非結(jié)核分支桿菌病課件

1非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療

2017.04.12.1非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療2017.04.12.21.定義目錄|CONTENTS7.臨床表現(xiàn)4.發(fā)病機(jī)制5.病理變化2.分類(lèi)8.診斷6.實(shí)驗(yàn)室檢查10.預(yù)防9.治療3.流行病學(xué).21.定義目錄|CONTENTS7.臨床表現(xiàn)4.發(fā)病機(jī)制3一定義(1)非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria，NTM):指除

MTB復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類(lèi)分枝桿菌總稱(chēng)。NTM可以侵犯人體肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等組織器官，并可引起全身播散性疾病。(2)NTM感染：感染了NTM，但未發(fā)病。(3)NTM?。焊腥玖薔TM，并引起相關(guān)組織、臟器的病變。.3一定義(1)非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculou4二

細(xì)菌學(xué)分類(lèi)1.伯杰細(xì)菌分類(lèi)系統(tǒng)（生長(zhǎng)速度）Ⅰ.快速生長(zhǎng)型Ⅱ.緩慢生長(zhǎng)型2.Runyon分類(lèi)（生長(zhǎng)溫度、生長(zhǎng)速度、菌落形態(tài)及色素產(chǎn)生與光反應(yīng)的關(guān)系）Ⅰ.光產(chǎn)色菌（eg.堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌）Ⅱ.暗產(chǎn)色菌（eg.瘰疬分枝桿菌）Ⅲ.不產(chǎn)色菌（eg.鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合菌組（MAC）、嗜血分枝桿菌）Ⅳ.快速生長(zhǎng)分枝桿菌（eg.膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌）.4二細(xì)菌學(xué)分類(lèi)1.伯杰細(xì)菌分類(lèi)系統(tǒng)（生長(zhǎng)速度）.5三流行病學(xué)1.傳播途徑：自然環(huán)境（主要為水和土壤），潮熱地帶為主，人和某些動(dòng)物均可感染。但尚未發(fā)現(xiàn)動(dòng)物—人及人—人間傳播證據(jù)。臺(tái)灣地區(qū)：MAC（30%）、膿腫分枝桿菌（17.5%）、偶發(fā)分枝桿菌（13.0%)上海：龜分枝桿菌（26.7%）、偶發(fā)分枝桿菌（15.4%）、堪薩斯分枝桿菌（14.2%）、MAC（13.1%）東亞地區(qū)：MAC（67%）、快速生長(zhǎng)分枝桿菌（16%）2.我國(guó)NTM發(fā)病率呈上升趨勢(shì)2010年（22.9%）1990年（4.9%）.5三流行病學(xué)1.傳播途徑：自然環(huán)境（主要為水和土壤），潮熱6四發(fā)病機(jī)制感染途徑：呼吸道、消化道、皮膚等，為條件致病菌。致病過(guò)程（與MTB類(lèi)似）：中性粒滅殺→巨噬細(xì)胞吞噬、溶酶體酶溶解→抗原及菌體成分轉(zhuǎn)運(yùn)至局部淋巴結(jié)激活效應(yīng)細(xì)胞、釋放細(xì)胞因子→CD+T細(xì)胞（釋放γ-干擾素和IL-12等）等介導(dǎo)免疫反應(yīng)和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）：激活其他細(xì)胞因子、上調(diào)黏附分子表達(dá)、促進(jìn)巨噬細(xì)胞活化、參與肉芽腫形成、導(dǎo)致組織壞死和空洞形成，TNF-α拮抗劑英夫利昔和可溶性受體依那西普可能使NTM感染發(fā)展為活動(dòng)性NTM病。NTM肺病常發(fā)生于結(jié)構(gòu)性肺部疾病基礎(chǔ)上（如COPD、支擴(kuò)、肺TB、囊性纖維化、塵肺、肺泡蛋白沉著癥等）。具有某些表型特征，如絕經(jīng)期、脊柱側(cè)彎、漏斗胸、二尖瓣脫垂和關(guān)節(jié)伸展過(guò)度等，可對(duì)NTM易感。.6四發(fā)病機(jī)制感染途徑：呼吸道、消化道、皮膚等，為條件致病菌7病理變化.7病理變化.8五病理變化總體特征：1.NTM與MTB的菌體成分和抗原有其共同性，但NTM的毒力較MTB弱。2.NTM病的病理所見(jiàn)與結(jié)核病很難鑒別，區(qū)別在于NTM病的干酪樣壞死較少，機(jī)體組織反應(yīng)較弱。.8五病理變化總體特征：.9五病理變化1.病理反應(yīng)（1）NTM肺病a.以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和干酪樣壞死為主的滲出性反應(yīng)b.以類(lèi)上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞肉芽腫形成為主的增殖性反應(yīng)c.以浸潤(rùn)相關(guān)細(xì)胞消退伴有肉芽腫相關(guān)細(xì)胞的萎縮及膠原纖維增生為主的硬化性反應(yīng)2.組織學(xué)分型纖維空洞或類(lèi)結(jié)核型、支氣管擴(kuò)張型、結(jié)節(jié)型及其他（肺纖維化、肺氣腫和肺不張等）.9五病理變化1.病理反應(yīng)（1）a.以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)10五病理變化病理反應(yīng)（2）NTM淋巴結(jié)病早期：肉芽腫形成，淋巴結(jié)粘連、質(zhì)韌；

晚期：纖維化、鈣化，或迅速干酪樣壞死及軟化、破潰形成慢性竇道。.10五病理變化病理反應(yīng)（2）早期：肉芽腫形成，淋巴結(jié)粘連、11五病理變化病理反應(yīng)（3）皮膚NTM病變?cè)缙冢杭毙匝装Y反應(yīng)、滲出

晚期：硬結(jié)、膿腫、竇道形成好發(fā)部位：真皮和皮下脂肪組織，其次為深層肌肉組織病理改變：肉芽腫性病變，非特異性慢性化膿性炎癥.11五病理變化病理反應(yīng)（3）早期：急性炎癥反應(yīng)、滲出.12五病理變化病理反應(yīng)（4）播散性NTM病肉眼觀：肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可見(jiàn)檸檬色肉芽腫鏡下：彌漫性肉芽腫，由特征性紋狀組織細(xì)胞組成，僅少數(shù)為典型肉芽腫好發(fā)部位：肝臟、淋巴結(jié)和胃腸道，其次肺臟、骨髓、心臟和腎臟也可累及.12五病理變化病理反應(yīng)（4）肉眼觀：肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可13實(shí)驗(yàn)室檢查.13實(shí)驗(yàn)室檢查.14六

實(shí)驗(yàn)室檢查（一）分離培養(yǎng)和菌種鑒定（二）抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)由于NTM對(duì)常見(jiàn)的抗結(jié)核藥物大多耐藥，一旦確定為NTM病，則不一定需要進(jìn)行常規(guī)的抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)。a.未經(jīng)治療的MAC病患者，僅推薦進(jìn)行克拉霉素敏感性試驗(yàn)b.未經(jīng)治療的堪薩斯分枝桿菌病患者，僅需進(jìn)行利福平藥敏試驗(yàn)。對(duì)利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌分離株，應(yīng)進(jìn)行多種抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)，包括利福布汀、乙胺丁醇、異煙肼、克拉霉素、喹諾酮類(lèi)、阿米卡星和磺胺類(lèi)藥物c.海分枝桿菌分離株不需要進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)，除非是治療失敗的患者d.快速生長(zhǎng)分枝桿菌（偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌）常規(guī)藥敏試驗(yàn)應(yīng)包括阿米卡星、伊米配能（僅限于偶發(fā)分枝桿菌）、多西環(huán)素、氟喹喏酮類(lèi)、磺胺類(lèi)或復(fù)方磺胺甲嗯唑、頭孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素（僅限于龜分枝桿菌）.14六實(shí)驗(yàn)室檢查（一）分離培養(yǎng)和菌種鑒定.15臨床表現(xiàn).15臨床表現(xiàn).16七

臨床表現(xiàn)ACEBD患病率：女性>男性，老年人居多，尤其是絕經(jīng)期婦女最為常見(jiàn)，大多已有基礎(chǔ)肺部疾病患者的臨床表現(xiàn)差別較大，多數(shù)人發(fā)病緩慢；肺通氣功能減退較肺結(jié)核更為明顯主要致病菌：MAC、膿腫分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌臨床癥狀和體征：與肺結(jié)核極為相似，全身中毒癥狀等較肺結(jié)核輕影像學(xué)：胸片：多為炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞，多累及上葉尖段和前段；胸部CT:通常以多種形態(tài)病變混雜存在，如：結(jié)節(jié)影、斑片及小斑片樣實(shí)變影、空洞影、支擴(kuò)、樹(shù)芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等。NTM肺病(最常見(jiàn)).16七臨床表現(xiàn)ACEBD患病率：女性>男性，老年人居多，尤17七

臨床表現(xiàn)ABCDEF多無(wú)全身癥狀體征，僅有局部表現(xiàn)，無(wú)或輕度壓痛，迅速軟化、破潰形成慢性竇道。PPD試驗(yàn)多呈弱陽(yáng)性，NTM抗原皮試為強(qiáng)陽(yáng)性。超聲或CT：非對(duì)稱(chēng)性淋巴結(jié)腫大，周?chē)装Y反應(yīng)較輕，可酌情選擇MRI檢查評(píng)價(jià)主要致病菌種：MAC、嗜血分枝桿菌。多見(jiàn)于兒童，1-5歲最常見(jiàn)，10歲以上少見(jiàn)，男：女為1：1.3-2.0最常累及上頸部和下頜下淋巴結(jié)，其次為耳部、腹股溝和腋下淋巴結(jié)，單側(cè)多見(jiàn)。NTM淋巴結(jié)病（兒童最常見(jiàn)）.17七臨床表現(xiàn)ABCDEF多無(wú)全身癥狀體征，僅有局部表現(xiàn)，18七

臨床表現(xiàn)ACBD可引起皮膚及皮下軟組織病變。亦可為皮膚感染（Buruli潰瘍）、游泳池肉芽腫、類(lèi)孢子絲菌病、皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)灶主要致病菌種：偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌等局部膿腫常見(jiàn)，多位于針刺傷口、開(kāi)放性傷口或骨折處，往往遷延不愈。NTM皮膚病.18七臨床表現(xiàn)ACBD可引起皮膚及皮下軟組織病變。亦可為皮19七

臨床表現(xiàn)ACBD免疫功能受損者，多見(jiàn)于HIV感染，亦可見(jiàn)于臟器移植、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素和白血病等實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞減少，CD4+T細(xì)胞降低，血清堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶升高，肝功能異常，體液或分泌物涂片、培養(yǎng)抗酸染色多為陽(yáng)性主要致病菌種：MAC、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等可有淋巴結(jié)病、骨病、肝病、胃腸道疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎和腦膜炎等;其臨床表現(xiàn)多種多樣，與其他感染不易區(qū)別。播散性NTM病.19七臨床表現(xiàn)ACBD免疫功能受損者，多見(jiàn)于HIV感染，亦20七

臨床表現(xiàn)AB可引起手或腕部滑膜慢性病變、化膿性關(guān)節(jié)病、牙齦病變、泌尿生殖系、眼、胃腸道疾病等。主要致病菌種：海分枝桿菌、MAC其他NTM病.20七臨床表現(xiàn)AB可引起手或腕部滑膜慢性病變、化膿性關(guān)節(jié)病21診斷.21診斷.22八

診斷NTM病的診斷應(yīng)通過(guò)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)及病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷.22八診斷NTM病的診斷應(yīng)通過(guò)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、細(xì)菌23八

診斷1.NTM感染的診斷：皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，以及缺乏組織、器官侵犯證據(jù)。2.疑似NTM病

（具備以下7項(xiàng)之一即可考慮為疑似NTM?。偬悼顾崛旧?yáng)性，臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符；②痰液顯微鏡發(fā)現(xiàn)異常分枝桿菌；③痰或其他標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落形態(tài)及生長(zhǎng)與MTB不相符；④正規(guī)抗結(jié)核無(wú)效而且反復(fù)排菌，肺部病灶以支擴(kuò)、多發(fā)性小結(jié)節(jié)及薄壁空洞為主；⑤支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌未能轉(zhuǎn)陰；⑥有免疫功能缺陷，但已除外肺結(jié)核者；⑦醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷，或外科術(shù)后傷口長(zhǎng)期不愈而不明原因者。.23八診斷1.NTM感染的診斷：皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，以及缺乏組織24八

診斷3.NTM?、貼TM肺?。汉粑到y(tǒng)和（或）全身癥狀+胸部影像+排除其他疾病+NTM培養(yǎng)和（或）病理學(xué)特征改變；②肺外NTM?。壕植亢停ɑ颍┤戆Y狀+排除其他疾病+NTM培養(yǎng)；③播散性NTM?。合嚓P(guān)癥狀+肺或肺外病變+血培養(yǎng)NTM陽(yáng)性和（或）骨髓、肝臟等穿刺物NTM培養(yǎng)。（無(wú)論NTM肺病還是肺外NTM病，或是播散性NTM病，均需進(jìn)行NTM菌種鑒定）.24八診斷3.NTM病.25治療.25治療.26九

治療（一）治療原則1.治療前行藥敏試驗(yàn)；2.根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和用藥史，5-6種藥物聯(lián)合治療，強(qiáng)化期6-12個(gè)月，鞏固期12-18個(gè)月；NTM培陽(yáng)陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療12個(gè)月以上；3.不同NTM病用藥種類(lèi)、療程不同；4.不建議對(duì)疑似NTM病患者行經(jīng)驗(yàn)性治療；5.NTM肺病慎用外科手術(shù)治療。.26九治療（一）治療原則.27九

治療（二）治療藥物1.新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：克拉霉素、阿奇霉素；（尤其是MAC?。?.利福霉素類(lèi):利福平、利福他?。ǜ未x酶誘導(dǎo)作用較弱）；3.乙胺丁醇：最常用的基本藥物，與其他抗分枝桿菌藥物間無(wú)交叉耐藥性，與鏈霉素、利福平、氟喹諾酮類(lèi)藥物等聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用4.氨基糖苷類(lèi)：鏈霉素、阿米卡星（主要針對(duì)MAC）、妥布霉素（主要針對(duì)龜分枝桿菌）；5.氟喹諾酮類(lèi)：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星（主要針對(duì)MAC、偶發(fā)分枝桿菌）；6.頭孢西?。褐饕槍?duì)快速生長(zhǎng)分枝桿菌（對(duì)99%膿腫分枝桿菌敏感）；7.其他：主要為針對(duì)快速生長(zhǎng)分枝桿菌的藥物，如四環(huán)素類(lèi)（多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素）、磺胺類(lèi)（磺胺甲惡唑、復(fù)方磺胺甲惡唑）、碳青霉烯類(lèi)（伊米培南/西司他丁）、利奈唑胺。.27九治療（二）治療藥物.28九

治療（三）緩慢生長(zhǎng)NTM病的治療

1.MAC病：MAC居NTM病的病原菌之首。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物唯一療效確切的抗菌藥物，因此，MAC病的基礎(chǔ)藥物必須包括克拉霉素或阿奇霉素。對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥的MAC病患者，推薦方案為：阿米卡星或鏈霉素、異煙肼、利福布汀，或利福平和乙胺丁醇。對(duì)于局限于單側(cè)肺部病灶，經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療效果不佳，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥，以及出現(xiàn)咯血等并發(fā)癥時(shí)，推薦采用外科手術(shù)治療，術(shù)后痰分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)1年后可以停藥。.28九治療（三）緩慢生長(zhǎng)NTM病的治療.29九

治療（三）緩慢生長(zhǎng)NTM病的治療

2.堪薩斯分枝桿菌?。航^大多數(shù)堪薩斯分枝桿菌對(duì)利福平敏感，對(duì)異煙肼、乙胺丁醇和鏈霉素中度敏感，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物和莫西沙星等也有良好的抗菌活性。療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)12個(gè)月。對(duì)利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌病患者，推薦以體外藥敏試驗(yàn)為基礎(chǔ)，由3～4種藥物組成治療方案，包括克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、磺胺甲噁唑或鏈霉素等，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)12～15個(gè)月。

.29九治療（三）緩慢生長(zhǎng)NTM病的治療.30九

治療（三）緩慢生長(zhǎng)NTM病的治療

3．嗜血分枝桿菌病：目前尚缺乏針對(duì)嗜血分枝桿菌的標(biāo)準(zhǔn)體外藥敏試驗(yàn)方法，推薦的治療方案：采用克拉霉素、利福平或利福布汀及環(huán)丙沙星，療程12個(gè)月。對(duì)于免疫功能受損的嗜血分枝桿菌淋巴結(jié)病患者，推薦采用外科手術(shù)治療。4．潰瘍分枝桿菌?。和扑]的治療方案：采用克拉霉素和利福平治療8周，對(duì)于療效不佳者可輔以外科手術(shù)清創(chuàng)治療及皮膚移植。.30九治療（三）緩慢生長(zhǎng)NTM病的治療.31九

治療（三）緩慢生長(zhǎng)NTM病的治療

5．海分枝桿菌病：采用利福平或利福布汀、乙胺丁醇和克拉霉素，療程4～6個(gè)月。對(duì)療效不佳者可采用外科手術(shù)清創(chuàng)治療。

6．蟾分枝桿菌?。翰捎每死顾?、利福平和乙胺丁醇治療，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后12個(gè)月；對(duì)于藥物療效不佳且肺功能良好者可考慮外科手術(shù)治療。

7．瑪爾摩分枝桿菌病：采用克拉霉素、利福平、乙胺丁醇和異煙肼治療，必要時(shí)可加用喹諾酮類(lèi)藥物，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后12個(gè)月。

8．瘰疬分枝桿菌?。翰捎煤死顾亍h(huán)丙沙星、利福平或利福布汀、乙胺丁醇等方案進(jìn)行治療，療程18～24個(gè)月。對(duì)局部病變可采取外科手術(shù)清除。

.31九治療（三）緩慢生長(zhǎng)NTM病的治療.32九

治療（四）快速生長(zhǎng)NTM病的治療

1.膿腫分枝桿菌?。悍尾〉耐扑]治療方案：采用1種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物聯(lián)合1種或多種靜脈用藥物，療程6個(gè)月，必要時(shí)同時(shí)采用外科手術(shù)治療；皮膚、軟組織和骨病的推薦治療方案：克拉霉素阿奇霉素、阿米卡星、頭孢西丁或伊米配能，療程至少4個(gè)月，骨病患者的療程至少6個(gè)月。

2．龜分枝桿菌病：皮膚、軟組織和骨病的推薦治療方案：至少采用2種敏感藥物，如妥布霉素、克拉霉素和喹諾酮類(lèi)藥物，療程至少4個(gè)月，骨病患者的療程至少6個(gè)月，必要時(shí)外科清創(chuàng)術(shù)或異物清除處理；肺病的推薦治療方案：克拉霉素加1種敏感藥物，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后12個(gè)月。.32九治療（四）快速生長(zhǎng)NTM病的治療.33九

治療（四）快速生長(zhǎng)NTM病的治療

3．偶發(fā)分枝桿菌?。浩つw、軟組織和骨病的推薦治療方案：根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果，至少采用2種敏感藥物，如喹諾酮類(lèi)、利福平或利福布汀和克拉霉素或阿米卡星，療程至少4個(gè)月，骨病患者的療程至少6個(gè)月，必要時(shí)外科清創(chuàng)術(shù)或異物清除處理；偶發(fā)分枝桿菌肺病的推薦治療方案：克拉霉素加1種敏感藥物，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后12個(gè)月。.33九治療（四）快速生長(zhǎng)NTM病的治療.34預(yù)防.34預(yù)防.35十

預(yù)防1.預(yù)防NTM導(dǎo)致的院內(nèi)感染，關(guān)鍵要抓好醫(yī)院用水和醫(yī)療器械的消毒丁作。消毒液的配制必須嚴(yán)格按要求進(jìn)行，規(guī)范操作。2.密切關(guān)注城市飲用水中NTM污染問(wèn)題，嚴(yán)格對(duì)飲用水進(jìn)行消毒，預(yù)防NTM從環(huán)境傳播到人。3.注意加強(qiáng)NTM檢測(cè)。4.各省級(jí)結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)具備檢測(cè)NTM的條件，及時(shí)檢出NTM并開(kāi)展NTM致病菌種的藥敏試驗(yàn)，以提高對(duì)NTM病的診治水平。.35十預(yù)防1.預(yù)防NTM導(dǎo)致的院內(nèi)感染，關(guān)鍵要抓好醫(yī)36填寫(xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)感謝聆聽(tīng)！THANKSFORWATCHING

CHENYING0907.36填寫(xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)感謝聆聽(tīng)！THANKSFORWATC37非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療

2017.04.12.1非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療2017.04.12.381.定義目錄|CONTENTS7.臨床表現(xiàn)4.發(fā)病機(jī)制5.病理變化2.分類(lèi)8.診斷6.實(shí)驗(yàn)室檢查10.預(yù)防9.治療3.流行病學(xué).21.定義目錄|CONTENTS7.臨床表現(xiàn)4.發(fā)病機(jī)制39一定義(1)非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria，NTM):指除

MTB復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類(lèi)分枝桿菌總稱(chēng)。NTM可以侵犯人體肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等組織器官，并可引起全身播散性疾病。(2)NTM感染：感染了NTM，但未發(fā)病。(3)NTM?。焊腥玖薔TM，并引起相關(guān)組織、臟器的病變。.3一定義(1)非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculou40二

細(xì)菌學(xué)分類(lèi)1.伯杰細(xì)菌分類(lèi)系統(tǒng)（生長(zhǎng)速度）Ⅰ.快速生長(zhǎng)型Ⅱ.緩慢生長(zhǎng)型2.Runyon分類(lèi)（生長(zhǎng)溫度、生長(zhǎng)速度、菌落形態(tài)及色素產(chǎn)生與光反應(yīng)的關(guān)系）Ⅰ.光產(chǎn)色菌（eg.堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌）Ⅱ.暗產(chǎn)色菌（eg.瘰疬分枝桿菌）Ⅲ.不產(chǎn)色菌（eg.鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合菌組（MAC）、嗜血分枝桿菌）Ⅳ.快速生長(zhǎng)分枝桿菌（eg.膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌）.4二細(xì)菌學(xué)分類(lèi)1.伯杰細(xì)菌分類(lèi)系統(tǒng)（生長(zhǎng)速度）.41三流行病學(xué)1.傳播途徑：自然環(huán)境（主要為水和土壤），潮熱地帶為主，人和某些動(dòng)物均可感染。但尚未發(fā)現(xiàn)動(dòng)物—人及人—人間傳播證據(jù)。臺(tái)灣地區(qū)：MAC（30%）、膿腫分枝桿菌（17.5%）、偶發(fā)分枝桿菌（13.0%)上海：龜分枝桿菌（26.7%）、偶發(fā)分枝桿菌（15.4%）、堪薩斯分枝桿菌（14.2%）、MAC（13.1%）東亞地區(qū)：MAC（67%）、快速生長(zhǎng)分枝桿菌（16%）2.我國(guó)NTM發(fā)病率呈上升趨勢(shì)2010年（22.9%）1990年（4.9%）.5三流行病學(xué)1.傳播途徑：自然環(huán)境（主要為水和土壤），潮熱42四發(fā)病機(jī)制感染途徑：呼吸道、消化道、皮膚等，為條件致病菌。致病過(guò)程（與MTB類(lèi)似）：中性粒滅殺→巨噬細(xì)胞吞噬、溶酶體酶溶解→抗原及菌體成分轉(zhuǎn)運(yùn)至局部淋巴結(jié)激活效應(yīng)細(xì)胞、釋放細(xì)胞因子→CD+T細(xì)胞（釋放γ-干擾素和IL-12等）等介導(dǎo)免疫反應(yīng)和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）：激活其他細(xì)胞因子、上調(diào)黏附分子表達(dá)、促進(jìn)巨噬細(xì)胞活化、參與肉芽腫形成、導(dǎo)致組織壞死和空洞形成，TNF-α拮抗劑英夫利昔和可溶性受體依那西普可能使NTM感染發(fā)展為活動(dòng)性NTM病。NTM肺病常發(fā)生于結(jié)構(gòu)性肺部疾病基礎(chǔ)上（如COPD、支擴(kuò)、肺TB、囊性纖維化、塵肺、肺泡蛋白沉著癥等）。具有某些表型特征，如絕經(jīng)期、脊柱側(cè)彎、漏斗胸、二尖瓣脫垂和關(guān)節(jié)伸展過(guò)度等，可對(duì)NTM易感。.6四發(fā)病機(jī)制感染途徑：呼吸道、消化道、皮膚等，為條件致病菌43病理變化.7病理變化.44五病理變化總體特征：1.NTM與MTB的菌體成分和抗原有其共同性，但NTM的毒力較MTB弱。2.NTM病的病理所見(jiàn)與結(jié)核病很難鑒別，區(qū)別在于NTM病的干酪樣壞死較少，機(jī)體組織反應(yīng)較弱。.8五病理變化總體特征：.45五病理變化1.病理反應(yīng)（1）NTM肺病a.以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和干酪樣壞死為主的滲出性反應(yīng)b.以類(lèi)上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞肉芽腫形成為主的增殖性反應(yīng)c.以浸潤(rùn)相關(guān)細(xì)胞消退伴有肉芽腫相關(guān)細(xì)胞的萎縮及膠原纖維增生為主的硬化性反應(yīng)2.組織學(xué)分型纖維空洞或類(lèi)結(jié)核型、支氣管擴(kuò)張型、結(jié)節(jié)型及其他（肺纖維化、肺氣腫和肺不張等）.9五病理變化1.病理反應(yīng)（1）a.以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)46五病理變化病理反應(yīng)（2）NTM淋巴結(jié)病早期：肉芽腫形成，淋巴結(jié)粘連、質(zhì)韌；

晚期：纖維化、鈣化，或迅速干酪樣壞死及軟化、破潰形成慢性竇道。.10五病理變化病理反應(yīng)（2）早期：肉芽腫形成，淋巴結(jié)粘連、47五病理變化病理反應(yīng)（3）皮膚NTM病變?cè)缙冢杭毙匝装Y反應(yīng)、滲出

晚期：硬結(jié)、膿腫、竇道形成好發(fā)部位：真皮和皮下脂肪組織，其次為深層肌肉組織病理改變：肉芽腫性病變，非特異性慢性化膿性炎癥.11五病理變化病理反應(yīng)（3）早期：急性炎癥反應(yīng)、滲出.48五病理變化病理反應(yīng)（4）播散性NTM病肉眼觀：肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可見(jiàn)檸檬色肉芽腫鏡下：彌漫性肉芽腫，由特征性紋狀組織細(xì)胞組成，僅少數(shù)為典型肉芽腫好發(fā)部位：肝臟、淋巴結(jié)和胃腸道，其次肺臟、骨髓、心臟和腎臟也可累及.12五病理變化病理反應(yīng)（4）肉眼觀：肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可49實(shí)驗(yàn)室檢查.13實(shí)驗(yàn)室檢查.50六

實(shí)驗(yàn)室檢查（一）分離培養(yǎng)和菌種鑒定（二）抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)由于NTM對(duì)常見(jiàn)的抗結(jié)核藥物大多耐藥，一旦確定為NTM病，則不一定需要進(jìn)行常規(guī)的抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)。a.未經(jīng)治療的MAC病患者，僅推薦進(jìn)行克拉霉素敏感性試驗(yàn)b.未經(jīng)治療的堪薩斯分枝桿菌病患者，僅需進(jìn)行利福平藥敏試驗(yàn)。對(duì)利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌分離株，應(yīng)進(jìn)行多種抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)，包括利福布汀、乙胺丁醇、異煙肼、克拉霉素、喹諾酮類(lèi)、阿米卡星和磺胺類(lèi)藥物c.海分枝桿菌分離株不需要進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)，除非是治療失敗的患者d.快速生長(zhǎng)分枝桿菌（偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌）常規(guī)藥敏試驗(yàn)應(yīng)包括阿米卡星、伊米配能（僅限于偶發(fā)分枝桿菌）、多西環(huán)素、氟喹喏酮類(lèi)、磺胺類(lèi)或復(fù)方磺胺甲嗯唑、頭孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素（僅限于龜分枝桿菌）.14六實(shí)驗(yàn)室檢查（一）分離培養(yǎng)和菌種鑒定.51臨床表現(xiàn).15臨床表現(xiàn).52七

臨床表現(xiàn)ACEBD患病率：女性>男性，老年人居多，尤其是絕經(jīng)期婦女最為常見(jiàn)，大多已有基礎(chǔ)肺部疾病患者的臨床表現(xiàn)差別較大，多數(shù)人發(fā)病緩慢；肺通氣功能減退較肺結(jié)核更為明顯主要致病菌：MAC、膿腫分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌臨床癥狀和體征：與肺結(jié)核極為相似，全身中毒癥狀等較肺結(jié)核輕影像學(xué)：胸片：多為炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞，多累及上葉尖段和前段；胸部CT:通常以多種形態(tài)病變混雜存在，如：結(jié)節(jié)影、斑片及小斑片樣實(shí)變影、空洞影、支擴(kuò)、樹(shù)芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等。NTM肺病(最常見(jiàn)).16七臨床表現(xiàn)ACEBD患病率：女性>男性，老年人居多，尤53七

臨床表現(xiàn)ABCDEF多無(wú)全身癥狀體征，僅有局部表現(xiàn)，無(wú)或輕度壓痛，迅速軟化、破潰形成慢性竇道。PPD試驗(yàn)多呈弱陽(yáng)性，NTM抗原皮試為強(qiáng)陽(yáng)性。超聲或CT：非對(duì)稱(chēng)性淋巴結(jié)腫大，周?chē)装Y反應(yīng)較輕，可酌情選擇MRI檢查評(píng)價(jià)主要致病菌種：MAC、嗜血分枝桿菌。多見(jiàn)于兒童，1-5歲最常見(jiàn)，10歲以上少見(jiàn)，男：女為1：1.3-2.0最常累及上頸部和下頜下淋巴結(jié)，其次為耳部、腹股溝和腋下淋巴結(jié)，單側(cè)多見(jiàn)。NTM淋巴結(jié)?。▋和畛Ｒ?jiàn)）.17七臨床表現(xiàn)ABCDEF多無(wú)全身癥狀體征，僅有局部表現(xiàn)，54七

臨床表現(xiàn)ACBD可引起皮膚及皮下軟組織病變。亦可為皮膚感染（Buruli潰瘍）、游泳池肉芽腫、類(lèi)孢子絲菌病、皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)灶主要致病菌種：偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌等局部膿腫常見(jiàn)，多位于針刺傷口、開(kāi)放性傷口或骨折處，往往遷延不愈。NTM皮膚病.18七臨床表現(xiàn)ACBD可引起皮膚及皮下軟組織病變。亦可為皮55七

臨床表現(xiàn)ACBD免疫功能受損者，多見(jiàn)于HIV感染，亦可見(jiàn)于臟器移植、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素和白血病等實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞減少，CD4+T細(xì)胞降低，血清堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶升高，肝功能異常，體液或分泌物涂片、培養(yǎng)抗酸染色多為陽(yáng)性主要致病菌種：MAC、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等可有淋巴結(jié)病、骨病、肝病、胃腸道疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎和腦膜炎等;其臨床表現(xiàn)多種多樣，與其他感染不易區(qū)別。播散性NTM病.19七臨床表現(xiàn)ACBD免疫功能受損者，多見(jiàn)于HIV感染，亦56七

臨床表現(xiàn)AB可引起手或腕部滑膜慢性病變、化膿性關(guān)節(jié)病、牙齦病變、泌尿生殖系、眼、胃腸道疾病等。主要致病菌種：海分枝桿菌、MAC其他NTM病.20七臨床表現(xiàn)AB可引起手或腕部滑膜慢性病變、化膿性關(guān)節(jié)病57診斷.21診斷.58八

診斷NTM病的診斷應(yīng)通過(guò)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)及病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷.22八診斷NTM病的診斷應(yīng)通過(guò)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、細(xì)菌59八

診斷1.NTM感染的診斷：皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，以及缺乏組織、器官侵犯證據(jù)。2.疑似NTM病

（具備以下7項(xiàng)之一即可考慮為疑似NTM?。偬悼顾崛旧?yáng)性，臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符；②痰液顯微鏡發(fā)現(xiàn)異常分枝桿菌；③痰或其他標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落形態(tài)及生長(zhǎng)與MTB不相符；④正規(guī)抗結(jié)核無(wú)效而且反復(fù)排菌，肺部病灶以支擴(kuò)、多發(fā)性小結(jié)節(jié)及薄壁空洞為主；⑤支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌未能轉(zhuǎn)陰；⑥有免疫功能缺陷，但已除外肺結(jié)核者；⑦醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷，或外科術(shù)后傷口長(zhǎng)期不愈而不明原因者。.23八診斷1.NTM感染的診斷：皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，以及缺乏組織60八

診斷3.NTM?、貼TM肺?。汉粑到y(tǒng)和（或）全身癥狀+胸部影像+排除其他疾病+NTM培養(yǎng)和（或）病理學(xué)特征改變；②肺外NTM病：局部和（或）全身癥狀+排除其他疾病+NTM培養(yǎng)；③播散性NTM病：相關(guān)癥狀+肺或肺外病變+血培養(yǎng)NTM陽(yáng)性和（或）骨髓、肝臟等穿刺物NTM培養(yǎng)。（無(wú)論NTM肺病還是肺外NTM病，或是播散性NTM病，均需進(jìn)行NTM菌種鑒定）.24八診斷3.NTM病.61治療.25治療.62九

治療（一）治療原則1.治療前行藥敏試驗(yàn)；2.根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和用藥史，5-6種藥物聯(lián)合治療，強(qiáng)化期6-12個(gè)月，鞏固期12-18個(gè)月；NTM培陽(yáng)陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療12個(gè)月以上；3.不同NTM病用藥種類(lèi)、療程不同；4.不建議對(duì)疑似NTM病患者行經(jīng)驗(yàn)性治療；5.NTM肺病慎用外科手術(shù)治療。.26九治療（一）治療原則.63九

治療（二）治療藥物1.新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：克拉霉素、阿奇霉素；（尤其是MAC?。?.利福霉素類(lèi):利福平、利福他?。ǜ未x酶誘導(dǎo)作用較弱）；3.乙胺丁醇：最常用的基本藥物，與其他抗分枝桿菌藥物間無(wú)交叉耐藥性，與鏈霉素、利福平、氟喹諾酮類(lèi)藥物等聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用4.氨基糖苷類(lèi)：鏈霉素、阿米卡星（主要針對(duì)MAC）、妥布霉素（主要針對(duì)龜分枝桿菌）；5.氟喹諾酮類(lèi)：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星（主要針對(duì)MAC、偶發(fā)分枝桿菌）；6.頭孢西丁：主要針對(duì)快速生長(zhǎng)分枝桿菌（對(duì)99%膿腫分枝桿菌敏感）；7.其他：主要為針對(duì)快速生長(zhǎng)分枝桿菌的藥物，如四環(huán)素類(lèi)（多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素）、磺胺類(lèi)（磺胺甲惡唑、復(fù)方磺胺甲惡唑）、碳青霉烯類(lèi)（伊米培南/西司他?。?、利奈唑胺。.27九治療（二）治療藥物.64九

治療（三）緩慢生長(zhǎng)NTM病的治療

1.MAC?。篗AC居NTM病的病原菌之首。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物唯一療效確切的抗菌藥物，因此，MAC病的基礎(chǔ)藥物必須包括克拉霉素或阿奇霉素。對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥的MAC病患者，推薦方案為：阿米卡星或鏈霉素、異煙肼、利福布汀，或利福平和乙胺丁醇。對(duì)于局限于單側(cè)肺部病灶，經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療效果不佳，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥，以及出現(xiàn)咯血等并發(fā)癥時(shí)，推薦采用外科手術(shù)治療，術(shù)后痰分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)1年后可以停藥。.28九治療（三）緩慢生長(zhǎng)NTM病的治療.65九

治療（三）緩慢生長(zhǎng)NTM病的治療

2.堪薩斯分枝桿菌?。航^大多數(shù)堪薩斯分枝桿菌對(duì)利福平敏感，對(duì)異煙肼、乙胺丁醇和鏈霉素中度敏感，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物和莫西沙星等也有良好的抗菌活性。療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)12個(gè)月。對(duì)利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌病患者，推薦以體外藥敏試驗(yàn)為基礎(chǔ)，由3～4種藥物組成治療方案，包括克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、磺胺甲噁唑或鏈霉素等，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)12～15個(gè)月。

.29九治療（三）緩慢生長(zhǎng)NTM病的治療.66九

治療（三）緩慢生長(zhǎng)NTM病的治療

3．嗜血分枝桿菌?。耗壳吧腥狈︶槍?duì)嗜血分枝桿菌的標(biāo)準(zhǔn)體外藥敏試驗(yàn)方法，推薦的治療方案：采用克拉霉素、利福平