癌性疼痛分析課件

18癌性疼痛分析課件18癌性疼痛分析課件18癌性疼痛分析課件第十八章癌性疼痛第一節(jié)概述第二節(jié)癌性疼痛的治療第一節(jié)概述癌痛概念:惡性腫瘤在其發(fā)展過程中出現的疼痛稱為癌痛(cancerpain)。癌痛不僅影響病人的情緒和生活質量，劇烈持續(xù)的癌痛可能是病人及其家屬決定停止積極治療的一個重要因素。在新課程背景下，實驗教學在初中化學教學中有廣泛的應用.就化學實驗教學而言，它是提高學生化學素養(yǎng)的重要手段之一，能使學生以實踐的方式更好地學習化學.“實踐是檢驗真理的唯一標準”.只有以實踐的方式學習化學知識，學生才能從根本上提高化學素養(yǎng)，才能避免應試教育下思維僵化、知識體系死板的尷尬問題.一、打破傳統(tǒng)觀念，調動學生的主觀動能性受到應試教育的束縛，有些教師對化學實驗教學的認知程度還有待提高.為節(jié)約課堂時間，有些教師將原本按照新課程標準的實驗教學轉化為講述的形式讓學生進行記憶，沒有讓初中生動手實踐.有些教師雖然加強了化學實驗教學，但是在實踐過程中自己的主體意識仍然強烈，限制了學生的主觀動能性，束縛了學生的個性與創(chuàng)意，導致學生對于化學實驗的積極性普遍不高.“興趣是最好的老師”.針對上述現實問題，教師要加強教育理念的革新，尊重學生的主體地位，為學生提供良好的創(chuàng)新與個性發(fā)展空間，讓學生以教學主體的地位參與到化學實驗過程中，在保障實驗安全的基礎上給學生更多的自主權.例如，在檢驗pH的實驗過程中，教師可以讓學生根據所學知識進行自主實驗探究，同時給學生提供pH試紙，讓學生在課后時間檢驗生活中物質的酸堿性.這樣，不僅能提高學生對化學實驗的學習興趣，還能使學生將化學知識與生活有機結合，從而提高初中生的化學水平.二、明確化學實驗目標，提高學生的實踐能力目前，有些教師在指導學生做化學實驗的過程中并未對實驗教學目標加以認定，往往是想到哪里就讓學生做到哪里，在實驗課前沒有做好備課工作.這不僅反映出基層教師對化學實驗的不夠重視，還不利于學生構建化學知識體系.針對這一問題，教師在化學實驗教學前要做好備課工作，對實驗教學的目標加以明確，為?W生指明具體的實驗方向，避免學生在實驗過程中產生迷茫感，同時為學生的課前預習提供方向.另外，在實驗過程中，教師要對學生的個體化差異與多元化需求進行充分了解，按照學生的實際需求進行實驗教學指導.為節(jié)約教學時間，教師可以按照學生的實際情況將其進行合理分組，人數以4人為宜，并且要為每個學生提供動手實驗的機會，以優(yōu)生來帶動弱勢學生，確保每個學生都能得到公平提高的機會.以收集氣體為例，教師可以讓學生分組進行組裝、查漏、集氣等，同時提供給學生自主選擇的機會，并且在分配不均時進行調解，從而提高學生的實踐能力.三、豐富教學模式，提高教學成效就普遍情況而言，現今初中化學實驗教學主要是以教師演示實驗、學生緊跟操作實驗的方式進行，實驗教學模式單一.因此，學生對于化學實驗的興趣普遍不高，認為自己只是像機器一樣，按照設定好的程序運行.這種單一的實驗教學模式，限制了學生創(chuàng)新思維與探究能力的發(fā)展，再加上教師的“不容錯”心理，導致一些弱勢學生對化學實驗教學產生抵觸心理.在初中化學實驗教學中，教師應該在講述操作步驟之后，給予學生足夠的自主權，讓學生根據自身所學自主探究實驗.同時，教師應該允許學生犯錯，不要過分擔心化學儀器的損壞，以平等的態(tài)度對待每一個學生.教師還應該發(fā)揮其指導職能，在學生出現方向性錯誤時及時給予指導，節(jié)約實驗時間.此外，教師應該借助多媒體教學手段進行實驗步驟分解教學，并且以合作學習、探究實驗的方式，讓學生有自主探究的空間，調動學生動手操作化學實驗的積極性，從而提高實驗教學的實際成效.總之，教師要加強對初中化學實驗教學重要性的認知，針對學生的個體化差異與多元化需求，以合理的教學手段指導學生開展化學實驗，調動學生動手操作化學實驗的積極性，在促進學生化學素養(yǎng)全面提高的同時，提高初中化學實驗教學的實際成效.《全日制義務教育物理課程標準》中寫到：“通過實例認識能量可以從一個物體轉移到另一個物體，不同形式的能量可以互相轉化”、“討論：太陽能在地球上怎樣轉化成各種形式的能?”［1］各版本教材為了落實這個要求，都安排了“比較不同顏色物體吸收光能的本領”和“探究色光的熱效應”實驗，但教學實踐發(fā)現，教材所設計的實驗普遍存在耗時長、現象弱、誤差大、陰雨天無法進行實驗等問題。現介紹自創(chuàng)的“光熱轉化演示儀”與大家共享。1現行教材的設計方案1.1人民教育出版社教材的設計方案教材在“想想做做”欄目中以“自制太陽集熱器”［2］，讓學生比較不同顏色物體吸收太陽熱的本領，其方案如圖1所示。1.2上?？茖W技術出版社教材的設計方案教材通過作業(yè)題，讓學生分析實驗數據，總結不同顏色物體吸收太陽能的性能：小迪設計了如下的實驗研究物體的吸熱性能，她將質量、溫度都相同的水分別倒入兩個瓶中，用白紙和黑紙分別將瓶包起來(如圖2所示)，然后將兩個瓶子放在太陽光下，每隔3min測一測瓶中水的溫度。經過30min的實驗，小迪得到兩瓶中的水溫變化情況如下表所示：小迪對上述的實驗數據進行分析，得出的結論是______________。［3］點評：這兩個實驗具有實驗時間長、散熱量大、現象不明顯、陰雨天無法進行的特點。人教版教師用書建議：“把玻璃板拿開后測水溫”，造成讀數時要等待和散熱量更大，實驗誤差會更大。1.3江蘇科技出版社教材的設計方案1.3.1探究活動在光的色散實驗中，小明在測量不同色光區(qū)域的溫度時，驚奇地發(fā)現：將溫度計放在紅光的外側時，溫度會上升，如圖3所示。你的探測結果與小明一樣嗎？這一現象說明了什么？［4］1.3.2課后練習（1）太陽光能使物體發(fā)熱。在光的色散實驗中，我們知道太陽光可以分解為各種色光。猜一猜，哪種色光發(fā)熱本領大?用溫度計測一測，你的想法對嗎?［5］（2）任選兩種物質，比較哪一種在太陽照射下升溫快。想一想，可能的原因有哪些?［6］點評：由于太陽光經三棱鏡色散后所占據的空間變大，造成各色光單位時間內照射到溫度計感溫泡上的能量很小，使溫度計的示數變化極微小。所以，利用如圖3所示的方法，測出各色光的熱效應是很困難的。2光熱轉化實驗的創(chuàng)新設計2.1實驗器材與裝置實驗器材：相同規(guī)格的燒瓶3個，橡皮塞3個，U型玻璃管3個，100W白熾燈泡1個，相同功率的彩色白熾燈泡數個(或紅色、藍色各1個)，開關2個，支架1個和導線若干。實驗裝置和原理：如圖4所示，其中電路的連接如圖5所示。2.2實驗方法和步驟2.2.1比較不同顏色物體吸收光能的本領選用圖4中的燒瓶A和B，只閉合開關S1，讓白熾燈L1發(fā)光照射分別涂有黑色和白色顏料的燒瓶A和B，我們會立即觀察到D玻璃管中的水柱比E玻璃管中的水柱上升的快，說明了黑色物體比白色物體吸收光能的本領強。2.2.2探究色光的熱效應選用圖5中的燒瓶A和C，先閉合開關S2，再閉合開關S1，讓燈泡L1發(fā)出的紅光照射燒瓶A，燈泡L2發(fā)出的藍光照射燒瓶C，我們會觀察到D玻璃管中的水柱比F玻璃管中的水柱上升得快，說明紅光的熱效應比藍光強。有了這個實驗做基礎，學生就不難理解紅外線有較強的熱效應了。3光熱轉化實驗的可行性分析和注意事項（1）本實驗所用的材料都是中學實驗常用的普通器材，只要做一個支架就能輕松完成實驗器材的安裝，制造成本很低。（2）教材設計的實驗多數要用30min才能完成，而且實驗現象不明顯，測量觀察困難，誤差大。而本實驗利用空氣受熱膨脹快的特點，在10s內就可以觀察到明顯的實驗現象，極大地提高了課堂效率。（3）組裝器材時，要保證燈泡L1與燒瓶A、B等距離，燈泡L1到燒瓶A的距離與燈泡L2到燒瓶C的距離相等。（4）白熾燈最好選用發(fā)熱量較大的100W燈泡，此時實驗現象明顯，水柱上升的速度適中；彩色燈泡的功率一定要相等(最好是100W)，以保證兩燈泡的發(fā)光量相同；各U型管中的水柱長度要相等，最好染成紅色，便于學生觀察。（5）在進行“探究色光的熱效應”實驗時，一定要先閉合開關S2再閉合開關S1，以保證兩燈泡同時發(fā)光；兩彩燈的顏色在光譜圖上要盡可能相距遠些，從而增大兩玻璃管中水柱上升的高度差，提高實驗的可見度。18癌性疼痛分析課件18癌性疼痛分析課件18癌性疼痛分析課件1第十八章癌性疼痛第一節(jié)概述第二節(jié)癌性疼痛的治療第十八章癌性疼痛第一節(jié)概述2癌性疼痛分析課件3癌性疼痛分析課件4癌性疼痛分析課件5癌性疼痛分析課件6癌癥致痛機制癌癥發(fā)展直接造成的疼痛癌癥治療后造成的疼痛癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病

癌癥致痛機制7癌癥發(fā)展所致的疼痛

1癌瘤侵犯神經癌細胞通過神經鞘周圍淋巴路或沿著神經周圍抵抗力較弱的部位浸潤，然后再向神經軸索侵入。引起疼痛有三種原因：①神經鞘內的神經纖維被絞窄所致；②某些致痛物質的釋放；③營養(yǎng)神經的血管被癌細胞堵塞，神經纖維處于缺血狀態(tài)導致疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛1癌瘤侵犯神經癌細胞通過神經鞘周圍8癌癥發(fā)展所致的疼痛癌瘤侵犯神經癌痛表現:臨床上癌轉移產生頑固性的疼痛，常以神經痛的形式出現，其性質為銳痛，常向體表神經分布范圍放散。當癌瘤浸潤到腹腔神經叢、腸系膜神經叢、骶神經叢時，疼痛部位不明確，呈持續(xù)性疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛癌瘤侵犯神經9癌癥發(fā)展所致的疼痛2．癌瘤侵犯管腔臟器惡性腫瘤引起管腔臟器功能障礙時，可產生疼痛，其特點是無明確的定位，周期性和反復發(fā)作，常伴有惡心、嘔吐、冷汗。如膽道、胰腺管狹窄或阻塞常引起劇烈的疼痛，子宮癌壓迫輸尿管也可引起難忍的疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛2．癌瘤侵犯管腔臟器惡性腫瘤引起管腔臟10癌癥發(fā)展所致的疼痛

3．癌瘤侵犯脈管系統(tǒng)癌瘤壓迫、堵塞或浸潤動脈、靜脈、淋巴管時可以引起疼痛；靜脈或淋巴回流障礙而發(fā)生明顯腫脹時，因致痛物質聚積而產生疼痛；當動脈閉塞而致局部缺血或壞死時常引起劇痛，如果合并感染，則疼痛更加劇烈。癌癥發(fā)展所致的疼痛3．癌瘤侵犯脈管系統(tǒng)癌瘤壓迫、堵塞或11癌癥發(fā)展所致的疼痛

4．癌瘤侵犯骨骼不管是原發(fā)性骨腫瘤還是轉移性骨腫瘤，均產生難忍的疼痛。骨膜內存在與痛覺有關的感覺神經末梢，骨髓和哈佛管中也有感覺神經纖維。骨髓腔內壓的變化，骨膜受到刺激是產生骨性疼痛的原因。其疼痛性質為鈍痛，定位不明確，伴有深部壓痛。除有骨骼本身的疼痛之外，還有鄰近的神經根、感覺神經的刺激所致的體表性疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛4．癌瘤侵犯骨骼不管是原發(fā)性骨腫瘤還12癌癥發(fā)展所致的疼痛5．癌瘤本身分泌致痛物質癌瘤壞死崩解釋放前列腺素、肽類等致痛物質，同時，由于組織缺血、變性壞死、炎癥發(fā)生或并發(fā)感染，使痛閾降低，引起疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛5．癌瘤本身分泌致痛物質癌瘤壞死崩解釋13癌癥治療后的疼痛1．手術后疼痛手術損傷神經以及術后瘢痕形成微小神經瘤可致痛，瘢痕的牽拉、癌瘤復發(fā)牽拉組織也可產生疼痛。2．放射治療后疼痛放射治療致組織纖維化，壓迫或牽拉神經和疼痛敏感組織及放療后的帶狀皰疹、皮炎、放射性肺炎等均可致痛。3．化學治療后疼痛此為化療藥物的毒副作用所引起的疼痛，如多發(fā)性神經炎、各種皮炎等。癌癥治療后的疼痛1．手術后疼痛手術損傷神經以及術后瘢痕形14癌癥治療后的疼痛

4．心理因素

在進行乳房切除或子宮全切除等手術后，患者對喪失本來的生理功能產生自卑感；因病喪失工作能力、經濟負擔重、與家族間的交往和社會交際也在消失，從而在心理上產生孤獨感；此外，對治療失去信心，對死亡的不安心情，終日處于焦慮、恐懼、孤獨的環(huán)境中，這些都是增加疼痛的因素。癌癥治療后的疼痛4．心理因素在進行乳房切除或子宮全切除15合并慢性疼痛性疾病合并慢性疼痛性疾病是指在患關節(jié)炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥等基礎上患癌癥。合并慢性疼痛性疾病合并慢性疼痛性疾病是指在患關節(jié)炎、頸椎病、16癌痛綜合征癌痛綜合征17癌痛對機體和社會的影響對病人心理的影響

癌癥病人思想顧慮甚多，并且復雜，如果發(fā)生癌痛，使病人處于十分痛苦和絕望之中，極易發(fā)生嚴重的心理障礙，如產生焦慮、恐懼、抑郁甚至產生輕生的念頭。在這種心理壓抑下，可表現出各種心理和軀體癥狀。消沉、抑郁或恐懼者較多，嚴重時出現精神錯亂和失常。這些異常的心理狀態(tài)對病人生理、醫(yī)療、家庭和社會又帶來很大的影響。癌痛對機體和社會的影響對病人心理的影響18對機體生理的影響

長期持續(xù)難忍的癌痛，嚴重影響病人的生活質量和生理功能，使病人日不能眠，夜不能寢，身心耗竭，精神萎靡，食欲不振，消化不良，營養(yǎng)缺乏，機體日趨衰竭，最后陷入惡病質。當出現嚴重并發(fā)癥時，如腸梗阻、尿路梗阻、感染等，全身情況迅速惡化。在這種情況下，消除癌痛可以明顯地改善病人的心理狀態(tài)和全身情況，延長病人的生命，提高病人的生存質量。對機體生理的影響長期持續(xù)難忍的癌痛，嚴重影響病人的生活質量19對家庭和社會的影響

1．對家庭的影響一人患病全家不寧，面對難以煎熬的癌痛更是如此。癌癥患者求生心切，反復求醫(yī)，甚至亂投醫(yī)，但面對不治之癥，極易產生悲觀失望、拒絕治療、甚至有輕生的念頭，給家庭成員造成精神、體力和經濟的沉重負擔。家人既要上班，維持家庭的經濟收入，又要負擔昂貴的醫(yī)療費用；家人陪床、護理更是長期繁重的勞動。醫(yī)療、護理、營養(yǎng)各方面的開支成為家庭經濟困難原因。隨著病情的發(fā)展，疼痛加劇，臨終前無一不給家人帶來新的打擊，甚至會使整個家庭陷入精神、體力、經濟崩潰的邊緣。對家庭和社會的影響1．對家庭的影響一人患病全家不寧，面20對家庭和社會的影響

2．對社會的影響處于晚期癌痛的病人，其社會角色驟變，對社會貢獻停止，更多的是需要社會照顧，同志、親友的同情關心，為進一步安排病人的醫(yī)、護工作及生活而忙碌，給社會造成沉重的負擔。昂貴的醫(yī)療費用消耗也是社會需要認真考慮的問題。對家庭和社會的影響2．對社會的影響處于晚期癌痛的病人，21癌痛的臨床表現癌痛的表現存在相當大的個體差異，與癌癥的種類、發(fā)病部位、發(fā)展程度、對重要臟器的影響、全身狀態(tài)、病人心理因素及經濟條件等有關。在癌痛診斷方面，除詳細的病史資料，全面的體檢，常規(guī)化驗及X線檢查外，還需要根據疼痛的特點，結合一些特殊檢查如B超、內鏡、CT、ECT、MRI等的結果，有些病例甚至需要反復多次檢查，才能作出正確、及時的診斷。癌痛的臨床表現癌痛的表現存在相當大的個體差異，與癌癥的種類、22

(一)癌性骨痛定義:腫瘤侵蝕骨骼或轉移至骨部產生的疼痛稱為癌性骨痛。癌性骨痛是臨床常見的癌痛之一，產生骨轉移性癌痛的原發(fā)性腫瘤依次為乳腺癌、支氣管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌及頸部癌。致痛原因:癌發(fā)生骨轉移后，分泌前列腺素等物質，促進癌周圍骨質破壞、吸收，產生疼痛。骨轉移性瘤體牽拉骨膜也是致痛的原因。癌轉移到顱骨、椎體可產生相應的頭痛、腰腿痛和根性神經痛。骨浸潤的癌痛性質:多為中度至重度疼痛，表現為脹痛、刺痛、撕裂痛，持續(xù)存在或陣發(fā)性加重。(一)癌性骨痛定義:腫瘤侵蝕骨骼或轉移至骨部產生的疼痛稱為23(二)癌性盆腔痛

癌性盆腔痛占總癌痛的11．4％。疼痛起源于盆腔軟組織受侵犯，最常見的是直腸癌，其次是婦科惡性腫瘤，少數來源于腹腔腫瘤。原因:腫瘤膨脹增長，神經或韌帶受侵犯是疼痛的原因。表現:多數疼痛為持續(xù)性中度至重度疼痛，當盆腔繼發(fā)感染、出血或梗阻時疼痛加劇。(二)癌性盆腔痛癌性盆腔痛占總癌痛的11．4％。疼痛起源24

(三)癌性肝痛

癌性肝痛主要有兩種主訴，一是右季肋下持續(xù)性鈍痛，另一主訴為右上腹部突發(fā)性刺痛，持續(xù)數分鐘緩解，每天發(fā)作數次。疼痛原因:肝被膜牽張，如果瘤體出血或壞死，疼痛可突然加劇。(三)癌性肝痛癌性肝痛主要有兩種主訴，一是右季肋下持續(xù)25

(四)癌性腸痛腹部及盆腔腫瘤壓迫、粘連，侵蝕平滑肌、靜脈、淋巴管或自主神經，或引起腸梗阻時均可產生癌性腸絞痛，癌性腸痛的部位:通常在臍周或上腹部。當局部腸管有絞窄或壞死時，相應部位的腹痛加劇。(四)癌性腸痛腹部及盆腔腫瘤壓迫、粘連，侵蝕平滑肌、靜脈、26

(五)癌性胸痛

癌性胸痛發(fā)生率約占12％，原發(fā)癌多為支氣管癌和乳腺癌，表現為陣發(fā)性或持續(xù)性胸痛。(五)癌性胸痛癌性胸痛發(fā)生率約占12％，原發(fā)癌多為支氣27(六)癌性臂叢痛

支氣管癌及乳腺癌浸潤臂叢而發(fā)生癌性臂叢痛，臨床上約占1．3％，主訴為上肢及手臂灼痛或鉗夾擠壓樣痛，嚴重時有感覺和運動障礙。(六)癌性臂叢痛支氣管癌及乳腺癌浸潤臂叢而發(fā)生癌性臂叢痛28

(七)癌性頭痛癌性頭痛以原發(fā)性腦瘤多見，繼發(fā)性腦瘤也可發(fā)生。頭痛來自顱內血管或軟、硬腦膜受壓或扭曲以及顱內壓升高。主要表現為陣發(fā)性或持續(xù)性頭痛，也可發(fā)生頸背部(七)癌性頭痛癌性頭痛以原發(fā)性腦瘤多見，繼發(fā)性腦瘤也可發(fā)生29癌癥疼痛的臨床評價在實施癌痛治療前，應相信病人的疼痛主訴，并首先確定引起癌痛的原因、病史及疼痛的性質，對病人的身體及心理狀態(tài)要作出適當的估計，如疼痛的位置、分布情況、性質及程度，是持續(xù)性的還是間歇性的，以及疼痛加劇或緩解的有關因素。對病人的運動功能，感覺障礙，有否臟器功能失調等情況也應了解，與癌癥無關的疼痛更要加以鑒別。癌痛程度的評價可采用輕度、中度、重度疼痛記錄法，目前在癌痛治療中多采用這種方法。癌癥疼痛的臨床評價在實施癌痛治療前，應相信病人的疼痛主訴，30第二節(jié)癌性疼痛的治療癌性疼痛的治療不應該是單純止痛治療，而應該是綜合治療，包括病因治療，疼痛的治療和心理治療等。第二節(jié)癌性疼痛的治療癌性疼痛的治療不應該是單純止痛治療31病因治療

手術治療由于腫瘤的生長、發(fā)展而引起的疼痛，最好的止痛方法是切除腫瘤，從而達到治療癌痛的目的。因此，凡適合手術切除的原發(fā)性與繼發(fā)性腫瘤均應切除。病因治療手術治療32

放射治療有些對放射治療敏感的腫瘤，如鱗狀上皮癌，不一定需要手術切除，通過放療使腫瘤縮小或消失，也可達到止痛的目的。因此，凡局部原發(fā)或繼發(fā)對放療敏感的癌瘤均可放療。放射治療33病因治療化學治療對多部位癌瘤，或癌瘤已發(fā)生全身轉移，局部放療無法緩解者，化療可獲得較好的止痛效果。若癌瘤對化療敏感者如惡性淋巴瘤亦可達到使癌瘤消失的治療目的。除常規(guī)化療方法外，還有治療癌痛的特殊化療方法，如動脈插管化療、游離肢體灌注化療和高溫合并化療等，這些方法均有一定的療效，但并發(fā)癥發(fā)生率高，故應慎用。病因治療化學治療34病因治療抗痛止痛治療對晚期癌性疼痛的病人和多發(fā)性骨轉移瘤病人，全身激素和化療藥物聯合應用，可獲得有效的止痛。病因治療抗痛止痛治療35對癥治療癌癥患者常伴有恐懼、焦慮及憂郁，在使用有效止痛藥的同時，可適當加用精神藥物，否則，疼痛很難得到控制。因此，在癌痛治療過程中，除使用止痛藥外，常合用抗癲癇藥和抗憂郁藥。對癥治療癌癥患者常伴有恐懼、焦慮及憂郁，在使用有效止痛藥的同36對癥治療藥物治療對疼痛的性質及原因進行估計后，即開始使用止痛藥進行藥物治療，在抗癌治療時也可同時使用止痛藥。癌痛的藥物治療方法目前首選WHO推薦的“癌痛三階梯治療方案”對癥治療藥物治療37對癥治療執(zhí)行癌痛三階梯治療方案原則：

正確把握疼痛的性質要根據不同的癌痛，選擇相應的止痛藥物，尤其注意用藥個體化原則，不能干篇一律。遵循“三階梯”用藥原則三階梯止痛方案的給藥原則是：①階梯給藥；②口服給藥；③按時給藥；④用藥個體化；⑤輔助用藥。對癥治療執(zhí)行癌痛三階梯治療方案原則：38三階梯治療方案第一階梯：輕度癌痛，第一線鎮(zhèn)痛藥為非阿片類鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林等NSAIDs，必要時加用鎮(zhèn)痛輔助藥。第二階梯：中度癌痛及第一階梯治療效果不理想時，可選用弱阿片類藥如可待因，也可并用第一階梯的鎮(zhèn)痛藥或輔助藥。第三階梯：對第二階梯治療效果不好的重度癌痛，選用強阿片類藥如嗎啡。也可輔助第一、第二階梯的用藥。三階梯治療方案第一階梯：輕度癌痛，第一線鎮(zhèn)痛藥為非阿片類鎮(zhèn)痛39癌性疼痛分析課件40非阿片類止痛藥

對輕度及中度疼痛，阿司匹林和對乙酰氨基酚(撲熱息痛)是常用的非阿片類藥物。主要機制:是緩解周圍性疼痛。主治:阿司匹林對骨轉移性疼痛止痛效果較好，因為腫瘤細胞通?？僧a生局部濃度很高的前列腺素，阿司匹林不僅可阻斷其生物合成，同時還有抗炎及解熱作用。如患者不是骨痛并且不能耐受阿司匹林，可選用對乙酰氨基酚。此外，對伴有骨膜受機械性牽拉，肌腱、肌、皮下組織以及胸、腹膜受機械性壓迫等引起的疼痛也有效。非阿片類止痛藥對輕度及中度疼痛，阿司匹林和對乙酰氨基酚(撲41非阿片類止痛藥用法和用量：阿司匹林250—1000mg，每4～6小時一次，飯后口服或與牛奶或抗酸藥同時服用，每天給藥不超過4g。對乙酰氨基酚500—1000mg，每4～6小時一次，飯后服，一日總劑量2～680上述藥物可以單獨使用或與精神藥物或阿片類藥物合用。非阿片類止痛藥用法和用量：42非阿片類止痛藥副作用：以惡心、嘔吐、消化不良、胃粘膜損害、胃出血等胃腸道反應最常見，若改用阿司匹林腸溶片者上述的副作用可明顯減輕；其次是抑制血小板聚集致凝血時間延長；引起過敏反應較少見?？山o予對癥處理。非阿片類止痛藥副作用：43弱阿片類止痛藥

最常用為可待因和右旋丙氧酚，可待因的鎮(zhèn)痛效果更好?？诜?0mg可待因的止痛效果相當于650mg阿司匹林，如兩藥合用，則止痛效果等于或超過60mg可待因。弱阿片類止痛藥最常用為可待因和右旋丙氧酚，可待因的鎮(zhèn)痛效果44弱阿片類止痛藥用法和用量：可待因與阿司匹林或乙酰氨基酚聯合使用，可待因30～130mg與對乙酰氨基酚500mg或阿司匹林250—500mg合用，每4～6小時一次。右旋丙氧酚50一lOOmg與阿司匹林250～600mg或對乙酰氨基酚500mg合用，每4~6小時一次。聯合用藥比單獨用藥效果好，必要時，也可加用輔助藥。弱阿片類止痛藥用法和用量：45弱阿片類止痛藥副作用：主要為便秘，可用番瀉葉等瀉劑預防。惡心、嘔吐也可能發(fā)生。個別病人可出現身體依賴性及耐受現象，但不常見。弱阿片類止痛藥副作用：46

強阿片類止痛藥

強阿片類止痛藥是治療中度及劇烈癌痛的主要藥物，如果使用正確，大多數患者可達到良好的止痛效果。使用強阿片類止痛藥可產生身體依賴和耐藥性，對于持續(xù)使用這些藥物的患者是正常的藥理學反應。

強阿片類止痛藥強阿片類止痛藥是治療中度及劇烈癌痛的主要藥47強阿片類止痛藥身體依賴的特征為迅速停藥后出現戒斷癥狀。耐藥性的特征表現為重復用藥時效果減低且只有增加劑量才能維持原來的止痛效果。身體依賴性和耐受性都不是限制醫(yī)生有效使用這些藥物的理由。精神依賴是一種行為表現，其特征是渴望用藥而不顧一切的用藥欲望。對精神依賴(成癮)的過分擔心常使醫(yī)生和護士對這類藥物使用不恰當的劑量。大量臨床經驗表明，在使用這些藥物治療癌痛的病人時，很少發(fā)生精神依賴。強阿片類止痛藥身體依賴的特征為迅速停藥后出現戒斷癥狀。48強阿片類止痛藥應當強調的是，在有效的抗癌治療(或放療)使疼痛減輕之后，應調整連續(xù)口服的劑量，在3周或更長的時間內逐漸減量，這種方法可避免戒斷癥狀的發(fā)生。在用藥時要考慮許多因素，包括年齡、體質、病程及病變的廣泛程度，特別是肝、腎受侵犯的病人。對于年老、營養(yǎng)不良的病人，應由小劑量開始給藥?？诜o藥最常用，但有些情況下亦可舌下、直腸或注射給藥。標準的用法和用量必須根據每個人的需要加以調整。強阿片類止痛藥應當強調的是，在有效的抗癌治療(或放療)使疼痛49強阿片類止痛藥大多數強阿片類止痛藥通過肝代謝，因此，對伴有肝功能損害的病人應慎用。合并肝硬化的病人，口服哌替啶和右旋丙氧酚的生物利用度有所增加，因為單位時間內血漿清除率有所下降，藥物的作用時間延長，這些可導致在較小劑量時，藥物作用及副作用均增強。除個別藥物外，大多數藥物的代謝產物在體內積蓄，其中一些可產生毒性反應，如哌替啶代謝為非哌替啶物質，這種物質在高濃度時可產生肌痙攣和引起癲癇發(fā)作，因此，有嚴重肝、腎功能損害者應禁用強阿片止痛藥。強阿片類止痛藥大多數強阿片類止痛藥通過肝代謝，因此，對伴有50強阿片類止痛藥用法和用量：首次標準劑量為嗎啡5～lOmg，每4小時一次，口服，每天的第一次和最后一次劑量以病人醒后和睡前時間為準，白天如需服藥，最好的時間為10點、14點、18點，這樣的給藥方法，可使止痛作用的維持時間和副作用的嚴重程度達到最佳平衡。強阿片類止痛藥用法和用量：首次標準劑量為嗎啡5～lOmg，每51強阿片類止痛藥若第一次給藥后，病人處于極度嗜睡狀態(tài)并已止痛，第二次用藥時應減少50％劑量。如給藥24小時之后，仍未達到滿意的止痛效果，則應增加50％的劑量，同時也可避免疼痛的加劇。如果疼痛仍未得到滿意的控制或出現不能耐受的副作用，則應當試用另一種強阿片類藥物，如美散痛5～lOmg，或哌替啶50一lOOmg，每4小時一次，或叔丁啡0．2～0．4mg，舌下含服，每4小時一次。有些疼痛類型的病人對強阿片類藥物無效時，可考慮使用神經阻滯等方法治療。強阿片類止痛藥若第一次給藥后，病人處于極度嗜睡狀態(tài)并已止痛，52強阿片類止痛藥副作用：便秘最常見，按時服用番瀉葉可控制便秘，其次為惡心、嘔吐、嗜睡、瞳孔縮小、精神錯亂、耐藥現象等，嚴重者可有呼吸抑制及中樞神經系統(tǒng)癥狀(如震顫、抽搐).用甲哌氯丙嗪5一lOmg或甲氧氯普胺(滅吐靈)lOmg，每8小時一次，口服，可有效控制惡心、嘔吐。個別可有皮膚瘙癢、尿潴留等。強阿片類止痛藥副作用：53輔助藥物某些癌痛采用鎮(zhèn)痛藥和輔助藥聯合應用效果更佳。有明顯焦慮的病人，如同時給予奮乃靜、氟哌啶醇、地西泮等，不但疼痛減輕，而且病人的失眠、煩躁等癥狀均可得到緩解。對神經受壓或損傷及顱內壓增高引起的疼痛，如同時給予糖皮質激素，鎮(zhèn)痛效果明顯加強，故合理應用輔助藥是必要的。輔助藥物某些癌痛采用鎮(zhèn)痛藥和輔助藥聯合應用效果更佳。有明顯焦54輔助藥物使用原則1治療特殊類型的疼痛②改善癌癥病人通常發(fā)生的其它癥狀；③增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用；④輔助藥物不能常規(guī)給予，應根據病人的需要而定。輔助藥物使用原則55輔助藥物用法和用量：酰胺咪嗪的首次劑量為一日lOOmg，每3～4天增加lOOmg，最大劑量為400mg。苯妥英鈉的劑量從一日lOOmg開始，以后逐日增加25～50rug，總劑量—一日不超過250～300mg，1～2周可達穩(wěn)定狀態(tài)。氯丙嗪10～25mg，每4～8小時一次。甲哌氯丙嗪5一lOmg，每4～8小時一次。氟哌丁苯首次劑量為lmg，一日1—4次，可逐漸增加劑量至lOmg，一日2～3次。輔助藥物用法和用量：56輔助藥物羥嗪10～25rug，一日3～4次。阿米替林10～25mg，劑量可逐漸增加至一日150～200mg，但有青光眼者禁用。氫化潑尼松lOmg或地塞米松1～2mg，一日3～4次口服，7—10天后可視病情適當調整劑量。治療期間應盡可能經常地觀察病人的止痛效果及副作用，力爭將副作用減少至最小，并給予適當的處理。輔助藥物羥嗪10～25rug，一日3～4次。57神經阻滯療法當采用“三階梯”止痛方案仍不能達到有效止痛時，可采用神經阻滯療法。神經阻滯療法止痛效果顯著，近年來受到國內外的廣泛重視，但需要有一定的技術水平和設備條件以及接受過嚴格訓練的醫(yī)務人員才可實施這種方法。對癥治療神經阻滯療法當采用“三階梯”止痛方案仍不能達到有效止痛時，可58神經阻滯療法常用藥物：局部麻醉藥(利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等)、麻醉性鎮(zhèn)痛藥(嗎啡、哌替啶、芬太尼、丁丙諾啡等)，糖皮質激素(地塞米松、氫化潑尼松、曲安奈德等)、B族維生素(維生素B，、B6、Bl2等)、神經破壞藥(無水乙醇、酚甘油等)。對癥治療神經阻滯療法常用藥物：對癥治療59神經阻滯療法－方法周圍神經阻滯包括三叉神經、面神經、舌咽神經、枕后神經、頸叢、臂叢、肩胛上神經、肋間神經、椎旁神經、坐骨神經及其它末梢神經的阻滯等?？筛鶕煌奶弁床课贿x擇不同的方法，?？色@得良好的止痛效果，必要時可注入神經破壞藥，獲得更長的止痛時間。腰、下肢疼痛者，尚可選用同側的腰大肌間溝神經阻滯。神經阻滯療法－方法周圍神經阻滯包括三叉神經、面神經、舌咽60神經阻滯療法－方法硬膜外腔阻滯根據疼痛部位選擇適當的穿刺點，可單次注藥，亦可留置硬膜外導管行間斷或連續(xù)注藥或用PCA方法給藥。神經阻滯療法－方法硬膜外腔阻滯根據疼痛部位選擇適當的穿刺61神經阻滯療法－方法蛛網膜下隙阻滯

使用局麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥行蛛網膜下隙阻滯，因止痛時間短，應用者少。但對于胸及上腹部頑固性癌痛使用神經破壞藥，可獲得滿意的效果。值得注意的是，如適應證選擇不佳、操作不當可產生嚴重的并發(fā)癥。神經阻滯療法－方法蛛網膜下隙阻滯62神經阻滯療法－方法交感神經阻滯星狀神經節(jié)阻滯用于頭頸部疼痛，腹腔神經叢阻滯用于腹部癌痛，腰交感神經節(jié)阻滯用于下肢癌痛，止痛效果較好。垂體阻滯經鼻腔、蝶竇、垂體注入乙醇或酚甘油等神經破壞藥，對激素依賴性癌痛如乳癌、前列腺癌等有較好的止痛效果，但此項治療對設備、技術要求較高。神經阻滯療法－方法交感神經阻滯星狀神經節(jié)阻滯用于頭頸部疼63神經阻滯療法－方法神經破壞術對符合以下條件之一者，可采用神經破壞術：晚期癌癥、鎮(zhèn)痛藥治療無效；疼痛范圍廣泛或雙側劇痛，其他止痛方法效果欠佳者；非住院病人為晚期癌癥，無條件經常行注射治療者；直腸、膀胱括約肌已失去功能者。神經阻滯療法－方法神經破壞術對符合以下條件之一者，可采用64神經阻滯療法－方法神經破壞藥多選用無水乙醇或7％一10％酚甘油。無水乙醇可使神經纖維脫水、變性，使痛覺喪失9～18個月，其它感覺喪失3個月以上，運動障礙2～3個月。酚甘油能直接破壞神經纖維，使感覺及運動功能完全喪失，該藥注人時疼痛不明顯，但易引起壞死組織脫落出血，故應注意。在注射無水乙醇時應先注入適量的局麻藥，一方面局麻藥可明確阻滯范圍，另一方面可緩解注入無水乙醇時的疼痛。神經阻滯療法－方法神經破壞藥多選用無水乙醇或7％一10％酚65神經阻滯療法－方法神經阻滯常見的副作用有惡心、嘔吐、頭昏、虛脫、抽搐、低血壓、麻木、過敏、運動障礙、大小便失禁、尿潴留等較為常見，可給予對癥處理。在治療過程中要嚴密觀察病人，加強監(jiān)測，要備好急救設備和藥品。神經阻滯療法－方法神經阻滯常見的副作用有惡心、嘔吐、頭昏、虛66經皮電刺激療法

硬膜外穿刺置人導管電極或手術打開椎板埋人電極刺激脊髓的方法對癌痛有一定的止痛作用，成功率約為60％，常用電壓為0～20V，頻率0～200Hz，矩形波幅0．1～lmV。對癥治療經皮電刺激療法硬膜外穿刺置人導管電極或手術打開椎板埋人電67神經外科手術

對各種止痛方法無效或效果不佳且病情允許者，可采用選擇性神經切斷術，經皮脊髓神經阻斷術及神經血管減壓術等，效果也較好。對癥治療神經外科手術對各種止痛方法無效或效果不佳且病情允許者，可68病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)療法

PCA療法分為硬膜外型(PCEA)、靜脈型(PCIA)、皮下型(PCSA)等，以硬膜外型和靜脈型為最常用。對癥治療病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)療法PCA療法分為硬膜外型(PCEA69激素療法

各種癌癥晚期廣泛轉移所致的癌痛采用激素治療均有效。乳腺癌、前列腺癌轉移至骨引起的疼痛，大劑量激素治療，除痛率分別達到90％、70％，胃癌疼痛用孕酮治療除痛率為50％。長期大劑量激素治療可致庫欣綜合征、消化性潰瘍、骨質疏松、精神病變、肌肉病變以及引起心臟和腦血管病變等，性激素治療引起第二性征的改變，故應注意這些副作用的發(fā)生。對癥治療激素療法各種癌癥晚期廣泛轉移所致的癌痛采用激素治療均有效70其它療法如心理療法，物理療法、中醫(yī)中藥、生物免疫治療等均有一定的止痛效果。對癥治療其它療法如心理療法，物理療法、中醫(yī)中藥、生物免疫治療等均有71謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。——愛爾蘭

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。——老子

14、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。——邁克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷7218癌性疼痛分析課件18癌性疼痛分析課件18癌性疼痛分析課件第十八章癌性疼痛第一節(jié)概述第二節(jié)癌性疼痛的治療第一節(jié)概述癌痛概念:惡性腫瘤在其發(fā)展過程中出現的疼痛稱為癌痛(cancerpain)。癌痛不僅影響病人的情緒和生活質量，劇烈持續(xù)的癌痛可能是病人及其家屬決定停止積極治療的一個重要因素。在新課程背景下，實驗教學在初中化學教學中有廣泛的應用.就化學實驗教學而言，它是提高學生化學素養(yǎng)的重要手段之一，能使學生以實踐的方式更好地學習化學.“實踐是檢驗真理的唯一標準”.只有以實踐的方式學習化學知識，學生才能從根本上提高化學素養(yǎng)，才能避免應試教育下思維僵化、知識體系死板的尷尬問題.一、打破傳統(tǒng)觀念，調動學生的主觀動能性受到應試教育的束縛，有些教師對化學實驗教學的認知程度還有待提高.為節(jié)約課堂時間，有些教師將原本按照新課程標準的實驗教學轉化為講述的形式讓學生進行記憶，沒有讓初中生動手實踐.有些教師雖然加強了化學實驗教學，但是在實踐過程中自己的主體意識仍然強烈，限制了學生的主觀動能性，束縛了學生的個性與創(chuàng)意，導致學生對于化學實驗的積極性普遍不高.“興趣是最好的老師”.針對上述現實問題，教師要加強教育理念的革新，尊重學生的主體地位，為學生提供良好的創(chuàng)新與個性發(fā)展空間，讓學生以教學主體的地位參與到化學實驗過程中，在保障實驗安全的基礎上給學生更多的自主權.例如，在檢驗pH的實驗過程中，教師可以讓學生根據所學知識進行自主實驗探究，同時給學生提供pH試紙，讓學生在課后時間檢驗生活中物質的酸堿性.這樣，不僅能提高學生對化學實驗的學習興趣，還能使學生將化學知識與生活有機結合，從而提高初中生的化學水平.二、明確化學實驗目標，提高學生的實踐能力目前，有些教師在指導學生做化學實驗的過程中并未對實驗教學目標加以認定，往往是想到哪里就讓學生做到哪里，在實驗課前沒有做好備課工作.這不僅反映出基層教師對化學實驗的不夠重視，還不利于學生構建化學知識體系.針對這一問題，教師在化學實驗教學前要做好備課工作，對實驗教學的目標加以明確，為?W生指明具體的實驗方向，避免學生在實驗過程中產生迷茫感，同時為學生的課前預習提供方向.另外，在實驗過程中，教師要對學生的個體化差異與多元化需求進行充分了解，按照學生的實際需求進行實驗教學指導.為節(jié)約教學時間，教師可以按照學生的實際情況將其進行合理分組，人數以4人為宜，并且要為每個學生提供動手實驗的機會，以優(yōu)生來帶動弱勢學生，確保每個學生都能得到公平提高的機會.以收集氣體為例，教師可以讓學生分組進行組裝、查漏、集氣等，同時提供給學生自主選擇的機會，并且在分配不均時進行調解，從而提高學生的實踐能力.三、豐富教學模式，提高教學成效就普遍情況而言，現今初中化學實驗教學主要是以教師演示實驗、學生緊跟操作實驗的方式進行，實驗教學模式單一.因此，學生對于化學實驗的興趣普遍不高，認為自己只是像機器一樣，按照設定好的程序運行.這種單一的實驗教學模式，限制了學生創(chuàng)新思維與探究能力的發(fā)展，再加上教師的“不容錯”心理，導致一些弱勢學生對化學實驗教學產生抵觸心理.在初中化學實驗教學中，教師應該在講述操作步驟之后，給予學生足夠的自主權，讓學生根據自身所學自主探究實驗.同時，教師應該允許學生犯錯，不要過分擔心化學儀器的損壞，以平等的態(tài)度對待每一個學生.教師還應該發(fā)揮其指導職能，在學生出現方向性錯誤時及時給予指導，節(jié)約實驗時間.此外，教師應該借助多媒體教學手段進行實驗步驟分解教學，并且以合作學習、探究實驗的方式，讓學生有自主探究的空間，調動學生動手操作化學實驗的積極性，從而提高實驗教學的實際成效.總之，教師要加強對初中化學實驗教學重要性的認知，針對學生的個體化差異與多元化需求，以合理的教學手段指導學生開展化學實驗，調動學生動手操作化學實驗的積極性，在促進學生化學素養(yǎng)全面提高的同時，提高初中化學實驗教學的實際成效.《全日制義務教育物理課程標準》中寫到：“通過實例認識能量可以從一個物體轉移到另一個物體，不同形式的能量可以互相轉化”、“討論：太陽能在地球上怎樣轉化成各種形式的能?”［1］各版本教材為了落實這個要求，都安排了“比較不同顏色物體吸收光能的本領”和“探究色光的熱效應”實驗，但教學實踐發(fā)現，教材所設計的實驗普遍存在耗時長、現象弱、誤差大、陰雨天無法進行實驗等問題。現介紹自創(chuàng)的“光熱轉化演示儀”與大家共享。1現行教材的設計方案1.1人民教育出版社教材的設計方案教材在“想想做做”欄目中以“自制太陽集熱器”［2］，讓學生比較不同顏色物體吸收太陽熱的本領，其方案如圖1所示。1.2上?？茖W技術出版社教材的設計方案教材通過作業(yè)題，讓學生分析實驗數據，總結不同顏色物體吸收太陽能的性能：小迪設計了如下的實驗研究物體的吸熱性能，她將質量、溫度都相同的水分別倒入兩個瓶中，用白紙和黑紙分別將瓶包起來(如圖2所示)，然后將兩個瓶子放在太陽光下，每隔3min測一測瓶中水的溫度。經過30min的實驗，小迪得到兩瓶中的水溫變化情況如下表所示：小迪對上述的實驗數據進行分析，得出的結論是______________。［3］點評：這兩個實驗具有實驗時間長、散熱量大、現象不明顯、陰雨天無法進行的特點。人教版教師用書建議：“把玻璃板拿開后測水溫”，造成讀數時要等待和散熱量更大，實驗誤差會更大。1.3江蘇科技出版社教材的設計方案1.3.1探究活動在光的色散實驗中，小明在測量不同色光區(qū)域的溫度時，驚奇地發(fā)現：將溫度計放在紅光的外側時，溫度會上升，如圖3所示。你的探測結果與小明一樣嗎？這一現象說明了什么？［4］1.3.2課后練習（1）太陽光能使物體發(fā)熱。在光的色散實驗中，我們知道太陽光可以分解為各種色光。猜一猜，哪種色光發(fā)熱本領大?用溫度計測一測，你的想法對嗎?［5］（2）任選兩種物質，比較哪一種在太陽照射下升溫快。想一想，可能的原因有哪些?［6］點評：由于太陽光經三棱鏡色散后所占據的空間變大，造成各色光單位時間內照射到溫度計感溫泡上的能量很小，使溫度計的示數變化極微小。所以，利用如圖3所示的方法，測出各色光的熱效應是很困難的。2光熱轉化實驗的創(chuàng)新設計2.1實驗器材與裝置實驗器材：相同規(guī)格的燒瓶3個，橡皮塞3個，U型玻璃管3個，100W白熾燈泡1個，相同功率的彩色白熾燈泡數個(或紅色、藍色各1個)，開關2個，支架1個和導線若干。實驗裝置和原理：如圖4所示，其中電路的連接如圖5所示。2.2實驗方法和步驟2.2.1比較不同顏色物體吸收光能的本領選用圖4中的燒瓶A和B，只閉合開關S1，讓白熾燈L1發(fā)光照射分別涂有黑色和白色顏料的燒瓶A和B，我們會立即觀察到D玻璃管中的水柱比E玻璃管中的水柱上升的快，說明了黑色物體比白色物體吸收光能的本領強。2.2.2探究色光的熱效應選用圖5中的燒瓶A和C，先閉合開關S2，再閉合開關S1，讓燈泡L1發(fā)出的紅光照射燒瓶A，燈泡L2發(fā)出的藍光照射燒瓶C，我們會觀察到D玻璃管中的水柱比F玻璃管中的水柱上升得快，說明紅光的熱效應比藍光強。有了這個實驗做基礎，學生就不難理解紅外線有較強的熱效應了。3光熱轉化實驗的可行性分析和注意事項（1）本實驗所用的材料都是中學實驗常用的普通器材，只要做一個支架就能輕松完成實驗器材的安裝，制造成本很低。（2）教材設計的實驗多數要用30min才能完成，而且實驗現象不明顯，測量觀察困難，誤差大。而本實驗利用空氣受熱膨脹快的特點，在10s內就可以觀察到明顯的實驗現象，極大地提高了課堂效率。（3）組裝器材時，要保證燈泡L1與燒瓶A、B等距離，燈泡L1到燒瓶A的距離與燈泡L2到燒瓶C的距離相等。（4）白熾燈最好選用發(fā)熱量較大的100W燈泡，此時實驗現象明顯，水柱上升的速度適中；彩色燈泡的功率一定要相等(最好是100W)，以保證兩燈泡的發(fā)光量相同；各U型管中的水柱長度要相等，最好染成紅色，便于學生觀察。（5）在進行“探究色光的熱效應”實驗時，一定要先閉合開關S2再閉合開關S1，以保證兩燈泡同時發(fā)光；兩彩燈的顏色在光譜圖上要盡可能相距遠些，從而增大兩玻璃管中水柱上升的高度差，提高實驗的可見度。18癌性疼痛分析課件18癌性疼痛分析課件18癌性疼痛分析課件73第十八章癌性疼痛第一節(jié)概述第二節(jié)癌性疼痛的治療第十八章癌性疼痛第一節(jié)概述74癌性疼痛分析課件75癌性疼痛分析課件76癌性疼痛分析課件77癌性疼痛分析課件78癌癥致痛機制癌癥發(fā)展直接造成的疼痛癌癥治療后造成的疼痛癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病

癌癥致痛機制79癌癥發(fā)展所致的疼痛

1癌瘤侵犯神經癌細胞通過神經鞘周圍淋巴路或沿著神經周圍抵抗力較弱的部位浸潤，然后再向神經軸索侵入。引起疼痛有三種原因：①神經鞘內的神經纖維被絞窄所致；②某些致痛物質的釋放；③營養(yǎng)神經的血管被癌細胞堵塞，神經纖維處于缺血狀態(tài)導致疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛1癌瘤侵犯神經癌細胞通過神經鞘周圍80癌癥發(fā)展所致的疼痛癌瘤侵犯神經癌痛表現:臨床上癌轉移產生頑固性的疼痛，常以神經痛的形式出現，其性質為銳痛，常向體表神經分布范圍放散。當癌瘤浸潤到腹腔神經叢、腸系膜神經叢、骶神經叢時，疼痛部位不明確，呈持續(xù)性疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛癌瘤侵犯神經81癌癥發(fā)展所致的疼痛2．癌瘤侵犯管腔臟器惡性腫瘤引起管腔臟器功能障礙時，可產生疼痛，其特點是無明確的定位，周期性和反復發(fā)作，常伴有惡心、嘔吐、冷汗。如膽道、胰腺管狹窄或阻塞常引起劇烈的疼痛，子宮癌壓迫輸尿管也可引起難忍的疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛2．癌瘤侵犯管腔臟器惡性腫瘤引起管腔臟82癌癥發(fā)展所致的疼痛

3．癌瘤侵犯脈管系統(tǒng)癌瘤壓迫、堵塞或浸潤動脈、靜脈、淋巴管時可以引起疼痛；靜脈或淋巴回流障礙而發(fā)生明顯腫脹時，因致痛物質聚積而產生疼痛；當動脈閉塞而致局部缺血或壞死時常引起劇痛，如果合并感染，則疼痛更加劇烈。癌癥發(fā)展所致的疼痛3．癌瘤侵犯脈管系統(tǒng)癌瘤壓迫、堵塞或83癌癥發(fā)展所致的疼痛

4．癌瘤侵犯骨骼不管是原發(fā)性骨腫瘤還是轉移性骨腫瘤，均產生難忍的疼痛。骨膜內存在與痛覺有關的感覺神經末梢，骨髓和哈佛管中也有感覺神經纖維。骨髓腔內壓的變化，骨膜受到刺激是產生骨性疼痛的原因。其疼痛性質為鈍痛，定位不明確，伴有深部壓痛。除有骨骼本身的疼痛之外，還有鄰近的神經根、感覺神經的刺激所致的體表性疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛4．癌瘤侵犯骨骼不管是原發(fā)性骨腫瘤還84癌癥發(fā)展所致的疼痛5．癌瘤本身分泌致痛物質癌瘤壞死崩解釋放前列腺素、肽類等致痛物質，同時，由于組織缺血、變性壞死、炎癥發(fā)生或并發(fā)感染，使痛閾降低，引起疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛5．癌瘤本身分泌致痛物質癌瘤壞死崩解釋85癌癥治療后的疼痛1．手術后疼痛手術損傷神經以及術后瘢痕形成微小神經瘤可致痛，瘢痕的牽拉、癌瘤復發(fā)牽拉組織也可產生疼痛。2．放射治療后疼痛放射治療致組織纖維化，壓迫或牽拉神經和疼痛敏感組織及放療后的帶狀皰疹、皮炎、放射性肺炎等均可致痛。3．化學治療后疼痛此為化療藥物的毒副作用所引起的疼痛，如多發(fā)性神經炎、各種皮炎等。癌癥治療后的疼痛1．手術后疼痛手術損傷神經以及術后瘢痕形86癌癥治療后的疼痛

4．心理因素

在進行乳房切除或子宮全切除等手術后，患者對喪失本來的生理功能產生自卑感；因病喪失工作能力、經濟負擔重、與家族間的交往和社會交際也在消失，從而在心理上產生孤獨感；此外，對治療失去信心，對死亡的不安心情，終日處于焦慮、恐懼、孤獨的環(huán)境中，這些都是增加疼痛的因素。癌癥治療后的疼痛4．心理因素在進行乳房切除或子宮全切除87合并慢性疼痛性疾病合并慢性疼痛性疾病是指在患關節(jié)炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥等基礎上患癌癥。合并慢性疼痛性疾病合并慢性疼痛性疾病是指在患關節(jié)炎、頸椎病、88癌痛綜合征癌痛綜合征89癌痛對機體和社會的影響對病人心理的影響

癌癥病人思想顧慮甚多，并且復雜，如果發(fā)生癌痛，使病人處于十分痛苦和絕望之中，極易發(fā)生嚴重的心理障礙，如產生焦慮、恐懼、抑郁甚至產生輕生的念頭。在這種心理壓抑下，可表現出各種心理和軀體癥狀。消沉、抑郁或恐懼者較多，嚴重時出現精神錯亂和失常。這些異常的心理狀態(tài)對病人生理、醫(yī)療、家庭和社會又帶來很大的影響。癌痛對機體和社會的影響對病人心理的影響90對機體生理的影響

長期持續(xù)難忍的癌痛，嚴重影響病人的生活質量和生理功能，使病人日不能眠，夜不能寢，身心耗竭，精神萎靡，食欲不振，消化不良，營養(yǎng)缺乏，機體日趨衰竭，最后陷入惡病質。當出現嚴重并發(fā)癥時，如腸梗阻、尿路梗阻、感染等，全身情況迅速惡化。在這種情況下，消除癌痛可以明顯地改善病人的心理狀態(tài)和全身情況，延長病人的生命，提高病人的生存質量。對機體生理的影響長期持續(xù)難忍的癌痛，嚴重影響病人的生活質量91對家庭和社會的影響

1．對家庭的影響一人患病全家不寧，面對難以煎熬的癌痛更是如此。癌癥患者求生心切，反復求醫(yī)，甚至亂投醫(yī)，但面對不治之癥，極易產生悲觀失望、拒絕治療、甚至有輕生的念頭，給家庭成員造成精神、體力和經濟的沉重負擔。家人既要上班，維持家庭的經濟收入，又要負擔昂貴的醫(yī)療費用；家人陪床、護理更是長期繁重的勞動。醫(yī)療、護理、營養(yǎng)各方面的開支成為家庭經濟困難原因。隨著病情的發(fā)展，疼痛加劇，臨終前無一不給家人帶來新的打擊，甚至會使整個家庭陷入精神、體力、經濟崩潰的邊緣。對家庭和社會的影響1．對家庭的影響一人患病全家不寧，面92對家庭和社會的影響

2．對社會的影響處于晚期癌痛的病人，其社會角色驟變，對社會貢獻停止，更多的是需要社會照顧，同志、親友的同情關心，為進一步安排病人的醫(yī)、護工作及生活而忙碌，給社會造成沉重的負擔。昂貴的醫(yī)療費用消耗也是社會需要認真考慮的問題。對家庭和社會的影響2．對社會的影響處于晚期癌痛的病人，93癌痛的臨床表現癌痛的表現存在相當大的個體差異，與癌癥的種類、發(fā)病部位、發(fā)展程度、對重要臟器的影響、全身狀態(tài)、病人心理因素及經濟條件等有關。在癌痛診斷方面，除詳細的病史資料，全面的體檢，常規(guī)化驗及X線檢查外，還需要根據疼痛的特點，結合一些特殊檢查如B超、內鏡、CT、ECT、MRI等的結果，有些病例甚至需要反復多次檢查，才能作出正確、及時的診斷。癌痛的臨床表現癌痛的表現存在相當大的個體差異，與癌癥的種類、94

(一)癌性骨痛定義:腫瘤侵蝕骨骼或轉移至骨部產生的疼痛稱為癌性骨痛。癌性骨痛是臨床常見的癌痛之一，產生骨轉移性癌痛的原發(fā)性腫瘤依次為乳腺癌、支氣管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌及頸部癌。致痛原因:癌發(fā)生骨轉移后，分泌前列腺素等物質，促進癌周圍骨質破壞、吸收，產生疼痛。骨轉移性瘤體牽拉骨膜也是致痛的原因。癌轉移到顱骨、椎體可產生相應的頭痛、腰腿痛和根性神經痛。骨浸潤的癌痛性質:多為中度至重度疼痛，表現為脹痛、刺痛、撕裂痛，持續(xù)存在或陣發(fā)性加重。(一)癌性骨痛定義:腫瘤侵蝕骨骼或轉移至骨部產生的疼痛稱為95(二)癌性盆腔痛

癌性盆腔痛占總癌痛的11．4％。疼痛起源于盆腔軟組織受侵犯，最常見的是直腸癌，其次是婦科惡性腫瘤，少數來源于腹腔腫瘤。原因:腫瘤膨脹增長，神經或韌帶受侵犯是疼痛的原因。表現:多數疼痛為持續(xù)性中度至重度疼痛，當盆腔繼發(fā)感染、出血或梗阻時疼痛加劇。(二)癌性盆腔痛癌性盆腔痛占總癌痛的11．4％。疼痛起源96

(三)癌性肝痛

癌性肝痛主要有兩種主訴，一是右季肋下持續(xù)性鈍痛，另一主訴為右上腹部突發(fā)性刺痛，持續(xù)數分鐘緩解，每天發(fā)作數次。疼痛原因:肝被膜牽張，如果瘤體出血或壞死，疼痛可突然加劇。(三)癌性肝痛癌性肝痛主要有兩種主訴，一是右季肋下持續(xù)97

(四)癌性腸痛腹部及盆腔腫瘤壓迫、粘連，侵蝕平滑肌、靜脈、淋巴管或自主神經，或引起腸梗阻時均可產生癌性腸絞痛，癌性腸痛的部位:通常在臍周或上腹部。當局部腸管有絞窄或壞死時，相應部位的腹痛加劇。(四)癌性腸痛腹部及盆腔腫瘤壓迫、粘連，侵蝕平滑肌、靜脈、98

(五)癌性胸痛

癌性胸痛發(fā)生率約占12％，原發(fā)癌多為支氣管癌和乳腺癌，表現為陣發(fā)性或持續(xù)性胸痛。(五)癌性胸痛癌性胸痛發(fā)生率約占12％，原發(fā)癌多為支氣99(六)癌性臂叢痛

支氣管癌及乳腺癌浸潤臂叢而發(fā)生癌性臂叢痛，臨床上約占1．3％，主訴為上肢及手臂灼痛或鉗夾擠壓樣痛，嚴重時有感覺和運動障礙。(六)癌性臂叢痛支氣管癌及乳腺癌浸潤臂叢而發(fā)生癌性臂叢痛100

(七)癌性頭痛癌性頭痛以原發(fā)性腦瘤多見，繼發(fā)性腦瘤也可發(fā)生。頭痛來自顱內血管或軟、硬腦膜受壓或扭曲以及顱內壓升高。主要表現為陣發(fā)性或持續(xù)性頭痛，也可發(fā)生頸背部(七)癌性頭痛癌性頭痛以原發(fā)性腦瘤多見，繼發(fā)性腦瘤也可發(fā)生101癌癥疼痛的臨床評價在實施癌痛治療前，應相信病人的疼痛主訴，并首先確定引起癌痛的原因、病史及疼痛的性質，對病人的身體及心理狀態(tài)要作出適當的估計，如疼痛的位置、分布情況、性質及程度，是持續(xù)性的還是間歇性的，以及疼痛加劇或緩解的有關因素。對病人的運動功能，感覺障礙，有否臟器功能失調等情況也應了解，與癌癥無關的疼痛更要加以鑒別。癌痛程度的評價可采用輕度、中度、重度疼痛記錄法，目前在癌痛治療中多采用這種方法。癌癥疼痛的臨床評價在實施癌痛治療前，應相信病人的疼痛主訴，102第二節(jié)癌性疼痛的治療癌性疼痛的治療不應該是單純止痛治療，而應該是綜合治療，包括病因治療，疼痛的治療和心理治療等。第二節(jié)癌性疼痛的治療癌性疼痛的治療不應該是單純止痛治療103病因治療

手術治療由于腫瘤的生長、發(fā)展而引起的疼痛，最好的止痛方法是切除腫瘤，從而達到治療癌痛的目的。因此，凡適合手術切除的原發(fā)性與繼發(fā)性腫瘤均應切除。病因治療手術治療104

放射治療有些對放射治療敏感的腫瘤，如鱗狀上皮癌，不一定需要手術切除，通過放療使腫瘤縮小或消失，也可達到止痛的目的。因此，凡局部原發(fā)或繼發(fā)對放療敏感的癌瘤均可放療。放射治療105病因治療化學治療對多部位癌瘤，或癌瘤已發(fā)生全身轉移，局部放療無法緩解者，化療可獲得較好的止痛效果。若癌瘤對化療敏感者如惡性淋巴瘤亦可達到使癌瘤消失的治療目的。除常規(guī)化療方法外，還有治療癌痛的特殊化療方法，如動脈插管化療、游離肢體灌注化療和高溫合并化療等，這些方法均有一定的療效，但并發(fā)癥發(fā)生率高，故應慎用。病因治療化學治療106病因治療抗痛止痛治療對晚期癌性疼痛的病人和多發(fā)性骨轉移瘤病人，全身激素和化療藥物聯合應用，可獲得有效的止痛。病因治療抗痛止痛治療107對癥治療癌癥患者常伴有恐懼、焦慮及憂郁，在使用有效止痛藥的同時，可適當加用精神藥物，否則，疼痛很難得到控制。因此，在癌痛治療過程中，除使用止痛藥外，常合用抗癲癇藥和抗憂郁藥。對癥治療癌癥患者常伴有恐懼、焦慮及憂郁，在使用有效止痛藥的同108對癥治療藥物治療對疼痛的性質及原因進行估計后，即開始使用止痛藥進行藥物治療，在抗癌治療時也可同時使用止痛藥。癌痛的藥物治療方法目前首選WHO推薦的“癌痛三階梯治療方案”對癥治療藥物治療109對癥治療執(zhí)行癌痛三階梯治療方案原則：

正確把握疼痛的性質要根據不同的癌痛，選擇相應的止痛藥物，尤其注意用藥個體化原則，不能干篇一律。遵循“三階梯”用藥原則三階梯止痛方案的給藥原則是：①階梯給藥；②口服給藥；③按時給藥；④用藥個體化；⑤輔助用藥。對癥治療執(zhí)行癌痛三階梯治療方案原則：110三階梯治療方案第一階梯：輕度癌痛，第一線鎮(zhèn)痛藥為非阿片類鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林等NSAIDs，必要時加用鎮(zhèn)痛輔助藥。第二階梯：中度癌痛及第一階梯治療效果不理想時，可選用弱阿片類藥如可待因，也可并用第一階梯的鎮(zhèn)痛藥或輔助藥。第三階梯：對第二階梯治療效果不好的重度癌痛，選用強阿片類藥如嗎啡。也可輔助第一、第二階梯的用藥。三階梯治療方案第一階梯：輕度癌痛，第一線鎮(zhèn)痛藥為非阿片類鎮(zhèn)痛111癌性疼痛分析課件112非阿片類止痛藥

對輕度及中度疼痛，阿司匹林和對乙酰氨基酚(撲熱息痛)是常用的非阿片類藥物。主要機制:是緩解周圍性疼痛。主治:阿司匹林對骨轉移性疼痛止痛效果較好，因為腫瘤細胞通?？僧a生局部濃度很高的前列腺素，阿司匹林不僅可阻斷其生物合成，同時還有抗炎及解熱作用。如患者不是骨痛并且不能耐受阿司匹林，可選用對乙酰氨基酚。此外，對伴有骨膜受機械性牽拉，肌腱、肌、皮下組織以及胸、腹膜受機械性壓迫等引起的疼痛也有效。非阿片類止痛藥對輕度及中度疼痛，阿司匹林和對乙酰氨基酚(撲113非阿片類止痛藥用法和用量：阿司匹林250—1000mg，每4～6小時一次，飯后口服或與牛奶或抗酸藥同時服用，每天給藥不超過4g。對乙酰氨基酚500—1000mg，每4～6小時一次，飯后服，一日總劑量2～680上述藥物可以單獨使用或與精神藥物或阿片類藥物合用。非阿片類止痛藥用法和用量：114非阿片類止痛藥副作用：以惡心、嘔吐、消化不良、胃粘膜損害、胃出血等胃腸道反應最常見，若改用阿司匹林腸溶片者上述的副作用可明顯減輕；其次是抑制血小板聚集致凝血時間延長；引起過敏反應較少見?？山o予對癥處理。非阿片類止痛藥副作用：115弱阿片類止痛藥

最常用為可待因和右旋丙氧酚，可待因的鎮(zhèn)痛效果更好。口服30mg可待因的止痛效果相當于650mg阿司匹林，如兩藥合用，則止痛效果等于或超過60mg可待因。弱阿片類止痛藥最常用為可待因和右旋丙氧酚，可待因的鎮(zhèn)痛效果116弱阿片類止痛藥用法和用量：可待因與阿司匹林或乙酰氨基酚聯合使用，可待因30～130mg與對乙酰氨基酚500mg或阿司匹林250—500mg合用，每4～6小時一次。右旋丙氧酚50一lOOmg與阿司匹林250～600mg或對乙酰氨基酚500mg合用，每4~6小時一次。聯合用藥比單獨用藥效果好，必要時，也可加用輔助藥。弱阿片類止痛藥用法和用量：117弱阿片類止痛藥副作用：主要為便秘，可用番瀉葉等瀉劑預防。惡心、嘔吐也可能發(fā)生。個別病人可出現身體依賴性及耐受現象，但不常見。弱阿片類止痛藥副作用：118

強阿片類止痛藥

強阿片類止痛藥是治療中度及劇烈癌痛的主要藥物，如果使用正確，大多數患者可達到良好的止痛效果。使用強阿片類止痛藥可產生身體依賴和耐藥性，對于持續(xù)使用這些藥物的患者是正常的藥理學反應。

強阿片類止痛藥強阿片類止痛藥是治療中度及劇烈癌痛的主要藥119強阿片類止痛藥身體依賴的特征為迅速停藥后出現戒斷癥狀。耐藥性的特征表現為重復用藥時效果減低且只有增加劑量才能維持原來的止痛效果。身體依賴性和耐受性都不是限制醫(yī)生有效使用這些藥物的理由。精神依賴是一種行為表現，其特征是渴望用藥而不顧一切的用藥欲望。對精神依賴(成癮)的過分擔心常使醫(yī)生和護士對這類藥物使用不恰當的劑量。大量臨床經驗表明，在使用這些藥物治療癌痛的病人時，很少發(fā)生精神依賴。強阿片類止痛藥身體依賴的特征為迅速停藥后出現戒斷癥狀。120強阿片類止痛藥應當強調的是，在有效的抗癌治療(或放療)使疼痛減輕之后，應調整連續(xù)口服的劑量，在3周或更長的時間內逐漸減量，這種方法可避免戒斷癥狀的發(fā)生。在用藥時要考慮許多因素，包括年齡、體質、病程及病變的廣泛程度，特別是肝、腎受侵犯的病人。對于年老、營養(yǎng)不良的病人，應由小劑量開始給藥?？诜o藥最常用，但有些情況下亦可舌下、直腸或注射給藥。標準的用法和用量必須根據每個人的需要加以調整。強阿片類止痛藥應當強調的是，在有效的抗癌治療(或放療)使疼痛121強阿片類止痛藥大多數強阿片類止痛藥通過肝代謝，因此，對伴有肝功能損害的病人應慎用。合并肝硬化的病人，口服哌替啶和右旋丙氧酚的生物利用度有所增加，因為單位時間內血漿清除率有所下降，藥物的作用時間延長，這些可導致在較小劑量時，藥物作用及副作用均增強。除個別藥物外，大多數藥物的代謝產物在體內積蓄，其中一些可產生毒性反應，如哌替啶代謝為非哌替啶物質，這種物質在高濃度時可產生肌痙攣和引起癲癇發(fā)作，因此，有嚴重肝、腎功能損害者應禁用強阿片止痛藥。強阿片類止痛藥大多數強阿片類止痛藥通過肝代謝，因此，對伴有122強阿片類止痛藥用法和用量：首次標準劑量為嗎啡5～lOmg，每4小時一次，口服，每天的第一次和最后一次劑量以病人醒后和睡前時間為準，白天如需服藥，最好的時間為10點、14點、18點，這樣的給藥方法，可使止痛作用的維持時間和副作用的嚴重程度達到最佳平衡。強阿片類止痛藥用法和用量：首次標準劑量為嗎啡5～lOmg，每123強阿片類止痛藥若第一次給藥后，病人處于極度嗜睡狀態(tài)并已止痛，第二次用藥時應減少50％劑量。如給藥24小時之后，仍未達到滿意的止痛效果，則應增加50％的劑量，同時也可避免疼痛的加劇。如果疼痛仍未得到滿意的控制或出現不能耐受的副作用，則應當試用另一種強阿片類藥物，如美散痛5～lOmg，或哌替啶50一lOOmg，每4小時一次，或叔丁啡0．2～0．4mg，舌下含服，每4小時一次。有些疼痛類型的病人對強阿片類藥物無效時，可考慮使用神經阻滯等方法治療。強阿片類止痛藥若第一次給藥后，病人處于極度嗜睡狀態(tài)并已止痛，124強阿片類止痛藥副作用：便秘最常見，按時服用番瀉葉可控制便秘，其次為惡心、嘔吐、嗜睡、瞳孔縮小、精神錯亂、耐藥現象等，嚴重者可有呼吸抑制及中樞神經系統(tǒng)癥狀(如震顫、抽搐).用甲哌氯丙嗪5一lOmg或甲氧氯普胺(滅吐靈)lOmg，每8小時一次，口服，可有效控制惡心、嘔吐。個別可有皮膚瘙癢、尿潴留等。強阿片類止痛藥副作用：125輔助藥物某些癌痛采用鎮(zhèn)痛藥和輔助藥聯合應用效果更佳。有明顯焦慮的病人，如同時給予奮乃靜、氟哌啶醇、地西泮等，不但疼痛減輕，而且病人的失眠、煩躁等癥狀均可得到緩解。對神經受壓或損傷及顱內壓增高引起的疼痛，如同時給予糖皮質激素，鎮(zhèn)痛效果明顯加強，故合理應用輔助藥是必要的。輔助藥物某些癌痛采用鎮(zhèn)痛藥和輔助藥聯合應用效果更佳。有明顯焦126輔助藥物使用原則1治療特殊類型的疼痛②改善癌癥病人通常發(fā)生的其它癥狀；③增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用；④輔助藥物不能常規(guī)給予，應根據