麻醉科醫(yī)師晉升副主任職稱專題報(bào)告匯編3篇

第第PAGE2020頁麻醉科醫(yī)師晉升副主任職稱專題報(bào)告3篇單 位：***姓 名現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***20**年**月**日篇一醫(yī)師職稱晉升專題報(bào)告椎管內(nèi)麻醉在老年患者下肢手術(shù)的麻醉體會(huì)重比重0.5%羅哌卡因用于老年患者下肢手術(shù),取得了較好的201810-201989480一、患者資料201810-2019870急癥手術(shù)患者，男482280-94級(jí):合并原發(fā)性高血壓II~期34例，腦梗死13例，冠心病2515ST-T不同程度改變25例，1例顯示完全性右束支和左前束支傳導(dǎo)阻滯，3例房顫:全髖置換術(shù)40例，羊側(cè)關(guān)節(jié)420脛、腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6例.二、麻醉方法考慮患者就醫(yī)體驗(yàn)與現(xiàn)在快速康復(fù)理念，麻醉都選擇腰200ml.靜注納布0L3~4針，等待腦脊液流出，推注(1010mL+1%鹽酸羅哌卡因注射液10mL稀釋液)2-3ml.退出腰麻針，硬膜外向頭側(cè)置.麻醉乎面固定后，擺手術(shù)體位，62例硬膜外穿刺成功:8例硬膜外穿刺困難改為腰床。術(shù)中常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中輸入復(fù)方氯化鈉注射液或鈉鉀鐵鈣葡萄糖注射液，出血多時(shí)，輸入聚明膠肽注射液或適量輸入濃縮紅細(xì)0.05-0.08mg/kg.術(shù)中患者生命體征基本平穩(wěn)，有5例血壓降低，警注甲氧明注射液2mg，加5120min~200min.麻醉效果滿意，阻湍平面最高達(dá)T10手術(shù)結(jié)束，生命體征平穩(wěn)，護(hù)送回病房，常規(guī)吸氧.因老人大回病房都頭頸部墊落杭，沒有嚴(yán)格要求平臥去杭。三、術(shù)后情況313天后好轉(zhuǎn).其余無并發(fā)癥.四、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)術(shù)前詳細(xì)了解既往病史，認(rèn)寞判斷和評(píng)估內(nèi)環(huán)境儲(chǔ)備。正確評(píng)價(jià)病惰，權(quán)衡利弊，重點(diǎn)治療對(duì)手術(shù)和麻醉有直接影響的合并癥，如嚴(yán)重高血壓病，近期有心絞痛病史，或血糟過高(>8.3mmol/d1)者均應(yīng)先積極治療基本穩(wěn)定后再行手術(shù)。麻醉的選擇取決于病情和手術(shù)。也取決于麻醉醫(yī)師的技巧和經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)盡可能簡羊，用藥量齋常規(guī)減少，正確處理 術(shù)中重點(diǎn)是如何維持循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定，保持心肌供氧與耗氧平衡實(shí)施腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉起效快鎮(zhèn)痛完善注藥后下肢疼痛很快消失，能有效抑制創(chuàng)傷刺數(shù)向中樞傳導(dǎo)，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,利于術(shù)后早期恢復(fù)又可減少術(shù)后并發(fā)癥，且麻醉效果肯定，可提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛。而術(shù)中又能保持滂醒的意識(shí)，術(shù)后呼吸抑制和肺部并發(fā)癥的機(jī)會(huì)少是下肢手術(shù)理想的麻醉方法。我認(rèn)為應(yīng)以腰麻較大，椎管內(nèi)間除多有變窄，妹網(wǎng)膜絨毛增大等因素，使局庥葑容易向頭端擴(kuò)散。因此采取小劑量、低濃度給藥方法。T10另外做好圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)，正確應(yīng)用各種監(jiān)護(hù)手段并重視圖術(shù)期監(jiān)測，準(zhǔn)確判斷和反時(shí)糾正各種不利因素。術(shù)中重點(diǎn)監(jiān)護(hù)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，調(diào)整水電解質(zhì)反酸堿平衡，為麻醉反術(shù)中管理創(chuàng)造良好條件，術(shù)中維持有效循環(huán)量，反時(shí)調(diào)整輸30mmHgSP02>95%麻醉用藥和操作得當(dāng)，術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征特別是血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可以較好的維持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，此麻醉方法對(duì)老年患者下肢手術(shù)安全有效，是較為理想的麻醉方法。篇二醫(yī)師職稱晉升專題報(bào)告單肺通氣技術(shù)在胸科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用些胸內(nèi)其他手術(shù)也要求術(shù)側(cè)肺萎陷,以方便手術(shù)操作。目前多采用雙腔支氣管導(dǎo)管插管﹐使健側(cè)肺和病側(cè)肺隔離通氣便于手術(shù)操作麻醉處理的關(guān)鍵:一是誘導(dǎo)插管時(shí)的雙腔氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確位置的調(diào)控﹔二是保持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定﹑改善低氧血癥及防止術(shù)中及術(shù)后肺水腫。本人近幾年來完成 例胸科手術(shù)的臨床麻醉，現(xiàn)將麻醉管理體會(huì)總結(jié)如下:臨床資料1312123~74歲，平均年齡56歲。ASA分級(jí)I-II級(jí)。其中肺癌根治術(shù)4243術(shù)前訪視及麻醉前評(píng)估:13提示，1p波。血液檢查:132予了糾正)。肺功能測定:用力肺活里1(FEV1)、功能殘氣里(FRC)、肺總里(TLC)137特殊的癥狀和表現(xiàn)∶3例伴有炎癥感染，刺激性咳嗽，（﹐淋巴結(jié)腫大。1313例病人均作了又線片和CT片，可以大致決定雙腔管的型號(hào)，有無氣管扭曲（偏移﹑否存在其它困難插管的因素。特殊藥物準(zhǔn)備:長托寧，異丙腎﹐腎上腺素，氨茶堿,氫化潑尼松﹑甲強(qiáng)龍。麻醉誘導(dǎo):13例患者均采取左橈動(dòng)脈置管測壓﹐右頸內(nèi)靜脈置管輸液。麻醉誘導(dǎo)依次給予:長托寧0.2-0.5mg、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg0.3-0.5ug/kg0.3mg/kg1.0-2.0mg/kg0.5mg/kg·352%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米1311﹑25mg雙腔管的選擇、塑形與定位:RobertshawDLT13例病人根據(jù)病人胖瘦、鼻腔大小及結(jié)合∶線片和CT29cm27cm)，身高10cm1cm.235937239側(cè)雙腔管支氣管套囊上有一側(cè)孔，用于右上肺葉通氣，因右上肺葉支氣管開口距隆突較近，且變異較多，故右側(cè)支氣管310例。在雙腔氣管導(dǎo)管的塑準(zhǔn)備兩根細(xì)吸痰管．標(biāo)記細(xì)吸痰管進(jìn)入氣管導(dǎo)管時(shí)的深度。插管時(shí)．窺喉．藍(lán)套囊進(jìn)聲門后助手拔導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)管的方向回正后.將病人頭偏向患側(cè),送導(dǎo)管時(shí)可以感受到主管前端輕徼的落空感．繼續(xù)送1-2cm，或送到有阻力為止.氣管在聲門后的一段是斜向脊柱的，因此有時(shí)會(huì)有送管困難，可順（單頭，手控通氣，觀察胸廓.健側(cè)有起伏，患側(cè)沒有為正確，聽診，健側(cè)有呼吸音，患側(cè)沒有為正確，如是插右管．注意聽診比較右上肺葉和右下肺葉．如右上沒有，可能是捅深了，可以退管直到一致。白套囊充氣．副管連接螺紋管，同樣聽診。注意氣道壓，過高可能是位置不對(duì)、導(dǎo)管扭曲、或氣管痙攣．哮喘:過低可能是奈囊充氣不夠、支氣管損傷。如果是主CO2（曲線也有助于判斷是否到位.術(shù)中體位變動(dòng)后雙腔管有可能移位，需重新聽論定位。本專題右插310133麻醉維持及術(shù)中管理:2-4mg/kz/h、持續(xù)吸入1%~2%-七氰醚、瑞芬太尼0.2-0.25ug/kg/min和阿曲庫0.01-0.02mg/kg/min開胸前即單肺通氣。術(shù)中設(shè)定單肺VT10m1/kg.RR12-16次/min氣道壓15-30cmH-0,維持P:C0;30-40mmHg.13PEEP。可有助于改善通氣//分鐘左右的純氧吹入患3溝通。所有病例術(shù)畢，膨肺之前務(wù)必充分吸引，避免將痰、OLVl止，情況允許時(shí)雙肺通氣5minHPV結(jié)果:13SpO2PErCO2單肺通氣胸、支氣管胸膜屋、肺囊胖合并感染、支氣管肺癌、大咯血等:控制速氣分布如:支氣管胸膜質(zhì)、單側(cè)肺大泡等:朐腔13OLV的方法有三種:①雙腔管法:②支氣管或單腔支氣管插管，本組選擇的13例病人均適用雙腔管法。而且取得良好效果。導(dǎo)插管時(shí)的雙腔氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確位重的調(diào)控。避免導(dǎo)管管端錯(cuò)位。如:重管過深.過淺或?qū)Ч馨l(fā)生旋轉(zhuǎn)。正確的導(dǎo)管位置是單肺通氣成功所在。單肺通氣的生理變化單肺迪氣時(shí)非通氣側(cè)肺完全葵/20%~40%?？芍蚂o脈血摻雜。導(dǎo)致低氧血癥.肺內(nèi)分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收縮(HPV)的影響。HPV可減少血流進(jìn)入葵陷肺?？墒雇?血流比例失調(diào)達(dá)到一定緩解。但吸入麻醉藥。血管擴(kuò)張藥可HPVPa02(67.5~70)mmHg，是可以接受的低限.單肺通氣的呼吸管理(1]單肺通氣時(shí)間。在不影響手術(shù)的前提下，爭取在術(shù)側(cè)肺大血管結(jié)扎后再開始羊肺通氣。(2)在由雙肺遇氣改為單肺迪氣時(shí)應(yīng)先進(jìn)行手法遞氣。以使機(jī)體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化。并觀察肺隔離效果，在明確肺的順應(yīng)性情況和術(shù)側(cè)肺葵陷后。再行機(jī)械速氣。(3)單肺通氣的潮氣量10mlkg.過低可致通氣側(cè)肺菱陷。過高則可使非遇氣側(cè)肺血流增加。吸入氧濃度(30~50)cmH20PaCO2維持(37~40)mmHg20%。但應(yīng)避免過度速氣。(5)監(jiān)測SpO2和PErCO2行血?dú)夥治?(6)PaO2吸除支氣管內(nèi)分泌物等:如仍無效.可試用以下措施改善非遮氣側(cè)肺的通氣/血流比值.如經(jīng)該側(cè)氣管重入的細(xì)管進(jìn)行高頻噴射速氣:或用另一Mapleson環(huán)路以(5~10)emH2O壓力作:或用純氧充氣吹脹上肺。然后關(guān)閉呼氣口。約20min重復(fù)一次。亦可采用遇氣側(cè)肺.但壓力不超過10cmH2O通知術(shù)者行雙肺通氣。如低氧血癥持續(xù)存在。術(shù)者可壓迫或鉗夫術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈或其分支以改善遍氣/(7)由單肺遇氣恢復(fù)雙肺避氣時(shí)。應(yīng)進(jìn)行手法速氣。并適當(dāng)延長吸氣時(shí)間。使菱陷的肺組織膨脹。單肺通氣的循環(huán)管理:術(shù)中循環(huán)功能的維護(hù)主要處理影響，受壓、異常起搏或反射性傳導(dǎo)阻滯甚至停博。可造成脈壓(CVP)的測定值易受手術(shù)體位及手術(shù)操作影響，故應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)檢測值。綜合判斷，從而維持循環(huán)的穩(wěn)定.的肺部并發(fā)癥。雙腔支氣管插管最初的目的主要是肺隔高，保護(hù)健康肺。發(fā)展到現(xiàn)在的主要目的是通過羊肺通氣技術(shù)。使術(shù)側(cè)肺菱陷。方便手術(shù)操作，減輕手術(shù)損傷。所以不僅肺手術(shù)需要肺隔離，胸內(nèi)其他手術(shù)也需要肺隔離單肺遇氣。隨著雙腔支氣管導(dǎo)管的改進(jìn)，肺隔高及單肺通氣技術(shù)的進(jìn)步。此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用。既保護(hù)了健康肺。又能顯著改善開胸條件。推動(dòng)了胸外科手術(shù)的發(fā)展。深受胸外科醫(yī)生的歡迎。所以交氣管插管及單肺通氣技術(shù)的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大。但必須權(quán)衡利弊:并采取有效措施糾正單肺迪氣引起的動(dòng)脈低氧血癥。確?；颊甙踩?病例之一:徐孝松:男、66歲、體重69kg.因咳嗽、咳瘋一月余，于2009年8月7日入院。入院診斷:左上肺中央型腺鱗癌.經(jīng)過內(nèi)科治療及外科的術(shù)前準(zhǔn)備后。術(shù)前麻醉評(píng)估:ASA評(píng)級(jí)II級(jí)，心肺功能良好。與2009年8月17日，在全麻150180mmHg.心率68/分，局麻下橈動(dòng)脈置管測壓.頸0.3mg2mg、舒芬太尼30ug.依托咪酯15mg.阿曲庫銨50mg.純32%32ug/kg/n尼0.2ug/kg/min和阿曲庫銨0.01mg/kg/min持續(xù)吸入1%-2%七氟登.潮氣量設(shè)置600m1,呼吸頻率12次/分。吸呼比:1:2.0.為避免損傷胸膜，在開胸前即單肺速氣.單肺逗400m116/11.5.15-25cmH.OP=CO30-40mHg175分鐘術(shù)中補(bǔ)液晶體液1000m1,膠體液體液500m1,術(shù)中失血300m1,術(shù)中尿量300m110min,spo2982009828附錄:本專題原始病歷資料信息篇三麻醉科醫(yī)師職稱晉升專題報(bào)告老年人下肢手術(shù)的麻醉度各個(gè)器官的生理性衰退，功能儲(chǔ)備降低。對(duì)應(yīng)激敏感性增高，代償性降低，特別是心功能，呼吸功能?，F(xiàn)結(jié)合20**-20**年40例70歲以上老年患者的下肢手術(shù)麻醉(其中髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)27例、髕骨內(nèi)固定5例、脛腓骨內(nèi)固定術(shù)3隱靜脈剝除術(shù)5例)的麻醉處理，本人在通過平時(shí)工作中積累的一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)做一個(gè)簡單的總結(jié)。一、術(shù)前準(zhǔn)備和用藥（一）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1天需要認(rèn)真的訪視全面了解病史和完整的體格X160/90mmHg下，降壓藥物用到手術(shù)當(dāng)日晨;如有肺部感染性疾病則需要嚴(yán)格控制感染后達(dá)到才可以手術(shù);如有心律失小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，阿托品試驗(yàn))，以決定能否下日手術(shù)或安裝臨時(shí)起搏器物過敏。還要檢查有無氣管內(nèi)插管困難指針，以便做好相應(yīng)的器材和藥物準(zhǔn)（二）術(shù)前用藥使用鎮(zhèn)靜藥物以減少患者緊張和情緒波動(dòng)，可選擇巴多有心動(dòng)過緩，可術(shù)前給予阿托品，然而阿托品會(huì)增加心者改用東莨菪堿。麻醉性鎮(zhèn)痛藥物會(huì)導(dǎo)致老年患者術(shù)前呼吸抑制，應(yīng)避免使用。二、麻醉的選擇我們對(duì)于老年患者下肢手術(shù)的麻醉方法主要有全身麻醉、椎管內(nèi)阻滯麻醉(單次蛛網(wǎng)膜下阻滯、硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下阻滯及連續(xù)硬膜外阻滯)。根據(jù)不同的手術(shù)要求和患者的呼吸循環(huán)功能狀況選擇麻醉方法。對(duì)于手術(shù)較大、時(shí)間長、預(yù)計(jì)術(shù)中出血多及循環(huán)不穩(wěn)定的患者選擇全身麻醉，以利于術(shù)中管理。椎管內(nèi)阻滯麻醉對(duì)于相對(duì)手術(shù)短小、預(yù)計(jì)出血不會(huì)多、循環(huán)穩(wěn)定、特別是存在呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病預(yù)計(jì)術(shù)后脫機(jī)困難的患者適合。有腰椎手術(shù)史或因椎管退行性改變，椎間隙狹窄穿刺困難的患者也應(yīng)該立即改為全身麻醉，不應(yīng)強(qiáng)行穿刺置管。三、麻醉的實(shí)施（一）全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)需保持足夠的麻醉深度，避免插管時(shí)心動(dòng)過速、血壓升高。同時(shí)也應(yīng)該選用對(duì)循環(huán)功能影響小的麻醉藥物防止誘導(dǎo)時(shí)血壓明顯下降，反射性 引起心動(dòng)過速，心肌缺血。劑量相對(duì)減少，用藥速度宜慢，對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定的老年患者，必要時(shí)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測。對(duì)于有頸椎退行性病變或骨質(zhì)增生，活動(dòng)度受限 的患者做好困難氣道處理的充分準(zhǔn)備。術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖、瑞芬太尼、七者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖SPO2外，還應(yīng)監(jiān)測呼氣末CO2分壓氣管內(nèi)全麻易于維持術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定但老年人對(duì)藥物敏感性的改變， 易導(dǎo)致術(shù)后呼吸抑制和中樞功能紊亂。（二）椎管內(nèi)麻醉全身麻醉能有效抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)反應(yīng)，加手術(shù)和麻醉的安全性。對(duì)于氣管受壓、甲亢、甲狀腺癌的手術(shù)，我們基本選用氣管插管全身麻醉。術(shù)前可結(jié)合X或CT評(píng)估氣道受壓情況，氣管壁輕度受壓移位對(duì)氣管插管常無明顯影響;巨大甲狀腺壓迫，氣管受壓明顯時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備好不同內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管纖支鏡等做好困難插管的準(zhǔn)備，肌松后加重氣管壓迫癥狀，宜選擇表面 麻醉下清醒插管。加強(qiáng)型氣管插管具有不易折斷、耐壓迫、患者端柔軟及對(duì)氣道損傷小等優(yōu)點(diǎn)適用于甲狀腺手術(shù)。術(shù)中采用靜脈復(fù)合或靜吸復(fù)合通常能取得滿意的麻醉效果。手術(shù)結(jié)束后待患者完全清醒，咽喉保護(hù)性反射恢復(fù)后方可考慮拔除氣管導(dǎo)管。腫瘤、甲狀腺腫壓迫氣管時(shí)間過準(zhǔn)備好插管及氣管造口器具以備窒息急救。頸叢阻滯復(fù)合全麻用于甲狀腺手術(shù)，消除了頸叢阻滯可以減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量、有效緩解術(shù)后疼痛。我們通常從手術(shù)患