風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎教學(xué)課件

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述1概述對(duì)稱性、周圍性、進(jìn)行性、侵襲性、多關(guān)節(jié)慢性自身免疫性疾病。病程：持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32%～0.36%高發(fā)人群：35～50歲，男:女1:3概述2

概述

病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述3病因與發(fā)病機(jī)制一、感染因子

分枝桿菌、腸道細(xì)菌、EB病毒等和RA發(fā)病有關(guān)二、遺傳傾向

HLA－DR4的人群發(fā)生RA的相對(duì)危險(xiǎn)性較正常人群高3～4倍。提示DR4分子是本病易感的遺傳基礎(chǔ)。三、免疫紊亂

T、B淋巴細(xì)胞巨噬樣滑膜細(xì)胞與成纖維樣滑膜細(xì)胞細(xì)胞因子

病因與發(fā)病機(jī)制一、感染因子4B細(xì)胞某種抗原吞噬消化

遞呈

T細(xì)胞巨噬細(xì)胞IL-1TNFIL-2r-干擾素類風(fēng)濕因子激活I(lǐng)L－1促進(jìn)花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞TNF直接參與炎癥過程r－干擾素和IL－2促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖

IL－2促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖病因與發(fā)病機(jī)制B細(xì)胞某種抗原吞噬消化遞呈T細(xì)胞巨5

概述病因與發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述6血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。膜滑炎病理改變血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。膜滑炎病理改變7血管炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)病理改變血管炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)病理改變8

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理

臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述9

關(guān)節(jié)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

晨僵類風(fēng)濕結(jié)節(jié)痛與壓痛類風(fēng)濕血管炎關(guān)節(jié)腫脹肺臟改變關(guān)節(jié)畸形心臟受累關(guān)節(jié)功能障礙腎臟受累神經(jīng)及血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)10關(guān)節(jié)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。Ⅱ極：可進(jìn)性一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對(duì)參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅲ級(jí)：可進(jìn)性一般的日常生活，但對(duì)參與某種職業(yè)工作或與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。關(guān)節(jié)表現(xiàn)11胃腸道：上腹不適、胃痛、惡心、納差、黑糞腎臟：少見，多為抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血Felty綜和征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板少干燥綜合征：30%～40%合并干燥綜合征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)12

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述13血常規(guī)

有輕中度貧血、疾病活動(dòng)時(shí)血小板可升高血沉

疾病活動(dòng)時(shí)升高，無特異性類風(fēng)濕因子（RF）

70％的RA陽性

特異性不高可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織病某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等5％的正常人

RF陽性不一定是RA，RF陰性亦不能否定RA輔助檢查輔助檢查14類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體

RF

(

類風(fēng)濕因子)APF

(抗核周因子)AKA

(抗角蛋白抗體)AFA

（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）抗CCP（環(huán)瓜氨酸肽）意義：用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷輔助檢查輔助檢查15

關(guān)節(jié)X線檢查：

Ⅰ期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影,關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松

Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變

Ⅳ期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直輔助檢查輔助檢查16迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥關(guān)節(jié)功能障礙腎臟受累血沉疾病活動(dòng)時(shí)升高，無特異性Felty綜和征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主血常規(guī)有輕中度貧血、疾病活動(dòng)時(shí)血小板可升高高發(fā)人群：35～50歲，男:女1:3IL－1促進(jìn)花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞T、B淋巴細(xì)胞抗CD20單抗利妥昔單抗聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體TNF直接參與炎癥過程血常規(guī)有輕中度貧血、疾病活動(dòng)時(shí)血小板可升高AFA（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）病程：持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。MTX用于所有聯(lián)合用藥方案CT：可以顯示在X線片上看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷輔助檢查迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥輔助檢查17

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

診斷和鑒別診斷治療概述18

1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)晨僵持續(xù)1小時(shí)（≥6周）有三個(gè)或三個(gè)以上關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周)對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）有皮下結(jié)節(jié)X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）類風(fēng)濕因子陽性符合4項(xiàng)者即可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)19強(qiáng)直性脊柱炎

青年男性多見主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主90%～95%患者HLA－B27陽性類風(fēng)濕因子陰性骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對(duì)診斷極有幫助鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎鑒別診斷20銀屑病關(guān)節(jié)炎

多發(fā)生皮膚銀屑病變30%～50%的患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎

類風(fēng)濕因子陰性鑒別診斷鑒別診斷21

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡多在50歲以上主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛大多數(shù)患者血沉正常類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎鑒別診斷22

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)性紅斑等血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，RF陰性鑒別診斷鑒別診斷23

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷

治療

概述241.病人教育2.早期治療3.聯(lián)合用藥4.方案?jìng)€(gè)體化5.功能活動(dòng)治療原則1.病人教育治療原則25迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)治療原則治療原則26AFA（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）關(guān)節(jié)功能障礙腎臟受累非甾體抗炎藥（NSAIDs）Felty綜和征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性具有退熱、止痛、抗炎、消腫作用改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg）同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎Felty綜和征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性APF(抗核周因子)其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷HLA－DR4的人群發(fā)生RA的相對(duì)危險(xiǎn)性較正常人群高3～4倍。腎臟：少見，多為抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害抗CD20單抗利妥昔單抗30%～50%的患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎Infliximab英夫利西單抗（人/鼠嵌合抗TNF單抗）血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX-2抑制劑、選擇性抑制劑改變病情抗風(fēng)濕藥：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、甲氨蝶呤等環(huán)磷酰胺、愛諾華糖皮質(zhì)激素免疫及生物治療

1.靶分子免疫治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)2.免疫凈化療法（血漿置換、免疫吸附）

3.外周血干細(xì)胞抑制植物藥外科手術(shù)治療治療AFA（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)N27機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑具有

退熱、止痛、抗炎、消腫

作用不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、外周血細(xì)胞減少、出血、腎、肝損害、哮喘等選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用對(duì)癥治療不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞非甾體抗炎藥（NSAIDs）非甾體抗炎藥（NSAIDs）28糖皮質(zhì)激素抗炎迅速減輕關(guān)節(jié)腫痛，不能阻止病情進(jìn)展。適應(yīng)證１.改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg）２.嚴(yán)重血管炎３.高熱、大量關(guān)節(jié)腔或心包積液等橋梁可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施重視副作用須糾正單用激素的傾向，不能長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素29較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1～6個(gè)月，故又稱慢作用藥(SAARD)目前控制RA的主要藥物，有改善和延緩病情進(jìn)展作用改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）30

聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥

MTX用于所有聯(lián)合用藥方案

MTX+SASP+羥氯喹、MTX+SASP、MTX+羥氯喹得到肯定

MTX+生物制劑聯(lián)合前景可喜風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎教學(xué)課件31DMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羥氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥MTX+生物制劑DMARDs聯(lián)合用藥方案32生物制劑TNF抑制劑：

Infliximab英夫利西單抗（人/鼠嵌合抗TNF單抗）Adalimumab阿達(dá)木單抗（人抗TNF單抗）Etamercept依那西普（TNF受體與IgG-Fc區(qū)的融合蛋白）Il-1受體拮抗劑阿達(dá)那白滯素抗CD20單抗利妥昔單抗生物制劑33植物制劑青藤堿雷公藤

白芍總甙植物制劑青藤堿34手術(shù)治療

腕管松解術(shù)滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)治療腕管松解術(shù)35長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院內(nèi)科教研室

長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院36同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等血常規(guī)有輕中度貧血、疾病活動(dòng)時(shí)血小板可升高r－干擾素和IL－2促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛關(guān)節(jié)畸形心臟受累腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周)同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎關(guān)節(jié)功能障礙腎臟受累TNF直接參與炎癥過程Felty綜和征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板少選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎巨噬樣滑膜細(xì)胞與成纖維樣滑膜細(xì)胞概述對(duì)稱性、周圍性、進(jìn)行性、侵襲性、多關(guān)節(jié)慢性自身免疫性疾病。病程：持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32%～0.36%高發(fā)人群：35～50歲，男:女1:3同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎概述37血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。膜滑炎病理改變血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。膜滑炎病理改變38

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述39血常規(guī)

有輕中度貧血、疾病活動(dòng)時(shí)血小板可升高血沉

疾病活動(dòng)時(shí)升高，無特異性類風(fēng)濕因子（RF）

70％的RA陽性

特異性不高可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織病某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等5％的正常人

RF陽性不一定是RA，RF陰性亦不能否定RA輔助檢查輔助檢查40

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

診斷和鑒別診斷治療概述41改變病情抗風(fēng)濕藥：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、甲氨蝶呤等血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。血常規(guī)有輕中度貧血、疾病活動(dòng)時(shí)血小板可升高不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、外周血細(xì)胞減少、出血、腎、肝損害、哮喘等Etamercept依那西普（TNF受體與IgG-Fc區(qū)的融合蛋白）分枝桿菌、腸道細(xì)菌、EB病毒等和RA發(fā)病有關(guān)可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織病血常規(guī)有輕中度貧血、疾病活動(dòng)時(shí)血小板可升高高熱、大量關(guān)節(jié)腔或心包積液等同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成APF(抗核周因子)非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX-2抑制劑、Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體類風(fēng)濕因子（RF）70％的RA陽性30%～50%的患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板少長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)性紅斑等某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)性紅斑等避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用關(guān)節(jié)腫脹肺臟改變對(duì)稱性、周圍性、進(jìn)行性、侵襲性、多關(guān)節(jié)慢性自身免疫性疾病。主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱TNF直接參與炎癥過程選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥高發(fā)人群：35～50歲，男:女1:3腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周)迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）關(guān)節(jié)腫脹肺臟改變晨僵持續(xù)1小時(shí)（≥6周）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。遞呈T細(xì)胞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等橋梁可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施對(duì)癥治療不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX-2抑制劑、對(duì)癥治療不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血關(guān)節(jié)畸形心臟受累類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體TNF直接參與炎癥過程病程：持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。IL－1促進(jìn)花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥RF陽性不一定是RA，RF陰性亦不能否定RA目前控制RA的主要藥物，有改善和延緩病情進(jìn)展作用巨噬樣滑膜細(xì)胞與成纖維樣滑膜細(xì)胞外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑具有

退熱、止痛、抗炎、消腫

作用不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、外周血細(xì)胞減少、出血、腎、肝損害、哮喘等選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用對(duì)癥治療不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞非甾體抗炎藥（NSAIDs）改變病情抗風(fēng)濕藥：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、甲氨蝶呤等某些感染42

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述43概述對(duì)稱性、周圍性、進(jìn)行性、侵襲性、多關(guān)節(jié)慢性自身免疫性疾病。病程：持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32%～0.36%高發(fā)人群：35～50歲，男:女1:3概述44

概述

病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述45病因與發(fā)病機(jī)制一、感染因子

分枝桿菌、腸道細(xì)菌、EB病毒等和RA發(fā)病有關(guān)二、遺傳傾向

HLA－DR4的人群發(fā)生RA的相對(duì)危險(xiǎn)性較正常人群高3～4倍。提示DR4分子是本病易感的遺傳基礎(chǔ)。三、免疫紊亂

T、B淋巴細(xì)胞巨噬樣滑膜細(xì)胞與成纖維樣滑膜細(xì)胞細(xì)胞因子

病因與發(fā)病機(jī)制一、感染因子46B細(xì)胞某種抗原吞噬消化

遞呈

T細(xì)胞巨噬細(xì)胞IL-1TNFIL-2r-干擾素類風(fēng)濕因子激活I(lǐng)L－1促進(jìn)花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞TNF直接參與炎癥過程r－干擾素和IL－2促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖

IL－2促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖病因與發(fā)病機(jī)制B細(xì)胞某種抗原吞噬消化遞呈T細(xì)胞巨47

概述病因與發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述48血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。膜滑炎病理改變血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。膜滑炎病理改變49血管炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)病理改變血管炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)病理改變50

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理

臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述51

關(guān)節(jié)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

晨僵類風(fēng)濕結(jié)節(jié)痛與壓痛類風(fēng)濕血管炎關(guān)節(jié)腫脹肺臟改變關(guān)節(jié)畸形心臟受累關(guān)節(jié)功能障礙腎臟受累神經(jīng)及血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)52關(guān)節(jié)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。Ⅱ極：可進(jìn)性一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對(duì)參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅲ級(jí)：可進(jìn)性一般的日常生活，但對(duì)參與某種職業(yè)工作或與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。關(guān)節(jié)表現(xiàn)53胃腸道：上腹不適、胃痛、惡心、納差、黑糞腎臟：少見，多為抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血Felty綜和征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板少干燥綜合征：30%～40%合并干燥綜合征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)54

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述55血常規(guī)

有輕中度貧血、疾病活動(dòng)時(shí)血小板可升高血沉

疾病活動(dòng)時(shí)升高，無特異性類風(fēng)濕因子（RF）

70％的RA陽性

特異性不高可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織病某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等5％的正常人

RF陽性不一定是RA，RF陰性亦不能否定RA輔助檢查輔助檢查56類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體

RF

(

類風(fēng)濕因子)APF

(抗核周因子)AKA

(抗角蛋白抗體)AFA

（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）抗CCP（環(huán)瓜氨酸肽）意義：用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷輔助檢查輔助檢查57

關(guān)節(jié)X線檢查：

Ⅰ期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影,關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松

Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變

Ⅳ期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直輔助檢查輔助檢查58迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥關(guān)節(jié)功能障礙腎臟受累血沉疾病活動(dòng)時(shí)升高，無特異性Felty綜和征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主血常規(guī)有輕中度貧血、疾病活動(dòng)時(shí)血小板可升高高發(fā)人群：35～50歲，男:女1:3IL－1促進(jìn)花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞T、B淋巴細(xì)胞抗CD20單抗利妥昔單抗聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體TNF直接參與炎癥過程血常規(guī)有輕中度貧血、疾病活動(dòng)時(shí)血小板可升高AFA（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）病程：持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。MTX用于所有聯(lián)合用藥方案CT：可以顯示在X線片上看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷輔助檢查迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥輔助檢查59

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

診斷和鑒別診斷治療概述60

1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)晨僵持續(xù)1小時(shí)（≥6周）有三個(gè)或三個(gè)以上關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周)對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）有皮下結(jié)節(jié)X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）類風(fēng)濕因子陽性符合4項(xiàng)者即可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)61強(qiáng)直性脊柱炎

青年男性多見主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主90%～95%患者HLA－B27陽性類風(fēng)濕因子陰性骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對(duì)診斷極有幫助鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎鑒別診斷62銀屑病關(guān)節(jié)炎

多發(fā)生皮膚銀屑病變30%～50%的患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎

類風(fēng)濕因子陰性鑒別診斷鑒別診斷63

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡多在50歲以上主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛大多數(shù)患者血沉正常類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎鑒別診斷64

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)性紅斑等血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，RF陰性鑒別診斷鑒別診斷65

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷

治療

概述661.病人教育2.早期治療3.聯(lián)合用藥4.方案?jìng)€(gè)體化5.功能活動(dòng)治療原則1.病人教育治療原則67迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)治療原則治療原則68AFA（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）關(guān)節(jié)功能障礙腎臟受累非甾體抗炎藥（NSAIDs）Felty綜和征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性具有退熱、止痛、抗炎、消腫作用改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg）同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎Felty綜和征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性APF(抗核周因子)其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷HLA－DR4的人群發(fā)生RA的相對(duì)危險(xiǎn)性較正常人群高3～4倍。腎臟：少見，多為抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害抗CD20單抗利妥昔單抗30%～50%的患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎Infliximab英夫利西單抗（人/鼠嵌合抗TNF單抗）血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX-2抑制劑、選擇性抑制劑改變病情抗風(fēng)濕藥：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、甲氨蝶呤等環(huán)磷酰胺、愛諾華糖皮質(zhì)激素免疫及生物治療

1.靶分子免疫治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)2.免疫凈化療法（血漿置換、免疫吸附）

3.外周血干細(xì)胞抑制植物藥外科手術(shù)治療治療AFA（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)N69機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑具有

退熱、止痛、抗炎、消腫

作用不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、外周血細(xì)胞減少、出血、腎、肝損害、哮喘等選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用對(duì)癥治療不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞非甾體抗炎藥（NSAIDs）非甾體抗炎藥（NSAIDs）70糖皮質(zhì)激素抗炎迅速減輕關(guān)節(jié)腫痛，不能阻止病情進(jìn)展。適應(yīng)證１.改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg）２.嚴(yán)重血管炎３.高熱、大量關(guān)節(jié)腔或心包積液等橋梁可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施重視副作用須糾正單用激素的傾向，不能長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素71較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1～6個(gè)月，故又稱慢作用藥(SAARD)目前控制RA的主要藥物，有改善和延緩病情進(jìn)展作用改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）72

聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥

MTX用于所有聯(lián)合用藥方案

MTX+SASP+羥氯喹、MTX+SASP、MTX+羥氯喹得到肯定

MTX+生物制劑聯(lián)合前景可喜風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎教學(xué)課件73DMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羥氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥MTX+生物制劑DMARDs聯(lián)合用藥方案74生物制劑TNF抑制劑：

Infliximab英夫利西單抗（人/鼠嵌合抗TNF單抗）Adalimumab阿達(dá)木單抗（人抗TNF單抗）Etamercept依那西普（TNF受體與IgG-Fc區(qū)的融合蛋白）Il-1受體拮抗劑阿達(dá)那白滯素抗CD20單抗利妥昔單抗生物制劑75植物制劑青藤堿雷公藤

白芍總甙植物制劑青藤堿76手術(shù)治療

腕管松解術(shù)滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)治療腕管松解術(shù)77長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院內(nèi)科教研室

長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院78同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等血常規(guī)有輕中度貧血、疾病活動(dòng)時(shí)血小板可升高r－干擾素和IL－2促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛關(guān)節(jié)畸形心臟受累腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周)同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎關(guān)節(jié)功能障礙腎臟受累TNF直接參與炎癥過程Felty綜和征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板少選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎巨噬樣滑膜細(xì)胞與成纖維樣滑膜細(xì)胞概述對(duì)稱性、周圍性、進(jìn)行性、侵襲性、多關(guān)節(jié)慢性自身免疫性疾病。病程：持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32%～0.36%高發(fā)人群：35～50歲，男:女1:3同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎概述79血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。膜滑炎病理改變血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。膜滑炎病理改變80

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述81血常規(guī)

有輕中度貧血、疾病活動(dòng)時(shí)血小板可升高血沉

疾病活動(dòng)時(shí)升高，無特異性類風(fēng)濕因子（RF）

70％的RA陽性

特異性不高可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織病某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等5％的正常人

RF陽性不一定是RA，RF陰性亦不能否定RA輔助檢查輔助檢查82

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

診斷和