中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件

中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個(gè)籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時(shí)間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由。——洛克30、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個(gè)籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時(shí)間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由。——洛克30、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用

什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）雙語教學(xué)是用英語進(jìn)行非母語語言學(xué)科教學(xué)的一種全新探索，也是在充分關(guān)注我國的文化背景與母語交往環(huán)境的條件支持下，穩(wěn)妥地在一定學(xué)科及相應(yīng)內(nèi)容范圍內(nèi)實(shí)施的學(xué)科教學(xué)，其價(jià)值追求是使學(xué)生能較為熟練地運(yùn)用漢語、英語進(jìn)行學(xué)科思維，用雙語開展學(xué)科學(xué)習(xí)與交流。一、分子生物學(xué)雙語教學(xué)的意義從國際環(huán)境看，當(dāng)今世界正處在大發(fā)展大變革大調(diào)整時(shí)期，科技進(jìn)步日新月異，分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展方興未艾。從國內(nèi)情況看，教育部在2001年制訂的《關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校本科教學(xué)工作，提高教學(xué)質(zhì)量的若干意見》中，明確要求各高校積極開展雙語教學(xué)，并且建議本科教育要創(chuàng)造條件使用英語等外語進(jìn)行公共課和專業(yè)課教學(xué)。對高新技術(shù)領(lǐng)域的生物技術(shù)、信息技術(shù)等專業(yè)，更要先行一步。從我區(qū)區(qū)情看，隨著西部大開發(fā)戰(zhàn)略深入實(shí)施，內(nèi)陸開放經(jīng)濟(jì)試驗(yàn)區(qū)的建設(shè)等為我區(qū)帶來重大戰(zhàn)略機(jī)遇，寧夏作為中阿經(jīng)貿(mào)論壇永久舉辦地，已成為我國向西開放的重要窗口和橋梁，這對高層次復(fù)合人才智力的引進(jìn)提出了更高的要求。雙語教學(xué)不僅可以使學(xué)生在充分了解基礎(chǔ)知識的同時(shí)，使其具備國際交流與合作能力，更進(jìn)一步了解到該學(xué)科日新月異的變化，而且通過雙語教學(xué)，使學(xué)生能夠掌握大量的專業(yè)相關(guān)詞匯，使他們能夠閱讀英文文獻(xiàn)，從而掌握國外最新信息，拓寬他們的科研思路；積極開展雙語教學(xué)，其目的就在于傳授專業(yè)知識的同時(shí)，幫助學(xué)生提高英文聽、說、讀、寫等能力，從而為培養(yǎng)復(fù)合型專業(yè)人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。二、分子生物學(xué)雙語教學(xué)實(shí)踐的主要做法（一）注重實(shí)效，因材施教在教學(xué)中，我們采用朱玉賢主編的《現(xiàn)代分子生物學(xué)》作為教材，以吳乃虎主編的《基因工程原理》，PerterPaolell主編的《IntroductiontoMolecularBiology》，LizabethA.Allison主編的《FundamentalMolecularBiology》，JamesD.Watson等主編的《MolecularBiologyoftheGene》作為擴(kuò)展教材，同時(shí)以漢語與英語兩種語種穿插進(jìn)行教學(xué)。在講課過程中，對于分子生物學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)采用漢語解釋清楚，其余盡可能多地使用英語，并且英文運(yùn)用的多少根據(jù)學(xué)生的接受程度隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。（二）培養(yǎng)興趣，注重創(chuàng)新分子生物學(xué)是一門綜合性、邊緣性學(xué)科。其特點(diǎn)是內(nèi)容新而龐雜，每一個(gè)理論的背后都有一系列的科學(xué)實(shí)驗(yàn)做支撐。所以在授課過程中就要把“提出問題、分析問題、解決問題”貫穿于教學(xué)全過程，把知識置于解決特定問題的具體情景和科學(xué)發(fā)展的背景框架中來理解，從研究問題的角度引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入學(xué)習(xí)角色，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生通過自身主動的探究來組建學(xué)科知識結(jié)構(gòu)?？紤]到實(shí)際教學(xué)學(xué)時(shí)的限制和課程內(nèi)容的繁多，本著在較少的課堂教學(xué)時(shí)間內(nèi)，為學(xué)生介紹較多的內(nèi)容，我們制作了圖文并茂、信息量大、形象生動的多媒體課件，把書本知識轉(zhuǎn)換為直觀形象的、圖文并貌的教學(xué)課件，把間接興趣轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯优d趣，教師講解省時(shí)，授課信息量增大，提高了課時(shí)利用率，解決了內(nèi)容多而課時(shí)少的矛盾。將多媒體技術(shù)用于雙語教學(xué)，一方面促進(jìn)了教學(xué)手段、教學(xué)方法的改革，便于生動、形象地表述深奧、抽象的理論知識；另一方面激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性，能夠有效地提高分子生物學(xué)雙語教學(xué)的效果。（三）強(qiáng)化記憶，量化考核在課件中間穿插一些國外優(yōu)秀的分子生物學(xué)動畫，比如乳糖操縱子，色氨酸操縱子等，上面都有英文字幕，在講授完該節(jié)內(nèi)容后，讓學(xué)生再看一遍動畫演示，強(qiáng)化記憶，然后課上留取一定時(shí)間讓學(xué)生將英文字幕翻譯為中文，作為課堂作業(yè)。幫助學(xué)生更好地理解課堂內(nèi)容同時(shí)讓他們更加重視英語的學(xué)習(xí)。在考試中增加英語命題的比例，促使學(xué)生重視雙語教學(xué)課程學(xué)習(xí)，形成良好的學(xué)習(xí)的氛圍。三、分子生物學(xué)雙語教學(xué)存在的問題（一）學(xué)生的英語水平有待提高絕大多數(shù)學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣了聽母語講課，在講課時(shí)實(shí)施雙語教學(xué)會使學(xué)生覺得不適應(yīng)。而且很多學(xué)生英語基礎(chǔ)薄弱，特別是口語和聽力較差，用英語授課，多數(shù)同學(xué)聽不懂，影響學(xué)習(xí)效果，尤其很多重點(diǎn)難點(diǎn)部分，學(xué)生用漢語理解都有一定困難，再用英語講授，就會難上加難。（二）雙語教學(xué)教師素質(zhì)有待提升雙語教學(xué)對師資素質(zhì)要求很高，教師不僅要掌握兩種語言，還要懂得相關(guān)的專業(yè)知識。部分教師的外語水平不夠，閱讀專業(yè)文獻(xiàn)還可以，但真正用英語在課堂表達(dá)就存在困難，這樣施行雙語教學(xué)反而會影響教學(xué)質(zhì)量。師資條件的匱乏，成為制約雙語教學(xué)發(fā)展的“瓶頸”[1]。（三）教材選用的范圍有待擴(kuò)展教材選用是否恰當(dāng)，直接關(guān)系到雙語教學(xué)的成敗。但是在雙語教學(xué)中的一個(gè)突出的問題就是缺乏合適的外文教材。國內(nèi)分子生物學(xué)的外文版教材很少，教師選擇余地非常有限，即使有，可能也比較過時(shí)，不然就是價(jià)格比較昂貴，學(xué)生難以承受。所以，選用的雙語教材既要內(nèi)容合適，符合課程教學(xué)基本要求，又要保證先進(jìn)性，以適應(yīng)分子生物學(xué)前沿學(xué)科的特點(diǎn)。另外，教材還要求規(guī)范，簡明易讀，便于學(xué)生接受。由于各高校的專業(yè)特色、辦學(xué)層次、學(xué)生能力等因素的差異，在原版教材的選用上，選取真正能適合教學(xué)要求的雙語教材絕非易事。四、分子生物學(xué)雙語教學(xué)的應(yīng)對策略（一）建強(qiáng)隊(duì)伍，提高素質(zhì)對進(jìn)行雙語教學(xué)的教師進(jìn)行培訓(xùn)，加大培訓(xùn)力度。培訓(xùn)的途徑有多種，可以到其他高校學(xué)習(xí)進(jìn)修，也可以請雙語專家講學(xué)，以提高英語表達(dá)能力[2]。所以把進(jìn)行分子生物學(xué)雙語教學(xué)的教師送到國外進(jìn)修學(xué)習(xí)，利用國外優(yōu)越的科研條件和語言環(huán)境同時(shí)提高他們專業(yè)知識和外語水平非常迫切。同時(shí)，教師要精心備課，不斷充實(shí)自己的外語水平，盡力用英語進(jìn)行知識講解，迅速提高自身英語素質(zhì)。（二）廣泛收集，拓展范圍學(xué)院引進(jìn)優(yōu)秀的英文分子生物學(xué)教材，學(xué)院出錢，學(xué)生借用，這樣既能使學(xué)生接觸到國外的優(yōu)秀教材，又可減少學(xué)生的花費(fèi)，一舉兩得。同時(shí)，還有一個(gè)辦法是加強(qiáng)教師的國際交流，利用國際互連網(wǎng)、圖書館來收集傳遞最新分子生物學(xué)的信息，下載教學(xué)用的各種材料將搜集到的分子生物學(xué)專業(yè)有關(guān)的外文資料，匯集成冊發(fā)給學(xué)生。（三）加強(qiáng)交流，豐富教學(xué)一個(gè)教研室的老師之間，多交流，對講課過程中遇到的問題進(jìn)行討論，及時(shí)找到解決問題的方法；與其他高校的分子生物學(xué)教師交流教學(xué)心得，汲取經(jīng)驗(yàn)，以提高分子生物學(xué)雙語教學(xué)水平。另外一方面，教師應(yīng)該根據(jù)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真的分析學(xué)習(xí)，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行教學(xué)，教師在教學(xué)中要善于為學(xué)生創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情景，提供學(xué)生拓展思維的空間，從而充分發(fā)揮學(xué)生的主動性，完成知識體系的建構(gòu)。在教學(xué)實(shí)踐過程中，教師采用啟發(fā)式、設(shè)問式、討論式的方法，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；通過將學(xué)科概念、理論等得以產(chǎn)生的起因和研究過程展示給學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生的發(fā)散思維，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和探究的動機(jī)，增強(qiáng)學(xué)生參與知識建構(gòu)的積極性和自覺性。（四）夯實(shí)基礎(chǔ)，有的放矢首先提高公共英語的水平，在學(xué)生中形成良好的英語學(xué)習(xí)氛圍，經(jīng)常組織英語競賽、演講等，大學(xué)英語水平提高了，雙語教學(xué)就會事半功倍，使公共英語和專業(yè)英語的學(xué)習(xí)相得益彰。其次，專業(yè)英語詞匯的學(xué)習(xí)不僅是雙語教學(xué)的切入點(diǎn)，更是開展雙語教學(xué)的基礎(chǔ)，必須貫穿于雙語教學(xué)的全部過程。所以如果在學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科時(shí)能注意對專業(yè)詞匯的學(xué)習(xí)，那么在進(jìn)行分子生物學(xué)的雙語教學(xué)時(shí)會有極大的幫助，而且專業(yè)英語的學(xué)習(xí)也非常重要，應(yīng)該在學(xué)習(xí)專業(yè)課之前就安排專業(yè)英語的學(xué)習(xí)，使學(xué)生能較早的接觸到很多專業(yè)詞匯，不至于在學(xué)習(xí)專業(yè)課時(shí)遇到繁多的專業(yè)詞匯就產(chǎn)生畏懼心理。這樣，學(xué)生在雙語教學(xué)過程中，不僅學(xué)習(xí)了分子生物學(xué)的專業(yè)英語詞匯，而且對教學(xué)過程中涉及到的其他英語詞匯，特別是生物類英語詞匯也有所掌握。經(jīng)過這樣的學(xué)習(xí)，在課程結(jié)束時(shí)學(xué)生可以熟練地掌握500多個(gè)常用的分子生物學(xué)專業(yè)英語詞匯，熟悉1000多個(gè)生物類英語詞匯，基本可以閱讀一般的分子生物學(xué)類專業(yè)文獻(xiàn)?？傊?，推進(jìn)雙語教學(xué)是一項(xiàng)持續(xù)的工作，必須有全面、長期的規(guī)劃。分子生物學(xué)在實(shí)施雙語教學(xué)的過程中，還存在很多問題。所以，在具體實(shí)施過程中，要科學(xué)、有計(jì)劃地進(jìn)行，隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累、改進(jìn)教學(xué)方法。我們將繼續(xù)在實(shí)踐中不斷地摸索和積累經(jīng)驗(yàn)，建設(shè)師資隊(duì)伍及提高學(xué)生英語水平，摸索出符合教學(xué)實(shí)踐需要的雙語教學(xué)方法，使分子生物學(xué)的雙語教學(xué)工作取得良好的教學(xué)效果。創(chuàng)新數(shù)學(xué)課堂,提高教學(xué)效率是實(shí)現(xiàn)教學(xué)效果的重要途徑,同時(shí)也是提高就業(yè)率,培養(yǎng)學(xué)生一專多能,適應(yīng)社會需求的關(guān)鍵。那么,如何創(chuàng)新數(shù)學(xué)課堂,提高教學(xué)效率呢?筆者通過自己多年從事教學(xué)工作的經(jīng)驗(yàn)和體會,總結(jié)了一些看法,與大家交流、討論,共同提高。一、營造良好的課堂教學(xué)氣氛,提高教學(xué)效率同樣的一節(jié)數(shù)學(xué)課,有的數(shù)學(xué)教師上得氣氛十分活躍,教學(xué)效率比較高,有的教師教學(xué)卻令人覺得沉悶,學(xué)生的思維活躍不起來,課堂死氣沉沉,沒有一點(diǎn)生氣。追根揭底,是因?yàn)榍罢咭婚_始便喚起學(xué)生積極的學(xué)習(xí)欲望,激發(fā)師生的互動情感,感受思維活動的快樂,從而為營造課堂氣氛提供保證。對于后者來說,他們雖然也專心備課,其教學(xué)手段無可挑剔,但是課堂氣氛卻并不活躍,因?yàn)槟侵皇菣C(jī)械式的生搬硬套,教師根本不關(guān)心學(xué)生的心態(tài)。如何才能營造良好的課堂教學(xué)氣氛,提高教學(xué)呢?那就要求教師在教學(xué)過程中建立良好的師生關(guān)系,并時(shí)時(shí)刻刻關(guān)懷學(xué)生,和學(xué)生多交流、多探討。要想使數(shù)學(xué)教學(xué)活靈活現(xiàn),教師必須把情感作為教學(xué)的目的之一,使課堂教學(xué)成為品質(zhì)性格的“刻畫場”。例如,教師在講“圓的周長計(jì)算公式”這一課時(shí),可以把繞著線的籃球帶進(jìn)教室。學(xué)生看見籃球立刻興奮不已,教師可以提問:繞住籃球的線我們可以測量出來,要使繞住籃球的線離球表面一米遠(yuǎn),這個(gè)線需要多長啊。教師隨后說,這需要學(xué)習(xí)“圓的周長計(jì)算公式”后,就可以很快算出結(jié)果。這樣,可以充分調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性,學(xué)生在情緒高昂和智力振奮的內(nèi)心狀態(tài)下進(jìn)入新課。二、采用形象、直觀、生動的教學(xué)方法,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣《小學(xué)數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)》指出,數(shù)學(xué)教學(xué)必須注意從學(xué)生感興趣的事物出發(fā),為學(xué)生創(chuàng)造成功的機(jī)會。這就需要在課堂教學(xué)中通過激勵(lì)、喚醒等形式多樣的教學(xué)手段來調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性,激發(fā)他們無所顧忌、敢想敢說、求新求異的好奇心。例如,用講故事、設(shè)問、游戲、練習(xí)等方法。在講“求平均數(shù)的方法”這一課時(shí),教師可以提出這樣的問題:假設(shè)水果店運(yùn)來600個(gè)菠蘿,其中大的300個(gè),小的300個(gè)。水果店老板對售貨員說:大一點(diǎn)的一元賣2個(gè),小的賣3個(gè),結(jié)果收入250元。第二次同樣又運(yùn)來數(shù)量和大小一樣的菠蘿,價(jià)格也是相同的,售貨員想:何必這樣麻煩,不如不許挑,平均一元錢可以買2.5個(gè),每個(gè)4角錢。賣完菠蘿,售貨員一算,為什么比第一次少賣10元呢?學(xué)生思維的積極性被調(diào)動起來了,通過討論、分析,不難知道:兩個(gè)菠蘿價(jià)錢的平均數(shù)和每元錢賣的菠蘿并不是一回事。在這樣的情景模式下,學(xué)生們的積極性、主動性、創(chuàng)造性、趣味性就被充分調(diào)動了。采用靈活多變的教學(xué)方法能夠激發(fā)學(xué)生的最大潛能,讓每一堂課都是新穎的,從而啟發(fā)他們的思維能力,學(xué)得主動,促使學(xué)生形成最佳的心理狀態(tài),變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí),提高教學(xué)效率。三、精心設(shè)計(jì)試題,培養(yǎng)學(xué)生的自信心雖然我們面臨從“應(yīng)試教育”向“素質(zhì)教育”的轉(zhuǎn)變,但當(dāng)前教育并不等同于應(yīng)試教育。傳統(tǒng)教育的許多方面發(fā)揮了和正在發(fā)揮著其積極的一面,我們不能否認(rèn)考試的重要性,它不但是對學(xué)科基礎(chǔ)知識、基本技能的考查,而且還是教師獲取教學(xué)成果的反饋。適當(dāng)運(yùn)用考試,可以提高學(xué)生們的自信心,激勵(lì)他們積極爭取,努力向上,從而達(dá)到轉(zhuǎn)化差生的目的。例如,在考試的過程中,小學(xué)數(shù)學(xué)教師可以有意識地出一些難易相當(dāng)?shù)念}目,有助于增強(qiáng)學(xué)生的信心,使他們意識到自己的學(xué)習(xí)成果是被認(rèn)可的。在考試前,教師應(yīng)給學(xué)生打氣、鼓勵(lì),不加壓。對學(xué)習(xí)較差的學(xué)生,教師應(yīng)根據(jù)他們的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)別輔導(dǎo),使學(xué)生經(jīng)過努力后也有取得好成績的機(jī)會,讓他們在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中感受到成就感。這樣,就會慢慢地把他們從“比別人差一等”的觀念中轉(zhuǎn)到學(xué)習(xí)中來,從而培養(yǎng)他們的自信心?？傊?只有創(chuàng)新課堂教學(xué),提高教學(xué)質(zhì)量,學(xué)生才能獲取更多的知識,掌握多種學(xué)習(xí)方法,更重要的是使其樹立自信心,體現(xiàn)數(shù)學(xué)的真正魅力。(責(zé)編侯艷星)中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，1中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件2中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件3中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件4中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件5●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安的病人●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成6準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥準(zhǔn)備工作談話簽字7如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣8所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料所需材料中心靜脈穿刺套裝9中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件10

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)11

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈

●解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由S12體表投影河北醫(yī)科大《人體解剖學(xué)》—耳垂至鎖骨胸骨端的連線；代冬芳等—（右）下頜角乳突尖連線中點(diǎn)前0.36cm處與胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)外側(cè)1.39cm處的連線；陳大燕等—（右）頭后仰并左偏45°時(shí)，下頜角乳突尖連線中點(diǎn)前0.34cm處與胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)外側(cè)1.53cm處的連線；孫華明等—下頜角乳突尖連線中點(diǎn)與胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線；體表投影河北醫(yī)科大《人體解剖學(xué)》—耳垂至鎖骨胸骨端的連線；13中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件14中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件15中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件16頸部橫斷面頸內(nèi)靜脈頸總動脈頸部橫斷面頸內(nèi)靜脈頸總動脈17右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導(dǎo)管右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)18穿刺法穿刺法19中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件20定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭定位21體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

體位22

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（seldinger法）穿刺步驟（seldinger法）23穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度

e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管穿刺置管24封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼封管25注意事項(xiàng)

a.進(jìn)針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

c.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對側(cè)壁

e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭注意事項(xiàng)a.進(jìn)針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~426避免空氣進(jìn)入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾避免空氣進(jìn)入27置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件28并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈29并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5~5%表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5~530并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%31處理

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)處理32并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管局部感染并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)33導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,Vil34預(yù)防手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u估留置導(dǎo)管的必要性預(yù)防手部清潔35并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè)36鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)371）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點(diǎn)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低特點(diǎn)38中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件39鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路40穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm穿刺方法41中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件42先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件43中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件44

股靜脈穿刺置管術(shù)

股靜脈穿刺置管術(shù)45解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。解剖特點(diǎn)股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大46中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件47操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程操作方法確定腹股溝韌帶48PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導(dǎo)管。PICCperipheralinsertealcen49中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件50深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用51血液凈化血流動力學(xué)監(jiān)測胸腔穿刺置管引流血液凈化52胸腔置管引流基本操作同常規(guī)胸穿

穿刺針回抽胸水順利后，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，置入導(dǎo)管注意導(dǎo)絲不要留在胸腔接引流袋

胸腔置管引流基本操作同常規(guī)胸穿

穿刺針回抽胸水順利后，置入導(dǎo)53血液凈化置管部位

首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時(shí)間

股靜脈不超過2周

頸內(nèi)靜脈1-2月血液凈化置管部位

首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜54血流動力學(xué)監(jiān)測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看液面下降至停止

監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：2-6mmHg，動態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負(fù)荷血流動力學(xué)監(jiān)測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看551.手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。①選定測壓零點(diǎn)--右心房水平。

平臥位時(shí)腋中線第四肋間

坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。②避免壓力測量誤差。患者躁動、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導(dǎo)致CVP改變,使得測得的CVP增高。故測量時(shí)患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機(jī)片刻,測壓管道通暢的條件下進(jìn)行。1.手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體562.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測CVP。

通過壓力連接管和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。

置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件57中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件58測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗為避免套管尖端凝血塊形成，可進(jìn)行連續(xù)沖洗或間斷沖洗。現(xiàn)多用連續(xù)沖洗，將導(dǎo)管經(jīng)過一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。此通路以3ml/h速度維持輸液，持續(xù)沖洗導(dǎo)管和換能器測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗為避免套管尖端凝血塊形成，可進(jìn)行連續(xù)沖洗59波形波形60中心靜脈壓波形

右房/中心靜脈壓（CVP）-1~7mmHg平均4mmHga=心房收縮c=三尖瓣關(guān)閉，向后凸出V=心房充盈，心室中心靜脈壓波形

右房/中心靜脈壓（CVP）61病理學(xué)意義1.大a波(cannona-wave)見于房室分離，此時(shí)為三尖瓣關(guān)閉時(shí)右房收縮。2.v波異常增大。見于三尖瓣返流。3.CVP<5cmH20示血容量不足；CVP>15cmH20提示輸液過多或心功能不全。病理學(xué)意義62CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液進(jìn)行性高低心功能不全/心包填塞強(qiáng)心利尿，心包引流高正常容量負(fù)荷重或心衰強(qiáng)心利尿正常低CO低，容量相對不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)強(qiáng)心升壓CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量63CVP的絕對值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標(biāo)。雖然單次CVP測定并非循環(huán)血量的可靠指標(biāo)，但系列CVP測定在一定范圍內(nèi)有助于指導(dǎo)低血容量病人的擴(kuò)容治療。導(dǎo)致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈高壓、急性肺動脈栓塞和右心室心肌梗塞等。CVP的絕對值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接受并排64謝謝！謝謝！6541、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識自己?！聡?/p>

43、重復(fù)別人所說的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點(diǎn)是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?6中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個(gè)籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時(shí)間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個(gè)籠子，然后把自己關(guān)在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時(shí)間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用

什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）雙語教學(xué)是用英語進(jìn)行非母語語言學(xué)科教學(xué)的一種全新探索，也是在充分關(guān)注我國的文化背景與母語交往環(huán)境的條件支持下，穩(wěn)妥地在一定學(xué)科及相應(yīng)內(nèi)容范圍內(nèi)實(shí)施的學(xué)科教學(xué)，其價(jià)值追求是使學(xué)生能較為熟練地運(yùn)用漢語、英語進(jìn)行學(xué)科思維，用雙語開展學(xué)科學(xué)習(xí)與交流。一、分子生物學(xué)雙語教學(xué)的意義從國際環(huán)境看，當(dāng)今世界正處在大發(fā)展大變革大調(diào)整時(shí)期，科技進(jìn)步日新月異，分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展方興未艾。從國內(nèi)情況看，教育部在2001年制訂的《關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校本科教學(xué)工作，提高教學(xué)質(zhì)量的若干意見》中，明確要求各高校積極開展雙語教學(xué)，并且建議本科教育要創(chuàng)造條件使用英語等外語進(jìn)行公共課和專業(yè)課教學(xué)。對高新技術(shù)領(lǐng)域的生物技術(shù)、信息技術(shù)等專業(yè)，更要先行一步。從我區(qū)區(qū)情看，隨著西部大開發(fā)戰(zhàn)略深入實(shí)施，內(nèi)陸開放經(jīng)濟(jì)試驗(yàn)區(qū)的建設(shè)等為我區(qū)帶來重大戰(zhàn)略機(jī)遇，寧夏作為中阿經(jīng)貿(mào)論壇永久舉辦地，已成為我國向西開放的重要窗口和橋梁，這對高層次復(fù)合人才智力的引進(jìn)提出了更高的要求。雙語教學(xué)不僅可以使學(xué)生在充分了解基礎(chǔ)知識的同時(shí)，使其具備國際交流與合作能力，更進(jìn)一步了解到該學(xué)科日新月異的變化，而且通過雙語教學(xué)，使學(xué)生能夠掌握大量的專業(yè)相關(guān)詞匯，使他們能夠閱讀英文文獻(xiàn)，從而掌握國外最新信息，拓寬他們的科研思路；積極開展雙語教學(xué)，其目的就在于傳授專業(yè)知識的同時(shí)，幫助學(xué)生提高英文聽、說、讀、寫等能力，從而為培養(yǎng)復(fù)合型專業(yè)人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。二、分子生物學(xué)雙語教學(xué)實(shí)踐的主要做法（一）注重實(shí)效，因材施教在教學(xué)中，我們采用朱玉賢主編的《現(xiàn)代分子生物學(xué)》作為教材，以吳乃虎主編的《基因工程原理》，PerterPaolell主編的《IntroductiontoMolecularBiology》，LizabethA.Allison主編的《FundamentalMolecularBiology》，JamesD.Watson等主編的《MolecularBiologyoftheGene》作為擴(kuò)展教材，同時(shí)以漢語與英語兩種語種穿插進(jìn)行教學(xué)。在講課過程中，對于分子生物學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)采用漢語解釋清楚，其余盡可能多地使用英語，并且英文運(yùn)用的多少根據(jù)學(xué)生的接受程度隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。（二）培養(yǎng)興趣，注重創(chuàng)新分子生物學(xué)是一門綜合性、邊緣性學(xué)科。其特點(diǎn)是內(nèi)容新而龐雜，每一個(gè)理論的背后都有一系列的科學(xué)實(shí)驗(yàn)做支撐。所以在授課過程中就要把“提出問題、分析問題、解決問題”貫穿于教學(xué)全過程，把知識置于解決特定問題的具體情景和科學(xué)發(fā)展的背景框架中來理解，從研究問題的角度引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入學(xué)習(xí)角色，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生通過自身主動的探究來組建學(xué)科知識結(jié)構(gòu)?？紤]到實(shí)際教學(xué)學(xué)時(shí)的限制和課程內(nèi)容的繁多，本著在較少的課堂教學(xué)時(shí)間內(nèi)，為學(xué)生介紹較多的內(nèi)容，我們制作了圖文并茂、信息量大、形象生動的多媒體課件，把書本知識轉(zhuǎn)換為直觀形象的、圖文并貌的教學(xué)課件，把間接興趣轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯优d趣，教師講解省時(shí)，授課信息量增大，提高了課時(shí)利用率，解決了內(nèi)容多而課時(shí)少的矛盾。將多媒體技術(shù)用于雙語教學(xué)，一方面促進(jìn)了教學(xué)手段、教學(xué)方法的改革，便于生動、形象地表述深奧、抽象的理論知識；另一方面激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性，能夠有效地提高分子生物學(xué)雙語教學(xué)的效果。（三）強(qiáng)化記憶，量化考核在課件中間穿插一些國外優(yōu)秀的分子生物學(xué)動畫，比如乳糖操縱子，色氨酸操縱子等，上面都有英文字幕，在講授完該節(jié)內(nèi)容后，讓學(xué)生再看一遍動畫演示，強(qiáng)化記憶，然后課上留取一定時(shí)間讓學(xué)生將英文字幕翻譯為中文，作為課堂作業(yè)。幫助學(xué)生更好地理解課堂內(nèi)容同時(shí)讓他們更加重視英語的學(xué)習(xí)。在考試中增加英語命題的比例，促使學(xué)生重視雙語教學(xué)課程學(xué)習(xí)，形成良好的學(xué)習(xí)的氛圍。三、分子生物學(xué)雙語教學(xué)存在的問題（一）學(xué)生的英語水平有待提高絕大多數(shù)學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣了聽母語講課，在講課時(shí)實(shí)施雙語教學(xué)會使學(xué)生覺得不適應(yīng)。而且很多學(xué)生英語基礎(chǔ)薄弱，特別是口語和聽力較差，用英語授課，多數(shù)同學(xué)聽不懂，影響學(xué)習(xí)效果，尤其很多重點(diǎn)難點(diǎn)部分，學(xué)生用漢語理解都有一定困難，再用英語講授，就會難上加難。（二）雙語教學(xué)教師素質(zhì)有待提升雙語教學(xué)對師資素質(zhì)要求很高，教師不僅要掌握兩種語言，還要懂得相關(guān)的專業(yè)知識。部分教師的外語水平不夠，閱讀專業(yè)文獻(xiàn)還可以，但真正用英語在課堂表達(dá)就存在困難，這樣施行雙語教學(xué)反而會影響教學(xué)質(zhì)量。師資條件的匱乏，成為制約雙語教學(xué)發(fā)展的“瓶頸”[1]。（三）教材選用的范圍有待擴(kuò)展教材選用是否恰當(dāng)，直接關(guān)系到雙語教學(xué)的成敗。但是在雙語教學(xué)中的一個(gè)突出的問題就是缺乏合適的外文教材。國內(nèi)分子生物學(xué)的外文版教材很少，教師選擇余地非常有限，即使有，可能也比較過時(shí)，不然就是價(jià)格比較昂貴，學(xué)生難以承受。所以，選用的雙語教材既要內(nèi)容合適，符合課程教學(xué)基本要求，又要保證先進(jìn)性，以適應(yīng)分子生物學(xué)前沿學(xué)科的特點(diǎn)。另外，教材還要求規(guī)范，簡明易讀，便于學(xué)生接受。由于各高校的專業(yè)特色、辦學(xué)層次、學(xué)生能力等因素的差異，在原版教材的選用上，選取真正能適合教學(xué)要求的雙語教材絕非易事。四、分子生物學(xué)雙語教學(xué)的應(yīng)對策略（一）建強(qiáng)隊(duì)伍，提高素質(zhì)對進(jìn)行雙語教學(xué)的教師進(jìn)行培訓(xùn)，加大培訓(xùn)力度。培訓(xùn)的途徑有多種，可以到其他高校學(xué)習(xí)進(jìn)修，也可以請雙語專家講學(xué)，以提高英語表達(dá)能力[2]。所以把進(jìn)行分子生物學(xué)雙語教學(xué)的教師送到國外進(jìn)修學(xué)習(xí)，利用國外優(yōu)越的科研條件和語言環(huán)境同時(shí)提高他們專業(yè)知識和外語水平非常迫切。同時(shí)，教師要精心備課，不斷充實(shí)自己的外語水平，盡力用英語進(jìn)行知識講解，迅速提高自身英語素質(zhì)。（二）廣泛收集，拓展范圍學(xué)院引進(jìn)優(yōu)秀的英文分子生物學(xué)教材，學(xué)院出錢，學(xué)生借用，這樣既能使學(xué)生接觸到國外的優(yōu)秀教材，又可減少學(xué)生的花費(fèi)，一舉兩得。同時(shí)，還有一個(gè)辦法是加強(qiáng)教師的國際交流，利用國際互連網(wǎng)、圖書館來收集傳遞最新分子生物學(xué)的信息，下載教學(xué)用的各種材料將搜集到的分子生物學(xué)專業(yè)有關(guān)的外文資料，匯集成冊發(fā)給學(xué)生。（三）加強(qiáng)交流，豐富教學(xué)一個(gè)教研室的老師之間，多交流，對講課過程中遇到的問題進(jìn)行討論，及時(shí)找到解決問題的方法；與其他高校的分子生物學(xué)教師交流教學(xué)心得，汲取經(jīng)驗(yàn)，以提高分子生物學(xué)雙語教學(xué)水平。另外一方面，教師應(yīng)該根據(jù)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真的分析學(xué)習(xí)，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行教學(xué)，教師在教學(xué)中要善于為學(xué)生創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情景，提供學(xué)生拓展思維的空間，從而充分發(fā)揮學(xué)生的主動性，完成知識體系的建構(gòu)。在教學(xué)實(shí)踐過程中，教師采用啟發(fā)式、設(shè)問式、討論式的方法，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；通過將學(xué)科概念、理論等得以產(chǎn)生的起因和研究過程展示給學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生的發(fā)散思維，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和探究的動機(jī)，增強(qiáng)學(xué)生參與知識建構(gòu)的積極性和自覺性。（四）夯實(shí)基礎(chǔ)，有的放矢首先提高公共英語的水平，在學(xué)生中形成良好的英語學(xué)習(xí)氛圍，經(jīng)常組織英語競賽、演講等，大學(xué)英語水平提高了，雙語教學(xué)就會事半功倍，使公共英語和專業(yè)英語的學(xué)習(xí)相得益彰。其次，專業(yè)英語詞匯的學(xué)習(xí)不僅是雙語教學(xué)的切入點(diǎn)，更是開展雙語教學(xué)的基礎(chǔ)，必須貫穿于雙語教學(xué)的全部過程。所以如果在學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科時(shí)能注意對專業(yè)詞匯的學(xué)習(xí)，那么在進(jìn)行分子生物學(xué)的雙語教學(xué)時(shí)會有極大的幫助，而且專業(yè)英語的學(xué)習(xí)也非常重要，應(yīng)該在學(xué)習(xí)專業(yè)課之前就安排專業(yè)英語的學(xué)習(xí)，使學(xué)生能較早的接觸到很多專業(yè)詞匯，不至于在學(xué)習(xí)專業(yè)課時(shí)遇到繁多的專業(yè)詞匯就產(chǎn)生畏懼心理。這樣，學(xué)生在雙語教學(xué)過程中，不僅學(xué)習(xí)了分子生物學(xué)的專業(yè)英語詞匯，而且對教學(xué)過程中涉及到的其他英語詞匯，特別是生物類英語詞匯也有所掌握。經(jīng)過這樣的學(xué)習(xí)，在課程結(jié)束時(shí)學(xué)生可以熟練地掌握500多個(gè)常用的分子生物學(xué)專業(yè)英語詞匯，熟悉1000多個(gè)生物類英語詞匯，基本可以閱讀一般的分子生物學(xué)類專業(yè)文獻(xiàn)?？傊七M(jìn)雙語教學(xué)是一項(xiàng)持續(xù)的工作，必須有全面、長期的規(guī)劃。分子生物學(xué)在實(shí)施雙語教學(xué)的過程中，還存在很多問題。所以，在具體實(shí)施過程中，要科學(xué)、有計(jì)劃地進(jìn)行，隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累、改進(jìn)教學(xué)方法。我們將繼續(xù)在實(shí)踐中不斷地摸索和積累經(jīng)驗(yàn)，建設(shè)師資隊(duì)伍及提高學(xué)生英語水平，摸索出符合教學(xué)實(shí)踐需要的雙語教學(xué)方法，使分子生物學(xué)的雙語教學(xué)工作取得良好的教學(xué)效果。創(chuàng)新數(shù)學(xué)課堂,提高教學(xué)效率是實(shí)現(xiàn)教學(xué)效果的重要途徑,同時(shí)也是提高就業(yè)率,培養(yǎng)學(xué)生一專多能,適應(yīng)社會需求的關(guān)鍵。那么,如何創(chuàng)新數(shù)學(xué)課堂,提高教學(xué)效率呢?筆者通過自己多年從事教學(xué)工作的經(jīng)驗(yàn)和體會,總結(jié)了一些看法,與大家交流、討論,共同提高。一、營造良好的課堂教學(xué)氣氛,提高教學(xué)效率同樣的一節(jié)數(shù)學(xué)課,有的數(shù)學(xué)教師上得氣氛十分活躍,教學(xué)效率比較高,有的教師教學(xué)卻令人覺得沉悶,學(xué)生的思維活躍不起來,課堂死氣沉沉,沒有一點(diǎn)生氣。追根揭底,是因?yàn)榍罢咭婚_始便喚起學(xué)生積極的學(xué)習(xí)欲望,激發(fā)師生的互動情感,感受思維活動的快樂,從而為營造課堂氣氛提供保證。對于后者來說,他們雖然也專心備課,其教學(xué)手段無可挑剔,但是課堂氣氛卻并不活躍,因?yàn)槟侵皇菣C(jī)械式的生搬硬套,教師根本不關(guān)心學(xué)生的心態(tài)。如何才能營造良好的課堂教學(xué)氣氛,提高教學(xué)呢?那就要求教師在教學(xué)過程中建立良好的師生關(guān)系,并時(shí)時(shí)刻刻關(guān)懷學(xué)生,和學(xué)生多交流、多探討。要想使數(shù)學(xué)教學(xué)活靈活現(xiàn),教師必須把情感作為教學(xué)的目的之一,使課堂教學(xué)成為品質(zhì)性格的“刻畫場”。例如,教師在講“圓的周長計(jì)算公式”這一課時(shí),可以把繞著線的籃球帶進(jìn)教室。學(xué)生看見籃球立刻興奮不已,教師可以提問:繞住籃球的線我們可以測量出來,要使繞住籃球的線離球表面一米遠(yuǎn),這個(gè)線需要多長啊。教師隨后說,這需要學(xué)習(xí)“圓的周長計(jì)算公式”后,就可以很快算出結(jié)果。這樣,可以充分調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性,學(xué)生在情緒高昂和智力振奮的內(nèi)心狀態(tài)下進(jìn)入新課。二、采用形象、直觀、生動的教學(xué)方法,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣《小學(xué)數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)》指出,數(shù)學(xué)教學(xué)必須注意從學(xué)生感興趣的事物出發(fā),為學(xué)生創(chuàng)造成功的機(jī)會。這就需要在課堂教學(xué)中通過激勵(lì)、喚醒等形式多樣的教學(xué)手段來調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性,激發(fā)他們無所顧忌、敢想敢說、求新求異的好奇心。例如,用講故事、設(shè)問、游戲、練習(xí)等方法。在講“求平均數(shù)的方法”這一課時(shí),教師可以提出這樣的問題:假設(shè)水果店運(yùn)來600個(gè)菠蘿,其中大的300個(gè),小的300個(gè)。水果店老板對售貨員說:大一點(diǎn)的一元賣2個(gè),小的賣3個(gè),結(jié)果收入250元。第二次同樣又運(yùn)來數(shù)量和大小一樣的菠蘿,價(jià)格也是相同的,售貨員想:何必這樣麻煩,不如不許挑,平均一元錢可以買2.5個(gè),每個(gè)4角錢。賣完菠蘿,售貨員一算,為什么比第一次少賣10元呢?學(xué)生思維的積極性被調(diào)動起來了,通過討論、分析,不難知道:兩個(gè)菠蘿價(jià)錢的平均數(shù)和每元錢賣的菠蘿并不是一回事。在這樣的情景模式下,學(xué)生們的積極性、主動性、創(chuàng)造性、趣味性就被充分調(diào)動了。采用靈活多變的教學(xué)方法能夠激發(fā)學(xué)生的最大潛能,讓每一堂課都是新穎的,從而啟發(fā)他們的思維能力,學(xué)得主動,促使學(xué)生形成最佳的心理狀態(tài),變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí),提高教學(xué)效率。三、精心設(shè)計(jì)試題,培養(yǎng)學(xué)生的自信心雖然我們面臨從“應(yīng)試教育”向“素質(zhì)教育”的轉(zhuǎn)變,但當(dāng)前教育并不等同于應(yīng)試教育。傳統(tǒng)教育的許多方面發(fā)揮了和正在發(fā)揮著其積極的一面,我們不能否認(rèn)考試的重要性,它不但是對學(xué)科基礎(chǔ)知識、基本技能的考查,而且還是教師獲取教學(xué)成果的反饋。適當(dāng)運(yùn)用考試,可以提高學(xué)生們的自信心,激勵(lì)他們積極爭取,努力向上,從而達(dá)到轉(zhuǎn)化差生的目的。例如,在考試的過程中,小學(xué)數(shù)學(xué)教師可以有意識地出一些難易相當(dāng)?shù)念}目,有助于增強(qiáng)學(xué)生的信心,使他們意識到自己的學(xué)習(xí)成果是被認(rèn)可的。在考試前,教師應(yīng)給學(xué)生打氣、鼓勵(lì),不加壓。對學(xué)習(xí)較差的學(xué)生,教師應(yīng)根據(jù)他們的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)別輔導(dǎo),使學(xué)生經(jīng)過努力后也有取得好成績的機(jī)會,讓他們在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中感受到成就感。這樣,就會慢慢地把他們從“比別人差一等”的觀念中轉(zhuǎn)到學(xué)習(xí)中來,從而培養(yǎng)他們的自信心?？傊?只有創(chuàng)新課堂教學(xué),提高教學(xué)質(zhì)量,學(xué)生才能獲取更多的知識,掌握多種學(xué)習(xí)方法,更重要的是使其樹立自信心,體現(xiàn)數(shù)學(xué)的真正魅力。(責(zé)編侯艷星)中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，67中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件68中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件69中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件70中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件71●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安的病人●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成72準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥準(zhǔn)備工作談話簽字73如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣74所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料所需材料中心靜脈穿刺套裝75中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件76

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)77

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈

●解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由S78體表投影河北醫(yī)科大《人體解剖學(xué)》—耳垂至鎖骨胸骨端的連線；代冬芳等—（右）下頜角乳突尖連線中點(diǎn)前0.36cm處與胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)外側(cè)1.39cm處的連線；陳大燕等—（右）頭后仰并左偏45°時(shí)，下頜角乳突尖連線中點(diǎn)前0.34cm處與胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)外側(cè)1.53cm處的連線；孫華明等—下頜角乳突尖連線中點(diǎn)與胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線；體表投影河北醫(yī)科大《人體解剖學(xué)》—耳垂至鎖骨胸骨端的連線；79中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件80中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件81中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件82頸部橫斷面頸內(nèi)靜脈頸總動脈頸部橫斷面頸內(nèi)靜脈頸總動脈83右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導(dǎo)管右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)84穿刺法穿刺法85中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件86定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭定位87體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

體位88

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（seldinger法）穿刺步驟（seldinger法）89穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度

e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管穿刺置管90封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼封管91注意事項(xiàng)

a.進(jìn)針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

c.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對側(cè)壁

e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭注意事項(xiàng)a.進(jìn)針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~492避免空氣進(jìn)入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾避免空氣進(jìn)入93置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件94并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈95并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5~5%表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5~596并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%97處理

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)處理98并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管局部感染并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)99導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,Vil100預(yù)防手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u估留置導(dǎo)管的必要性預(yù)防手部清潔101并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè)102鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1031）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點(diǎn)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低特點(diǎn)104中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件105鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路106穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm穿刺方法107中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件108先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可