VTE的預(yù)防與治療課件

VTE的預(yù)防與治療青島三醫(yī)郭勇.VTE的預(yù)防與治療青島三醫(yī)郭勇.1靜脈血栓栓塞癥(VTE)CohenATetal,ThrombHaemost2007;98:756?764.DobeshPP.Pharmacotherapy2009;29:943?953靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使管腔部分或完全阻塞1VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)2概念及分類.靜脈血栓栓塞癥(VTE)CohenATetal,Th2PE血栓的主要來源是DVT近50%的近端DVT進(jìn)展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE移行栓子血栓DVTVictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052..PE血栓的主要來源是DVT近50%的近端DVT進(jìn)展為PE，73VTE預(yù)防現(xiàn)狀國際國內(nèi)CohenAT

etal.Lancet,2008,371(9610):387-394.GeJetal.ThrombRes,2010,126(4):270-275..VTE預(yù)防現(xiàn)狀國際國內(nèi)CohenATetal.Lan4我國內(nèi)科VTE預(yù)防的比例

遠(yuǎn)低于國際預(yù)防比例中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352GeJ,etal.ThrombRes.2010Oct;126(4):270-542%存在VTE危險非中國內(nèi)科患者(

n

=

37,356

)40%接受了

ACCP推薦的預(yù)防治療急癥住院患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險及預(yù)防（ENDORSE）的研究RAMP研究：超過2個VTE危險因素的患者比例達(dá)57.3%中國內(nèi)科患者(

n

=

1247

)RAMP研究：

13~20%接受了

ACCP推薦的治療ICU的預(yù)防比例為16.9%另外一項研究：COPD急性加重患者VTE預(yù)防率為26.6%.我國內(nèi)科VTE預(yù)防的比例

遠(yuǎn)低于國際預(yù)防比例中華老年醫(yī)學(xué)雜志5內(nèi)科住院患者Padua-VTE風(fēng)險評估模型危險因素評分活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6個月內(nèi)接受過化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3

d3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期（≤1個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡≥70歲1心臟和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病1肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30kg／m2）1正在進(jìn)行激素治療1≥4分為VTE高風(fēng)險患者.內(nèi)科住院患者Padua-VTE風(fēng)險評估模型6內(nèi)科患者出血風(fēng)險評估SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S出血高?；颊撸捍嬖?項出血OR＞3的因素或存在2項及以上出血OR＜3的因素危險因素

OR值

95%

CI活性胃腸道潰瘍4.152.21~7.77入院前３個月內(nèi)有出血事件3.642.21~5.99血小板計數(shù)<50X109／L3.371.84~6.18年齡≥85歲（vs.40歲）2.961.43~6.15肝衰竭（INR＞１）2.181.10~4.33嚴(yán)重腎衰竭（腎小球濾過率＜30ml/min）2.141.44~3.20入住重癥加強醫(yī)療病房或心臟病重癥監(jiān)護治療病房2.102.21~7.77中心靜脈導(dǎo)管1.852.21~5.99中心靜脈導(dǎo)管1.781.84~6.18癌癥1.781.43~6.15男性1.481.10~4.33.內(nèi)科患者出血風(fēng)險評估SusanR,etal.Ches7內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防措施推薦

.內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防措施推薦

.8選擇預(yù)防措施機械預(yù)防：梯度壓力彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵（VFP）藥物預(yù)防：存在危險因素的內(nèi)科住院患者（無抗凝禁忌癥）可選擇以下一種藥物進(jìn)行預(yù)防藥物給藥方案LDUH5000U皮下注射，1次/12h，6～14dLMWHS.C.1次/d；6～14d磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，1次/d利伐沙班10mg，1次/d1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352.選擇預(yù)防措施機械預(yù)防：藥物預(yù)防：藥物給藥方案LDUH50009機械性預(yù)防措施的應(yīng)用出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機械預(yù)防無抗凝藥物應(yīng)用禁忌的VTE高?；颊呓ㄗh機械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用患肢無法或不宜應(yīng)用機械預(yù)防患者可以在對側(cè)實施預(yù)防機械預(yù)防禁忌癥：嚴(yán)重下肢動脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT（GCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重病變.機械性預(yù)防措施的應(yīng)用出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大10需要在VTE和出血之間尋找平衡內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估出血風(fēng)險評估權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防，對出血風(fēng)險大或高于VTE風(fēng)險者暫時給予物理預(yù)防入院24小時內(nèi)或臨床情況改變時再次評估VTE和出血風(fēng)險.需要在VTE和出血之間尋找平衡內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估出血111分2分3分5分年齡41-60歲年齡61-74歲年齡≥75歲腦卒中<1月腿部腫脹、靜脈曲張關(guān)節(jié)鏡手術(shù)DVT/PE病史擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)BMI>25惡性腫瘤FVLeiden髖、骨盆或下肢骨折小型外科手術(shù)腹腔鏡手術(shù)Proth20210A急性脊髓損傷<1月膿毒癥<1月患者需要臥床>72h血栓家族史多發(fā)性創(chuàng)傷<1月OCP或激素替代治療石膏固定<1月狼瘡抗凝物陽性

妊娠期或產(chǎn)后中心靜脈置管高同型半胱氨酸血癥

AMI、COPD大手術(shù)（>45min）肝素誘導(dǎo)血小板減少

慢性心衰（1月內(nèi)）

抗心磷脂抗體增高

臥床的內(nèi)科患者

其他先天性易栓癥

炎癥性腸病史

大手術(shù)史（1月內(nèi)）

不明死產(chǎn)病史、胎兒發(fā)育受限、多次流產(chǎn)

Caprini-VTE風(fēng)險評分（手術(shù)前患者）CapriniJA.Implicationsofthromboprophylaxisregistrydataonclinicalpractice.AmJMedSci,2009,338(1):58-63..1分2分3分5分年齡41-60歲年齡61-74歲年齡≥75歲12外科手術(shù)患者VTE危險分層

.外科手術(shù)患者VTE危險分層

.13外科住院患者大出血并發(fā)癥危險因素評估表.外科住院患者大出血并發(fā)癥危險因素評估表.14非骨科手術(shù)住院患者VTE預(yù)防措施推薦.非骨科手術(shù)住院患者VTE預(yù)防措施推薦.15中國骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科2005;1:44-48

邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).中國骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率呂厚山等，中華骨科雜志1916骨科大手術(shù)患者（全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖骨骨折手術(shù)）VTE預(yù)防措施推薦

.骨科大手術(shù)患者（全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖骨骨折手術(shù)）VTE預(yù)防17..18..19用藥療程.用藥療程.20..21特殊患者VTE預(yù)防——惡性腫瘤患者類型預(yù)防措施因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者建議常規(guī)預(yù)防；接受化療或糖皮質(zhì)激素治療不建議常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352.特殊患者VTE預(yù)防——惡性腫瘤患者類型預(yù)防措施因內(nèi)科急癥住院22特殊患者VTE預(yù)防——AMIAMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VTE：AMI患者雖有較高的VTE風(fēng)險，但AMI的常規(guī)治療中已包括充分的抗凝治療。經(jīng)評估VTE高危的AMI患者（無禁忌癥）,可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機械性預(yù)防措施1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352.特殊患者VTE預(yù)防——AMIAMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VT23特殊患者VTE預(yù)防——慢阻肺急性加重VTE預(yù)防（慢阻肺急性加重患者有高凝傾向）適用對象：合并感染、臥床、紅細(xì)胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣的患者推薦預(yù)防措施：普通肝素（UFH）或LMWH抗凝（無抗凝禁忌癥）療程7~10d，或直到危險因素去除1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352.特殊患者VTE預(yù)防——慢阻肺急性加重VTE預(yù)防適用對象：推薦24DVT診斷與治療.DVT診斷與治療.25..26..27中華普通外科雜志2017-9-32.中華普通外科雜志2017-9-32.28PE診斷及治療.PE診斷及治療.29PE診斷及治療.PE診斷及治療.30高危患者PE流程.高?；颊逷E流程.31非高危PE流程.非高危PE流程.32溶栓治療.溶栓治療.33溶栓禁忌證.溶栓禁忌證.34溶栓時間窗急性肺栓塞發(fā)病48小時內(nèi)溶栓效果最好。對于有癥狀的肺栓塞患者6-14天內(nèi)溶栓治療仍然有一定作用。中華心血管雜志2016-44-3.溶栓時間窗急性肺栓塞發(fā)病48小時內(nèi)溶栓效果最好。中華心血管雜35抗凝治療：.抗凝治療：.36普通肝素.普通肝素.37低分子肝素與磺達(dá)肝葵鈉.低分子肝素與磺達(dá)肝葵鈉.38新型口服抗凝藥物.新型口服抗凝藥物.39華法林：維生素K拮抗劑(VKAs)VKAs起效慢,因此在急性期往往與肝素合用。應(yīng)調(diào)整華法林的劑量,以達(dá)到目標(biāo)INR范圍2.0-3.0。.華法林：維生素K拮抗劑(VKAs).40其他治療措施.其他治療措施.41..42抗凝藥物轉(zhuǎn)換：由VKA轉(zhuǎn)換為利伐沙班：首先停用華法林，監(jiān)測INR，當(dāng)INR≦2時開始給予利伐沙班，此后無需監(jiān)測。由利伐沙班轉(zhuǎn)換為VKA時：VKA從標(biāo)準(zhǔn)劑量起，聯(lián)合應(yīng)用VKA與利伐沙班，直到INR≥2時，停用利伐沙班。對于接受靜脈/皮下注射液抗凝藥物治療（普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉），應(yīng)在下次注射液抗凝藥物時開始利伐沙班治療。靜脈注射液普通肝素治療患者，停藥后即可給予利伐沙班。利伐沙班轉(zhuǎn)換為注射抗凝藥物：首劑抗凝藥物應(yīng)于下次利伐沙班給藥時。.抗凝藥物轉(zhuǎn)換：由VKA轉(zhuǎn)換為利伐沙班：對于接受靜脈/皮下注射43

謝謝！.謝謝！.44VTE的預(yù)防與治療青島三醫(yī)郭勇.VTE的預(yù)防與治療青島三醫(yī)郭勇.45靜脈血栓栓塞癥(VTE)CohenATetal,ThrombHaemost2007;98:756?764.DobeshPP.Pharmacotherapy2009;29:943?953靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使管腔部分或完全阻塞1VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)2概念及分類.靜脈血栓栓塞癥(VTE)CohenATetal,Th46PE血栓的主要來源是DVT近50%的近端DVT進(jìn)展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE移行栓子血栓DVTVictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052..PE血栓的主要來源是DVT近50%的近端DVT進(jìn)展為PE，747VTE預(yù)防現(xiàn)狀國際國內(nèi)CohenAT

etal.Lancet,2008,371(9610):387-394.GeJetal.ThrombRes,2010,126(4):270-275..VTE預(yù)防現(xiàn)狀國際國內(nèi)CohenATetal.Lan48我國內(nèi)科VTE預(yù)防的比例

遠(yuǎn)低于國際預(yù)防比例中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352GeJ,etal.ThrombRes.2010Oct;126(4):270-542%存在VTE危險非中國內(nèi)科患者(

n

=

37,356

)40%接受了

ACCP推薦的預(yù)防治療急癥住院患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險及預(yù)防（ENDORSE）的研究RAMP研究：超過2個VTE危險因素的患者比例達(dá)57.3%中國內(nèi)科患者(

n

=

1247

)RAMP研究：

13~20%接受了

ACCP推薦的治療ICU的預(yù)防比例為16.9%另外一項研究：COPD急性加重患者VTE預(yù)防率為26.6%.我國內(nèi)科VTE預(yù)防的比例

遠(yuǎn)低于國際預(yù)防比例中華老年醫(yī)學(xué)雜志49內(nèi)科住院患者Padua-VTE風(fēng)險評估模型危險因素評分活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6個月內(nèi)接受過化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3

d3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期（≤1個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡≥70歲1心臟和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病1肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30kg／m2）1正在進(jìn)行激素治療1≥4分為VTE高風(fēng)險患者.內(nèi)科住院患者Padua-VTE風(fēng)險評估模型50內(nèi)科患者出血風(fēng)險評估SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S出血高?；颊撸捍嬖?項出血OR＞3的因素或存在2項及以上出血OR＜3的因素危險因素

OR值

95%

CI活性胃腸道潰瘍4.152.21~7.77入院前３個月內(nèi)有出血事件3.642.21~5.99血小板計數(shù)<50X109／L3.371.84~6.18年齡≥85歲（vs.40歲）2.961.43~6.15肝衰竭（INR＞１）2.181.10~4.33嚴(yán)重腎衰竭（腎小球濾過率＜30ml/min）2.141.44~3.20入住重癥加強醫(yī)療病房或心臟病重癥監(jiān)護治療病房2.102.21~7.77中心靜脈導(dǎo)管1.852.21~5.99中心靜脈導(dǎo)管1.781.84~6.18癌癥1.781.43~6.15男性1.481.10~4.33.內(nèi)科患者出血風(fēng)險評估SusanR,etal.Ches51內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防措施推薦

.內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防措施推薦

.52選擇預(yù)防措施機械預(yù)防：梯度壓力彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵（VFP）藥物預(yù)防：存在危險因素的內(nèi)科住院患者（無抗凝禁忌癥）可選擇以下一種藥物進(jìn)行預(yù)防藥物給藥方案LDUH5000U皮下注射，1次/12h，6～14dLMWHS.C.1次/d；6～14d磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，1次/d利伐沙班10mg，1次/d1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352.選擇預(yù)防措施機械預(yù)防：藥物預(yù)防：藥物給藥方案LDUH500053機械性預(yù)防措施的應(yīng)用出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機械預(yù)防無抗凝藥物應(yīng)用禁忌的VTE高?；颊呓ㄗh機械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用患肢無法或不宜應(yīng)用機械預(yù)防患者可以在對側(cè)實施預(yù)防機械預(yù)防禁忌癥：嚴(yán)重下肢動脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT（GCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重病變.機械性預(yù)防措施的應(yīng)用出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大54需要在VTE和出血之間尋找平衡內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估出血風(fēng)險評估權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防，對出血風(fēng)險大或高于VTE風(fēng)險者暫時給予物理預(yù)防入院24小時內(nèi)或臨床情況改變時再次評估VTE和出血風(fēng)險.需要在VTE和出血之間尋找平衡內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估出血551分2分3分5分年齡41-60歲年齡61-74歲年齡≥75歲腦卒中<1月腿部腫脹、靜脈曲張關(guān)節(jié)鏡手術(shù)DVT/PE病史擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)BMI>25惡性腫瘤FVLeiden髖、骨盆或下肢骨折小型外科手術(shù)腹腔鏡手術(shù)Proth20210A急性脊髓損傷<1月膿毒癥<1月患者需要臥床>72h血栓家族史多發(fā)性創(chuàng)傷<1月OCP或激素替代治療石膏固定<1月狼瘡抗凝物陽性

妊娠期或產(chǎn)后中心靜脈置管高同型半胱氨酸血癥

AMI、COPD大手術(shù)（>45min）肝素誘導(dǎo)血小板減少

慢性心衰（1月內(nèi)）

抗心磷脂抗體增高

臥床的內(nèi)科患者

其他先天性易栓癥

炎癥性腸病史

大手術(shù)史（1月內(nèi)）

不明死產(chǎn)病史、胎兒發(fā)育受限、多次流產(chǎn)

Caprini-VTE風(fēng)險評分（手術(shù)前患者）CapriniJA.Implicationsofthromboprophylaxisregistrydataonclinicalpractice.AmJMedSci,2009,338(1):58-63..1分2分3分5分年齡41-60歲年齡61-74歲年齡≥75歲56外科手術(shù)患者VTE危險分層

.外科手術(shù)患者VTE危險分層

.57外科住院患者大出血并發(fā)癥危險因素評估表.外科住院患者大出血并發(fā)癥危險因素評估表.58非骨科手術(shù)住院患者VTE預(yù)防措施推薦.非骨科手術(shù)住院患者VTE預(yù)防措施推薦.59中國骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科2005;1:44-48

邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).中國骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率呂厚山等，中華骨科雜志1960骨科大手術(shù)患者（全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖骨骨折手術(shù)）VTE預(yù)防措施推薦

.骨科大手術(shù)患者（全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖骨骨折手術(shù)）VTE預(yù)防61..62..63用藥療程.用藥療程.64..65特殊患者VTE預(yù)防——惡性腫瘤患者類型預(yù)防措施因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者建議常規(guī)預(yù)防；接受化療或糖皮質(zhì)激素治療不建議常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352.特殊患者VTE預(yù)防——惡性腫瘤患者類型預(yù)防措施因內(nèi)科急癥住院66特殊患者VTE預(yù)防——AMIAMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VTE：AMI患者雖有較高的VTE風(fēng)險，但AMI的常規(guī)治療中已包括充分的抗凝治療。經(jīng)評估VTE高危的AMI患者（無禁忌癥）,可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機械性預(yù)防措施1.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2015;34(4):345-352.特殊患者VTE預(yù)防——AMIAMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VT67特殊患者VTE預(yù)防——慢阻肺急性加重VTE預(yù)防（慢阻肺急性加重患者有高凝傾向）適用對象：合并感染、臥床、紅細(xì)胞增多