多團(tuán)隊協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS課件

多團(tuán)隊協(xié)作下的

加速康復(fù)外科（ERAS）

信豐縣人民醫(yī)院

普外科李丹

多團(tuán)隊協(xié)作下的

加速康復(fù)外科ERAS的概念01ERAS的實踐02ERAS的成效03目錄04ERAS的前景ERAS的概念01ERAS的實踐02ERAS的成效03目ERAS概念由丹麥Kehlet教授提出丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.ERAS概念由丹麥Kehlet教授提出丹麥哥本哈根大學(xué)KehERAS的歷史1997丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授提出ERAS概念2005年歐洲營養(yǎng)和代謝委員會提出圍手術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS的基礎(chǔ)2009年依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)方案中加入直腸手術(shù)，結(jié)直腸癌ERAS方案，成為ERAS目前應(yīng)用的經(jīng)典方案。2010年在瑞典斯德哥爾摩成立了歐洲ERAS協(xié)會2012-2014ERAS協(xié)會在《世界外科雜志》及《臨床營養(yǎng)》發(fā)布了關(guān)于結(jié)腸切除術(shù)、直腸/盆腔切除術(shù)、胰腺十二直腸切除術(shù)、膀胱癌根治術(shù)和胃切除術(shù)的5個指南2015年5月，第3屆世界ERAS年會在美國華盛頓召開，并舉辦了美國第1屆ERAS學(xué)術(shù)會議。2016年4月，第4屆世界ERAS年會在葡萄牙首都里斯本召開。2017年5月，第5屆世界ERAS年會將在法國里昂市召開。ERAS的歷史1997丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授提出ERAS在中國的發(fā)展2006年，黎介壽院士率先將“ERAS”理念引進(jìn)中國，也被稱為中國ERAS之父。2007年，在黎院士指導(dǎo)下，江志偉教授率團(tuán)隊在《中華外科雜志》發(fā)表世界上第1篇胃癌ERAS第1個臨床應(yīng)用的研究論文2015年7月，在南京召開了由中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分會、ERAS學(xué)術(shù)年會，ERAS之父丹麥Kehlet教授到會做了精彩報告2016年1月28日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會ERAS專家研討會在南京軍區(qū)總醫(yī)院成功召開，是ERAS上升至國家戰(zhàn)略層面的歷史性時刻！國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公益性行業(yè)科研專項《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評價》和《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》,《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016)》發(fā)布近年來，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域開展ERAS，并已寫入《普通外科學(xué)第2版)》研究生教材。ERAS在中國的發(fā)展2006年，黎介壽院士率先將“ERAS”ERAS誕生至今20余年，此概念引入中國也不過近10年，縱觀ERAS的發(fā)展，不難看出ERAS是一門方興未艾的學(xué)科。加深對ERAS的研究及理解，積極進(jìn)行應(yīng)用和探索，通過ERAS的多學(xué)科培訓(xùn)及教育推廣，ERAS臨床實踐轉(zhuǎn)化應(yīng)用將是未來發(fā)展的趨勢。

ERAS誕生至今20余年，此概念引入中國也不過近10年，縱觀ERAS理念ERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法、處理措施以減少手術(shù)及其他治療所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)

AnnSurg,2002,236:643-648修復(fù)康復(fù)應(yīng)激手術(shù)病變機(jī)體ERAS理念ERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）激素

創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)ERAS理念核心——減少應(yīng)激和創(chuàng)傷減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施BrJAnaesth1997;78:606-17.更全ERAS的實踐02ERAS的成效03目錄04ERAS的前景ERAS的實踐02ERAS的成效03目錄04ERAS的前如何實施快速康復(fù)最大程度減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)優(yōu)化術(shù)后康復(fù)治療術(shù)前優(yōu)化身體狀態(tài)優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理如何實施快速康復(fù)最大程度減少術(shù)前優(yōu)化優(yōu)化麻醉體溫控制體液管理血糖管理引流管的管理術(shù)前宣教，術(shù)前評估優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估ERAS在術(shù)前的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉術(shù)前宣教，術(shù)前評估術(shù)后鎮(zhèn)痛ERAS在術(shù)前的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)術(shù)前評估與宣教術(shù)前評估內(nèi)容全面的病史采集，詳細(xì)的手術(shù)前檢查,篩查是否能進(jìn)入ERAS路徑。和患者仔細(xì)交談，適當(dāng)?shù)钠渌稍?，給予心理疏導(dǎo)、康復(fù)建議和告知進(jìn)行麻醉、嘔吐等風(fēng)險評估制定手術(shù)方案（盡量選擇切口小的手術(shù)方式，）術(shù)前宣教內(nèi)容可能采用的麻醉方式，手術(shù)方案可能出現(xiàn)的相應(yīng)并發(fā)癥及解決方案術(shù)后的鎮(zhèn)痛策略康復(fù)各階段可能出現(xiàn)的問題以及應(yīng)對策略患者及家屬如何配合醫(yī)療護(hù)理工作以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)術(shù)前評估可以對即將實施麻醉的風(fēng)險作出初步判斷，提高麻醉的安全性；術(shù)前宣教可以緩解患者的心理應(yīng)激，是ERAS得以順利實施的首要步驟。術(shù)前評估與宣教術(shù)前評估內(nèi)容術(shù)前宣教內(nèi)容術(shù)前評估可以對即將實施ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況戒煙、禁酒增強體育鍛煉優(yōu)化患者手術(shù)前的身體狀況建議術(shù)前一個月（4周）戒煙、禁酒術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉對患者有益ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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狀態(tài)優(yōu)化積極糾正病理生理紊亂（營養(yǎng)、貧血、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等）ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況戒煙、禁酒增強體育鍛煉優(yōu)化術(shù)前身體優(yōu)化貧血情況當(dāng)Hb≤70g/L時輸注紅細(xì)胞預(yù)防術(shù)后感染推薦術(shù)前切皮30min前輸注正確劑量l的適宜抗生素術(shù)前疼痛評估非阿片類鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯凝血功能通過血漿制品、維生素K、人重組凝血因子Ⅶa預(yù)防圍術(shù)期急性出血術(shù)前優(yōu)化術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練戒煙準(zhǔn)備(呼吸道準(zhǔn)備）戒煙至少4周(戒煙48小時減少氣道高敏，戒煙3-4周改善傷口愈合,戒煙4-8周減少肺部并發(fā)癥23%-47%）戒煙4小時可改善血液攜帶氧氣能力。 術(shù)前身體優(yōu)化貧血情況當(dāng)Hb≤70g/L時輸注紅細(xì)胞預(yù)防術(shù)后感ERAS術(shù)前營養(yǎng)支持的建議ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

進(jìn)行營養(yǎng)篩查一般情況下術(shù)前人工營養(yǎng)支持不是必須的對嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者：營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查評分≥5分，推薦術(shù)前7-10天行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可以給與口服營養(yǎng)補充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)ERAS術(shù)前營養(yǎng)支持的建議ClinNutr.2012D術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦常見手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，盆腔擇期手術(shù)，胃切除術(shù)）術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）并未給患者帶來明顯獲益，一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用但對于直腸、盆腔擇期手術(shù)，當(dāng)計劃行改到回腸造口術(shù)時，MBP是必要的ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦常見手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求術(shù)前2小時術(shù)前6小時手術(shù)禁食透明液體禁食固體食物ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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評估患者無胃腸道動力障礙ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求術(shù)前2小時術(shù)前6小時手術(shù)禁食透明液ASA指南對禁食時間的推薦美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–17胃排空時間：2h（清液）4h（母乳）6h(牛奶和淀粉類）8h（脂肪肉類）ASA指南對禁食時間的推薦美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦ERAS對術(shù)前口服碳水化合物的建議ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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患者無糖尿病史術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物，術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感麻醉前2h推薦所有非糖尿病患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)食碳水化合物，仍推薦術(shù)前6h起禁食固體食物ERAS對術(shù)前口服碳水化合物的建議ClinNutr.20ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理，年輕患者插入硬膜外導(dǎo)管時使用，但不用于老年患者（>60歲）ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦ClinNutr.201ERAS建議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪。推薦中、高?；颊撸–aprini評分≥3分）術(shù)前2-12小時開始使用預(yù)防抗血栓治療。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險的患者。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

ERAS建議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪。ClinERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間可能使用重復(fù)劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間、手術(shù)時間來決定。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)使用抗生素預(yù)防性治療

顯著降低患者手術(shù)部位感染AnnSurg2006;244:758–763研究共分析556例選擇性結(jié)直腸切除術(shù)，包括339例結(jié)腸手術(shù)和217例直腸手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率P=0.030使用抗生素預(yù)防性治療

顯著降低患者手術(shù)部位感染AnnSurERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者疼痛ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”術(shù)前術(shù)中ERAS在術(shù)中的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前宣教，術(shù)前評估優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛麻醉體溫控制體液管理血糖管理引流管的管理術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估ERAS在術(shù)中的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前宣教，術(shù)前評估麻醉術(shù)后鎮(zhèn)局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點如果局麻能夠滿足手術(shù)需要，就盡量不選擇全麻；必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動。有利于保護(hù)肺功能減少心血管負(fù)擔(dān)減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能術(shù)中麻醉管理局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點有利于保護(hù)肺功術(shù)中體溫控制持續(xù)2h以上的手術(shù)患者都會出現(xiàn)體溫低復(fù)溫過程中導(dǎo)致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，加劇對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后切口感染率上升3倍增加心血管負(fù)擔(dān)，易發(fā)生室性心動過速等心律失常AnnSurg，2002，236(5):643-648

ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800

心律失常：室性心動過速，心臟驟停心肌抑制延遲恢復(fù)延緩藥物代謝代謝性酸中毒凝血功能障礙低溫危害術(shù)中體溫控制持續(xù)2h以上的手術(shù)患者都會出現(xiàn)體溫低AnnS甄別易于發(fā)生低體溫的高?；颊甙橛幸韵氯蝺煞N因素者ASA分級II至V級（分級越高，風(fēng)險越高）術(shù)前體溫低于36℃經(jīng)歷全麻聯(lián)合局部麻醉者大中型手術(shù)者具有心血管病并發(fā)癥風(fēng)險者NICEclinicalguideline65–Inadvertentperioperativehypothermia甄別易于發(fā)生低體溫的高?；颊甙橛幸韵氯蝺煞N因素者NICEc輸液加熱術(shù)中頭及肢體保溫腹腔沖洗液加熱保溫措施靜脈液體暴露沖洗液手術(shù)時間轉(zhuǎn)運環(huán)境溫度

為避免低體溫，采取積極的預(yù)防措施是非常必要的。如：(1)術(shù)中加強覆蓋，避免不必要的暴露;應(yīng)用暖水袋、電熱毯等對患者頭部及下肢保溫;(2)保持溫暖環(huán)境，提高手術(shù)室溫度;(3)加強供氧;(4)對靜脈輸注的液體加溫等(5)加強體溫監(jiān)測，采用能測量35℃以下的體溫計測直腸體溫輸液加熱術(shù)中頭及肢體保溫腹腔沖洗液加熱保溫措施靜脈液體術(shù)中液體管理圍手術(shù)容量失衡原因：液體丟失；分布異常（低溫等導(dǎo)致血液分流）；損傷促使激素和炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致水鈉潴留；水鈉潴留對機(jī)體的不利影響：吻合口瘺，增加術(shù)后并發(fā)癥，體重增加2.5kg,術(shù)后并發(fā)癥顯著增加ERAS對術(shù)中體液管理的建議麻醉時可能引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓,合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。術(shù)中液體管理圍手術(shù)容量失衡原因：液體丟失；分布異常（低溫等導(dǎo)術(shù)中血糖管理高血糖與手術(shù)患者不良事件的發(fā)生有關(guān)血糖>12.3mmol/L患者術(shù)后感染的發(fā)生率比血糖<12.3mmol/L的患者高2.7倍血糖較高的患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染的危險度與血糖較低患者相比，增高5.7倍。低血糖不利于術(shù)后康復(fù)，會延緩出院，甚至可危及生命血糖≤2.8mmol/L時可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙長時間血糖≤2.2mmol/L的嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致腦死亡全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖反應(yīng)往往被掩蓋，風(fēng)險尤其高。術(shù)中血糖管理高血糖與手術(shù)患者不良事件的發(fā)生有關(guān)低血糖不利于術(shù)合理使用引流管，不加選擇的放置各種導(dǎo)管弊多利少在肝臟切除、膽囊膽管手術(shù)、結(jié)腸及直腸手術(shù)中,放置引流管是沒有必要的,反而會增加切口感染的概率,影響術(shù)后患者活動,使患者住院時間延長；導(dǎo)尿管：妨礙活動，尿路感染，如確實需要，時間<24h在食管手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)中,仍建議放置引流管。不常規(guī)放置各種導(dǎo)管合理使用引流管，不加選擇的放置各種導(dǎo)管弊多利少在肝臟切除、膽ERAS在術(shù)后的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前宣教，術(shù)前評估優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛麻醉體溫控制體液管理血糖管理引流管的管理術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻ERAS在術(shù)后的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前宣教，術(shù)前評估麻醉術(shù)后鎮(zhèn)術(shù)后疼痛的管理AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛術(shù)后疼痛可擴(kuò)大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導(dǎo)致患者器官功能障礙，延長康復(fù)時間。術(shù)后疼痛的管理AnesthesiologyClinNA術(shù)后患者當(dāng)日返院原因：疼痛占第一位313例病人AnesthAnalg2003;97:534–40.術(shù)后患者當(dāng)日返院原因：疼痛占第一位313例病人AnesthERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.成功實施快速康復(fù)計劃必須通過適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛CarliF,etaERAS推薦手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用推薦采取多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時將不良反應(yīng)降至最低，這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué).2010;22(2):129-135.ERAS推薦手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用推薦采取多模式疼痛管理貫穿于ERAS始終ClinicalNutrition.2005;24:466-477.CanUrolAssocJ.2011;5(5):342-8.ArchSurg.2009;144(10):961-969.疼痛管理貫穿于ERAS始終ClinicalNutritioERAS主張術(shù)后早期活動ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重胰島素抵抗

肌肉萎縮

肌肉強度下降肺功能降低

組織氧合下

血栓栓塞

40年代術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)方案：延長臥床達(dá)數(shù)周，避免傷口裂開，臥床可能促進(jìn)傷口愈合

術(shù)后早期活動：床上活動，床邊活動，站立，室內(nèi)活動，戶外鍛煉（因人而已，因手術(shù)而異）ERAS主張術(shù)后早期活動ClinicalNutrition盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實：盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrit

預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐

預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐ERAS建議刺激腸蠕動，防止腸梗阻建議采用硬膜外麻醉和接近零的體液平衡的多模式途徑。術(shù)后給予口服緩瀉藥和假進(jìn)食：咀嚼口香糖是安全的，加速胃腸蠕動。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

ERAS建議刺激腸蠕動，防止腸梗阻建議采用硬膜外麻醉和接近零ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案推薦鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充。ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案推薦鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食。ArcERAS的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉師病人家屬康復(fù)師營養(yǎng)師護(hù)士醫(yī)生ERAS組建多學(xué)科團(tuán)隊，搭建多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作平臺，各學(xué)科一起參與ERAS路徑的制定與實施，共同制定?？疲▊€性化）ERAS方案ERAS的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉師病人康復(fù)師營養(yǎng)師護(hù)士ERAS的成效03目錄04ERAS的前景ERAS的成效03目錄04ERAS的前景ERAS：縮短患者住院時間ERAS可縮短住院時間2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS：縮短患者住院時間ERAS可縮短住院時間2.5天CERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)ERAS：降低患者再入院風(fēng)險ERAS可降低患者再入院風(fēng)險20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS：降低患者再入院風(fēng)險ERAS可降低患者再入院風(fēng)險ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險達(dá)47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險達(dá)47%對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天死亡、再次入院vs患者ERAS順應(yīng)性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

20ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:473–6已在許多擇期手術(shù)中取得成功，其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:47ERAS已在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用BMJ.2001;322:473–6ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功手術(shù)住院時間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動脈瘤手術(shù)3-4天頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門診/24小時內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例ERAS已在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用BMJ.2001;322:47多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊腎切除術(shù)ERAS手冊多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識NHS-ERAS指南A目錄04ERAS的前景目錄04ERAS的前景ERAS能為我們帶來什么？ERAS能為我們帶來什么？

談及加速康復(fù)外科的前景，莢教授表示21世紀(jì)是人文外科時代，而加速康復(fù)外科恰恰是人文外科的典型。

加速康復(fù)外科的實際意義和我們國家正在推廣的新醫(yī)改的目標(biāo)是完全一致的，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，加速康復(fù)外科會一直保持著強大的生命力談及加速康復(fù)外科的前景，莢教授表示21世紀(jì)是人文外科時代新醫(yī)改----五項改革重點加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度的建設(shè)建立國家基本藥物制度健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化推進(jìn)公立醫(yī)院改革的試點取消藥品加成—解決“以藥補醫(yī)”合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格—提升醫(yī)療服務(wù)專業(yè)價值新醫(yī)改----五項改革重點加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度的建設(shè)新醫(yī)改對醫(yī)院的要求創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)優(yōu)化服務(wù)模式降低醫(yī)療成本提高服務(wù)質(zhì)效建立高素質(zhì)、多職能、高效率的醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊是現(xiàn)代醫(yī)療體制改革過程中的必然?。?！ERAS理念具有創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)優(yōu)化圍手術(shù)期方案改善服務(wù)模式擴(kuò)大資源有效利用提供患者康復(fù)質(zhì)量延伸多服務(wù)體系……新醫(yī)改對醫(yī)院的要求創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)建立高素質(zhì)、多職能、高效率的醫(yī)推進(jìn)?？铺厣l(fā)展，為推進(jìn)外科ERAS專業(yè)組發(fā)展，可建立多個專業(yè)組相互協(xié)作疼痛專業(yè)組營養(yǎng)專業(yè)組康復(fù)專業(yè)組等深靜脈血栓防治專業(yè)組循證護(hù)理專業(yè)組ERAS專業(yè)組推進(jìn)專科特色發(fā)展，為推進(jìn)外科ERAS專業(yè)組發(fā)展，可建立多個專ERAS的價值ERAS患者層面醫(yī)院層面醫(yī)護(hù)層面縮短住院時間。提高患者器官功能。減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。減少治療費用。降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。降低患者再入院風(fēng)險。降低患者死亡風(fēng)險。提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，使醫(yī)療資源的配置變得更加科學(xué)高效。促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的完善。醫(yī)療技術(shù)水平的提高。診療路徑的規(guī)范化。減少醫(yī)護(hù)人員的工作量。拓展臨床護(hù)理職能和外延。促進(jìn)個人價值的體現(xiàn)。ERAS的價值ERAS患者層面醫(yī)院層面醫(yī)護(hù)層面縮短住院時間。從ERAS看管理創(chuàng)新趨勢ERAS選擇的是手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)等關(guān)鍵點，產(chǎn)生顯著療效。在醫(yī)療一線管理中，其實也有很多關(guān)鍵點和規(guī)律存在。我們要學(xué)會分析，查找根因，并且通過提早干預(yù)的方式方法，促進(jìn)管理戰(zhàn)略與目標(biāo)的實現(xiàn)，如尋找出患者安全六大目標(biāo)，通過系統(tǒng)的干預(yù)和措施，使得患者身份的識別等管理效果明顯提升的就是這樣的一種借鑒

從ERAS看管理創(chuàng)新趨勢ERAS選擇的是手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)等從ERAS看管理創(chuàng)新趨勢ERAS突出的是多學(xué)科團(tuán)隊合作，主要策略是優(yōu)化圍手術(shù)期的管理。近年來，在全國的不少醫(yī)院也有采用MDT的方式來進(jìn)行醫(yī)院行政管理工作的變革與創(chuàng)新，圍繞管理的難點、重點和熱點問題，進(jìn)行多方位、多角度的干預(yù)與處理，從而提升管理的效能。

從ERAS看管理創(chuàng)新趨勢ERAS突出的是多學(xué)科團(tuán)隊合作，主要從ERAS看管理創(chuàng)新趨勢ERAS選擇的是臨床路徑和醫(yī)療程序，從而改善醫(yī)療效果。依據(jù)ERAS的思路，我們也要選擇和考慮在醫(yī)院的重點管理項目以及戰(zhàn)略管理之中，找到醫(yī)院管理的路徑、相關(guān)聯(lián)的控制要素，以及導(dǎo)致發(fā)生危機(jī)和風(fēng)險的主要關(guān)鍵點。通過優(yōu)化管理路徑和工作程序，從而提升醫(yī)院管理效能

，

從ERAS看管理創(chuàng)新趨勢ERAS選擇的是臨床路徑和醫(yī)療程序，ERAS是精湛的技術(shù)和科學(xué)管理的結(jié)合，在實施中，要克服傳統(tǒng)概念和創(chuàng)新的矛盾、經(jīng)驗和循證的矛盾等問題。ERAS已被證實能在多個外科領(lǐng)域為患者帶來廣泛的益處，未來不僅大外科，很多患者的創(chuàng)傷包括放化療等，都可以應(yīng)用加速康復(fù)的理念，ERAS擁有廣闊的發(fā)展前景。ERAS是一種理念而非程序ERAS需要多學(xué)科理念轉(zhuǎn)變ERAS只有起點而沒有終點

ERAS是精湛的技術(shù)和科學(xué)管理的結(jié)合，在實施中，要克服傳統(tǒng)概我們是不是也應(yīng)該做出改變了？CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8我們是不是也應(yīng)該做出改變了？CanUrolAssocJ問與答！

1.ERAS理念核心？

2.清液，母乳，牛奶及脂肪肉類胃排空時間分別為多少？

3.ERAS能為我們帶來什么?

減少應(yīng)激和創(chuàng)傷。2h,4h，6h，8h。患者層面：縮短住院時間。提高患者器官功能。減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。減少治療費用

醫(yī)院層面：降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。降低患者再入院風(fēng)險。降低患者死亡風(fēng)險。提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，使醫(yī)療資源的配置變得更加科學(xué)高效。促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的完善。

醫(yī)護(hù)層面：醫(yī)療技術(shù)水平的提高。診療路徑的規(guī)范化。減少醫(yī)護(hù)人員的工作量。拓展臨床護(hù)理職能和外延。促進(jìn)個人價值的體現(xiàn)。問與答！

1.ERAS理念核心？

2.清液，母乳，牛奶謝謝聆聽QuestionandanswerQuestionandanswer謝謝聆聽QuestionandanswerQuestio

多團(tuán)隊協(xié)作下的

加速康復(fù)外科（ERAS）

信豐縣人民醫(yī)院

普外科李丹

多團(tuán)隊協(xié)作下的

加速康復(fù)外科ERAS的概念01ERAS的實踐02ERAS的成效03目錄04ERAS的前景ERAS的概念01ERAS的實踐02ERAS的成效03目ERAS概念由丹麥Kehlet教授提出丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.ERAS概念由丹麥Kehlet教授提出丹麥哥本哈根大學(xué)KehERAS的歷史1997丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授提出ERAS概念2005年歐洲營養(yǎng)和代謝委員會提出圍手術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS的基礎(chǔ)2009年依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)方案中加入直腸手術(shù)，結(jié)直腸癌ERAS方案，成為ERAS目前應(yīng)用的經(jīng)典方案。2010年在瑞典斯德哥爾摩成立了歐洲ERAS協(xié)會2012-2014ERAS協(xié)會在《世界外科雜志》及《臨床營養(yǎng)》發(fā)布了關(guān)于結(jié)腸切除術(shù)、直腸/盆腔切除術(shù)、胰腺十二直腸切除術(shù)、膀胱癌根治術(shù)和胃切除術(shù)的5個指南2015年5月，第3屆世界ERAS年會在美國華盛頓召開，并舉辦了美國第1屆ERAS學(xué)術(shù)會議。2016年4月，第4屆世界ERAS年會在葡萄牙首都里斯本召開。2017年5月，第5屆世界ERAS年會將在法國里昂市召開。ERAS的歷史1997丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授提出ERAS在中國的發(fā)展2006年，黎介壽院士率先將“ERAS”理念引進(jìn)中國，也被稱為中國ERAS之父。2007年，在黎院士指導(dǎo)下，江志偉教授率團(tuán)隊在《中華外科雜志》發(fā)表世界上第1篇胃癌ERAS第1個臨床應(yīng)用的研究論文2015年7月，在南京召開了由中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分會、ERAS學(xué)術(shù)年會，ERAS之父丹麥Kehlet教授到會做了精彩報告2016年1月28日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會ERAS專家研討會在南京軍區(qū)總醫(yī)院成功召開，是ERAS上升至國家戰(zhàn)略層面的歷史性時刻！國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公益性行業(yè)科研專項《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評價》和《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》,《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016)》發(fā)布近年來，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域開展ERAS，并已寫入《普通外科學(xué)第2版)》研究生教材。ERAS在中國的發(fā)展2006年，黎介壽院士率先將“ERAS”ERAS誕生至今20余年，此概念引入中國也不過近10年，縱觀ERAS的發(fā)展，不難看出ERAS是一門方興未艾的學(xué)科。加深對ERAS的研究及理解，積極進(jìn)行應(yīng)用和探索，通過ERAS的多學(xué)科培訓(xùn)及教育推廣，ERAS臨床實踐轉(zhuǎn)化應(yīng)用將是未來發(fā)展的趨勢。

ERAS誕生至今20余年，此概念引入中國也不過近10年，縱觀ERAS理念ERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法、處理措施以減少手術(shù)及其他治療所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)

AnnSurg,2002,236:643-648修復(fù)康復(fù)應(yīng)激手術(shù)病變機(jī)體ERAS理念ERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）激素

創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)ERAS理念核心——減少應(yīng)激和創(chuàng)傷減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施BrJAnaesth1997;78:606-17.更全ERAS的實踐02ERAS的成效03目錄04ERAS的前景ERAS的實踐02ERAS的成效03目錄04ERAS的前如何實施快速康復(fù)最大程度減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)優(yōu)化術(shù)后康復(fù)治療術(shù)前優(yōu)化身體狀態(tài)優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理如何實施快速康復(fù)最大程度減少術(shù)前優(yōu)化優(yōu)化麻醉體溫控制體液管理血糖管理引流管的管理術(shù)前宣教，術(shù)前評估優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估ERAS在術(shù)前的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉術(shù)前宣教，術(shù)前評估術(shù)后鎮(zhèn)痛ERAS在術(shù)前的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)術(shù)前評估與宣教術(shù)前評估內(nèi)容全面的病史采集，詳細(xì)的手術(shù)前檢查,篩查是否能進(jìn)入ERAS路徑。和患者仔細(xì)交談，適當(dāng)?shù)钠渌稍?，給予心理疏導(dǎo)、康復(fù)建議和告知進(jìn)行麻醉、嘔吐等風(fēng)險評估制定手術(shù)方案（盡量選擇切口小的手術(shù)方式，）術(shù)前宣教內(nèi)容可能采用的麻醉方式，手術(shù)方案可能出現(xiàn)的相應(yīng)并發(fā)癥及解決方案術(shù)后的鎮(zhèn)痛策略康復(fù)各階段可能出現(xiàn)的問題以及應(yīng)對策略患者及家屬如何配合醫(yī)療護(hù)理工作以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)術(shù)前評估可以對即將實施麻醉的風(fēng)險作出初步判斷，提高麻醉的安全性；術(shù)前宣教可以緩解患者的心理應(yīng)激，是ERAS得以順利實施的首要步驟。術(shù)前評估與宣教術(shù)前評估內(nèi)容術(shù)前宣教內(nèi)容術(shù)前評估可以對即將實施ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況戒煙、禁酒增強體育鍛煉優(yōu)化患者手術(shù)前的身體狀況建議術(shù)前一個月（4周）戒煙、禁酒術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉對患者有益ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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狀態(tài)優(yōu)化積極糾正病理生理紊亂（營養(yǎng)、貧血、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等）ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況戒煙、禁酒增強體育鍛煉優(yōu)化術(shù)前身體優(yōu)化貧血情況當(dāng)Hb≤70g/L時輸注紅細(xì)胞預(yù)防術(shù)后感染推薦術(shù)前切皮30min前輸注正確劑量l的適宜抗生素術(shù)前疼痛評估非阿片類鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯凝血功能通過血漿制品、維生素K、人重組凝血因子Ⅶa預(yù)防圍術(shù)期急性出血術(shù)前優(yōu)化術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練戒煙準(zhǔn)備(呼吸道準(zhǔn)備）戒煙至少4周(戒煙48小時減少氣道高敏，戒煙3-4周改善傷口愈合,戒煙4-8周減少肺部并發(fā)癥23%-47%）戒煙4小時可改善血液攜帶氧氣能力。 術(shù)前身體優(yōu)化貧血情況當(dāng)Hb≤70g/L時輸注紅細(xì)胞預(yù)防術(shù)后感ERAS術(shù)前營養(yǎng)支持的建議ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

進(jìn)行營養(yǎng)篩查一般情況下術(shù)前人工營養(yǎng)支持不是必須的對嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者：營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查評分≥5分，推薦術(shù)前7-10天行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可以給與口服營養(yǎng)補充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)ERAS術(shù)前營養(yǎng)支持的建議ClinNutr.2012D術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦常見手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，盆腔擇期手術(shù)，胃切除術(shù)）術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）并未給患者帶來明顯獲益，一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用但對于直腸、盆腔擇期手術(shù)，當(dāng)計劃行改到回腸造口術(shù)時，MBP是必要的ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦常見手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求術(shù)前2小時術(shù)前6小時手術(shù)禁食透明液體禁食固體食物ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

評估患者無胃腸道動力障礙ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求術(shù)前2小時術(shù)前6小時手術(shù)禁食透明液ASA指南對禁食時間的推薦美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–17胃排空時間：2h（清液）4h（母乳）6h(牛奶和淀粉類）8h（脂肪肉類）ASA指南對禁食時間的推薦美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦ERAS對術(shù)前口服碳水化合物的建議ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

患者無糖尿病史術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物，術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感麻醉前2h推薦所有非糖尿病患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)食碳水化合物，仍推薦術(shù)前6h起禁食固體食物ERAS對術(shù)前口服碳水化合物的建議ClinNutr.20ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理，年輕患者插入硬膜外導(dǎo)管時使用，但不用于老年患者（>60歲）ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦ClinNutr.201ERAS建議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪。推薦中、高?；颊撸–aprini評分≥3分）術(shù)前2-12小時開始使用預(yù)防抗血栓治療。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險的患者。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

ERAS建議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪。ClinERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間可能使用重復(fù)劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間、手術(shù)時間來決定。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)使用抗生素預(yù)防性治療

顯著降低患者手術(shù)部位感染AnnSurg2006;244:758–763研究共分析556例選擇性結(jié)直腸切除術(shù)，包括339例結(jié)腸手術(shù)和217例直腸手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率P=0.030使用抗生素預(yù)防性治療

顯著降低患者手術(shù)部位感染AnnSurERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者疼痛ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”術(shù)前術(shù)中ERAS在術(shù)中的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前宣教，術(shù)前評估優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛麻醉體溫控制體液管理血糖管理引流管的管理術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估ERAS在術(shù)中的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前宣教，術(shù)前評估麻醉術(shù)后鎮(zhèn)局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點如果局麻能夠滿足手術(shù)需要，就盡量不選擇全麻；必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動。有利于保護(hù)肺功能減少心血管負(fù)擔(dān)減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能術(shù)中麻醉管理局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點有利于保護(hù)肺功術(shù)中體溫控制持續(xù)2h以上的手術(shù)患者都會出現(xiàn)體溫低復(fù)溫過程中導(dǎo)致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，加劇對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后切口感染率上升3倍增加心血管負(fù)擔(dān)，易發(fā)生室性心動過速等心律失常AnnSurg，2002，236(5):643-648

ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800

心律失常：室性心動過速，心臟驟停心肌抑制延遲恢復(fù)延緩藥物代謝代謝性酸中毒凝血功能障礙低溫危害術(shù)中體溫控制持續(xù)2h以上的手術(shù)患者都會出現(xiàn)體溫低AnnS甄別易于發(fā)生低體溫的高?；颊甙橛幸韵氯蝺煞N因素者ASA分級II至V級（分級越高，風(fēng)險越高）術(shù)前體溫低于36℃經(jīng)歷全麻聯(lián)合局部麻醉者大中型手術(shù)者具有心血管病并發(fā)癥風(fēng)險者NICEclinicalguideline65–Inadvertentperioperativehypothermia甄別易于發(fā)生低體溫的高?；颊甙橛幸韵氯蝺煞N因素者NICEc輸液加熱術(shù)中頭及肢體保溫腹腔沖洗液加熱保溫措施靜脈液體暴露沖洗液手術(shù)時間轉(zhuǎn)運環(huán)境溫度

為避免低體溫，采取積極的預(yù)防措施是非常必要的。如：(1)術(shù)中加強覆蓋，避免不必要的暴露;應(yīng)用暖水袋、電熱毯等對患者頭部及下肢保溫;(2)保持溫暖環(huán)境，提高手術(shù)室溫度;(3)加強供氧;(4)對靜脈輸注的液體加溫等(5)加強體溫監(jiān)測，采用能測量35℃以下的體溫計測直腸體溫輸液加熱術(shù)中頭及肢體保溫腹腔沖洗液加熱保溫措施靜脈液體術(shù)中液體管理圍手術(shù)容量失衡原因：液體丟失；分布異常（低溫等導(dǎo)致血液分流）；損傷促使激素和炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致水鈉潴留；水鈉潴留對機(jī)體的不利影響：吻合口瘺，增加術(shù)后并發(fā)癥，體重增加2.5kg,術(shù)后并發(fā)癥顯著增加ERAS對術(shù)中體液管理的建議麻醉時可能引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓,合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。術(shù)中液體管理圍手術(shù)容量失衡原因：液體丟失；分布異常（低溫等導(dǎo)術(shù)中血糖管理高血糖與手術(shù)患者不良事件的發(fā)生有關(guān)血糖>12.3mmol/L患者術(shù)后感染的發(fā)生率比血糖<12.3mmol/L的患者高2.7倍血糖較高的患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染的危險度與血糖較低患者相比，增高5.7倍。低血糖不利于術(shù)后康復(fù)，會延緩出院，甚至可危及生命血糖≤2.8mmol/L時可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙長時間血糖≤2.2mmol/L的嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致腦死亡全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖反應(yīng)往往被掩蓋，風(fēng)險尤其高。術(shù)中血糖管理高血糖與手術(shù)患者不良事件的發(fā)生有關(guān)低血糖不利于術(shù)合理使用引流管，不加選擇的放置各種導(dǎo)管弊多利少在肝臟切除、膽囊膽管手術(shù)、結(jié)腸及直腸手術(shù)中,放置引流管是沒有必要的,反而會增加切口感染的概率,影響術(shù)后患者活動,使患者住院時間延長；導(dǎo)尿管：妨礙活動，尿路感染，如確實需要，時間<24h在食管手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)中,仍建議放置引流管。不常規(guī)放置各種導(dǎo)管合理使用引流管，不加選擇的放置各種導(dǎo)管弊多利少在肝臟切除、膽ERAS在術(shù)后的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前宣教，術(shù)前評估優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛麻醉體溫控制體液管理血糖管理引流管的管理術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻ERAS在術(shù)后的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前宣教，術(shù)前評估麻醉術(shù)后鎮(zhèn)術(shù)后疼痛的管理AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛術(shù)后疼痛可擴(kuò)大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導(dǎo)致患者器官功能障礙，延長康復(fù)時間。術(shù)后疼痛的管理AnesthesiologyClinNA術(shù)后患者當(dāng)日返院原因：疼痛占第一位313例病人AnesthAnalg2003;97:534–40.術(shù)后患者當(dāng)日返院原因：疼痛占第一位313例病人AnesthERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.成功實施快速康復(fù)計劃必須通過適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛CarliF,etaERAS推薦手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用推薦采取多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時將不良反應(yīng)降至最低，這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué).2010;22(2):129-135.ERAS推薦手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用推薦采取多模式疼痛管理貫穿于ERAS始終ClinicalNutrition.2005;24:466-477.CanUrolAssocJ.2011;5(5):342-8.ArchSurg.2009;144(10):961-969.疼痛管理貫穿于ERAS始終ClinicalNutritioERAS主張術(shù)后早期活動ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重胰島素抵抗

肌肉萎縮

肌肉強度下降肺功能降低

組織氧合下

血栓栓塞

40年代術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)方案：延長臥床達(dá)數(shù)周，避免傷口裂開，臥床可能促進(jìn)傷口愈合

術(shù)后早期活動：床上活動，床邊活動，站立，室內(nèi)活動，戶外鍛煉（因人而已，因手術(shù)而異）ERAS主張術(shù)后早期活動ClinicalNutrition盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實：盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrit

預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐

預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐ERAS建議刺激腸蠕動，防止腸梗阻建議采用硬膜外麻醉和接近零的體液平衡的多模式途徑。術(shù)后給予口服緩瀉藥和假進(jìn)食：咀嚼口香糖是安全的，加速胃腸蠕動。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

ERAS建議刺激腸蠕動，防止腸梗阻建議采用硬膜外麻醉和接近零ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案推薦鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充。ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案推薦鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食。ArcERAS的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉師病人家屬康復(fù)師營養(yǎng)師護(hù)士醫(yī)生ERAS組建多學(xué)科團(tuán)隊，搭建多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作平臺，各學(xué)科一起參與ERAS路徑的制定與實施，共同制定?？疲▊€性化）ERAS方案ERAS的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉師病人康復(fù)師營養(yǎng)師護(hù)士ERAS的成效03目錄04ERAS的前景ERAS的成效03目錄04ERAS的前景ERAS：縮短患者住院時間ERAS可縮短住院時間2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS：縮短患者住院時間ERAS可縮短住院時間2.5天CERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)ERAS：降低患者再入院風(fēng)險ERAS可降低患者再入院風(fēng)險20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS：降低患者再入院風(fēng)險ERAS可降低患者再入院風(fēng)險ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險達(dá)47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險達(dá)47%對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天死亡、再次入院vs患者ERAS順應(yīng)性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

20ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:473–6已在許多擇期手術(shù)中取得成功，其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:47ERAS已在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用BMJ.2001;322:473–6ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功手術(shù)住院時間腹腔鏡膽囊切除門診