兒科急危重病人的識別和處理培訓(xùn)課件

兒科急危重病人的識別及處理

梅州市人民醫(yī)院

PICU羅彩梅兒科急危重病人的識別及處理

梅州市人民醫(yī)院

PICU羅目的：兒科病人特點(diǎn)：1.起病急，變化快，病死率高。2.無明確的主訴，檢查不配合。3.需要仔細(xì)觀察檢查分析得到結(jié)論。目的：兒科病人特點(diǎn)：目的1.降低兒科病人的死亡率，減少后遺癥率，提高患兒的生存質(zhì)量。2.避免醫(yī)療事故目的1.降低兒科病人的死亡率，減少后遺癥率，提急危重癥定義急危重癥：指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。急危重癥定義急危重癥：指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰定義“六衰”1、腦功能衰竭：如昏迷、抽搐、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。定義“六衰”1、腦功能衰竭：“六衰”2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。“六衰”2、各種休克：“六衰”3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。“六衰”3、呼吸衰竭：“六衰”5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。“六衰”5、肝功能衰竭：急危重癥的識別生命體征：“八癥”體溫、心率、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜急危重癥的識別生命體征：“八癥”“八征”1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫?！鞍苏鳌?、體溫（T）：病理生理機(jī)制機(jī)體產(chǎn)熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen

）

內(nèi)源性致熱原（endogenouspyrogen）

病理生理機(jī)制機(jī)體發(fā)熱外源性致熱原內(nèi)源性致熱原發(fā)熱時(shí)相體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期發(fā)熱時(shí)相體溫高溫體溫稽留熱注意：高熱驚厥稽留熱注意：高熱驚厥熱度

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

熱度低熱中等度熱超高熱高熱心率心率各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值

年齡心律次/分呼吸次/分脈搏;呼吸新生兒120-14040-443:1<1歲110-13030-403-4:12-3歲100-12025-303-4:14-7歲80-10020-254:18-14歲70-9018-204:12.心率(HR)各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值年心率正常聽診：心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。心率正常JI心動(dòng)過速：安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞160/min，幼兒＞140/min，兒童＞120/min。系代償表現(xiàn)，心率快可增加每分心輸出量，但心率增快時(shí)，舒張期明顯縮短，致心室充盈減低，因而代償有限。JI心動(dòng)過速：安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞160/min，幼兒＞1原因1.生理性運(yùn)動(dòng)、哭鬧、情緒緊張或激動(dòng)等致交感神經(jīng)興奮而使心率增快。2.病理性各種感染、發(fā)熱、貧血、缺氧、脫水、休克，各種心臟病及年長兒甲狀腺功能亢進(jìn)等均可使心率增快。3.藥物性應(yīng)用擬交感類藥物如：腎上腺素、異丙腎上腺素，莨菪類藥物如阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)及麻黃堿類藥等，心率可不同程度增快。原因1.生理性運(yùn)動(dòng)、哭鬧、情緒緊張或激動(dòng)等致交感神經(jīng)興奮而【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】血容量

心泵功能血管容量

病理生理機(jī)制—

始動(dòng)環(huán)節(jié)【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】血容量心泵功能血管容量病但特別要注意

1.急性心力衰竭

2.休克但特別要注意

1.急性心力衰竭

2.休克

（1）①呼吸急促：嬰兒＞60/min，幼兒＞50/min，兒童＞40/min。

②心動(dòng)過速：嬰兒＞160/min，幼兒＞140/min，兒童＞120/min。

③心臟擴(kuò)大（體檢、X線或超聲心動(dòng)圖）。

④煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難（2項(xiàng)以上）。

（2）以上4項(xiàng)加以下1項(xiàng)，或以上2項(xiàng)加以下2項(xiàng)，即可確診心力衰竭。

①肝臟腫大，嬰幼兒肋下≥3cm，兒童＞1cm，進(jìn)行性肝腫大或伴壓痛更有意義。

②肺水腫。

③奔馬律。

（3）嚴(yán)重心力衰竭可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。

（1）①呼吸急促：嬰兒＞60/min，幼兒＞50/min，d心動(dòng)過緩：嬰兒心率每分鐘在100次以下，1～6歲每分鐘80次以下，6歲以上每分鐘在60次以下即可認(rèn)為竇性心動(dòng)過緩。少數(shù)見于病理情況，心臟疾病如風(fēng)濕性心肌炎和病毒性心肌炎，腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，傷寒、流感等。d心動(dòng)過緩：嬰兒心率每分鐘在100次以下，1～6歲每分鐘803.呼吸

肺通氣肺換氣血管

肺通氣肺換氣血管3.呼吸肺肺換氣血肺通氣肺換氣血管各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值

年齡心律次/分呼吸次/分脈搏;呼吸新生兒120-14040-443:1<1歲110-13030-403-4:12-3歲100-12025-303-4:14-7歲80-10020-254:18-14歲70-9018-204:13.呼吸吸呼比：一般1：1.5-2

各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值年呼吸注意：呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音呼吸注意：呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。1（1）吸氣性呼吸困難：氣道阻塞----喉、氣管、支氣管的狹窄或阻塞喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣氣管疾病：異物、受壓（甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大、主動(dòng)脈瘤壓迫表現(xiàn)-------吸氣時(shí)：“三凹征”1（1）吸氣性呼吸困難：氣道阻塞----喉、氣管、支氣管的狹（2）呼氣性呼吸困難肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞（痙攣或炎癥）支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎、特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長而緩慢、伴干羅音。（2）呼氣性呼吸困難肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞（痙1（3）混合性呼吸困難肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積減少，影響換氣功能。1（3）混合性呼吸困難肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積減呼吸節(jié)律的不規(guī)律改變應(yīng)注意：中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病呼吸節(jié)律的不規(guī)律改變應(yīng)注意：中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病新生兒窒息復(fù)蘇流程原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停新生兒窒息復(fù)蘇流程原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停4.血壓:動(dòng)脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接的關(guān)系,可反映心臟的后負(fù)荷,心肌耗氧量和做功,周圍組織和器官的血流灌注情況等,是判斷循環(huán)功能的有用指標(biāo),4.血壓:動(dòng)脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接的關(guān)系,可反映血壓新生兒：大約70-50/30-40（毫米汞柱）

1歲以內(nèi)小兒：收縮壓=月齡×2+68（毫米汞柱）

1歲以上小兒：收縮壓=年齡×2+80（毫米汞柱）

舒張壓——

舒張壓=收縮壓的2/3小兒血壓高于以上標(biāo)準(zhǔn)20mmhg為高血壓，低于以上標(biāo)準(zhǔn)20mmhg為低血壓。血壓新生兒：大約70-50/30-40（毫米汞柱）

1歲以內(nèi)兒童高血壓發(fā)病率為1％～2％，60%為腎性

急性低血壓注意休克兒童高血壓發(fā)病率為1％～2％，60%為腎性

急性低血壓注意休

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休克（Shock）休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官兒科急危重病人的識別和處理培訓(xùn)課件血容量心泵功能障礙血管容量

休克病理生理機(jī)制—

始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休病理生理機(jī)制—始動(dòng)分類休克

病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

分類休克病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類臨床特點(diǎn)—

分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動(dòng)過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS臨床特點(diǎn)—分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期休克抑制期精神緊休克兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克休克兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克感染性休克感染性休克亦稱中毒性休克，以血管容積擴(kuò)大、微循環(huán)淤滯為特征。原因：通常由革蘭陰性桿菌感染所致（如敗血癥、腹膜炎、壞死性膽管炎等）、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等；感染性休克感染性休克特點(diǎn)：休克并非由于細(xì)菌直接侵入血流所致，而是與細(xì)菌內(nèi)毒素及其細(xì)胞壁脂多糖類部分釋放入血液有關(guān)。在兒童、體弱、營養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤和長期應(yīng)用激素、免疫抑制藥物和抗代謝藥物的患者中，尤易發(fā)生。感染性休克特點(diǎn)：休克并非由于細(xì)菌直接侵入血流所致，而是與細(xì)菌過敏性休克

致敏原和抗體作用于致敏細(xì)胞，后者釋放出5-羥色胺、組胺、緩激肽等物質(zhì)引起周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管床擴(kuò)大，滲出，血容量相對不足。再加上常有喉頭水腫，支氣管痙攣所致的呼吸困難，使胸腔內(nèi)壓力升高，因而回心血量減少，心排血量亦減少。

過敏性休克44

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse44血壓BP生命八征（1）123423體溫5.神志意識和精神行為狀態(tài)可根據(jù)小兒對各種刺激的反應(yīng)來判斷意識水平(即意識深、淺度)有無障礙，由輕而重分為思睡、嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少數(shù)主要表現(xiàn)為譫妄、定向力喪失和精神行為異常等意識內(nèi)容的減少或異常。智力低下者常表現(xiàn)為交流困難、脫離周圍環(huán)境的異常情緒與行為等。

5.神志意識和精神行為狀態(tài)可根據(jù)小兒對各種刺激的反應(yīng)461神志正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。461神志1格拉斯哥昏迷評分（GCS）主要包括三方面的內(nèi)容，即運(yùn)動(dòng)能力、語言能力和睜眼能力。正常人為15分，8分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。1格拉斯哥昏迷評分（GCS）主要包括三方面的內(nèi)容，即運(yùn)動(dòng)能力小兒注意：顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓綜合征(intracranialhypertension)是指腦實(shí)質(zhì)液體增加引起的腦容積和重量增多所致的一系列臨床表現(xiàn)。在病理學(xué)上，腦細(xì)胞組織間隙中游離液體的積蓄稱為腦水腫，而腦細(xì)胞內(nèi)液體的增多則稱為腦腫脹，統(tǒng)稱為腦水腫。明顯而持續(xù)的腦水腫引起顱內(nèi)高壓，在某些兒科疾病，尤其是急性感染性疾病比較多見。早期診斷和及時(shí)治療顱內(nèi)高壓，是控制腦水腫、預(yù)防腦疝形成、降低病死率和致殘率的重要措施之一。小兒注意：顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓綜合征(intracranial顱高壓的病因小兒引起急性顱高壓的病因主要是腦水腫：

(1)急性感染：感染后24h即可發(fā)生腦水腫。①顱內(nèi)感染：②顱外感染：中毒性痢疾、重癥肺炎、敗血癥、急性重型肝炎等。

(2)腦缺氧：嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)，即可發(fā)生腦水腫

(3)顱內(nèi)出血：

(4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，農(nóng)藥)、

(5)水電解質(zhì)平衡紊亂：急性低鈉血癥、水中毒、

(6)顱內(nèi)占位病變：

顱高壓的病因小兒引起急性顱高壓的病因主要是腦水腫：表現(xiàn)：

1.頭痛，嬰幼兒常不能自述頭痛，多表現(xiàn)為煩躁不安，尖聲哭叫，甚至拍打頭部。有時(shí)因耳蝸前庭神經(jīng)受壓，引起耳鳴和眩暈。嬰兒因前囟未閉和顱骨縫裂開，2.噴射性嘔吐3.意識障礙：躁動(dòng)或狂躁，意識障礙迅速加深進(jìn)入昏迷狀態(tài)。表現(xiàn)：1.頭痛，嬰幼兒常不能自述頭痛，多表現(xiàn)為煩躁不安4.肌張力改變及驚厥5.呼吸障礙6.循環(huán)障礙7.體溫調(diào)節(jié)障礙4.肌張力改變及驚厥5.呼吸障礙6.循環(huán)障礙7.體溫調(diào)節(jié)障礙5216、瞳孔正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。5216、瞳孔尿量每日尿量：小兒尿量個(gè)體差異較大，新生兒生后48小時(shí)正常尿量一般每小時(shí)為1～3ml／kg，2天內(nèi)平均尿量為30～60ml/d，3～10天為l00～300ml／d，2個(gè)月250～400ml/d，～l歲為400～500ml/d，～l4歲為800～1400ml/d，＞14歲為1000～1600ml/d。若新生兒尿量每小時(shí)＜1.0ml/kg為少尿，每小時(shí)＜0.5ml/kg為無尿。學(xué)齡兒童每晝夜排尿量少于400ml，學(xué)齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml時(shí)，即為少尿；每晝夜尿量少于30～50ml為無尿。尿量每日尿量：小兒尿量個(gè)體差異較大，新生兒生后48小時(shí)正常尿5418、皮膚黏膜

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。5418、皮膚黏膜55

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

55皮膚粘膜生命八征（2）523867神志C尿二、急危重癥的處理1先“救人”、然后再“治病”，二、急危重癥的處理1先“救人”、然后再“治病”，57患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊?/p>

有生命危險(xiǎn)急癥者暫無生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者

非急診患者

57患者病情按輕重緩急分為五類(criticalpati58急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療58急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變一、對發(fā)熱的處理1.發(fā)熱是有利處：人體的免疫系統(tǒng)在體溫較高的時(shí)候，白細(xì)胞的吞噬能力得到增強(qiáng)；而不少細(xì)菌和病毒在溫度較高的情況下，進(jìn)攻的能力也會降低。一、對發(fā)熱的處理1.發(fā)熱是有利處：人體的免疫系統(tǒng)在體溫較高2.降溫時(shí)間：高熱和伴有寒顫3.降溫方法：藥物和非藥物兩方面。物理退熱：給小兒使用35%—45%的酒精或溫水進(jìn)行擦浴，主要是在大血管分布的地方。藥物：撲熱息痛和對乙酰安基酚安2.降溫時(shí)間：高熱和伴有寒顫3.降溫方法：藥物和非藥物兩方面4.對腦性體溫：用亞冬眠療法方法

氯丙嗪、異丙嗪各0.5-1mg/kg.次，加5%-10%GS2-10ml/kg.次靜點(diǎn)，用一次體溫不退,可間隔4小時(shí)重復(fù)2-6劑。用一劑后熱退可不必重復(fù)，如需保持病人在安靜入睡狀態(tài)則可q4h連續(xù)用1-2天。體溫較高時(shí)可先用一劑退熱藥。

當(dāng)病情得到控制，可逐漸拉長給藥間隔，用藥僅1-2劑者可直接停用。4.對腦性體溫：用亞冬眠療法方法

氯丙嗪、異丙嗪各0.5二、對驚厥的處理1.體位：保持呼吸道通暢、防止窒息。抽搐時(shí)，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。2.藥物（1）安定每次0.2—0.3mg/kg，最大劑量不超10mg，(2)水合氯醛每次50～60mg／kg，配成10％溶液，保留灌腸。(3)苯巴比妥鈉每次8～10mg／kg肌內(nèi)注射（4）脫水劑：同時(shí)給予20%甘露醇1-2g/kg/次快速靜滴，每6-8小時(shí)1次。必要時(shí)可同時(shí)選用速尿，增強(qiáng)脫水效果。二、對驚厥的處理1.體位：保持呼吸道通暢、防止窒息。抽搐時(shí)三：呼吸困難的處理（一）保持呼吸道通暢的方法若昏迷仰臥位頭后仰口打開清除氣道內(nèi)分泌物及異物建立人工氣道口咽通氣道鼻氣管插管或氣管切開若支氣管痙攣支擴(kuò)藥β2腎上腺受體激動(dòng)劑抗膽堿藥激素或茶堿類等三：呼吸困難的處理（一）保持呼吸道通暢的方法（二）：給氧a.鼻導(dǎo)管給氧：氧流量兒童1～2L/min，嬰幼兒0.5～1L/min，新生兒0.3～0.5L/min，吸入氧濃度30%～40%。b.開式口罩給氧：氧流量在兒童3～5L/min，嬰幼兒2～4L/min，新生兒1～2L/min，氧濃度45%～60%。c.氧氣頭罩：氧濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，通常3～6L/min，氧濃度40%～50%。（二）：給氧（三）.機(jī)械通氣指征意識障礙排痰障礙誤吸全身衰竭嚴(yán)重呼衰合并多臟器損害目的增加通氣量改善氧合功能減輕呼吸功維護(hù)心血管功能（三）.機(jī)械通氣（四）.病因治療一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)重癥患者轉(zhuǎn)入ICU

監(jiān)測生命體征防治MODS（四）.病因治療一看：看意識、膚色甲床、頸靜脈、呼吸二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四量：尿量診斷思路休克的早期診斷至關(guān)重要??！四：休克的處理一看：看意識、膚色甲床、頸靜脈、呼吸診斷思路休克的早期診斷至血容量心泵功能障礙血管容量

休克病理生理機(jī)制—

始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休病理生理機(jī)制—始動(dòng)【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】休克治療去除原因、誘因恢【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234治療－一般措施（1）【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1鎮(zhèn)靜仰臥頭低位注意保暖心【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】5留置導(dǎo)尿管補(bǔ)充血容量改善低氧休克擴(kuò)容擴(kuò)容量Volume溶液名稱Solution速度Speed20ml/kg2:1或1.4％NaHCO330～60min注：總量不超過300mlTotalvolume≤

300ml休克擴(kuò)容擴(kuò)容量溶液名稱速度20ml/【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動(dòng)過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥物【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】多巴胺輕、中度休克：5-20μ【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：

4-8μg/min腎上腺素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥物【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】去甲腎上腺素重度、極重度感染性治療原則過敏性休克立即停止進(jìn)入、輸入可疑的過敏原、或致敏藥物。立即給0.1%腎上腺素，先皮下注射0.3～0.5ml，緊接著作靜脈穿刺注入0.1～0.2ml，5%葡萄糖液滴注，維持靜脈給藥暢通。若休克持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，屬嚴(yán)重病例，應(yīng)及早靜脈注射地塞米松10～20mg

通常接受抗原后出現(xiàn)本癥的癥狀越遲者，預(yù)后越好。某些高度過敏而發(fā)生“閃電樣”過敏性休克者，預(yù)后常較差。治療原則過敏性休克立即停止進(jìn)入、輸入可疑的過敏原、或致敏治療原則感染性休克

抗生素治療治療前應(yīng)采集血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，明確病原微生物。開始只能用廣譜抗生素，最典型的兩種藥物是B-內(nèi)酰胺類(第三代頭孢菌素)和氨基甙類。培養(yǎng)結(jié)果出來后再縮小抗菌譜，以免產(chǎn)生耐藥。有關(guān)置管敗血癥的重要病菌是MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌，應(yīng)當(dāng)選用萬古霉素治療。正確的抗生素治療能改善感染性休克的預(yù)后。治療原則感染性休克抗生素治療治療前應(yīng)采集血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，明治療原則—感染性休克感染性休克的治療較其它類型休克復(fù)雜，必需考慮五點(diǎn)：1)灌注壓水平；2)足夠的心排血量；3)避免心肌缺血；4)正性肌力藥的選擇;5)血管加壓藥的恰當(dāng)應(yīng)用等。治療原則—感染性休克感染性休克的治療較其它類型休克復(fù)雜，必需治療原則—感染性休克強(qiáng)心治療

是對感染性休克的合理治療，對多數(shù)患者小劑量多巴胺、多巴酚僅輕度提高心室功能，大劑量則導(dǎo)致血管過度收縮；中劑量(5～10ug/kg/min)腎上腺素能升高血壓、心輸出量和每搏量，但大劑量(＞10ng/kg/min)則增加血管阻力。腎上腺素可加重乳酸酸中毒，降低胃粘膜pH和內(nèi)臟血流；治療原則—感染性休克強(qiáng)心治療是對感染性休克的合理治療，對多治療原則—感染性休克糾正酸中毒：因酸中毒會引起微循環(huán)功能不全，降低擬交感神經(jīng)藥效應(yīng)，所以會用SB積極處理低血壓引起的代謝性酸中毒。但最近的研究發(fā)現(xiàn)堿中毒會降低組織氧的利用并導(dǎo)致離子化低鈣血癥，同時(shí)還有加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒的危險(xiǎn)性。因此不要過于積極處理代謝性酸中毒，除非pH<7.25；

治療原則—感染性休克糾正酸中毒：因酸中毒會引起微循環(huán)功能不全五.昏迷

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路五.昏迷81最基本的五項(xiàng)急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）81最基本的五項(xiàng)急救首要措施脫水種類Dehydrantcategory累積損失量Cumulatedlosingvolume維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）Keeptransfusingperiod（physiologicalneed,losingcontinuing）低滲性脫水Hypotonicdehydration4:3:21/3～1/4張含鈉液Sodicsolution等滲性脫水Isosmoticdehydration3:2:11/3～1/4張含鈉液Sodicsolution高滲性脫水HyperosmoticDehydration1/3張含鈉液Sodicsolution1/3～1/4張含鈉液Sodicsolution補(bǔ)液注意：水鹽電解質(zhì)紊亂脫水種類累積損失量Cumulatedlosingvolu瀕死狀態(tài)進(jìn)行ABCD急救流程適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征瀕死狀態(tài)進(jìn)行ABCD急救流程適用于任何急危重癥——84A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程84A第一步第二步第三步第四8514、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇——A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）8514、狹義的ABCD急救流程：861各種支持療法與高級手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物861各種支持療法與高級手段：兒科急危重病人的識別和處理培訓(xùn)課件兒科急危重病人的識別和處理培訓(xùn)課件兒科急危重病人的識別和處理培訓(xùn)課件ThankyouThankyouPPT制作技巧PPT制作技巧開始之前……Stop開始之前……Stop何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國內(nèi)任何投資對象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)案例2：提煉關(guān)鍵詞

國內(nèi)最佳投資對象

-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競爭力

從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會案例2：提煉關(guān)鍵詞國內(nèi)最佳投資對象新產(chǎn)品發(fā)布會案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說是國內(nèi)最佳的投資對象？

1、最佳的收益

-年利潤20%，同行業(yè)最高水平

2、安全的投資

-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理

-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會案例3：提煉關(guān)鍵詞為什么說是國內(nèi)最佳的投資對1、文本格式

PPT文本演示文本

·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如10分鐘的報(bào)告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報(bào)告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來突出你的重點(diǎn)，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標(biāo)準(zhǔn)來判斷3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如14、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍(lán)色：廣闊、冷清、寧靜白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機(jī)、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒5、24色色相環(huán)弱對比效果中對比效果中強(qiáng)對比效果最強(qiáng)對比效果5、24色色相環(huán)弱對比效果中對比效果中強(qiáng)對比效果最強(qiáng)對比效賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經(jīng)相當(dāng)強(qiáng)悍賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異組合效果—簡單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸變色效果你也可以選擇預(yù)設(shè)的漸變色組合應(yīng)遵循的規(guī)律從簡單到復(fù)雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對整體進(jìn)行放大縮小組合效果—簡單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實(shí)例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設(shè)置填充色參見右圖設(shè)置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無顏色陰影樣式選17號組合圓角矩形和文字得到最后效果示范漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會鮮活呢？漸變陰影三維示范操作簡易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一個(gè)正圓按住shift＋ctrl拉動(dòng)正圓可得到一個(gè)相同的圓設(shè)置后一個(gè)圓的比例，將其嵌套在前一個(gè)圓中分別設(shè)置兩圓的填充色，具體標(biāo)準(zhǔn)如右圖內(nèi)圓選擇雙色漸變填充，水平或垂直向，邊框選擇比填充色深一階的顏色外圓選擇雙色漸變填充，45度斜向填充，無邊框或淺灰邊框最后將得到的圖形組合，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)增強(qiáng)立體感簡易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬能的沒有動(dòng)畫是萬萬不能的一個(gè)好的PPT必定是動(dòng)靜結(jié)合的產(chǎn)物何時(shí)制作動(dòng)畫？邊做PPT邊做動(dòng)畫還是做完時(shí)一起弄？建議先做PPT最后設(shè)計(jì)動(dòng)畫，便于批量操作對于復(fù)雜動(dòng)畫可先做，有靈感時(shí)應(yīng)先做動(dòng)畫錢不是萬能的沒有錢是萬萬不能的四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬能的沒有動(dòng)畫是萬萬不能的一個(gè)好的動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間隔發(fā)生123動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間心動(dòng)畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來一支筆讓它畫起來讓它轉(zhuǎn)起來一只鐘心動(dòng)畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來一支筆讓它畫動(dòng)畫解析—膠片式放映切出圖片框切入動(dòng)畫解析—膠片式放映切出圖片框切入總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤希恳虻刂埔嘶顚W(xué)活用自己平時(shí)多練習(xí)多參考高手的PPT總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤险f給他聽；做給他看；

讓他做做看；做得好，夸獎(jiǎng)他；

做不好，再改善；反復(fù)做，成習(xí)慣。實(shí)踐…說給他聽；實(shí)踐…反復(fù)做，成習(xí)慣…反復(fù)做，成習(xí)慣…PPT常見問題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？巧用Shift、Ctrl鍵視圖網(wǎng)格和參考線屏幕上顯示網(wǎng)格屏幕左下角繪圖調(diào)整選中圖片PPT常見問題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？PPT常見問題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我的PPT有很多圖片怎么辦？整理思路將文件變成關(guān)系圖盡量將文字精簡并加上背景分清楚圖片的主次關(guān)系用不同的動(dòng)畫顯示圖片PPT常見問題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我PPT常見問題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬個(gè)人喜好，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來看，淺色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么辦？盡量使用設(shè)計(jì)中的配色方案使用經(jīng)典的對比色，即反色PPT常見問題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬PPT常見問題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要添加的視頻文件和PPT文檔放置在同一個(gè)文件夾下面，換電腦時(shí)及時(shí)更新路徑Q7我的PPT為什么尺寸一直很大？1、對照片進(jìn)行壓縮處理2、檢查圖片是否帶有大量數(shù)據(jù)PPT常見問題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要PPT常見問題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒有簡便方法？Q10針對網(wǎng)上各種PPT模板如何取舍？插入-圖片-新建相冊，進(jìn)行批量圖片整理?？尚诺豢扇?，善于總結(jié)歸納可用但不可全用，突出自己風(fēng)格PPT常見問題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒有簡便方法？兒科急危重病人的識別及處理

梅州市人民醫(yī)院

PICU羅彩梅兒科急危重病人的識別及處理

梅州市人民醫(yī)院

PICU羅目的：兒科病人特點(diǎn)：1.起病急，變化快，病死率高。2.無明確的主訴，檢查不配合。3.需要仔細(xì)觀察檢查分析得到結(jié)論。目的：兒科病人特點(diǎn)：目的1.降低兒科病人的死亡率，減少后遺癥率，提高患兒的生存質(zhì)量。2.避免醫(yī)療事故目的1.降低兒科病人的死亡率，減少后遺癥率，提急危重癥定義急危重癥：指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。急危重癥定義急危重癥：指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰定義“六衰”1、腦功能衰竭：如昏迷、抽搐、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。定義“六衰”1、腦功能衰竭：“六衰”2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型?！傲ァ?、各種休克：“六衰”3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等?！傲ァ?、呼吸衰竭：“六衰”5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）?！傲ァ?、肝功能衰竭：急危重癥的識別生命體征：“八癥”體溫、心率、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜急危重癥的識別生命體征：“八癥”“八征”1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。“八征”1、體溫（T）：病理生理機(jī)制機(jī)體產(chǎn)熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen

）

內(nèi)源性致熱原（endogenouspyrogen）

病理生理機(jī)制機(jī)體發(fā)熱外源性致熱原內(nèi)源性致熱原發(fā)熱時(shí)相體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期發(fā)熱時(shí)相體溫高溫體溫稽留熱注意：高熱驚厥稽留熱注意：高熱驚厥熱度

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

熱度低熱中等度熱超高熱高熱心率心率各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值

年齡心律次/分呼吸次/分脈搏;呼吸新生兒120-14040-443:1<1歲110-13030-403-4:12-3歲100-12025-303-4:14-7歲80-10020-254:18-14歲70-9018-204:12.心率(HR)各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值年心率正常聽診：心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。心率正常JI心動(dòng)過速：安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞160/min，幼兒＞140/min，兒童＞120/min。系代償表現(xiàn)，心率快可增加每分心輸出量，但心率增快時(shí)，舒張期明顯縮短，致心室充盈減低，因而代償有限。JI心動(dòng)過速：安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞160/min，幼兒＞1原因1.生理性運(yùn)動(dòng)、哭鬧、情緒緊張或激動(dòng)等致交感神經(jīng)興奮而使心率增快。2.病理性各種感染、發(fā)熱、貧血、缺氧、脫水、休克，各種心臟病及年長兒甲狀腺功能亢進(jìn)等均可使心率增快。3.藥物性應(yīng)用擬交感類藥物如：腎上腺素、異丙腎上腺素，莨菪類藥物如阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)及麻黃堿類藥等，心率可不同程度增快。原因1.生理性運(yùn)動(dòng)、哭鬧、情緒緊張或激動(dòng)等致交感神經(jīng)興奮而【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】血容量

心泵功能血管容量

病理生理機(jī)制—

始動(dòng)環(huán)節(jié)【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】血容量心泵功能血管容量病但特別要注意

1.急性心力衰竭

2.休克但特別要注意

1.急性心力衰竭

2.休克

（1）①呼吸急促：嬰兒＞60/min，幼兒＞50/min，兒童＞40/min。

②心動(dòng)過速：嬰兒＞160/min，幼兒＞140/min，兒童＞120/min。

③心臟擴(kuò)大（體檢、X線或超聲心動(dòng)圖）。

④煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難（2項(xiàng)以上）。

（2）以上4項(xiàng)加以下1項(xiàng)，或以上2項(xiàng)加以下2項(xiàng)，即可確診心力衰竭。

①肝臟腫大，嬰幼兒肋下≥3cm，兒童＞1cm，進(jìn)行性肝腫大或伴壓痛更有意義。

②肺水腫。

③奔馬律。

（3）嚴(yán)重心力衰竭可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。

（1）①呼吸急促：嬰兒＞60/min，幼兒＞50/min，d心動(dòng)過緩：嬰兒心率每分鐘在100次以下，1～6歲每分鐘80次以下，6歲以上每分鐘在60次以下即可認(rèn)為竇性心動(dòng)過緩。少數(shù)見于病理情況，心臟疾病如風(fēng)濕性心肌炎和病毒性心肌炎，腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，傷寒、流感等。d心動(dòng)過緩：嬰兒心率每分鐘在100次以下，1～6歲每分鐘803.呼吸

肺通氣肺換氣血管

肺通氣肺換氣血管3.呼吸肺肺換氣血肺通氣肺換氣血管各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值

年齡心律次/分呼吸次/分脈搏;呼吸新生兒120-14040-443:1<1歲110-13030-403-4:12-3歲100-12025-303-4:14-7歲80-10020-254:18-14歲70-9018-204:13.呼吸吸呼比：一般1：1.5-2

各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值年呼吸注意：呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音呼吸注意：呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。1（1）吸氣性呼吸困難：氣道阻塞----喉、氣管、支氣管的狹窄或阻塞喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣氣管疾?。寒愇?、受壓（甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大、主動(dòng)脈瘤壓迫表現(xiàn)-------吸氣時(shí)：“三凹征”1（1）吸氣性呼吸困難：氣道阻塞----喉、氣管、支氣管的狹（2）呼氣性呼吸困難肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞（痙攣或炎癥）支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎、特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長而緩慢、伴干羅音。（2）呼氣性呼吸困難肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞（痙1（3）混合性呼吸困難肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積減少，影響換氣功能。1（3）混合性呼吸困難肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積減呼吸節(jié)律的不規(guī)律改變應(yīng)注意：中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病呼吸節(jié)律的不規(guī)律改變應(yīng)注意：中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病新生兒窒息復(fù)蘇流程原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停新生兒窒息復(fù)蘇流程原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停4.血壓:動(dòng)脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接的關(guān)系,可反映心臟的后負(fù)荷,心肌耗氧量和做功,周圍組織和器官的血流灌注情況等,是判斷循環(huán)功能的有用指標(biāo),4.血壓:動(dòng)脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接的關(guān)系,可反映血壓新生兒：大約70-50/30-40（毫米汞柱）

1歲以內(nèi)小兒：收縮壓=月齡×2+68（毫米汞柱）

1歲以上小兒：收縮壓=年齡×2+80（毫米汞柱）

舒張壓——

舒張壓=收縮壓的2/3小兒血壓高于以上標(biāo)準(zhǔn)20mmhg為高血壓，低于以上標(biāo)準(zhǔn)20mmhg為低血壓。血壓新生兒：大約70-50/30-40（毫米汞柱）

1歲以內(nèi)兒童高血壓發(fā)病率為1％～2％，60%為腎性

急性低血壓注意休克兒童高血壓發(fā)病率為1％～2％，60%為腎性

急性低血壓注意休

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休克（Shock）休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官兒科急危重病人的識別和處理培訓(xùn)課件血容量心泵功能障礙血管容量

休克病理生理機(jī)制—

始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休病理生理機(jī)制—始動(dòng)分類休克

病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

分類休克病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類臨床特點(diǎn)—

分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動(dòng)過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS臨床特點(diǎn)—分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期休克抑制期精神緊休克兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克休克兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克感染性休克感染性休克亦稱中毒性休克，以血管容積擴(kuò)大、微循環(huán)淤滯為特征。原因：通常由革蘭陰性桿菌感染所致（如敗血癥、腹膜炎、壞死性膽管炎等）、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等；感染性休克感染性休克特點(diǎn)：休克并非由于細(xì)菌直接侵入血流所致，而是與細(xì)菌內(nèi)毒素及其細(xì)胞壁脂多糖類部分釋放入血液有關(guān)。在兒童、體弱、營養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤和長期應(yīng)用激素、免疫抑制藥物和抗代謝藥物的患者中，尤易發(fā)生。感染性休克特點(diǎn)：休克并非由于細(xì)菌直接侵入血流所致，而是與細(xì)菌過敏性休克

致敏原和抗體作用于致敏細(xì)胞，后者釋放出5-羥色胺、組胺、緩激肽等物質(zhì)引起周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管床擴(kuò)大，滲出，血容量相對不足。再加上常有喉頭水腫，支氣管痙攣所致的呼吸困難，使胸腔內(nèi)壓力升高，因而回心血量減少，心排血量亦減少。

過敏性休克169

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse44血壓BP生命八征（1）123423體溫5.神志意識和精神行為狀態(tài)可根據(jù)小兒對各種刺激的反應(yīng)來判斷意識水平(即意識深、淺度)有無障礙，由輕而重分為思睡、嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少數(shù)主要表現(xiàn)為譫妄、定向力喪失和精神行為異常等意識內(nèi)容的減少或異常。智力低下者常表現(xiàn)為交流困難、脫離周圍環(huán)境的異常情緒與行為等。

5.神志意識和精神行為狀態(tài)可根據(jù)小兒對各種刺激的反應(yīng)1711神志正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。461神志1格拉斯哥昏迷評分（GCS）主要包括三方面的內(nèi)容，即運(yùn)動(dòng)能力、語言能力和睜眼能力。正常人為15分，8分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。1格拉斯哥昏迷評分（GCS）主要包括三方面的內(nèi)容，即運(yùn)動(dòng)能力小兒注意：顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓綜合征(intracranialhypertension)是指腦實(shí)質(zhì)液體增加引起的腦容積和重量增多所致的一系列臨床表現(xiàn)。在病理學(xué)上，腦細(xì)胞組織間隙中游離液體的積蓄稱為腦水腫，而腦細(xì)胞內(nèi)液體的增多則稱為腦腫脹，統(tǒng)稱為腦水腫。明顯而持續(xù)的腦水腫引起顱內(nèi)高壓，在某些兒科疾病，尤其是急性感染性疾病比較多見。早期診斷和及時(shí)治療顱內(nèi)高壓，是控制腦水腫、預(yù)防腦疝形成、降低病死率和致殘率的重要措施之一。小兒注意：顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓綜合征(intracranial顱高壓的病因小兒引起急性顱高壓的病因主要是腦水腫：

(1)急性感染：感染后24h即可發(fā)生腦水腫。①顱內(nèi)感染：②顱外感染：中毒性痢疾、重癥肺炎、敗血癥、急性重型肝炎等。

(2)腦缺氧：嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)，即可發(fā)生腦水腫

(3)顱內(nèi)出血：

(4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，農(nóng)藥)、

(5)水電解質(zhì)平衡紊亂：急性低鈉血癥、水中毒、

(6)顱內(nèi)占位病變：

顱高壓的病因小兒引起急性顱高壓的病因主要是腦水腫：表現(xiàn)：

1.頭痛，嬰幼兒常不能自述頭痛，多表現(xiàn)為煩躁不安，尖聲哭叫，甚至拍打頭部。有時(shí)因耳蝸前庭神經(jīng)受壓，引起耳鳴和眩暈。嬰兒因前囟未閉和顱骨縫裂開，2.噴射性嘔吐3.意識障礙：躁動(dòng)或狂躁，意識障礙迅速加深進(jìn)入昏迷狀態(tài)。表現(xiàn)：1.頭痛，嬰幼兒常不能自述頭痛，多表現(xiàn)為煩躁不安4.肌張力改變及驚厥5.呼吸障礙6.循環(huán)障礙7.體溫調(diào)節(jié)障礙4.肌張力改變及驚厥5.呼吸障礙6.循環(huán)障礙7.體溫調(diào)節(jié)障礙17716、瞳孔正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。5216、瞳孔尿量每日尿量：小兒尿量個(gè)體差異較大，新生兒生后48小時(shí)正常尿量一般每小時(shí)為1～3ml／kg，2天內(nèi)平均尿量為30～60ml/d，3～10天為l00～300ml／d，2個(gè)月250～400ml/d，～l歲為400～500ml/d，～l4歲為800～1400ml/d，＞14歲為1000～1600ml/d。若新生兒尿量每小時(shí)＜1.0ml/kg為少尿，每小時(shí)＜0.5ml/kg為無尿。學(xué)齡兒童每晝夜排尿量少于400ml，學(xué)齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml時(shí)，即為少尿；每晝夜尿量少于30～50ml為無尿。尿量每日尿量：小兒尿量個(gè)體差異較大，新生兒生后48小時(shí)正常尿17918、皮膚黏膜

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。5418、皮膚黏膜180

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

55皮膚粘膜生命八征（2）523867神志C尿二、急危重癥的處理1先“救人”、然后再“治病”，二、急危重癥的處理1先“救人”、然后再“治病”，182患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊?/p>

有生命危險(xiǎn)急癥者暫無生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者

非急診患者

57患者病情按輕重緩急分為五類(criticalpati183急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療58急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變一、對發(fā)熱的處理1.發(fā)熱是有利處：人體的免疫系統(tǒng)在體溫較高的時(shí)候，白細(xì)胞的吞噬能力得到增強(qiáng)；而不少細(xì)菌和病毒在溫度較高的情況下，進(jìn)攻的能力也會降低。一、對發(fā)熱的處理1.發(fā)熱是有利處：人體的免疫系統(tǒng)在體溫較高2.降溫時(shí)間：高熱和伴有寒顫3.降溫方法：藥物和非藥物兩方面。物理退熱：給小兒使用35%—45%的酒精或溫水進(jìn)行擦浴，主要是在大血管分布的地方。藥物：撲熱息痛和對乙酰安基酚安2.降溫時(shí)間：高熱和伴有寒顫3.降溫方法：藥物和非藥物兩方面4.對腦性體溫：用亞冬眠療法方法

氯丙嗪、異丙嗪各0.5-1mg/kg.次，加5%-10%GS2-10ml/kg.次靜點(diǎn)，用一次體溫不退,可間隔4小時(shí)重復(fù)2-6劑。用一劑后熱退可不必重復(fù)，如需保持病人在安靜入睡狀態(tài)則可q4h連續(xù)用1-2天。體溫較高時(shí)可先用一劑退熱藥。

當(dāng)病情得到控制，可逐漸拉長給藥間隔，用藥僅1-2劑者可直接停用。4.對腦性體溫：用亞冬眠療法方法

氯丙嗪、異丙嗪各0.5二、對驚厥的處理1.體位：保持呼吸道通暢、防止窒息。抽搐時(shí)，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。2.藥物（1）安定每次0.2—0.3mg/kg，最大劑量不超10mg，(2)水合氯醛每次50～60mg／kg，配成10％溶液，保留灌腸。(3)苯巴比妥鈉每次8～10mg／kg肌內(nèi)注射（4）脫水劑：同時(shí)給予20%甘露醇1-2g/kg/次快速靜滴，每6-8小時(shí)1次。必要時(shí)可同時(shí)選用速尿，增強(qiáng)脫水效果。二、對驚厥的處理1.體位：保持呼吸道通暢、防止窒息。抽搐時(shí)三：呼吸困難的處理（一）保持呼吸道通暢的方法若昏迷仰臥位頭后仰口打開清除氣道內(nèi)分泌物及異物建立人工氣道口咽通氣道鼻氣管插管或氣管切開若支氣管痙攣支擴(kuò)藥β2腎上腺受體激動(dòng)劑抗膽堿藥激素或茶堿類等三：呼吸困難的處理（一）保持呼吸道通暢的方法（二）：給氧a.鼻導(dǎo)管給氧：氧流量兒童1～2L/min，嬰幼兒0.5～1L/min，新生兒0.3～0.5L/min，吸入氧濃度30%～40%。b.開式口罩給氧：氧流量在兒童3～5L/min，嬰幼兒2～4L/min，新生兒1～2L/min，氧濃度45%～60%。c.氧氣頭罩：氧濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，通常3～6L/min，氧濃度40%～50%。（二）：給氧（三）.機(jī)械通氣指征意識障礙排痰障礙誤吸全身衰竭嚴(yán)重呼衰合并多臟器損害目的增加通氣量改善氧合功能減輕呼吸功維護(hù)心血管功能（三）.機(jī)械通氣（四）.病因治療一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)重癥患者轉(zhuǎn)入ICU

監(jiān)測生命體征防治MODS（四）.病因治療一看：看意識、膚色甲床、頸靜脈、呼吸二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四量：尿量診斷思路休克的早期診斷至關(guān)重要??！四：休克的處理一看：看意識、膚色甲床、頸靜脈、呼吸診斷思路休克的早期診斷至血容量心泵功能障礙血管容量

休克病理生理機(jī)制—

始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休病理生理機(jī)制—始動(dòng)【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】休克治療去除原因、誘因恢【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234治療－一般措施（1）【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1鎮(zhèn)靜仰臥頭低位注意保暖心【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】5留置導(dǎo)尿管補(bǔ)充血容量改善低氧休克擴(kuò)容擴(kuò)容量Volume溶液名稱Solution速度Speed20ml/kg2:1或1.4％NaHCO330～60min注：總量不超過300mlTotalvolume≤

300ml休克擴(kuò)容擴(kuò)容量溶液名稱速度20ml/【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動(dòng)過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥物【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】多巴胺輕、中度休克：5-20μ【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：

4-8μg/min腎上腺素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥物【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】去甲腎上腺素重度、極重度感染性治療原則過敏性休克立即停止進(jìn)入、輸入可疑的過敏原、或致敏藥物。立即給0.1%腎上腺素，先皮下注射0.3～0.5ml，緊接著作靜脈穿刺注入0.1～0.2ml，5%葡萄糖液滴注，維持靜脈給藥暢通。若休克持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，屬嚴(yán)重病例，應(yīng)及早靜脈注射地塞米松10～20mg

通常接受抗原后出現(xiàn)本癥的癥狀越遲者，預(yù)后越好。某些高度過敏而發(fā)生“閃電樣”過敏性休克者，預(yù)后常較差。治療原則過敏性休克立即停止進(jìn)入、輸入可疑的過敏原、或致敏治療原則感染性休克

抗生素治療治療前應(yīng)采集血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，明確病原微生物。開始只能用廣譜抗生素，最典型的兩種藥物是B-內(nèi)酰胺類(第三代頭孢菌素)和氨基甙類。培養(yǎng)結(jié)果出來后再縮小抗菌譜，以免產(chǎn)生耐藥。有關(guān)置管敗血癥的重要病菌是MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌，應(yīng)當(dāng)選用萬古霉素治療。正確的抗生素治療能改善感染性休克的預(yù)后。治療原則感染性休克抗生素治療治療前應(yīng)采集血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，明治療原則—感染性休克感染性休克的治療較其它類型休克復(fù)雜，必需考慮五點(diǎn)：1)灌注壓水平；2)足夠的心排血量；3)避免心肌缺血；4)正性肌力藥的選擇;5)血管加壓藥的恰當(dāng)應(yīng)用等。治療原則—感染性休克感染性休克的治療較其它類型休克復(fù)雜，必需治療原則—感染性休克強(qiáng)心治療

是對感染性休克的合理治療，對多數(shù)患者小劑量多巴胺、多巴酚僅輕度提高心室功能，大劑量則導(dǎo)致血管過度收縮；中劑量(5～10ug/kg/min)腎上腺素能升高血壓、心輸出量和每搏量，但大劑量(＞10ng/kg/min)則增加血管阻力。腎上腺素可加重乳酸酸中毒，降低胃粘膜pH和內(nèi)臟血流；治療原則—感染性休克強(qiáng)心治療是對感染性休克的合理治療，對多