抗菌藥物的選擇

抗菌藥物的選擇

崔月梅

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概述2一、常用抗菌藥物?內酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物3

二、影響?內酰胺類抗生素的因素抗生素的血藥濃度和組織濃度。對細菌外膜的滲透性或穿透力。對?內酰胺酶的穩(wěn)定性。對細菌靶酶PBP的親和力。4抗生素的藥效學特點抗生素藥效學特點預測抗生素療效因素?內酰胺類時間依賴性，無抗生素后效應>MIC的持續(xù)時間氨基糖甙類氟喹諾酮類濃度依賴性，抗生素后效應CMAX/MICAUC/MIC糖肽類時間依賴性，抗生素后效應>MIC的持續(xù)時間5三、合理應用抗生素1.合理選用—類別、品種 重癥細菌感染，應猛擊。首先取相應部位標本作細菌培養(yǎng)和藥敏，并根據感染部位，推測可能致病菌，選用抗生素。2.合理使用—給藥方案 劑量，給藥途徑，給藥間隔，療程，注意毒副反應，并結合機體肝腎功能調整劑量。63.合理聯合應用。4.去除原發(fā)感染灶，如膿腫形成，必須切開引流，支持治療，包括營養(yǎng)支持，5.原發(fā)病的治療。

7常用抗菌藥物的特點8一、青霉素類

青霉素G類氨基青霉素類耐酶青霉素廣譜青霉素（指綠膿桿菌青霉素）青霉素G氨芐青霉素甲氧苯青霉素羧芐青霉素青霉素V羥氫芐青霉素苯唑青霉素替卡西林

氧哌嗪青霉素9二.頭孢菌素類抗菌作用強，耐青霉素酶臨床療效高，毒性低過敏反應較青霉素類少10（一一））分分類類第1代頭頭孢孢菌菌素素對青青霉霉素素酶酶穩(wěn)穩(wěn)定定，，對許許多多革革蘭蘭陰陰性性菌菌產產生生的的β-內酰酰胺胺酶酶不不穩(wěn)穩(wěn)定定主要要用用于于產產青青霉霉素素酶酶的的金金葡葡菌菌和和某某些些革革蘭蘭陰陰性性菌菌感感染染。。11第2代頭頭孢孢菌菌素素對多多數數青青霉霉素素酶酶穩(wěn)穩(wěn)定定抗菌菌譜譜較較第第1代為為廣廣對革革蘭蘭陰陰性性菌菌的的作作用用較較第第1代強強對某某些些腸腸桿桿菌菌科科細細菌菌和和綠綠膿膿桿桿菌菌的的抗抗菌菌活活性性差差。。12第3代頭頭孢孢菌菌素素對多種青霉霉素酶穩(wěn)對革蘭陰性性菌的抗菌菌作用強某些品種對對綠膿桿菌菌有效某些品種的的血清半衰衰期較長13第1代頭孢菌素素：頭孢氨芐（（4號）頭孢唑啉（（5號）頭孢拉定（（6號）頭孢羥氨芐芐14第2代頭孢菌素素：頭孢呋辛：：對多數G+菌有較強抗抗菌作用，，對G-菌作用較頭頭孢唑啉強強。能通過過血腦屏障障，為治療療化膿性腦腦膜炎選用用藥物。頭孢克羅：對G+菌抗菌活性性較頭孢氨氨芐強，對對大腸、肺肺炎桿菌，，奇異變形形桿菌與頭頭孢羥氨芐芐相仿15第3代頭孢菌素素：頭孢噻肟：：對腸桿菌科科有極強的的抗菌活性性，對不動動桿菌，綠綠膿桿菌，，厭氧菌無無效，對陰陰溝桿菌，，產氣腸桿桿菌較差。。頭孢三嗪：半衰期較長；；易透過血腦腦屏障。頭孢他啶：對綠膿桿菌有有高度活性為為其特點。對對腸桿菌科高高敏。對金葡葡菌作用低于于頭孢唑啉；；對MRSA，腸球菌耐藥藥。頭孢哌酮：對綠膿桿菌有有較好作用，，對β-內酰胺酶穩(wěn)定定差，經膽膽道排泄。頭孢哌酮-舒巴坦：β-內酰胺酶穩(wěn)定定，增強對綠綠膿桿菌。16第4代頭孢菌素1、對細菌通透透性及組織滲滲透能力增加加。2、抗菌機制獨獨特，除與大大腸桿菌PBP1結合外，與PBP3親和力強，抗抗菌活性增強強。3、對β-內酰胺酶穩(wěn)定定性增加，對對產ESBL細菌的抗菌活活性較頭孢他他啶強。4、增強對革革蘭陽性抗菌菌作用。5、有較強抗銅銅綠假單胞菌菌活性。171、頭孢吡肟：：第一個用于臨臨床的第4代頭孢菌素2、頭孢吡羅：：18三、頭霉素類類1.抗菌譜似第2代頭孢菌素2.對產ESBL菌有效3.對一些厭氧菌菌有效頭孢美唑：頭孢西?。?9四、碳青霉烯烯類抗生素亞胺培南：抗菌譜廣，對對多數葡萄球球菌屬，多種種鏈球菌均敏敏感對沙雷，不動動，假單胞菌菌屬作用較頭頭孢噻肟強對脆弱類桿菌菌活性最強對嗜麥芽窄食食假單胞菌耐耐藥。20美洛培南：抗菌作用增強強，不良反應應較亞胺培南南小在腦膜炎病人人腦脊液中可可達到有效濃濃度。用于細菌性腦腦膜炎療效優(yōu)優(yōu)于頭孢噻肟肟。21帕尼培南：抗菌作用與亞亞胺培南相似似，對窄嗜假單胞胞菌耐藥。對各種細菌有有1~2h的抗生素后效效應。22氨曲南：對β-內酰胺酶穩(wěn)定定對G-菌作用強對各種G+菌、厭氧菌耐耐藥不良反應少五、單環(huán)類抗抗生素23六、大環(huán)內酯酯類抗生素主要作用于G+球菌，軍團菌菌、支原體、、衣原體細菌對不同品品種有不完全全交叉耐藥性性藥物不易透過過血腦屏障血藥濃度低，，在組織中濃濃度較高主要經膽汁排排泄，進行腸腸肝循環(huán)不良反應為胃胃腸道反應，，靜脈給藥易易引起血栓性性靜脈炎24新大環(huán)內酯類類阿奇霉素：半半衰期長。羅紅霉素：克拉霉素：25七、氨基糖苷苷類抗生素抗菌譜廣，對對葡萄球菌屬屬、需氧G-桿菌均具有良良好抗菌活性性某些品種對結結核桿菌有作作用細菌對不同品品種之間有交交叉耐藥胃腸道吸收差差有耳、腎毒性性26前庭功能失調調毒性順序為為：慶大霉素素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。耳蝸神經損害害程度順序為為：慶大霉素素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。氨基糖苷類抗抗生素的耳毒毒性27八、喹諾酮類類抗菌藥物第一代(1962年)奈啶酸僅僅用于尿路感感染。第二代(1970年)吡哌酸可可用于尿路、、腸道感染。。第三代(1980年)氟喹諾酮類可可用于各各系統(tǒng)感染的的治療。新氟喹諾酮類類，可用于厭厭氧菌治療。。28臨床如何選擇擇抗菌藥物主要根據1、病變部位2、病原菌的藥藥敏3、病情的輕重重29一、根據部位位：（一)橫隔以上的感感染：主要為G+球菌，首選青青霉素G，嚴重感染加加氨基糖苷類類抗生素。金葡菌首選苯苯唑青霉素，，頭孢唑啉、、頭孢美唑MRSA：首選萬古霉霉素30社區(qū)獲得性肺肺炎的初始經經驗性抗菌治治療1、青壯年、無基基礎疾病患者者：常見病原體：：肺炎鏈球菌，，肺炎支原體體，肺炎衣原原體，流感嗜嗜血桿菌等。?？咕幬镞x擇擇：大環(huán)內酯類，，青霉素，，第1或2代頭孢菌素，，新新喹諾酮類類(如左氧氟沙星星，司帕沙星星等)312、老年人或有基基礎疾病患者者：常見病原體：：肺炎鏈球菌，，流感嗜血桿桿菌，需氧G-桿菌，金黃色色葡萄球菌，，卡他莫拉菌菌等?？咕幬镞x擇擇：第2代頭孢菌素β內酰胺類/β內酰胺酶抑制制劑，或聯合合大環(huán)內酯類類；新喹諾酮類(如左氧氟沙星星，司帕沙星星等)。323、需要住院患者者：常見病原體：：肺炎鏈球菌，，流感嗜血桿桿菌，復合菌菌(包括厭氧菌)，需氧G-桿菌，金黃色色葡萄球菌，，肺炎衣原體體，呼吸道病病毒等。抗菌藥物選擇擇：(1)第2代頭孢菌素單單用或聯合大大環(huán)內酯類；；(2)頭孢噻肟或頭頭孢曲松，單單用或聯合大大環(huán)內酯類。。(3)新喹諾酮類或或新大環(huán)內酯酯類；(4)青霉素或第1代頭孢菌素，，聯合喹諾酮酮類或氨基糖糖苷類。334、重癥患者：常見病原體：：肺炎鏈球菌，，需氧G-桿菌，軍團菌菌，肺炎支原原體，呼吸道道病毒，流感感嗜血桿菌等等?？咕幬镞x擇擇：(1)大環(huán)內酯類聯聯合頭孢噻肟肟或頭孢曲松松；(2)具有抗假單胞胞菌活性的廣廣譜青霉素/β內酰胺酶抑制制劑或頭孢菌菌素類，或前前兩者之一聯聯合大環(huán)內酯酯類。(3)碳青霉烯類。。(4)青霉素過敏者者選用新喹諾酮類聯合合氨基糖苷類類。34說明：(1)支氣管擴張癥癥并發(fā)肺炎，，銅綠假單胞胞菌是常見病病原體，經驗驗性治療藥物物選擇應兼顧顧及此。亦有有提倡喹諾酮酮類聯合大環(huán)環(huán)內酯類。(2)疑有吸入因素素時應聯合甲甲硝唑或克林林霉素，或優(yōu)優(yōu)先選擇氨芐芐西林/舒巴坦，阿莫莫西林/克拉維酸。35醫(yī)院獲得性肺肺炎(HAP)的初始經驗性性抗菌治療輕中癥HAP：常見病原體：：腸桿菌科細菌菌，流感嗜血血桿菌，肺炎炎鏈球菌，MSSA等?？咕幬镞x擇擇：(1)第2，3代頭孢菌素(不必包括具有有抗假單胞菌菌活性者)(2)β內酰胺類/β內酰胺酶抑制制劑(3)青霉素過敏者者選用氟喹諾酮類或克克林霉素聯聯合大環(huán)內酯酯類36重癥HAP：常見病原體：：銅綠假單胞菌菌，MRSA，不動桿菌，腸桿菌科細菌菌，厭氧菌等。37抗菌藥物選擇擇：氟喹諾酮類或氨氨基糖苷類聯聯合下列藥物物之一(1)抗假單胞菌β內酰胺類頭孢孢他啶，頭孢孢哌酮，哌拉拉西林，替卡卡西林等。(2)廣譜β內酰胺類/β內酰胺酶抑制制劑(替卡西林/克拉維酸，頭頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯類(如亞胺培南)(4)必要時聯合萬萬古霉素(針對MRSA)(5)當估計真菌感感染可能時應應選用有效抗抗真菌藥物。。38(二）橫隔以下下的感染：可選哌拉西林林，第3代頭孢菌素，，喹諾酮類抗抗菌藥物，可可加用氨基糖糖苷類抗生素素腹腔感染：要考慮厭氧菌菌感染，加用用甲硝唑膽道感染：可選哌拉西林林，頭孢哌酮酮；泌尿道感染：：喹諾酮類抗菌菌藥物消化道感染：：喹諾酮類抗菌菌藥物39二、根據病原原菌1、腦膜炎雙球菌菌：青霉素頭孢三嗪402、肺炎鏈球菌：：首選：青霉素G替換：頭孢呋辛頭孢克羅頭孢羥氨芐頭孢氨芐41表、肺炎球球菌肺炎的治治療肺炎球菌的級級別首首選抗生素替替代抗生素素青霉素敏感青霉素G或V，阿莫西林頭頭孢唑林林、頭孢噻肟肟頭頭孢曲松、、大環(huán)內酯類類氨芐西林、多多西環(huán)素青霉素低耐MIC0.12~1ug/ml青霉素G200~300MUIVQ4H，頭孢噻肟、頭頭孢曲松、阿阿莫西林，氟喹諾酮類克克林林霉素，多西西環(huán)素青霉素高耐MIC>1ug/ml萬古霉素，氟氟喹諾酮類423、金葡菌：MSSA首選：苯唑西林單用用或聯合利福福平、慶慶大霉素替代：頭孢唑林或頭頭孢呋辛，克林霉素，復方磺胺甲惡惡唑，氟喹諾酮類。。43MRSA首選：萬古霉素單用用或聯合利福福平或奈替米米星替代(需經體外藥敏敏試驗)：氟喹諾酮類碳青霉烯類壁霉素444、流感嗜血桿菌菌：首選：第2，3代頭孢菌素，，新大環(huán)內酯類類復方磺胺甲惡惡唑，氟喹諾酮類。。替代：β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制制劑455、腸球菌：(1)尿道感染:首選—氨芐西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗抗生素。替換---萬古霉素、氟氟喹諾酮類。。(2）傷口感染，腹腹腔感染：首選—氨芐西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗抗生素。替換---萬古霉素、亞亞胺培南（糞糞腸球菌感染染）。46(3）心內膜炎：首選—青霉素G或氨芐西林+慶大霉素或鏈鏈霉素。替換---萬古霉素+慶大霉素或鏈鏈霉素。(4）萬古霉素耐藥藥株的治療：：首選：奎奴普丁-達福普丁某些菌株對氯氯霉素，四環(huán)環(huán)素或氟喹諾諾酮類類敏敏感，但臨床床結果不定。。替換：替考拉寧（大大多數耐藥））新生霉素+環(huán)丙沙星或多多西環(huán)素呋喃妥因（尿尿道感染）氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大霉素476、肺炎克雷伯伯菌（敗血癥癥，肺炎，腹腹腔感染）首選：亞胺培南3代頭孢菌素β-內酰胺酶抑制制劑復合藥氟喹諾酮氨曲南替換：氨基糖苷類磺胺甲惡唑-甲氧芐啶哌拉西林頭孢吡肟487、大腸桿菌（（敗血癥，腹腹腔感染，傷傷口感染）首選：3代頭孢菌素磺胺甲惡唑-甲氧芐啶替換：亞胺培南氨基糖苷類氟喹諾酮（耐耐藥株多）第1代或2代頭孢菌素氨曲南哌拉西林β-內酰胺酶抑制制劑復合藥49大腸桿菌（泌泌尿道感染））首選：氨芐西林（只只限敏感株））磺胺甲惡唑-甲氧芐啶氨基糖苷類頭孢菌素類抗假單胞青霉霉素類替換：亞胺培南氨曲南氟喹諾酮（耐耐藥株增多））508、產ESBL的大腸桿菌、、肺炎可雷伯伯菌碳青霉烯類β-內酰胺酶抑制制劑復合藥頭霉素類4代頭孢菌素，，如頭孢吡肟肟519、鮑曼不動桿桿菌（肺炎，，全身感染））首選：亞胺培南氟喹諾酮+/-阿米卡星氟喹諾酮+/-頭孢他啶或或頭孢哌哌酮-舒巴坦替換：頭孢吡肟哌拉西林5210、銅綠假單單胞菌（敗敗血癥，肺肺炎，腹腔腔感染）首選：哌拉西林+氨基糖苷類類替換：氨基糖苷類類+/-碳青霉烯類類或-頭孢他啶或氨曲南或頭孢吡肟肟或環(huán)丙沙星星53銅綠假單胞胞菌（尿道道感染）首選：氨基糖苷類類哌拉西林氟喹諾酮類類替換：碳青霉烯類類或頭孢他啶啶或氨曲南或頭孢吡肟肟5411、陰溝腸桿桿菌（菌菌血癥和肺肺炎）首選：碳青霉烯類類氨基糖苷類類氟喹諾酮類類抗假單胞青青霉素類替換：3代頭孢菌素素類或氨曲南或頭孢吡肟肟55陰溝腸桿菌菌（尿道道感染）首選：3代頭孢菌素素類替換：抗假單胞青青霉素類氨基糖苷類類氟喹諾酮類類碳青霉烯類類5612、嗜麥芽窄窄食假單胞胞菌（1）該菌是廣譜譜抗生素，，特別是亞亞胺培南大大量使用后后新出現的的致病菌；；（2）它以天然的的外膜通透透性差而