護(hù)理文書書寫基本要求和格式

我院

2014

年

4

月

23

下：

使用國家統(tǒng)一的計量單位及24

小時時間制。

記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)尊重事實、客觀詳實、及時準(zhǔn)確，納入病案資料統(tǒng)一管理。

護(hù)理電子病歷可做局部修改，刪除所建立的電子病歷需向護(hù)理部提交申請，批準(zhǔn)后才可刪除，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

實習(xí)、進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)由本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士的修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽全名。不得以蓋章代替簽名。民族護(hù)士可以不簽父姓，漢語譯名應(yīng)固定，用常用名與身份證名相同。同名必須加以區(qū)別。

記錄內(nèi)容不應(yīng)超越護(hù)士職責(zé)范圍

應(yīng)使用藍(lán)黑墨水書寫，不得遺失、涂改、偽造、并隨病歷保存。

版面應(yīng)整潔，字跡工整，語句通順，用詞準(zhǔn)確，內(nèi)容簡明扼要，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用省略語及習(xí)慣用語，每段開頭空兩格。

護(hù)理程序應(yīng)始終貫穿于護(hù)理記錄中。

因搶救危重患者，沒能及時記錄的護(hù)理文書，應(yīng)在搶救結(jié)束后6

小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救時間和補記時間。護(hù)理文書的種類體溫單醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）護(hù)理記錄（護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單）手術(shù)護(hù)理記錄單危重護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單入院評估單健康宣教單體溫單書寫內(nèi)容：數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、大小便次數(shù)、出入液量、血壓、體重。體溫單眉欄部分書寫：產(chǎn)后、術(shù)后日數(shù)欄，手術(shù)（或分娩）當(dāng)日填寫“0（或分娩）第一天，依次填寫至

14

天為止。在

14

天內(nèi)行第二次手

0/2、1/2表示，分母

2

代表第二次手術(shù)，分子

0

代表第二次手術(shù)當(dāng)天分子

1代表第二次手術(shù)的第一天，依此類推。40℃至

42℃之間欄書寫：在

40--42娩、轉(zhuǎn)入、出院和死亡等。除手術(shù)不寫時間，其余均寫時間，具體到”分。如“入院十六時五分。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫?！斌w溫繪制住院病人體溫（腋溫）測量次數(shù)體溫在

37.5℃以下時，每日測量一次；體溫超過

37.5℃（含

37.5體溫降至正常，三天后改為每日一次。新入院病人每日測四次體溫，連續(xù)測三日。如體溫異常，應(yīng)根據(jù)體溫情況按上述要求測量。手術(shù)病人手術(shù)日晨測體溫一次，術(shù)后三天每日四次，正常后改為一日一次，危重病人測六次體溫。孕婦按新入院病人要求測量體溫；自然分娩產(chǎn)婦每日測四次體溫；剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦按手術(shù)病人要求測量體溫；新生兒每日測四次體溫，如發(fā)熱每日測量六次。病人離院時體溫單記錄：病人在離院期間，體溫單上不記錄“體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)”等，在護(hù)理記錄單中記錄離院，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏不與離院前的體溫、脈搏相連。使用心臟起搏器的表示法：在護(hù)理記錄單中記錄此項。呼吸欄以下書寫使用人工呼吸機(器)者呼吸表示法：不需記錄。大小便失禁、人工肛門表示法：均以“*”表示。灌腸表示法

用“E

”表示，如：

0/E

表示灌腸后無排便，

1/E表示灌腸后排便一次

1.

1/E3/2E

表示灌腸二次，排便三次，1.3/2E

表示灌腸前排便一次，經(jīng)兩次灌腸后排便三次。C“C”做分母，尿量做分子。如:24

小時內(nèi)尿量共

1500

毫升，則”表示為“1500/C?！被顒诱撸瑧?yīng)以“臥床長期醫(yī)囑單書寫內(nèi)容：長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容為電腦自動生成，停止日期和時間、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名用藍(lán)黑色筆跡手寫。臨時醫(yī)囑單書寫內(nèi)容：臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者的姓名、科別、床號、住院號、頁碼、醫(yī)囑日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容為電腦自動生成，開具醫(yī)囑的醫(yī)師簽名，筆跡手寫。書寫醫(yī)囑的質(zhì)量要求：醫(yī)囑應(yīng)內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包括一項內(nèi)容，應(yīng)注明下達(dá)醫(yī)囑的時間，具體到分。關(guān)于醫(yī)囑單長期醫(yī)囑：有效時間在

24

小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在 24

小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑分三種：1.指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑：如手術(shù)、檢驗、會診等；有的需要立即執(zhí)行的，如阿托品

0.5mg

im

st。2.臨時備用醫(yī)囑（sos）：為

12

小時內(nèi)有效，病情需要時才執(zhí)行，只執(zhí)行

1

次，過期未執(zhí)行則失效。如地西泮5mg

po

sos。3.需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時醫(yī)囑處理。如奎尼丁

0.2gq2h×5。取消醫(yī)囑表示法：需要取消時應(yīng)由醫(yī)生使用紅墨水筆標(biāo)注“取消或作廢”字樣，并簽全名。如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑：護(hù)士復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后及時補記。手術(shù)、分娩或重整醫(yī)囑書寫醫(yī)囑，重整醫(yī)囑由醫(yī)生轉(zhuǎn)抄。藥物過敏試驗在醫(yī)囑中表示法： ），用紅”筆書寫括號內(nèi)的“＋，并在執(zhí)行護(hù)士簽名處又兩名護(hù)士共同簽字”XXXX ，對于

24

小時后出現(xiàn)遲緩反應(yīng)者，應(yīng)及時記錄在護(hù)理記錄覽表及床頭卡的相應(yīng)欄內(nèi)，并及時告知病人，床頭掛過敏標(biāo)識，病歷夾貼標(biāo)識。輸血臨時醫(yī)囑：醫(yī)生開具書寫臨時醫(yī)囑后，由兩名護(hù)士共同簽字，并記錄執(zhí)行時間。關(guān)于護(hù)理記錄：書寫原則：準(zhǔn)確、完整、簡短扼要、簽名字跡清楚、符合格式。記錄重點：能反映病情變化與治療護(hù)理過程，能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑過程。書寫護(hù)理記錄的思維模式：以整體護(hù)理為思維模式，運用護(hù)理程序，以患者為中心，即護(hù)理觀察評估，確定護(hù)理問題，執(zhí)行采取治療護(hù)理措施，觀察評價效果。護(hù)理記錄書寫的重點：護(hù)理行為應(yīng)是記錄的重點，即護(hù)理措施、護(hù)理觀察、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑，但不應(yīng)將執(zhí)行醫(yī)囑做核心內(nèi)容記錄，特別長期給藥患者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念

。護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容

使用護(hù)理方法后，仍不能解除的癥狀。

各種疾病初期癥狀，征象及合并癥的先兆。

各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象。

經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象。護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容

情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪。

意外事件的發(fā)生經(jīng)過，例如：病人由床上跌落、跳樓自殺等。

病人請假外出的時間，返回病房的時間及當(dāng)時的病情與情境。護(hù)理記錄中不應(yīng)包括的內(nèi)容

對病情、藥物療效、醫(yī)療效果的主觀判斷。

已記錄的資料，除非有異常變化發(fā)生，否則不必重復(fù)記錄于記錄中。護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容：自動生成，記錄日期和時間、病情觀察情況、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療和護(hù)理措施，效果評價，護(hù)士簽名。護(hù)理記錄書寫的頻次：根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理級別的要求決定記錄頻次，病情有變化及特殊治療、護(hù)理時隨時記錄。避免回顧性記錄。新入院的病人八小時內(nèi)完成護(hù)理記錄，以后根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理級別的要求記錄。出院應(yīng)有出院記錄。手術(shù)前要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況；病人接走時間；手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后一日要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄。首次護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次：

入院時間、方式

、初步醫(yī)療診斷

通知醫(yī)生（姓名）時間、入院原因

生命體征

特殊檢查化驗陽性結(jié)果、觀察體檢到的陽性體征、

護(hù)理級別、醫(yī)囑飲食要求

治療、護(hù)理措施實施情況及效果

重要的告知項目及效果住院過程護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次：

生命體征、主訴

護(hù)理查體獲得的陽性體征

針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果

重要操作的告知

健康教育的內(nèi)容住院過程護(hù)理記錄的方法：

飲食問題的記錄

心理狀況的記錄

健康教育的記錄

理化檢查結(jié)果的記錄

每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項目的記錄

時間性的護(hù)理操作的記錄

效果評價的記錄關(guān)于護(hù)理記錄單

特殊用藥護(hù)理記錄內(nèi)容：要寫明給藥時間、劑量、用法、用藥后效果評價。

重要操作告知內(nèi)容：包括特殊檢查、操作、治療、用藥名稱、目的、注意事項、護(hù)理配合。護(hù)理記錄中容易出現(xiàn)的問題：

語言表述不恰當(dāng)、不準(zhǔn)確

護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符

記錄不準(zhǔn)確

記錄不及時

記錄有問題無措施評價不及時

抄襲醫(yī)生記錄護(hù)理記錄的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

在規(guī)定時間內(nèi)完成；

書寫的項目和層次符合規(guī)范；

格式正確、語言通暢、簽名字跡工整；

內(nèi)容書寫客觀、準(zhǔn)確、突出護(hù)理內(nèi)容。危重護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容日期和時間為自動生成、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察，執(zhí)行醫(yī)囑、給藥情況，治療、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重護(hù)理記錄單記錄頻次：

生命體征出現(xiàn)變化時，要隨時記錄；

有監(jiān)測醫(yī)囑的按醫(yī)囑要求的時限記錄；

如病情平穩(wěn)，可延長記錄時間。危重護(hù)理記錄書寫原則：

根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

如因搶救需補記，應(yīng)6

小時內(nèi)據(jù)實補記。出量、入量欄記錄的內(nèi)容：

入量包括患者飲食、飲水、輸入液體、輸入藥物。食物換算成含水量記錄在入量的項目欄內(nèi)，要求及時準(zhǔn)確，計量單位為毫升，次日晨夜班護(hù)士匯總填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。成人小于10ml

不記入量，兒童小于

1ml

不記入量。

出量包括患者尿量、嘔吐量、大便、大量出汗、各種引流液等記錄在出量的項目欄內(nèi)，除記錄量外，還要將其顏色、性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi)。

出入總量每

24

小時進(jìn)行總結(jié)，每班小結(jié)一次，時間以本班次的工時數(shù)為界限。危重護(hù)理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

簽名字跡工整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

記錄及時、準(zhǔn)確、客觀、具體

能反映病情變化及處置情況

護(hù)士長當(dāng)日檢查手術(shù)病人護(hù)理記錄手術(shù)病人前一日護(hù)理記錄內(nèi)容：麻醉方式、手術(shù)名稱、皮膚準(zhǔn)備情況、各種藥物過敏試驗結(jié)果、特殊準(zhǔn)備情況如：口腔、食道、胃、腸道等，生命體征、手術(shù)前置胃手術(shù)日護(hù)理記錄內(nèi)容包括神志、精神、生命體征、醫(yī)囑執(zhí)行情況、特殊用藥時間、留置胃管、尿管情況，睡眠情況，接往手術(shù)室時間。關(guān)于手術(shù)護(hù)理記錄單：手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。包括患者姓名、住院病歷號（或住院號）

手術(shù)日期、手術(shù)名稱、械護(hù)士簽名等。手術(shù)護(hù)理記錄單書寫要求：

手術(shù)護(hù)理記錄單由巡回護(hù)士填寫，器械護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后與巡回護(hù)士一同在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名，不得用蓋章代替簽名。

術(shù)中如有特殊情況可在備注欄中書寫。轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄：轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容：患者當(dāng)時的一般情況，生命體征，將轉(zhuǎn)入的科室名稱。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容同首次護(hù)理記錄。出院護(hù)理記錄內(nèi)容：

出院指導(dǎo)的內(nèi)容

特殊用藥

復(fù)診時間

離院時間各類護(hù)理評估單

防墜床危險因《 《

《 《《 《 《表》、

Morse《 《 《確，不得涂改。1、《患者跌倒/墜床報告表》護(hù)理級別、診斷、報告日期、填表人需護(hù)士在電腦上錄入后打印出來使用。2、《輸血安全記錄單》血型、診斷需護(hù)士在電腦上錄入后打印出來使用。3、《患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出記錄單》日期、時間、診斷、轉(zhuǎn)出科室及床號、轉(zhuǎn)入科室及床號需護(hù)士在電腦上錄入后打印出來使用。4、《患者管路滑脫報告表》診斷、護(hù)理級別、報告日期、填表人需護(hù)士在電腦上錄入后打印出來使用。5、《壓瘡報告表》診斷、護(hù)理級別需護(hù)士在電腦上錄入后打印出來使用?！?、

《知項目可以不在此單中填寫。護(hù)士交班記事本：