婦科病史及檢查48791812課件

婦科病史及檢查第二十四章1婦科病史及檢查第二十四章11.掌握婦科病歷書寫規(guī)范。

2.熟悉婦科臨床檢查的方法要點及注意事項

。

3.了解婦科疾病常見癥狀的鑒別要點

。教學(xué)大綱21.掌握婦科病歷書寫規(guī)范。

2.熟悉婦科臨床檢查的方法要點及第一節(jié)婦科病史

3第一節(jié)婦科病史3如何獲取病史？

（gynecologicalhistory）詢問性生活史。態(tài)度和藹、語言親切；融洽交流、耐心細致；有目的性；避免暗示和主觀臆測；

危重患者初步了解病情后，應(yīng)立即搶救；保護患者隱私；4如何獲取病史？

（gynecologicalhistory(一)一般項目(二)主訴(三)現(xiàn)病史(四)既往史(五)月經(jīng)史(六)婚育史(七)個人史(八)家族史病史內(nèi)容5(一)一般項目(五)月經(jīng)史病史內(nèi)容5

主要癥狀/體征+時間

主訴6

主要癥狀/體征+時間

主現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時圍繞主訴展開內(nèi)容

(1)患病過程

(2)診治經(jīng)過

(3)患病后一般情況

(4)重要的陰性資料起、因、癥、變、隨、食、查、治7現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時圍繞主訴展開內(nèi)容起、因、癥、變、不遺漏按順序不與現(xiàn)病史混淆既往史

8不遺漏既往史8月經(jīng)史

記錄方式：

經(jīng)期周期初潮末次月經(jīng)（LMP）

末次月經(jīng)若與既往正常月經(jīng)有差別，還應(yīng)問清前次月經(jīng)（PMP）情況。絕經(jīng)后患者應(yīng)問明絕經(jīng)年齡，絕經(jīng)后有無陰道出血、白帶增多或其他不適。9月經(jīng)史記錄方式：經(jīng)期周期初潮末次月經(jīng)（LMP）末次月經(jīng)若婚育史

婚次及每次婚齡，是否近親結(jié)婚，愛人健康狀況，有無冶游史，性病史及雙方同居情況。足月產(chǎn)、早產(chǎn)及流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如：足月產(chǎn)3次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存2子女，可表示為3-0-1-2或G4P3。分娩方式、難產(chǎn)史、嬰兒出生情況，產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)史、末次流產(chǎn)或分娩時間、避孕措施。10婚育史婚次及每次婚齡，是否近親結(jié)婚，愛人健康狀況，有無冶1111第二節(jié)

體格檢查12第二節(jié)體格檢查12體格檢查全身檢查：同內(nèi)科查體腹部檢查：視、觸、扣、聽盆腔檢查注：1.在盆腔檢查前進行

2.合并妊娠行產(chǎn)科檢查13體格檢查全身檢查：同內(nèi)科查體盆腔檢查注：1.在盆腔檢查盆腔檢查關(guān)心、體貼患者、動作輕柔；

排空膀胱、一人一單、膀胱截石位；避免經(jīng)期檢查，如陰道異常出血必須檢查者，應(yīng)消毒外陰；無性生活者禁行陰道窺器檢查及雙合診檢查，應(yīng)行直腸－腹部診。必要時知情同意。男醫(yī)生檢查患者時應(yīng)有另一名女性醫(yī)護人員在場。檢查不滿意者，行B超檢查或麻醉后檢查。14盆腔檢查關(guān)心、體貼患者、動作輕柔；14膀胱截石位15膀胱截石位15檢查方法及步驟：發(fā)育情況，是否有畸形、皮炎、紅腫、潰瘍、贅生物或腫塊。尿道口、陰道口、處女膜。囑患者向下屏氣，了解是否有陰道前后壁脫垂、子宮脫垂或尿失禁等。

（一）外陰部檢查16檢查方法及步驟：發(fā)育情況，是否有畸形、皮炎、紅腫、潰瘍、贅生1717檢查方法及步驟：詢問是否有性生活史選擇合適的型號正確的檢查手法

視診陰道及宮頸（二）陰道窺器檢查18檢查方法及步驟：詢問是否有性生活史（二）陰道窺器檢查181919檢查前的窺器張開的窺器操作時的窺器20檢查前的窺器張開的窺器操作時的窺器20窺器放置方法21窺器放置方法21窺器放置方法22窺器放置方法22窺器放置方法23窺器放置方法23窺器放置方法24窺器放置方法242525宮頸炎宮頸糜爛26宮頸炎宮頸糜爛26宮頸刮片27宮頸刮片27宮頸活檢28宮頸活檢28前庭大腺膿腫觸診前庭大腺29前庭大腺膿腫觸診前庭大腺29盆腔檢查中最重要的項目，婦產(chǎn)科醫(yī)生的基本功。

檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手配合腹部檢查?？闪私怅幍?、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織及骨盆內(nèi)壁的情況。檢查方法及步驟：（三）雙合診30盆腔檢查中最重要的項目，婦產(chǎn)科醫(yī)生的基本功。檢查方法及步驟雙合診31雙合診31觸診后位子宮觸診雙側(cè)附件32觸診后位子宮觸診雙側(cè)附件32卵巢增大卵巢囊腫33卵巢增大卵巢囊腫33經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查，可彌補雙合診的不足。

可捫清后傾或后屈子宮的大小?？闪私庾訉m后壁、宮頸旁、直腸子宮凹陷、宮骶韌帶及盆腔后部的病變，及其與周圍臟器的關(guān)系。在生殖器官腫瘤、結(jié)核、內(nèi)異癥、炎癥的檢查中尤為重要。檢查方法及步驟：（四）三合診34經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查，可彌補雙合診的不足。檢查方法及三合診35三合診35檢查后傾后屈的子宮36檢查后傾后屈的子宮36檢查者一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。適用于無性生活史、陰道閉鎖或有其它原因不宜行雙合診的患者。檢查方法及步驟：（五）直腸-腹部診37檢查者一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。檢查方法及步直腸－腹部診38直腸－腹部診38盆腔檢查結(jié)果的記錄外陰陰道宮頸宮體附件39盆腔檢查結(jié)果的記錄外陰39外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式,陰毛分布呈倒三角形，大小陰唇對稱，無贅生物；陰道：通暢,可容兩指,陰道粘膜無充血,分泌物呈蛋清樣,量少,無異味；宮頸：大小正常,表面光滑,無贅生物,無接觸性出血及宮頸舉痛；宮體：前傾前屈位,正常大小,活動良好,無結(jié)節(jié)及壓痛；附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及腫物,無壓痛,無增厚。舉例40外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式,陰毛分布呈倒三角形，大小陰唇對第三節(jié)婦科疾病常見癥狀鑒別要點

41第三節(jié)婦科疾病常見癥狀41婦科五大常見癥狀一、陰道流血二、異常白帶三、下腹痛四、外陰瘙癢五、下腹部腫塊42婦科五大常見癥狀一、陰道流血二、異常白帶三、下腹痛四、外陰瘙（一）原因卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)：激素的紊亂與波動妊娠相關(guān)：流產(chǎn)，異位妊娠，滋養(yǎng)細胞疾病生殖器炎癥：感染性及非感染性生殖器腫瘤：良性，惡性創(chuàng)傷及異物外源性激素與全身疾病有關(guān)：血液病等一、陰道流血43（一）原因卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)：激素的紊亂與波動一、陰道流血4無排卵性功能失調(diào)性子宮出血早期子宮內(nèi)膜癌（二）臨床表現(xiàn)

1.經(jīng)量增多：子宮肌瘤排卵性月經(jīng)失調(diào)放置宮內(nèi)節(jié)育器2.周期不規(guī)則的陰道出血：44無排卵性功能失調(diào)性子宮出血（二）臨床表現(xiàn)1.經(jīng)量增多：子宮宮頸癌子宮內(nèi)膜癌3.無任何周期/長期持續(xù)陰道出血：4.停經(jīng)后陰道出血：育齡婦女：與妊娠有關(guān)，如：流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎圍絕經(jīng)期婦女：多為功能失調(diào)性子宮

出血（排除生殖道惡性腫瘤）45宮頸癌3.無任何周期/長期持續(xù)陰道出血：4.停經(jīng)后陰道出血：早期子宮頸癌宮頸息肉粘膜下肌瘤5.陰道出血伴白帶增多：6.接觸性出血：晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌粘膜下肌瘤伴感染46早期子宮頸癌5.陰道出血伴白帶增多：6.接觸性出血：晚期宮頸排卵性月經(jīng)失調(diào)

宮內(nèi)節(jié)育器的副反應(yīng)子宮內(nèi)膜異位癥

7.經(jīng)間出血：

8.經(jīng)前或經(jīng)后點滴出血：排卵期出血9.絕經(jīng)多年后陰道出血：10.陣發(fā)性陰道排出血水：11.外傷后陰道出血47排卵性月經(jīng)失調(diào)7.經(jīng)間出血：8.經(jīng)前或經(jīng)后點滴出血：排卵新生女嬰兒：來自母體的雌激素水平下降幼女：性早熟或生殖道惡性腫瘤青春期少女：無排卵性功能失調(diào)性子宮出血育齡婦女：與妊娠有關(guān)的疾病圍絕經(jīng)期：無排卵性功能失調(diào)性子宮出血，但應(yīng)首先排除生殖道惡性腫瘤年齡對診斷有重要的參考價值48新生女嬰兒：來自母體的雌激素水平下降年齡對診斷有重要的參考價從病史出發(fā)合并癥出/凝血障礙內(nèi)分泌/代謝性疾病其他藥物及其他治療或操作既往史及治療情況49從病史出發(fā)合并癥49一些與出血有關(guān)的概念DUB(disfunctionaluterinebleeding)：功能失調(diào)性子宮出血，據(jù)估計有超過20%的育齡期婦女有過DUBAUB(abnormaluterinebleeding)：異常子宮出血，往往指異常陰道出血Menorrhagia：月經(jīng)過多HMB(heavymenstrualbleeding)：經(jīng)量過多Polymenorrhea：月經(jīng)頻發(fā)50一些與出血有關(guān)的概念DUB(disfunctionalu病例一：18歲，大一學(xué)生，游商場時暈厥來院，腹痛伴少量陰道出血。否認性生活，末次月經(jīng)一周前，較前次推后5天，量偏少。血壓94/56，貧血貌，下腹壓痛/反跳痛。陰道少量出血，宮頸舉痛，盆腔查不清。腹腔穿刺：抽出不凝血。血hCG1860miu/mlB超：腹腔大量積液，左附件包塊5*4cm。腹腔鏡：右側(cè)輸卵管妊娠破裂51病例一：18歲，大一學(xué)生，游商場時暈厥來院，腹痛伴少量陰道出病例二16歲，高一學(xué)生。陰道出血2天，加劇2小時。14歲初潮，不規(guī)律，前次月經(jīng)3月前。否認性生活。平素刷牙易出血血壓110/70，貧血貌，下肢少量淤斑。52病例二16歲，高一學(xué)生。陰道出血2天，加劇2小時。52少量透明蛋清樣/白色稀糊狀無腥臭味PH<4.5隨月經(jīng)周期變化隨妊娠變化隨年齡變化1.正常白帶二、異常白帶53少量1.正常白帶二、異常白帶532.疾病相關(guān)特征性狀，量伴隨癥狀血、痛、塊其他癥狀：瘙癢，性交不適，泌尿系癥狀相關(guān)體征皮膚及粘膜體征其他體征相關(guān)病史合并癥治療情況542.疾病相關(guān)特征性狀，量545555念珠菌陰道炎細菌性陰道病56念珠菌陰道炎細菌性陰道病56

2.白色或灰黃色泡沫狀白帶

1．無色透明粘性白帶卵巢功能失調(diào)陰道腺病宮頸高分化腺癌為滴蟲陰道炎的特征572.白色或灰黃色泡沫狀白帶1．無色透明粘性白帶卵巢功細菌性陰道病3、凝乳狀白帶念珠菌陰道炎特征4．灰色均質(zhì)魚腥味白帶58細菌性陰道病3、凝乳狀白帶念珠菌陰道炎特征4．灰色均質(zhì)魚腥味細菌感染急性陰道炎宮頸炎宮頸管炎宮腔積膿宮頸癌、陰道癌陰道內(nèi)異物殘留5．膿樣白帶

59細菌感染5．膿樣白帶59晚期宮頸癌陰道癌粘膜下肌瘤伴感染輸卵管癌6．血性白帶宮頸癌子宮內(nèi)膜癌宮頸息肉、重度宮頸糜爛子宮粘膜下肌瘤放置宮內(nèi)節(jié)育器7．水樣白帶60晚期宮頸癌6．血性白帶宮頸癌7．水樣白帶60異常白帶的鑒別（輔助檢查）陰道滴片生理鹽水10%KOH陰道PH值及氨試驗：

胺+10%KOH產(chǎn)氨線索細胞：>20%有意義微生物學(xué)檢查血尿常規(guī)及血清學(xué)檢查61異常白帶的鑒別（輔助檢查）陰道滴片61病例三35歲，外陰瘙癢，白帶增多，性交痛。一周前患上感，自服抗生素，昨已停藥。白帶白色豆渣樣，粘膜紅。10%KOH滴片：見大量菌絲。62病例三35歲，外陰瘙癢，白帶增多，性交痛。62病例四27歲，白帶增多，有味，稍癢。白帶似稀牛奶狀，腥臭。氨試驗陽性，線索細胞>20%。63病例四27歲，白帶增多，有味，稍癢。63病例五44歲，白帶黃而多，癢，臭。大量黃色白帶，有泡沫，臭。生理鹽水滴片：可見大量滴蟲。64病例五44歲，白帶黃而多，癢，臭。64起病緩急下腹痛部位下腹痛性質(zhì)下腹痛時間腹痛放射部位腹痛伴隨癥狀

三、下腹痛65起病緩急三、下腹痛651.起病緩慢而逐漸加劇→內(nèi)生殖器炎癥惡性腫瘤2.急驟發(fā)病→卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或囊腫破裂子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)3.反復(fù)隱痛后突然撕裂樣劇痛→輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)（一）起病緩急661.起病緩慢而逐漸加劇→內(nèi)生殖器炎癥（一）起病緩急661.下腹正中：子宮病變2.一側(cè)下腹痛：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)輸卵管卵巢炎癥應(yīng)除外急性闌尾炎3.雙側(cè)下腹痛：子宮附件炎性病變4.整個下腹痛：卵巢囊腫破裂輸卵管妊娠破裂盆腔腹膜炎（二）下腹痛部位671.下腹正中：子宮病變（二）下腹痛部位671.持續(xù)性鈍痛→炎癥或腹腔內(nèi)積液2.頑固性疼痛→晚期生殖器癌腫3.陣發(fā)性絞痛→子宮或輸卵管收縮4.撕裂性銳痛→輸卵管妊娠卵巢腫瘤破裂5.下腹墜痛→宮腔內(nèi)有積血、積膿（三）下腹痛性質(zhì)681.持續(xù)性鈍痛→炎癥或腹腔內(nèi)積液（三）下腹痛性質(zhì)681.月經(jīng)周期中間：排卵性疼痛2.經(jīng)期：原發(fā)性痛經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥3.周期性下腹痛但無月經(jīng)來潮：先天性生殖道畸形術(shù)后宮腔、宮頸管粘連（四）下腹痛時間691.月經(jīng)周期中間：排卵性疼痛（四）下腹痛時間69至肩部→腹腔內(nèi)出血至腰骶部→宮頸、子宮病變至腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)→

該側(cè)附件病變。（五）腹痛放射部位70至肩部→腹腔內(nèi)出血（五）腹痛放射部位70有停經(jīng)史→妊娠合并癥伴惡心、嘔吐→卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有畏寒、發(fā)熱→盆腔炎癥感染有休克癥狀→腹腔內(nèi)出血有肛門墜脹→子宮直腸陷凹有積液伴有惡病質(zhì)→生殖器晚期癌腫

（六）腹痛伴隨癥狀71有停經(jīng)史→妊娠合并癥（六）腹痛伴隨癥狀71病例六27歲，痛經(jīng)。繼發(fā)性，進行性加重，性交痛，肛墜。子宮活動稍差，子宮后方小觸痛結(jié)節(jié)，左側(cè)附件區(qū)5-6cm包塊，欠活動。B超：左附件區(qū)5cm囊中，內(nèi)見細小光點。CA125：

47U/L72病例六27歲，痛經(jīng)。72病例七32歲，下腹痛3天，加重1小時，伴陰道出血。末次月經(jīng)2月前，早孕，1周前開始少量出血。陰道較多鮮血，宮口可見組織物。73病例七32歲，下腹痛3天，加重1小時，伴陰道出血。73病例八26歲，人流術(shù)后1月，腹痛，發(fā)燒。人流術(shù)后一直出血，腹痛，時輕時重，一周前起加劇，發(fā)燒，血性分泌物，臭。外院一直抗生素治療。宮口見一膿性組織梗阻，拔除后流出膿液。術(shù)后輔以抗生素，一周后痊愈。74病例八26歲，人流術(shù)后1月，腹痛，發(fā)燒。747575四、外陰瘙癢Pruritusvulvae1.局部原因：外陰陰道假絲酵母菌病、

滴蟲陰道炎等2.全身原因：糖尿病、黃疸、

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等3.不明原因。（一）原因76四、外陰瘙癢Pruritusvulvae1.局部原因1.外陰瘙癢部位：陰蒂、小陰唇、大陰唇、會陰、肛周等，可有抓痕、血痂等2.外陰瘙癢的癥狀與特點：陣發(fā)性發(fā)作，也可持續(xù)性，夜間加重。瘙癢程度因不同疾病和不同個體而有明顯差異。（二）臨床表現(xiàn)771.外陰瘙癢部位：陰蒂、小陰唇、大陰唇、會陰、肛周等，可有抓1、囊性：充盈的膀胱卵巢囊腫、輸卵管積水2、實性：

良性妊娠子宮、子宮肌瘤、

卵巢纖維瘤、附件炎塊、

惡性腫瘤。五、下腹部腫塊（一）根據(jù)腫塊質(zhì)地不同分類781、囊性：充盈的膀胱五、下腹部腫塊（一）根據(jù)腫塊質(zhì)地不同分類（二）根據(jù)發(fā)病器官或部位不同分類腸道泌尿道腹壁腹腔生殖道：最多見79（二）根據(jù)發(fā)病器官或部位不同分類腸道79妊娠子宮、葡萄胎子宮肌瘤子宮腺肌病子宮畸形：雙子宮或殘角子宮子宮陰道積血或子宮積膿子宮惡性腫瘤1、子宮增大80妊娠子宮、葡萄胎1、子宮增大80輸卵管妊娠附件炎性腫塊卵巢非贅生性囊腫卵巢贅生性囊腫卵巢生理性囊腫2、子宮附件腫塊81輸卵管妊娠2、子宮附件腫塊81糞塊嵌頓闌尾周圍膿腫腹部手術(shù)或感染后繼發(fā)的腸管、大網(wǎng)膜粘連腸腸系膜腫塊結(jié)腸癌3、腸道腫塊82糞塊嵌頓3、腸道腫塊82充盈膀胱盆腔腎4、泌尿系腫塊83充盈膀胱4、泌尿系腫塊83腹壁血腫或膿腫腹膜后腫瘤或膿腫腹水結(jié)核性包裹性腹膜炎直腸子宮陷凹膿腫

5、腹壁或腹腔腫塊84腹壁血腫或膿腫5、腹壁或腹腔腫塊84小結(jié)1.婦科病歷書寫規(guī)范（月經(jīng)史和婚育史）。2.

婦科臨床檢查的方法要點及注意事項（盆腔檢查的方法及步驟）。3.

婦科疾病常見癥狀的鑒別要點

（陰道流血、異常白帶、下腹痛、外陰瘙癢、下腹部包塊）。85小結(jié)1.婦科病歷書寫規(guī)范（月經(jīng)史和婚育史）。2.婦科臨思考題婦科病史包括哪些內(nèi)容？月經(jīng)史、孕產(chǎn)史如何記錄？盆腔檢查結(jié)果如何記錄？雙合診、三合診的檢查方法？86思考題婦科病史包括哪些內(nèi)容？月經(jīng)史、孕產(chǎn)史如何記錄？盆腔檢婦科病史及檢查48791812課件婦科病史及檢查第二十四章88婦科病史及檢查第二十四章11.掌握婦科病歷書寫規(guī)范。

2.熟悉婦科臨床檢查的方法要點及注意事項

。

3.了解婦科疾病常見癥狀的鑒別要點

。教學(xué)大綱891.掌握婦科病歷書寫規(guī)范。

2.熟悉婦科臨床檢查的方法要點及第一節(jié)婦科病史

90第一節(jié)婦科病史3如何獲取病史？

（gynecologicalhistory）詢問性生活史。態(tài)度和藹、語言親切；融洽交流、耐心細致；有目的性；避免暗示和主觀臆測；

危重患者初步了解病情后，應(yīng)立即搶救；保護患者隱私；91如何獲取病史？

（gynecologicalhistory(一)一般項目(二)主訴(三)現(xiàn)病史(四)既往史(五)月經(jīng)史(六)婚育史(七)個人史(八)家族史病史內(nèi)容92(一)一般項目(五)月經(jīng)史病史內(nèi)容5

主要癥狀/體征+時間

主訴93

主要癥狀/體征+時間

主現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時圍繞主訴展開內(nèi)容

(1)患病過程

(2)診治經(jīng)過

(3)患病后一般情況

(4)重要的陰性資料起、因、癥、變、隨、食、查、治94現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時圍繞主訴展開內(nèi)容起、因、癥、變、不遺漏按順序不與現(xiàn)病史混淆既往史

95不遺漏既往史8月經(jīng)史

記錄方式：

經(jīng)期周期初潮末次月經(jīng)（LMP）

末次月經(jīng)若與既往正常月經(jīng)有差別，還應(yīng)問清前次月經(jīng)（PMP）情況。絕經(jīng)后患者應(yīng)問明絕經(jīng)年齡，絕經(jīng)后有無陰道出血、白帶增多或其他不適。96月經(jīng)史記錄方式：經(jīng)期周期初潮末次月經(jīng)（LMP）末次月經(jīng)若婚育史

婚次及每次婚齡，是否近親結(jié)婚，愛人健康狀況，有無冶游史，性病史及雙方同居情況。足月產(chǎn)、早產(chǎn)及流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如：足月產(chǎn)3次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存2子女，可表示為3-0-1-2或G4P3。分娩方式、難產(chǎn)史、嬰兒出生情況，產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)史、末次流產(chǎn)或分娩時間、避孕措施。97婚育史婚次及每次婚齡，是否近親結(jié)婚，愛人健康狀況，有無冶9811第二節(jié)

體格檢查99第二節(jié)體格檢查12體格檢查全身檢查：同內(nèi)科查體腹部檢查：視、觸、扣、聽盆腔檢查注：1.在盆腔檢查前進行

2.合并妊娠行產(chǎn)科檢查100體格檢查全身檢查：同內(nèi)科查體盆腔檢查注：1.在盆腔檢查盆腔檢查關(guān)心、體貼患者、動作輕柔；

排空膀胱、一人一單、膀胱截石位；避免經(jīng)期檢查，如陰道異常出血必須檢查者，應(yīng)消毒外陰；無性生活者禁行陰道窺器檢查及雙合診檢查，應(yīng)行直腸－腹部診。必要時知情同意。男醫(yī)生檢查患者時應(yīng)有另一名女性醫(yī)護人員在場。檢查不滿意者，行B超檢查或麻醉后檢查。101盆腔檢查關(guān)心、體貼患者、動作輕柔；14膀胱截石位102膀胱截石位15檢查方法及步驟：發(fā)育情況，是否有畸形、皮炎、紅腫、潰瘍、贅生物或腫塊。尿道口、陰道口、處女膜。囑患者向下屏氣，了解是否有陰道前后壁脫垂、子宮脫垂或尿失禁等。

（一）外陰部檢查103檢查方法及步驟：發(fā)育情況，是否有畸形、皮炎、紅腫、潰瘍、贅生10417檢查方法及步驟：詢問是否有性生活史選擇合適的型號正確的檢查手法

視診陰道及宮頸（二）陰道窺器檢查105檢查方法及步驟：詢問是否有性生活史（二）陰道窺器檢查1810619檢查前的窺器張開的窺器操作時的窺器107檢查前的窺器張開的窺器操作時的窺器20窺器放置方法108窺器放置方法21窺器放置方法109窺器放置方法22窺器放置方法110窺器放置方法23窺器放置方法111窺器放置方法2411225宮頸炎宮頸糜爛113宮頸炎宮頸糜爛26宮頸刮片114宮頸刮片27宮頸活檢115宮頸活檢28前庭大腺膿腫觸診前庭大腺116前庭大腺膿腫觸診前庭大腺29盆腔檢查中最重要的項目，婦產(chǎn)科醫(yī)生的基本功。

檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手配合腹部檢查?？闪私怅幍馈m頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織及骨盆內(nèi)壁的情況。檢查方法及步驟：（三）雙合診117盆腔檢查中最重要的項目，婦產(chǎn)科醫(yī)生的基本功。檢查方法及步驟雙合診118雙合診31觸診后位子宮觸診雙側(cè)附件119觸診后位子宮觸診雙側(cè)附件32卵巢增大卵巢囊腫120卵巢增大卵巢囊腫33經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查，可彌補雙合診的不足。

可捫清后傾或后屈子宮的大小?？闪私庾訉m后壁、宮頸旁、直腸子宮凹陷、宮骶韌帶及盆腔后部的病變，及其與周圍臟器的關(guān)系。在生殖器官腫瘤、結(jié)核、內(nèi)異癥、炎癥的檢查中尤為重要。檢查方法及步驟：（四）三合診121經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查，可彌補雙合診的不足。檢查方法及三合診122三合診35檢查后傾后屈的子宮123檢查后傾后屈的子宮36檢查者一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。適用于無性生活史、陰道閉鎖或有其它原因不宜行雙合診的患者。檢查方法及步驟：（五）直腸-腹部診124檢查者一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。檢查方法及步直腸－腹部診125直腸－腹部診38盆腔檢查結(jié)果的記錄外陰陰道宮頸宮體附件126盆腔檢查結(jié)果的記錄外陰39外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式,陰毛分布呈倒三角形，大小陰唇對稱，無贅生物；陰道：通暢,可容兩指,陰道粘膜無充血,分泌物呈蛋清樣,量少,無異味；宮頸：大小正常,表面光滑,無贅生物,無接觸性出血及宮頸舉痛；宮體：前傾前屈位,正常大小,活動良好,無結(jié)節(jié)及壓痛；附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及腫物,無壓痛,無增厚。舉例127外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式,陰毛分布呈倒三角形，大小陰唇對第三節(jié)婦科疾病常見癥狀鑒別要點

128第三節(jié)婦科疾病常見癥狀41婦科五大常見癥狀一、陰道流血二、異常白帶三、下腹痛四、外陰瘙癢五、下腹部腫塊129婦科五大常見癥狀一、陰道流血二、異常白帶三、下腹痛四、外陰瘙（一）原因卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)：激素的紊亂與波動妊娠相關(guān)：流產(chǎn)，異位妊娠，滋養(yǎng)細胞疾病生殖器炎癥：感染性及非感染性生殖器腫瘤：良性，惡性創(chuàng)傷及異物外源性激素與全身疾病有關(guān)：血液病等一、陰道流血130（一）原因卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)：激素的紊亂與波動一、陰道流血4無排卵性功能失調(diào)性子宮出血早期子宮內(nèi)膜癌（二）臨床表現(xiàn)

1.經(jīng)量增多：子宮肌瘤排卵性月經(jīng)失調(diào)放置宮內(nèi)節(jié)育器2.周期不規(guī)則的陰道出血：131無排卵性功能失調(diào)性子宮出血（二）臨床表現(xiàn)1.經(jīng)量增多：子宮宮頸癌子宮內(nèi)膜癌3.無任何周期/長期持續(xù)陰道出血：4.停經(jīng)后陰道出血：育齡婦女：與妊娠有關(guān)，如：流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎圍絕經(jīng)期婦女：多為功能失調(diào)性子宮

出血（排除生殖道惡性腫瘤）132宮頸癌3.無任何周期/長期持續(xù)陰道出血：4.停經(jīng)后陰道出血：早期子宮頸癌宮頸息肉粘膜下肌瘤5.陰道出血伴白帶增多：6.接觸性出血：晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌粘膜下肌瘤伴感染133早期子宮頸癌5.陰道出血伴白帶增多：6.接觸性出血：晚期宮頸排卵性月經(jīng)失調(diào)

宮內(nèi)節(jié)育器的副反應(yīng)子宮內(nèi)膜異位癥

7.經(jīng)間出血：

8.經(jīng)前或經(jīng)后點滴出血：排卵期出血9.絕經(jīng)多年后陰道出血：10.陣發(fā)性陰道排出血水：11.外傷后陰道出血134排卵性月經(jīng)失調(diào)7.經(jīng)間出血：8.經(jīng)前或經(jīng)后點滴出血：排卵新生女嬰兒：來自母體的雌激素水平下降幼女：性早熟或生殖道惡性腫瘤青春期少女：無排卵性功能失調(diào)性子宮出血育齡婦女：與妊娠有關(guān)的疾病圍絕經(jīng)期：無排卵性功能失調(diào)性子宮出血，但應(yīng)首先排除生殖道惡性腫瘤年齡對診斷有重要的參考價值135新生女嬰兒：來自母體的雌激素水平下降年齡對診斷有重要的參考價從病史出發(fā)合并癥出/凝血障礙內(nèi)分泌/代謝性疾病其他藥物及其他治療或操作既往史及治療情況136從病史出發(fā)合并癥49一些與出血有關(guān)的概念DUB(disfunctionaluterinebleeding)：功能失調(diào)性子宮出血，據(jù)估計有超過20%的育齡期婦女有過DUBAUB(abnormaluterinebleeding)：異常子宮出血，往往指異常陰道出血Menorrhagia：月經(jīng)過多HMB(heavymenstrualbleeding)：經(jīng)量過多Polymenorrhea：月經(jīng)頻發(fā)137一些與出血有關(guān)的概念DUB(disfunctionalu病例一：18歲，大一學(xué)生，游商場時暈厥來院，腹痛伴少量陰道出血。否認性生活，末次月經(jīng)一周前，較前次推后5天，量偏少。血壓94/56，貧血貌，下腹壓痛/反跳痛。陰道少量出血，宮頸舉痛，盆腔查不清。腹腔穿刺：抽出不凝血。血hCG1860miu/mlB超：腹腔大量積液，左附件包塊5*4cm。腹腔鏡：右側(cè)輸卵管妊娠破裂138病例一：18歲，大一學(xué)生，游商場時暈厥來院，腹痛伴少量陰道出病例二16歲，高一學(xué)生。陰道出血2天，加劇2小時。14歲初潮，不規(guī)律，前次月經(jīng)3月前。否認性生活。平素刷牙易出血血壓110/70，貧血貌，下肢少量淤斑。139病例二16歲，高一學(xué)生。陰道出血2天，加劇2小時。52少量透明蛋清樣/白色稀糊狀無腥臭味PH<4.5隨月經(jīng)周期變化隨妊娠變化隨年齡變化1.正常白帶二、異常白帶140少量1.正常白帶二、異常白帶532.疾病相關(guān)特征性狀，量伴隨癥狀血、痛、塊其他癥狀：瘙癢，性交不適，泌尿系癥狀相關(guān)體征皮膚及粘膜體征其他體征相關(guān)病史合并癥治療情況1412.疾病相關(guān)特征性狀，量5414255念珠菌陰道炎細菌性陰道病143念珠菌陰道炎細菌性陰道病56

2.白色或灰黃色泡沫狀白帶

1．無色透明粘性白帶卵巢功能失調(diào)陰道腺病宮頸高分化腺癌為滴蟲陰道炎的特征1442.白色或灰黃色泡沫狀白帶1．無色透明粘性白帶卵巢功細菌性陰道病3、凝乳狀白帶念珠菌陰道炎特征4．灰色均質(zhì)魚腥味白帶145細菌性陰道病3、凝乳狀白帶念珠菌陰道炎特征4．灰色均質(zhì)魚腥味細菌感染急性陰道炎宮頸炎宮頸管炎宮腔積膿宮頸癌、陰道癌陰道內(nèi)異物殘留5．膿樣白帶

146細菌感染5．膿樣白帶59晚期宮頸癌陰道癌粘膜下肌瘤伴感染輸卵管癌6．血性白帶宮頸癌子宮內(nèi)膜癌宮頸息肉、重度宮頸糜爛子宮粘膜下肌瘤放置宮內(nèi)節(jié)育器7．水樣白帶147晚期宮頸癌6．血性白帶宮頸癌7．水樣白帶60異常白帶的鑒別（輔助檢查）陰道滴片生理鹽水10%KOH陰道PH值及氨試驗：

胺+10%KOH產(chǎn)氨線索細胞：>20%有意義微生物學(xué)檢查血尿常規(guī)及血清學(xué)檢查148異常白帶的鑒別（輔助檢查）陰道滴片61病例三35歲，外陰瘙癢，白帶增多，性交痛。一周前患上感，自服抗生素，昨已停藥。白帶白色豆渣樣，粘膜紅。10%KOH滴片：見大量菌絲。149病例三35歲，外陰瘙癢，白帶增多，性交痛。62病例四27歲，白帶增多，有味，稍癢。白帶似稀牛奶狀，腥臭。氨試驗陽性，線索細胞>20%。150病例四27歲，白帶增多，有味，稍癢。63病例五44歲，白帶黃而多，癢，臭。大量黃色白帶，有泡沫，臭。生理鹽水滴片：可見大量滴蟲。151病例五44歲，白帶黃而多，癢，臭。64起病緩急下腹痛部位下腹痛性質(zhì)下腹痛時間腹痛放射部位腹痛伴隨癥狀

三、下腹痛152起病緩急三、下腹痛651.起病緩慢而逐漸加劇→內(nèi)生殖器炎癥惡性腫瘤2.急驟發(fā)病→卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或囊腫破裂子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)3.反復(fù)隱痛后突然撕裂樣劇痛→輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)（一）起病緩急1531.起病緩慢而逐漸加劇→內(nèi)生殖器炎癥（一）起病緩急661.下腹正中：子宮病變2.一側(cè)下腹痛：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)輸卵管卵巢炎癥應(yīng)除外急性闌尾炎3.雙側(cè)下腹痛：子宮附件炎性病變4.整個下腹痛：卵巢囊腫破裂輸卵管妊娠破裂盆腔腹膜炎（二）下腹痛部位1541.下腹正中：子宮病變（二）下腹痛部位671.持續(xù)性鈍痛→炎癥或腹腔內(nèi)積液2.頑固性疼痛→晚期生殖器癌腫3.陣發(fā)性絞痛→子宮或輸卵管收縮4.撕裂性銳痛→輸卵管妊娠卵巢腫瘤破裂5.下腹墜痛→宮腔內(nèi)有積血、積膿（三）下腹痛性質(zhì)1551.持續(xù)性鈍痛→炎癥或腹腔內(nèi)積液（三）下腹痛性質(zhì)681.月經(jīng)周期中間：排卵性疼痛2.經(jīng)期：原發(fā)性痛經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥3.周期性下腹痛但無月經(jīng)來潮：先天性生殖道畸形術(shù)后宮腔、宮頸管粘連（四）下腹痛時間1561.月經(jīng)周期中間：排卵性疼痛（四）下腹痛時間69至肩部→腹腔內(nèi)出血至腰骶部→宮頸、子宮病變至腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)→

該側(cè)附件病變。（五）腹痛放射部位157至肩部→腹腔內(nèi)出血（五）腹痛放射部位70有停經(jīng)史→妊娠合并癥伴惡心、嘔吐→卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有畏寒、發(fā)熱→盆腔炎癥感染有休克癥狀→腹腔內(nèi)出血有肛門墜脹→子宮直腸陷凹有積液伴有惡病質(zhì)→生殖器晚期癌腫

（六）腹痛伴隨癥狀158有停經(jīng)史→妊娠合并癥（六）腹痛伴隨癥狀71病例六27歲