艾滋病抗病毒治療時(shí)機(jī)

（優(yōu)選）艾滋病抗病毒治療時(shí)機(jī)2022/12/161第一頁(yè)，共三十一頁(yè)。WHO的臨床分期WHO臨床Ⅰ期：無(wú)癥狀期無(wú)癥狀持續(xù)的全身淺表淋巴結(jié)腫大WHO臨床Ⅱ期：輕度疾病期無(wú)原因中度體重下降（體重下降＜10%）反復(fù)性上呼吸道感染（如鼻竇炎、扁桃體炎、中耳炎、咽炎）帶狀皰疹口角炎反復(fù)性口腔潰瘍脂溢性皮炎瘙癢性丘疹樣皮炎（PPE）真菌性甲炎2022/12/162第二頁(yè)，共三十一頁(yè)。WHO臨床Ⅲ期：中度疾病期

WHO臨床Ⅲ期：中度疾病期無(wú)原因重度體重下降（體重下降>10%）無(wú)原因超過1個(gè)月的慢性腹瀉無(wú)原因的長(zhǎng)期發(fā)熱（間歇性的或者持續(xù)性的發(fā)熱超過1個(gè)月）持續(xù)性口腔念珠菌（假絲酵母菌）病口腔毛狀白斑嚴(yán)重的細(xì)菌性感染（肺炎，膿血癥，膿性肌炎，骨或關(guān)節(jié)感染，菌血癥或腦膜炎）肺結(jié)核急性壞死性潰瘍性口腔炎、牙齦炎、牙周炎無(wú)原因的貧血（＜80g/L）、中性粒細(xì)胞減少（＜0.5×109/L）或血小板減少（＜50×109/L）2022/12/163第三頁(yè)，共三十一頁(yè)。WHO臨床Ⅳ期：嚴(yán)重疾病期（艾滋病）

HIV消耗綜合征肺孢子菌肺炎反復(fù)嚴(yán)重的細(xì)菌性肺炎慢性單純皰疹感染（超過1個(gè)月的口腔、生殖器或肛門直腸感染，或者任何內(nèi)臟器官感染）食管念珠菌（假絲酵母菌）?。ɑ蛘邭夤?、支氣管或肺部真菌感染）肺外結(jié)核卡波濟(jì)肉瘤巨細(xì)胞病毒感染（視網(wǎng)膜或者其他器官感染）弓形蟲腦病HIV腦病肺外隱球菌感染（包括腦膜炎）播散性非結(jié)核分枝桿菌感染進(jìn)展性多灶性腦白質(zhì)病慢性隱球菌病慢性等孢子蟲病播散性真菌?。ǚ瓮饨M織胞漿菌病或者球孢子菌病）復(fù)發(fā)性敗血癥（包括非傷寒性沙門菌?。┝馨土觯X部淋巴瘤或者B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤）侵襲性宮頸癌非典型播散性利什曼原蟲病有癥狀的HIV相關(guān)性神經(jīng)炎或者心肌炎2022/12/164第四頁(yè)，共三十一頁(yè)。入選標(biāo)準(zhǔn)之病人適宜性病人適宜性臨床適宜性實(shí)驗(yàn)結(jié)果適宜性社會(huì)支持良好依從性嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染/慢性疾病：先治療排除禁忌癥有治療意愿+確保高度依從家庭/同伴支持2022/12/165第五頁(yè)，共三十一頁(yè)。依從性6CourtesyofPaterson，6thCROI依從性%依從性與抗病毒治療的關(guān)系

病毒學(xué)成的病人%如依從性<80%，>50%不會(huì)成功!!!2022/12/166第六頁(yè)，共三十一頁(yè)。艾滋病抗病毒治療時(shí)機(jī)臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)處理意見急性感染期任何CD4水平治療WHO分期3、4期任何CD4水平治療WHO分期任何分期CD4≤500個(gè)/ul治療，須保證依從性，CD4≤350個(gè)/ul優(yōu)先WHO分期任何分期任何CD4水平活動(dòng)結(jié)核、乙肝、HIV相關(guān)腎病、妊娠、配偶或固定性伴單陽(yáng)（治療意愿，依從性）

2022/12/167第七頁(yè)，共三十一頁(yè)。艾滋病抗病毒治療時(shí)機(jī)年齡處理意見<1全部治療

1-5全部治療（≤2歲或WHO分分期3、4期或CD4≤750個(gè)/ul或CD4≤25%優(yōu)先）5--WHO分期3、4期或CD4≤500個(gè)/ul全部治療（CD4≤350個(gè)/ul優(yōu)先）2022/12/168第八頁(yè)，共三十一頁(yè)。急性感染期HIV進(jìn)入人體內(nèi)與CD4細(xì)胞融合。在2天后到達(dá)局部淋巴結(jié)，在5天內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)，在周圍血中查到HIV病毒，其結(jié)果是導(dǎo)致HIV全身播散。2022/12/169第九頁(yè)，共三十一頁(yè)。急性感染期臨床表現(xiàn)感染后80-90%出現(xiàn)臨床癥狀（報(bào)道數(shù)據(jù)不一）潛伏期：2-4周。癥狀：通常出現(xiàn)在血清陽(yáng)轉(zhuǎn)之前發(fā)熱（96%）且是自限的，經(jīng)常持續(xù)1-3周。一般是由細(xì)胞因子產(chǎn)生的免疫系統(tǒng)的高應(yīng)答有關(guān)。淋巴結(jié)腫大（74%）咽炎（70%）皮疹（70%）2022/12/1610第十頁(yè)，共三十一頁(yè)。急性感染期臨床表現(xiàn)口腔、食道潰瘍（70%）關(guān)節(jié)和肌肉痛（54%）腹瀉（32%）頭痛（32%）惡心嘔吐（27%）肝脾腫大（14%）鵝口瘡（12%）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦炎（8%）、末梢神經(jīng)炎（8%）2022/12/1611第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。急性感染期實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)1、抗HIV（-）（+）：2-8周（平均25天），少數(shù)3-6個(gè)月。CD4在正常范圍，CD4/CD8↓.淋巴細(xì)胞↓，CD8↑，CSF:WBC↓，蛋白↑2、P24抗原陽(yáng)性：可出現(xiàn)在抗HIV陽(yáng)性前2-3個(gè)月，陽(yáng)性率75%，和HIVRNA（2-3%假陽(yáng)性），2W—2M3、CD4減少，很快回升。但是不能回到基線水平。主要是因?yàn)镠IV在細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，導(dǎo)致細(xì)胞破壞或轉(zhuǎn)移到淋巴組織中有關(guān)。CD8往往增加，從而導(dǎo)致比值下降。2022/12/1612第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)?？共《舅幬锓N類2022/12/1613第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。我國(guó)免費(fèi)抗病毒治療藥物國(guó)家免費(fèi)藥物核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑齊多夫定AZT司他夫定d4T（淘汰）拉夫米定3TC替諾福韋TDF奈韋拉平NVP依非韋侖EFV克力芝(LPV/r)2022/12/1614第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)?？共《局委煼桨?022/12/1615第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)?？共《局委煼桨缚共《局委煘橹辽偃N抗病毒藥物聯(lián)合，主要方案為2NRTIs+NNRTI

/PIs，此外特殊情況下還可使用3NRTIs抗病毒藥物的作用機(jī)制為：NRTIs抑制反轉(zhuǎn)錄酶酶的活性NNRTIs與反轉(zhuǎn)錄酶捆綁，抑制其功能PIs抑制蛋白酶的活性2022/12/1616第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。抗病毒治療監(jiān)測(cè)2022/12/1617第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。一線治療方案18一線治療方案1818抗病毒治療療效評(píng)估CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/mm3增加了150基線開始治療1年開始治療30天6個(gè)月治療成功增加了25-50Copy/ml病毒載量下降了0.5-1.0log10檢測(cè)不到(<50或<400)基線不成功成功基線體重成功增加減輕(正常飲食攝入)2022/12/1618第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。HIV感染的自然史Pantaleoetal,NEJM,1993WeeksCD4TCells/mm3PlasmaViremiaTiter036211110912100200300400500600700800900100011001100Years345678901:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512PrimaryInfectionPossibleacuteHIVsyndromeWidedisseminationofvirusSeedingoflymphoidorgansClinicalLatencyConstitutionalsymptomsOpportunisticdiseaseDeath2022/12/1619第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。HIV感染的自然史2022/12/1620第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)。HIV感染分類的補(bǔ)充一級(jí)：CD4≥500/ulCD4≥29%二級(jí)：200/ul≤CD4≤499/ul14%≤CD4≤28%

三級(jí)：CD4〈200/ulCD4<14%2022/12/1621第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。療效判定2022/12/1622第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。病毒學(xué)失敗2022/12/1623第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。病毒學(xué)失敗類型2022/12/1624第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。免疫學(xué)失敗2022/12/1625第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。臨床失敗2022/12/1626第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。治療失敗的原因2022/12/1627第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。治療失敗更換方案入選標(biāo)準(zhǔn)治療失敗和二線藥物2828WHOI期WHOII期WHOIII期WHOIV期耐藥檢測(cè)a顯示耐藥突變換藥換藥換藥換藥免疫學(xué)失敗+VL>10000考慮換藥考慮換藥換藥換藥免疫學(xué)失敗無(wú)法進(jìn)行VL檢測(cè)暫不換藥密切隨訪暫不換藥密切隨訪考慮換藥換藥2022/12/1628第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。治療失敗和二線藥物29國(guó)家免費(fèi)二線治療方案成人一線治療方案成人二線治療方案(淘汰)d4T/AZT+3TC+NVP/EF