第41章上消化道大出血的診斷和外科處理原則課件

第41章

上消化道大出血的鑒別診斷

和外科處理原則

DiagnoiseandPrinciplesofMassiveHemorrhageoftheUpperAlimentaryTract

普外科張偉峰第41章

上消化道大出血的鑒別診斷

和外科處理原則

Dia1概念上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道的出血上消化道大出血（massivehemorrhageoftheupperalimentarytract）是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)循環(huán)血容量的20％（約800～1200ml），并出現(xiàn)休克的癥狀和體征臨床表現(xiàn)為嘔血和便血，或僅有便血，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命概念上消化道出血(uppergastrointestina2部位與范圍部位與范圍3常見病因胃、十二指腸潰瘍(gastric

&duodenalulcer)門靜脈高壓癥-食管下段胃底靜脈曲張破裂出血(bleedingfromesophagogastricvarices)應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎(stressulcer/acuteerosivegastritis)胃癌(gastriccarcinoma)膽道出血(hemobilia)少見病因

賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weisssyndrome）恒徑動(dòng)脈破裂出血（dieulafoydisease）胃、十二指腸間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)病因常見病因病因4約占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指腸潰瘍出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管，靜脈出血較為緩慢，動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性噴射大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎，多數(shù)為動(dòng)脈出血吻合口潰瘍多發(fā)生于胃空腸吻合術(shù)后胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcers)

約占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指腸潰瘍胃5胃潰瘍胃潰瘍6胃角潰瘍胃角潰瘍7畢II式術(shù)后吻合口潰瘍出血畢II式術(shù)后吻合口潰瘍出血8十二指腸球潰瘍十二指腸球潰瘍9胃潰瘍胃潰瘍10約占上消化道大出血的20%出血突然，量大，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血黏膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物所損傷；或由于胃液返入食管，腐蝕已變薄的黏膜；同時(shí)門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力又高，以致靜脈曲張破裂，發(fā)生難以自止的大出血原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓時(shí)，常引起急性門靜脈高壓而發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，預(yù)后極差食管胃底靜脈曲張破裂出血約占上消化道大出血的20%食管胃底靜脈曲張破裂出血11食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張12串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張13食管靜脈曲張食管靜脈曲張14又稱應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎，約占20%多與休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻–urling潰瘍）、嚴(yán)重腦外傷（Cushing潰瘍）或大手術(shù)有關(guān)胃黏膜下血管發(fā)生痙攣性收縮，組織灌流量驟減，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧，以致發(fā)生表淺平坦的潰瘍或多發(fā)大小不等的糜爛位于胃的較多，位于十二指腸的較少，常導(dǎo)致大出血急性胃黏膜病變又稱應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎，約占20%急性胃黏膜病變15急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎16癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血，出血量通常不大癌腫侵蝕血管可引起大出血胃癌

(carcinomastomach)癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血，出血量通常不大胃癌(17腫塊型和潰瘍型胃癌腫塊型和潰瘍型胃癌18肝內(nèi)局限性慢性感染可引起肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張合并多發(fā)性膿腫，膿腫直接破入門靜脈或肝動(dòng)脈分支，以致大量血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)嘔血和便血，此稱膽道出血肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂也能導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血膽道出血(hemobilia)膽道出血(hemobilia)19膽道出血EST術(shù)后出血膽道出血20約占上消化道出血的3%～15%系劇烈嘔吐造成胃內(nèi)壓力驟增、胃壁強(qiáng)力收縮而賁門又不張開所致的賁門處黏膜撕裂出血過(guò)量飲烈性白酒是高危因素之一賁門黏膜撕裂綜合征

（Mallory-Weisssyndrome）賁門黏膜撕裂綜合征

（Mallory-Weisssyndr21賁門黏膜撕裂綜合征賁門黏膜撕裂綜合征22占消化道出血的0.3%～6.7%，屬先天性病變可發(fā)生于消化道的任何部位，但絕大多數(shù)位于賁門下6cm范圍內(nèi)的胃小彎側(cè)后壁病灶多為1～3mm，呈局灶性黏膜缺損或糜爛或呈孤立圓錐狀突起，其中央可見搏動(dòng)性動(dòng)脈突出黏膜外，病變周圍黏膜多屬正常，無(wú)炎癥改變恒徑動(dòng)脈破裂出血占消化道出血的0.3%～6.7%，屬先天性病變恒徑動(dòng)脈破裂出23胃恒徑動(dòng)脈破裂出血胃恒徑動(dòng)脈破裂出血24胃、十二指腸的間質(zhì)瘤分別占胃腸道間質(zhì)瘤的60％～70％和3％～5％腫瘤主要位于肌層，向內(nèi)可達(dá)黏膜下層甚至固有層，向外可達(dá)漿膜下，從而可導(dǎo)致黏膜表面形成潰瘍引起出血病灶在胃者可有嘔血和便血，病灶在十二指腸者主要以便血為主胃腸道間質(zhì)瘤病人常常伴有慢性貧血，偶爾也可表現(xiàn)為急性大量出血胃、十二指腸間質(zhì)瘤胃、十二指腸的間質(zhì)瘤分別占胃腸道間質(zhì)瘤的60％～70％和3％25胃腸間質(zhì)瘤胃腸間質(zhì)瘤26胃間質(zhì)瘤胃間質(zhì)瘤27對(duì)于上消化道大出血的病人，除非已處于休克中需立即搶救外，應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)，有目的、有重點(diǎn)地完成詢問(wèn)病史、體檢和化驗(yàn)、檢查等步驟，經(jīng)過(guò)分析，初步確定出血的病因和部位，從而采取及時(shí)、有效的措施臨床分析對(duì)于上消化道大出血的病人，除非已處于休克中需立即搶救外，應(yīng)在28出血的臨床特點(diǎn)嘔血還是便血取決于出血速度、出血量、出血部位如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔血多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過(guò)速，便血也相當(dāng)鮮紅如果出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血;血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間較長(zhǎng)，便血多呈柏油樣或紫黑色，嘔血多呈棕褐色出血的臨床特點(diǎn)嘔血還是便血取決于出血速度、出血量、出血部位29食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn)一般很急，來(lái)勢(shì)很猛，一次出血量常達(dá)500～1000m1，可引起休克臨床上主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少采用積極的非手術(shù)療法以止血，一日內(nèi)仍可反復(fù)嘔血一般有肝炎或血吸蟲病病史，或過(guò)去經(jīng)鋇餐證實(shí)有食管靜脈曲張食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn)一般很急，來(lái)勢(shì)很猛，一次出血量30胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十二指腸球部的出血，雖也很急，但一次出血量一般不超過(guò)500ml，發(fā)生休克的較少臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主消化性潰瘍多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痙藥物可以止痛，或過(guò)去經(jīng)鋇餐檢查證實(shí)有潰瘍征象做過(guò)胃部分切除術(shù)的病人，應(yīng)考慮有吻合口潰瘍的可能經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)療法多可止血，但日后可再出血胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十31膽道出血特點(diǎn)量一般不多，一次為200～300m1，很少引起休克臨床表現(xiàn)以便血為主，可有腹痛和黃疸或膽管炎的表現(xiàn)采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性的復(fù)發(fā)，間隔期一般為1～2周膽道出血特點(diǎn)量一般不多，一次為200～300m1，很少引起休32體征有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管或胃底靜脈曲張破裂的出血有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多為膽道出血體征有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾大、腹水、鞏膜黃染33血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容肝功能血氨凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)34即使已明確診斷，也需考慮其他出血原因肝硬化門脈高壓癥中，20—30%大出血可能是門靜脈高壓性胃病引起；10—15%可能是合并消化性潰瘍引起。經(jīng)臨床分析，仍不能確定病因者，應(yīng)考慮其他罕見或少見疾病。食管裂孔疝、胃多發(fā)息肉、胃十二指腸良性腫瘤、賁門粘膜撕裂、血友病等即使已明確診斷，也需考慮其他出血原因35上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)應(yīng)早期（出血后24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行，陽(yáng)性率高達(dá)95%可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療（雙極電凝、微波、激光、套扎和注射硬化劑等）胃鏡上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)胃鏡36選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定出血部位尤有幫助每分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位可將導(dǎo)管推進(jìn)至出血部位，進(jìn)行栓塞止血在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易成功時(shí)，DSA可作為首選方法，因?yàn)樯舷来蟪鲅斡不T高壓所致出血外，大多為動(dòng)脈性出血數(shù)字減影血管造影（DSA）選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定37B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)及診斷螺旋CT和MRI還可進(jìn)行肝動(dòng)脈、門靜脈和膽道系統(tǒng)重建成像，幫助了解門靜脈直徑、有無(wú)血栓或癌栓以及膽道病變等X線鋇餐急性出血期間不宜施行三腔兩囊管檢查影像學(xué)檢查B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病38處理非手術(shù)治療手術(shù)治療處理非手術(shù)治療39開放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補(bǔ)充血容量先輸注晶體液（平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的2～3倍人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴(kuò)容效果好，是緊急補(bǔ)充血容量的最佳選擇同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞比積檢查監(jiān)測(cè)生命體征和循環(huán)情況，作為補(bǔ)液、輸血的參考指標(biāo)已有休克者，應(yīng)留置尿管，觀察尿量、中心靜脈壓非手術(shù)治療初步處理開放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補(bǔ)充血容量40維生素Kl、纖維蛋白原H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進(jìn)止血血管加壓素可促使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少血流量，從而達(dá)到止血作用特利加壓素（terlipressin）是激素原，注射后穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕生長(zhǎng)抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進(jìn)胃液素分泌，并有效減少內(nèi)臟血流量，不僅是控制食管胃底靜脈曲張破裂出血最安全、有效的藥物，而且對(duì)潰瘍等其他原因所致的出血也有效非手術(shù)治療：藥物止血維生素Kl、纖維蛋白原非手術(shù)治療：藥物止血41應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊冰鹽水加腎上腺素0.02～0.05mg/ml使胃黏膜血管收縮以起止血作用觀察出血是否持續(xù)以及出血速度，以決定是否需要改變治療方法凝血酶、云南白藥等可經(jīng)胃管注入 非手術(shù)治療：留置胃管應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊非手術(shù)治療：留置胃管42對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時(shí)止血作用，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間非手術(shù)治療：三腔二囊管對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時(shí)止血作用，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭(zhēng)43通過(guò)內(nèi)鏡可診斷出血原因，也可通過(guò)噴灑止血藥、電凝、激光或微波止血對(duì)食管胃底靜脈曲張可局部注射硬化劑或套扎出血靜脈止血非手術(shù)治療：內(nèi)鏡止血通過(guò)內(nèi)鏡可診斷出血原因，也可通過(guò)噴灑止血藥、電凝、激光或微波44食管靜脈曲張?zhí)自委熓彻莒o脈曲張?zhí)自委?5胃鏡鈦夾治療賁門黏膜撕裂綜合征胃鏡鈦夾治療賁門黏膜撕裂綜合征46適用于各種原因引起的，或部位不明、原因不詳經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的胃腸道大出血通過(guò)用明膠海綿微?；蛭⑿′撊λㄈ鲅?jiǎng)用}達(dá)到止血目的非手術(shù)治療：ＤＳＡ治療適用于各種原因引起的，或部位不明、原因不詳經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的胃47十二指腸出血栓塞前十二指腸出血栓塞后十二指腸出血栓塞前十二指腸出血栓塞后48病因處理消化性潰瘍出血50歲以上或慢性潰瘍，出血很難自止，應(yīng)初步處理后早期手術(shù)。胃部分切除，切除潰瘍?cè)钍改c潰瘍?nèi)缥恢幂^低，靠近膽總管或穿透入胰頭，強(qiáng)行切除會(huì)損傷膽管或胰頭，可切開十二指腸前壁，縫合潰瘍面，結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈，曠置潰瘍，再施行胃部分切除吻合口潰瘍難自止，應(yīng)早期手術(shù)，切除吻合口后再行吻合，并施行迷走神經(jīng)切斷術(shù)，此時(shí)需探查十二指腸殘端是否過(guò)長(zhǎng)。藥物引起的急性潰瘍，停藥后經(jīng)初步處理多可止血病因處理消化性潰瘍出血50歲以上或慢性潰瘍，出血很難自止，49病因處理門靜脈高壓癥引起的出血視肝功情況決定處理方法肝功差，黃疸、腹水：三腔兩囊管，內(nèi)鏡下止血，TIPS肝功較好者應(yīng)積極手術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)病因處理門靜脈高壓癥引起的出血視肝功情況決定處理方法50病因處理應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎出血：H2-R拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，生長(zhǎng)抑素，如仍不能止血，可考慮胃大部切除，或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成形術(shù)胃癌出血：需及早手術(shù)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者行根治性胃大部切除或全胃切除，晚期者也應(yīng)行姑息胃癌切除膽道出血多經(jīng)非手術(shù)治療可止血，必要時(shí)考慮手術(shù)病因處理應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎出血：H2-R拮抗劑或質(zhì)子泵抑51上消化道大出血經(jīng)過(guò)積極的初步處理后，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮早期行剖腹探查，以期找到病因，進(jìn)行確定性治療切口多采用上腹正中切口，或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口剖腹探查上消化道大出血經(jīng)過(guò)積極的初步處理后，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)考52初步探查胃、十二指腸和空腸上段檢查有無(wú)肝硬化和脾腫大，同時(shí)要注意膽囊和膽總管的情況切開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)一步探查胃和十二指腸球部的后壁，切不可忽略了賁門附近和胃底部的探查切開胃壁，探查胃腔檢查十二指腸球部后壁靠近胰頭的部分有無(wú)潰瘍存在在發(fā)現(xiàn)一種可能引起出血的病灶之后，不應(yīng)終止以上系統(tǒng)探查步驟，避免遺漏病變剖腹探查的順序和原則初步探查胃、十二指腸和空腸上段剖腹探查的順序和原則53END結(jié)束END54第41章

上消化道大出血的鑒別診斷

和外科處理原則

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普外科張偉峰第41章

上消化道大出血的鑒別診斷

和外科處理原則

Dia55概念上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道的出血上消化道大出血（massivehemorrhageoftheupperalimentarytract）是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)循環(huán)血容量的20％（約800～1200ml），并出現(xiàn)休克的癥狀和體征臨床表現(xiàn)為嘔血和便血，或僅有便血，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命概念上消化道出血(uppergastrointestina56部位與范圍部位與范圍57常見病因胃、十二指腸潰瘍(gastric

&duodenalulcer)門靜脈高壓癥-食管下段胃底靜脈曲張破裂出血(bleedingfromesophagogastricvarices)應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎(stressulcer/acuteerosivegastritis)胃癌(gastriccarcinoma)膽道出血(hemobilia)少見病因

賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weisssyndrome）恒徑動(dòng)脈破裂出血（dieulafoydisease）胃、十二指腸間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)病因常見病因病因58約占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指腸潰瘍出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管，靜脈出血較為緩慢，動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性噴射大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎，多數(shù)為動(dòng)脈出血吻合口潰瘍多發(fā)生于胃空腸吻合術(shù)后胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcers)

約占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指腸潰瘍胃59胃潰瘍胃潰瘍60胃角潰瘍胃角潰瘍61畢II式術(shù)后吻合口潰瘍出血畢II式術(shù)后吻合口潰瘍出血62十二指腸球潰瘍十二指腸球潰瘍63胃潰瘍胃潰瘍64約占上消化道大出血的20%出血突然，量大，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血黏膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物所損傷；或由于胃液返入食管，腐蝕已變薄的黏膜；同時(shí)門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力又高，以致靜脈曲張破裂，發(fā)生難以自止的大出血原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓時(shí)，常引起急性門靜脈高壓而發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，預(yù)后極差食管胃底靜脈曲張破裂出血約占上消化道大出血的20%食管胃底靜脈曲張破裂出血65食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張66串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張67食管靜脈曲張食管靜脈曲張68又稱應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎，約占20%多與休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻–urling潰瘍）、嚴(yán)重腦外傷（Cushing潰瘍）或大手術(shù)有關(guān)胃黏膜下血管發(fā)生痙攣性收縮，組織灌流量驟減，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧，以致發(fā)生表淺平坦的潰瘍或多發(fā)大小不等的糜爛位于胃的較多，位于十二指腸的較少，常導(dǎo)致大出血急性胃黏膜病變又稱應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎，約占20%急性胃黏膜病變69急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎70癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血，出血量通常不大癌腫侵蝕血管可引起大出血胃癌

(carcinomastomach)癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血，出血量通常不大胃癌(71腫塊型和潰瘍型胃癌腫塊型和潰瘍型胃癌72肝內(nèi)局限性慢性感染可引起肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張合并多發(fā)性膿腫，膿腫直接破入門靜脈或肝動(dòng)脈分支，以致大量血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)嘔血和便血，此稱膽道出血肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂也能導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血膽道出血(hemobilia)膽道出血(hemobilia)73膽道出血EST術(shù)后出血膽道出血74約占上消化道出血的3%～15%系劇烈嘔吐造成胃內(nèi)壓力驟增、胃壁強(qiáng)力收縮而賁門又不張開所致的賁門處黏膜撕裂出血過(guò)量飲烈性白酒是高危因素之一賁門黏膜撕裂綜合征

（Mallory-Weisssyndrome）賁門黏膜撕裂綜合征

（Mallory-Weisssyndr75賁門黏膜撕裂綜合征賁門黏膜撕裂綜合征76占消化道出血的0.3%～6.7%，屬先天性病變可發(fā)生于消化道的任何部位，但絕大多數(shù)位于賁門下6cm范圍內(nèi)的胃小彎側(cè)后壁病灶多為1～3mm，呈局灶性黏膜缺損或糜爛或呈孤立圓錐狀突起，其中央可見搏動(dòng)性動(dòng)脈突出黏膜外，病變周圍黏膜多屬正常，無(wú)炎癥改變恒徑動(dòng)脈破裂出血占消化道出血的0.3%～6.7%，屬先天性病變恒徑動(dòng)脈破裂出77胃恒徑動(dòng)脈破裂出血胃恒徑動(dòng)脈破裂出血78胃、十二指腸的間質(zhì)瘤分別占胃腸道間質(zhì)瘤的60％～70％和3％～5％腫瘤主要位于肌層，向內(nèi)可達(dá)黏膜下層甚至固有層，向外可達(dá)漿膜下，從而可導(dǎo)致黏膜表面形成潰瘍引起出血病灶在胃者可有嘔血和便血，病灶在十二指腸者主要以便血為主胃腸道間質(zhì)瘤病人常常伴有慢性貧血，偶爾也可表現(xiàn)為急性大量出血胃、十二指腸間質(zhì)瘤胃、十二指腸的間質(zhì)瘤分別占胃腸道間質(zhì)瘤的60％～70％和3％79胃腸間質(zhì)瘤胃腸間質(zhì)瘤80胃間質(zhì)瘤胃間質(zhì)瘤81對(duì)于上消化道大出血的病人，除非已處于休克中需立即搶救外，應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)，有目的、有重點(diǎn)地完成詢問(wèn)病史、體檢和化驗(yàn)、檢查等步驟，經(jīng)過(guò)分析，初步確定出血的病因和部位，從而采取及時(shí)、有效的措施臨床分析對(duì)于上消化道大出血的病人，除非已處于休克中需立即搶救外，應(yīng)在82出血的臨床特點(diǎn)嘔血還是便血取決于出血速度、出血量、出血部位如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔血多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過(guò)速，便血也相當(dāng)鮮紅如果出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血;血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間較長(zhǎng)，便血多呈柏油樣或紫黑色，嘔血多呈棕褐色出血的臨床特點(diǎn)嘔血還是便血取決于出血速度、出血量、出血部位83食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn)一般很急，來(lái)勢(shì)很猛，一次出血量常達(dá)500～1000m1，可引起休克臨床上主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少采用積極的非手術(shù)療法以止血，一日內(nèi)仍可反復(fù)嘔血一般有肝炎或血吸蟲病病史，或過(guò)去經(jīng)鋇餐證實(shí)有食管靜脈曲張食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn)一般很急，來(lái)勢(shì)很猛，一次出血量84胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十二指腸球部的出血，雖也很急，但一次出血量一般不超過(guò)500ml，發(fā)生休克的較少臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主消化性潰瘍多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痙藥物可以止痛，或過(guò)去經(jīng)鋇餐檢查證實(shí)有潰瘍征象做過(guò)胃部分切除術(shù)的病人，應(yīng)考慮有吻合口潰瘍的可能經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)療法多可止血，但日后可再出血胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十85膽道出血特點(diǎn)量一般不多，一次為200～300m1，很少引起休克臨床表現(xiàn)以便血為主，可有腹痛和黃疸或膽管炎的表現(xiàn)采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性的復(fù)發(fā)，間隔期一般為1～2周膽道出血特點(diǎn)量一般不多，一次為200～300m1，很少引起休86體征有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管或胃底靜脈曲張破裂的出血有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多為膽道出血體征有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾大、腹水、鞏膜黃染87血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容肝功能血氨凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)88即使已明確診斷，也需考慮其他出血原因肝硬化門脈高壓癥中，20—30%大出血可能是門靜脈高壓性胃病引起；10—15%可能是合并消化性潰瘍引起。經(jīng)臨床分析，仍不能確定病因者，應(yīng)考慮其他罕見或少見疾病。食管裂孔疝、胃多發(fā)息肉、胃十二指腸良性腫瘤、賁門粘膜撕裂、血友病等即使已明確診斷，也需考慮其他出血原因89上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)應(yīng)早期（出血后24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行，陽(yáng)性率高達(dá)95%可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療（雙極電凝、微波、激光、套扎和注射硬化劑等）胃鏡上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)胃鏡90選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定出血部位尤有幫助每分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位可將導(dǎo)管推進(jìn)至出血部位，進(jìn)行栓塞止血在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易成功時(shí)，DSA可作為首選方法，因?yàn)樯舷来蟪鲅斡不T高壓所致出血外，大多為動(dòng)脈性出血數(shù)字減影血管造影（DSA）選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定91B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)及診斷螺旋CT和MRI還可進(jìn)行肝動(dòng)脈、門靜脈和膽道系統(tǒng)重建成像，幫助了解門靜脈直徑、有無(wú)血栓或癌栓以及膽道病變等X線鋇餐急性出血期間不宜施行三腔兩囊管檢查影像學(xué)檢查B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病92處理非手術(shù)治療手術(shù)治療處理非手術(shù)治療93開放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補(bǔ)充血容量先輸注晶體液（平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的2～3倍人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴(kuò)容效果好，是緊急補(bǔ)充血容量的最佳選擇同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞比積檢查監(jiān)測(cè)生命體征和循環(huán)情況，作為補(bǔ)液、輸血的參考指標(biāo)已有休克者，應(yīng)留置尿管，觀察尿量、中心靜脈壓非手術(shù)治療初步處理開放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補(bǔ)充血容量94維生素Kl、纖維蛋白原H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進(jìn)止血血管加壓素可促使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少血流量，從而達(dá)到止血作用特利加壓素（terlipressin）是激素原，注射后穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕生長(zhǎng)抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進(jìn)胃液素分泌，并有效減少內(nèi)臟血流量，不僅是控制食管胃底靜脈曲張破裂出血最安全、有效的藥物，而且對(duì)潰瘍等其他原因所致的出血也有效非手術(shù)治療：藥物止血維生素Kl、纖維蛋白原非手術(shù)治療：藥物止血95應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊冰鹽水加腎上腺素0.02～0.05mg/ml使胃黏膜血管收縮以起止血作用觀察出血是否持續(xù)以及出血速度，以決定是否需要改變治療方法凝血酶、云南白藥等可經(jīng)胃管注入 非手術(shù)治療：留置胃管應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊非手術(shù)治療：留置胃管96對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時(shí)止血作用，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間非手術(shù)治療：三腔二囊管對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時(shí)止