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![膿毒癥指南解讀與ICU感染抗生素治療策略教材課件_第5頁(yè)](http://file4.renrendoc.com/view/ddf927f46bf9712fdfb8355f3498b450/ddf927f46bf9712fdfb8355f3498b4505.gif)
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2012年膿毒癥指南解讀與ICU感染抗生素治療策略2012年膿毒癥指南解讀與ICU感染抗生素治療策略主要內(nèi)容1.膿毒癥2012指南解讀2.ICU感染抗生素治療策略3.比阿培南優(yōu)化治療4.耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌治療新選擇主要內(nèi)容1.膿毒癥2012指南解讀2.ICU感染抗拯救膿毒癥(SurvivingSepsisCampaign運(yùn)動(dòng)Phase11.呼吁高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克2.行動(dòng)目標(biāo)是力爭(zhēng)5年內(nèi)將膿毒癥患者病死率降低25%Phase2制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南Phase31.致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估;2.將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。巴塞羅那宣言ElizabethSlade,CriticalCare2003,7:1-2拯救膿毒癥(SurvivingSepsisCampaig膿毒癥疾病發(fā)展非特異性損傷引起的臨床反應(yīng),滿足2條標(biāo)準(zhǔn):1.T>38Cor<36C2.HR>90bpm3.RR>20bpm或PaCO2<32mmHg
或機(jī)械通氣4.WBC>12×109/L
或<4×109/L或
不成熟白細(xì)胞>10%存在感染和全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙(器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識(shí)狀態(tài)急性改變)。盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。SIRS(全身炎性反應(yīng))Sepsis(膿毒癥)SevereSepsis(嚴(yán)重膿毒癥)SepticShock(膿毒癥休克)收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓<70mmHg,或在沒(méi)有其他低血壓誘因時(shí)收縮壓下降>40mmHg或低于正常年齡組收縮壓<2SD。MitchellM.Levy,CritCareMed2003;31:1250–1256。膿毒癥疾病發(fā)展存在感染和全身感染伴有器官血盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)S膿毒癥流行病學(xué)嚴(yán)重膿毒癥發(fā)?。?10萬(wàn)人)嚴(yán)重膿毒癥死亡(人/年)1.NationalCenterforHealthStatistics,2001.2.AmericanCancerSociety,2001.艾滋病結(jié)腸癌乳腺癌心衰嚴(yán)重膿毒癥艾滋病乳腺癌急性心梗嚴(yán)重膿毒癥3.AmericanHeartAssociation.2000.
4.AngusDCetal.CritCareMed.2001嚴(yán)重膿毒癥是ICU的首要致死原因。膿毒癥流行病學(xué)嚴(yán)重膿毒癥發(fā)?。?10萬(wàn)人)嚴(yán)重膿毒癥死亡(人AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.膿毒癥流行病學(xué)發(fā)病率年增加1.5%,美國(guó)2002-2010年均發(fā)病數(shù)AngusDC,etal.CritCareMed膿毒癥與年齡相關(guān)AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.膿毒癥與年齡相關(guān)AngusDC,etal.Crit男性比女性發(fā)病率高M(jìn)artinGS,etal.NEnglJMed2003;348:1546-54.AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.男性比女性發(fā)病率高M(jìn)artinGS,etal.NE膿毒癥死亡與年齡、合并癥相關(guān)年齡%AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.死亡率膿毒癥死亡與年齡、合并癥相關(guān)年齡%AngusDC,etSurvivingSepsisCampaign(SSC)指南2004年第一版:11個(gè)國(guó)際組織44位委員135篇參考文獻(xiàn)2008年第二版:15個(gè)國(guó)際組織55位委員341篇參考文獻(xiàn)2012年第三版:29個(gè)國(guó)際組織69位委員636篇參考文獻(xiàn)SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873.SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012.IntensiveCareMed(2013)39:165–228.SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60.SurvivingSepsisCampaign(SSC2012年SSC指南更新2012年指南更新2012年2月6日,在美國(guó)Houston危重癥年會(huì)上對(duì)上述指南予以了再次更新。其主要制定前提如下:26個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)組織(原先是16個(gè)),65名國(guó)際專家,與任何企業(yè)基金無(wú)關(guān);更新文獻(xiàn)收索至2011年。指南正式發(fā)表于2013年2月R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed(2013)39:165–228.2012年SSC指南更新2012年指南更新2012年2月6日指南內(nèi)容R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed(2013)39:165–228.指南內(nèi)容R.P.Dellingeretal.Int證據(jù)評(píng)估/建議分級(jí)2012年指南(同2008年)證據(jù)質(zhì)量ARCTB降級(jí)RCT,加級(jí)的觀察性研究C完成良好的觀察性研究D病例總結(jié)或?qū)<乙庖娊ㄗh力度1(strong)表示選擇是肯定的,多數(shù)患者應(yīng)采用。2(weak)表示選擇不甚肯定,采用與否取決于各患者狀況和價(jià)值。證據(jù)評(píng)估/建議分級(jí)2012年指南(同2008年)證據(jù)質(zhì)量A膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷明確或疑似感染,并伴有下列某些征狀一般改變①發(fā)熱(>38.3℃)②低溫(中心體溫<36℃③心率>90次/min或>年齡段正常2個(gè)SD④氣促,呼吸頻率>30次/min⑤意識(shí)改變⑥明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg超過(guò)24h)⑦高糖血癥(血糖>140mg/dL或
7.7mmol/L)而無(wú)糖尿病史。炎癥反應(yīng)①白細(xì)胞增多癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L)
②白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L)③白細(xì)胞數(shù)正常,但不成熟白細(xì)胞>10%④血漿C-應(yīng)蛋白>正常值2個(gè)SD⑤降鈣素原>正常值2個(gè)SD
血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)低血壓收縮壓<90mmHg,平均動(dòng)脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年齡下降>2個(gè)SD器官功能障礙指標(biāo)①低氧血癥(氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300②急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h,液體復(fù)蘇后>2h)③肌酐增加>0.5ml/kg或44.2mmol/L④凝血異常(INR>1.5或aPTT>60s)⑤腸梗阻(腸鳴音消失)⑥血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)⑦高膽紅素血癥(總膽紅素>4mg/dL或70mmol/L)。
組織灌流不足①高乳酸血癥(>1mmol/L)②毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷明確或疑似感染,并伴有下列某些征狀一般改變嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥致器官血流灌注不足或功能障礙①乳酸水平超正常值②急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h,液體復(fù)蘇后>2h)③未感染肺炎狀態(tài)急性肺損傷PaO2/FiO2<250④感染肺炎狀態(tài)急性肺損傷PaO2/FiO2<200⑤肌酐>2.0mg/dL(176.8mmol/L)⑥總膽紅素>2mg/dL或34.2mmol/L)。⑦血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)⑧凝血異常(INR>1.5)嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥致器官血流灌注不足或功能障礙①乳酸水嚴(yán)重膿毒癥處理措施SSC-2012SSC-20081.初始復(fù)蘇和感染
A初始復(fù)蘇B監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)管理A初始復(fù)蘇B診斷C診斷D抗生素治療C抗生素治療D感染源控制E感染源控制F預(yù)防感染
2.血液動(dòng)力性及輔助治療G嚴(yán)重膿毒癥液體療法H血管升壓藥E嚴(yán)重膿毒癥液體療法F血管升壓藥I正性肌力藥J糖皮質(zhì)激素G正性肌力藥H糖皮質(zhì)激素3.嚴(yán)重膿毒癥支持治療
K血制品使用L免疫球蛋白J血制品使用I重組人類活化蛋白C(rhAPC)M硒N重組人類活化蛋白C(rhAPC)推薦歷史嚴(yán)重膿毒癥其他支持治療O機(jī)械通氣治療嚴(yán)重膿毒癥致ARDSP鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥
A機(jī)械通氣治療嚴(yán)重膿毒癥致ARDS/急性肺損傷B鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥
Q血糖控制R腎臟替代治療C血糖控制D腎臟替代治療S碳酸氫鹽治療
T預(yù)防深靜脈血栓形成G預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H預(yù)防深靜脈血栓形成U預(yù)防應(yīng)激性潰瘍V營(yíng)養(yǎng)I支持治療局限
W設(shè)定治療目標(biāo)
嚴(yán)重膿毒癥處理措施SSC-2012SSC-20081.初始復(fù)A
初始復(fù)蘇2008膿毒癥休克以組織灌注不足為特征,血壓持續(xù)過(guò)低,血乳酸≥4mmol/L,低血壓出現(xiàn)后盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)
a)中心靜脈壓(CVP):8-12mmHgb)平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度≥70%或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度≥65%(1C)
e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo),但ScvO2仍不能達(dá)70%或者SvO2仍舊不能達(dá)到65%,那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺(最大量為20μg/kg.min)以達(dá)此目標(biāo)(2C)20121.推薦對(duì)膿毒癥休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇(即開始EGDT),一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注,應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程,不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動(dòng)。2.提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者,復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常(2C),即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性。3.提議6h復(fù)蘇時(shí),若ScvO2
<70%(或ScvO2<65%),分別持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo),并輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到Hct30%,和/或輸注多巴酚丁胺(最大劑量20ug/kg.min)(2C)A初始復(fù)蘇20082012B監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)管理20121.推薦常規(guī)監(jiān)測(cè),可以增加早期診斷和及早治療(1C)。2.加強(qiáng)管理可以改善嚴(yán)重膿毒癥療效。3.集束化治療3h內(nèi)完成1)測(cè)定乳酸含量2)抗生素給藥前血培養(yǎng)3)給予廣譜抗生素治療4)低血壓或乳酸≥4mmol/L給予晶體30mL/kg6h內(nèi)完成5)初始液體復(fù)蘇后仍低血壓給予血管升壓藥,保持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg6)血容量恢復(fù)后仍持續(xù)低血壓或乳酸≥4mmol/L
測(cè)定中心靜脈壓(CVP)
測(cè)定靜脈血壓含量(ScvO2)7)復(fù)查乳酸含量復(fù)蘇目標(biāo)CVP≥65mmHg;ScvO2≥70%;乳酸正常。B監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)管理20123h內(nèi)完成C診斷20081.抗生素使用之前至少要獲得兩個(gè)血培養(yǎng),即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本,同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。2.盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)潛在的感染(1C)20121.建議在用抗生素前,至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本,只要不因此而延遲抗微生物藥物使用;其中一份經(jīng)體表穿刺抽取,另一份經(jīng)各血管通路(除非為<48h的近期放置)(1C).2.提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時(shí)采用G實(shí)驗(yàn)檢測(cè)(2B);GM實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測(cè)(2C)。C診斷20082012D抗生素治療20081.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)2b.推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。
20121.建議盡早開始靜脈使用抗生素,感染性休克確診后1h之內(nèi)(1B),嚴(yán)重膿毒癥無(wú)休克者確認(rèn)后1h內(nèi)(1C)。2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌或病毒)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。2b.推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。3.提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí),PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(2C)。不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標(biāo)D抗生素治療2008201220082c.對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)2d.建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過(guò)3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。3.推薦療程一般為7-10天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)。
C.抗生素治療20124a.聯(lián)合治療用于中性粒細(xì)胞減少性膿毒癥(2B)或難治患者,多藥耐藥菌如銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌(2B)。4b.建議聯(lián)合治療不超過(guò)3-5天。發(fā)現(xiàn)敏感性藥物,立即降階梯治療單一治療最恰當(dāng)(2D)。5.推薦療程一般為7-10天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全清除、金葡菌感染、一些真菌或病毒感染或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(2C)。6.盡早抗病毒治療如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥或休克為病毒感染(2C)。7.非感染原因致嚴(yán)重炎癥不用抗生素。2008C.抗生素治療2012
E感染源控制20081a.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。1b.應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估,確定是否有可控制的感染源存在。2.建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。3.在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。2012建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施(如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等)的感染,要做出特定解剖診斷,盡快明確或排除;必要時(shí)應(yīng)在診斷后12小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源(1C)。
E感染源控制20082012
F預(yù)防感染2008專家對(duì)選擇性腸道凈化(SDD)問(wèn)題分歧較大,贊成和反對(duì)使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對(duì)重癥膿毒癥患者使用SDD的建議。注:2008年指南為其它支持治療中H選擇性腸道凈化
20121.建議采用或探討SDD或SOD以減少VAP;這些感染控制方法可隨后在健康護(hù)理單位和區(qū)域繼續(xù)進(jìn)行,因已證明在這些場(chǎng)所仍有效(1B)。2.口服葡萄糖酸氯己定可降低ICU嚴(yán)重膿毒癥患者VAP感染風(fēng)險(xiǎn)(2B)SOD(選擇性口咽去污)SDD(選擇性消化道去污):頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。
F預(yù)防感染20082012
G
液體療法20081.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒(méi)有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。
2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。
20121.建議嚴(yán)重膿毒癥的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行(1A);2.建議在膿毒癥和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白(2C);3.建議對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者,初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液30ml/kg;部分患者可能需要更大更快的輸液(1C)。不推薦膠體治療!!
G液體療法20082012joachimboldt
德國(guó)膠體研究“大腕”膠體明星墮落joachimboldt
德國(guó)膠體研究“大腕”膠體明星墮
H血管加壓類藥物
20081.推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。低血容量沒(méi)有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注。在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。
20121.建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物;建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí),用腎上腺素(加用或替代)(2B)。2.多巴胺不作為首先的血管活性藥物,只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較低,而且低心輸出量時(shí),才考慮使用多巴胺(2C)H血管加壓類藥物2008201220084.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無(wú)證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。5.推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路(1D)。在休克時(shí),動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。
F血管加壓類藥物2008F血管加壓類藥物
I
正性肌力藥物20081.在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。
3.如果沒(méi)有監(jiān)測(cè)心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。
4.在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。
20121.推薦多巴酚丁胺20mg/kg/min或聯(lián)合血管降壓藥,當(dāng)存在心肌功能障礙,心臟充盈壓升高并低心輸出量,或已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時(shí)仍有低灌注征象(1C)。2.反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。I正性肌力藥物20082012J糖皮質(zhì)激素
20081.對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。
2.不推薦ACTH刺激試驗(yàn)判斷是否需要應(yīng)用氫化可的松治療成人膿毒癥休克(2B)。
3.氫化可的松優(yōu)于地塞米松(2B)。4.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。
5.氫化可的松≤300mg/d
(1A)。
6.無(wú)休克的膿毒癥患者,不使用激素,除非患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療史需要(1D)。20121.建議對(duì)感染性休克成人患者,若液體復(fù)蘇和血管升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,不用糖皮質(zhì)激素;若不能恢復(fù)穩(wěn)定,則建議給予氫化可的松200mg/天靜滴持續(xù)輸注(2C)。2.不推薦ACTH刺激試驗(yàn)判斷是否需要應(yīng)用氫化可的松治療成人膿毒癥休克(2B)。3.建議患者不需要升壓藥后逐漸停用糖皮質(zhì)激素。(2D)4.無(wú)休克膿毒癥患者,不使用糖皮質(zhì)激素。(1D)5.氫化可的松推薦持續(xù)靜脈給藥。(2D)J糖皮質(zhì)激素20082012K血液制品使用
20081.推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞維持血紅蛋白7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)。
2.不推薦促紅細(xì)胞生成素治療嚴(yán)重膿毒癥貧血,但可用于其他可接受的原因(1B)。3.在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。4.在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝血酶(1B)。5.輸注血小板條件:a血小板計(jì)數(shù)<5000/mm3(5×109/L),無(wú)論是否有出血。b血小板計(jì)數(shù)5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí)c血小板計(jì)數(shù)≥50000/mm3(50×109/L),需外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí)(2D)。20121.推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞維持血紅蛋白7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)
。2.不推薦促紅細(xì)胞生成素治療嚴(yán)重膿毒癥貧血,但可用于其他可接受的原因(1B)。3.在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。4.在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝血酶(1B)。5.輸注血小板條件:a血小板計(jì)數(shù)≤10000/mm3(10×109/L),無(wú)論是否有出血。b血小板計(jì)數(shù)≤20000/mm3
(2×109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí)c血小板計(jì)數(shù)≥50000/mm3(50×109/L),需外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí)(2D)。K血液制品使用20082012L免疫球蛋白
2008未提及2012不推薦靜脈用免疫球蛋白治療嚴(yán)重膿毒癥或休克(2B)L免疫球蛋白200820122008未提及2012不推薦靜脈用硒治療嚴(yán)重膿毒癥或休克(2C)M硒20082012M硒20081.對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒(méi)有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。2.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個(gè)器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。2012介紹rhAPC推薦歷史,因無(wú)藥沒(méi)有推薦rhAPC的建議。N重組人類活化蛋白C(rhAPC)20082012N重組人類活化蛋白C(rhAPC)rhAPC退出之謎SSC指南面臨質(zhì)疑2006年底美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)的高級(jí)研究員Eichacker、Danner等在NEnglJMed上撰文,對(duì)重組人類活性蛋白C(rhAPC,商品名xigris)的療效及其在SSC指南中受到高等級(jí)推薦提出質(zhì)疑,作者同時(shí)還披露rhAPC的生產(chǎn)商與SSC非同尋常的贊助關(guān)系,由此引發(fā)軒然大波,并造成對(duì)SSC的不良影響。rhAPC因臨床試驗(yàn)未達(dá)預(yù)期目標(biāo)退市Eichacker,NEnglJMed.2006,355(16):1640-2./releasedetail.cfm?releaseid=617602rhAPC退出之謎SSC指南面臨質(zhì)疑2006年底美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生2008推薦膿毒癥致急性肺損傷(ALI)或ARDS1.推薦目標(biāo)通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6ml/kg(1B)。2.推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的平臺(tái)壓,初期平臺(tái)壓上限≤30cmH2O。評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)。3.如果需要控制最低程度的平臺(tái)壓和潮氣量,則推薦允許發(fā)生高碳酸血癥(即允許PaCO2高于正常(1C)。4.應(yīng)用PEEP避免呼氣末廣泛肺泡萎陷(推薦級(jí)別1C)。5.提議對(duì)更嚴(yán)重ARDS者,在給定FiO2下給于更高水平的PEEP(2C)。6.除非禁忌,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,減少誤吸危險(xiǎn),預(yù)防VAP的發(fā)生(1B)。建議床頭抬高約30-45°(2C)。
2012僅推薦ARDS而無(wú)急性肺損傷(ALI)1.推薦機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6ml/kg(1Avs.12ml/kg)。2.監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓,初期平臺(tái)壓上限≤30cmH2O(1B)。3.應(yīng)用PEEP避免呼氣末廣泛肺泡萎陷(推薦級(jí)別1B)。4.膿毒癥致中至重度ARDS給于更高水平的PEEP(2C)。5.提議對(duì)更嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法(2C)。6.提議對(duì)嚴(yán)重ARDS患者、實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2<100,,采用俯臥位通氣(2C)。7.保持床頭抬高30-45度,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。O機(jī)械通氣20082012O機(jī)械通氣20087.無(wú)創(chuàng)通氣(NIP)僅于輕中度低氧性呼吸衰竭,患者需血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、使其舒適安置并易于喚醒、有氣道保護(hù)能力、能自主清理氣道分泌物、預(yù)期病情能夠迅速恢復(fù)的少數(shù)患者(2B)。8.撤機(jī)方案,在評(píng)估撤機(jī)能力的基礎(chǔ)上對(duì)機(jī)械通氣的嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)。自主呼吸試驗(yàn)成功應(yīng)考慮拔除氣管導(dǎo)管。9.不推薦患者常規(guī)應(yīng)用動(dòng)脈導(dǎo)管(1A)。10.沒(méi)有組織低灌注的ALI患者采取限制性補(bǔ)液策略(1C)。20128.無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)多數(shù)膿毒癥致ARDS患者適用,認(rèn)為獲益大于風(fēng)險(xiǎn)(2B)。9.自主呼吸試驗(yàn)(SBT)評(píng)估是否可以拔除氣管導(dǎo)管,需滿足以下條件①能夠喚醒;②血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)(沒(méi)有升壓藥支持);③沒(méi)有新的病情惡化可能性;④通氣和PEEP較低;⑤面罩或鼻氧管能夠安全滿足對(duì)FiO2的需求。10.不推薦患者常規(guī)應(yīng)用動(dòng)脈導(dǎo)管(1A)。11.沒(méi)有組織低灌注的ALI患者采取限制性補(bǔ)液策略(1C)。12.ARDS患者如無(wú)支氣管痙攣不推薦β2受體拮抗劑(1B)。O機(jī)械通氣20082012O機(jī)械通氣20081.機(jī)械通氣的膿毒癥患者需要鎮(zhèn)靜目標(biāo)方案(1B)。2.如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物(1B)。3.膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥(NMBA)?;蛟谒膫€(gè)成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注(1B)。
20121.連續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜治療局限于機(jī)械通氣的膿毒癥患者1B)。2.建議對(duì)膿毒癥而無(wú)ARDS者,避免使用肌松藥,因有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。若必須持續(xù)使用,或按需間斷給藥,或在四個(gè)成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注(1C)。3.提議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥誘導(dǎo)ARDS的早期短療程使用肌松藥,不超過(guò)48小時(shí)(2C)。P鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥20082012P鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥20081.嚴(yán)重膿毒癥和高血糖患者進(jìn)入ICU后應(yīng)胰島素降低血糖(1B)。2.調(diào)整胰島素劑量,控制目標(biāo)血糖低于150mg/dl(8.3mmol/L)(2C)。3.靜脈滴注胰島素的患者以葡萄糖作為能量時(shí),須每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平,當(dāng)血糖和胰島素滴入速度穩(wěn)定后,每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次(1C)。4.推薦慎重解釋經(jīng)指尖毛細(xì)血管檢測(cè)的血糖結(jié)果,因這種方法可高估動(dòng)脈血或血漿的血糖水平(1B)。20121.建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的ICU患者進(jìn)行程序化的血糖管理,當(dāng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平>180mg/L(10mmol/L)開始使用胰島素。上限目標(biāo)是血糖≤180mg/L,而非≤110mg/L
(6.1mmol/L)開始(1A)。2.靜脈滴注胰島素的患者以葡萄糖作為能量時(shí),須每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平,當(dāng)血糖和胰島素滴入速度穩(wěn)定后,每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次(1C)。3.推薦慎重解釋經(jīng)指尖毛細(xì)血管檢測(cè)的血糖結(jié)果,因這種方法可高估動(dòng)脈血或血漿的血糖水平(1B)。Q血糖控制20082012Q血糖控制20081.對(duì)于重癥感染和急性腎功能衰竭的患者,建議選擇連續(xù)腎臟替代治療(CVVH)或間歇性血液透析,二者等效(2B)。2.建議應(yīng)用CVVH以利于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定膿毒癥患者的液體平衡管理(2D)。20121.對(duì)于重癥感染和急性腎功能衰竭的患者,建議選擇連續(xù)腎臟替代治療(CVVH)或間歇性血液透析,二者短期療效相似(2B)。2.建議應(yīng)用CVVH以利于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定膿毒癥患者的液體平衡管理(2D)。R腎臟替代療法20082012R腎臟替代療法2008對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。S碳酸氫鹽治療2012對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(2B)。2008S碳酸氫鹽治療201220081.嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT),除非有禁忌證(如血小板減少癥,嚴(yán)重凝血機(jī)制紊亂,活動(dòng)性出血,近期顱內(nèi)出血),推薦應(yīng)用小劑量普通肝素(UFH)每日2~3次或低分子肝素(LMWH)(1A)。2.存在應(yīng)用肝素禁忌證的膿毒癥患者推薦使用機(jī)械性預(yù)防措施,如逐級(jí)加壓長(zhǎng)筒襪或間斷加壓裝置(1A)。3.對(duì)極高危患者建議應(yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械性措施(2C)。4.對(duì)極高?;颊呓ㄗh選用LMWH優(yōu)于UFH(2C)。T預(yù)防深靜脈血栓形成20121.嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)每日預(yù)防靜脈血栓形成(VTE)(1B)。皮下注射低分子肝素(LMWH)(1B)或小劑量普通肝素(UFH)每日2~3次(2C)。如果肌酐清除率低于30mL/分,則使用達(dá)肝素(1A)或腎臟代謝少的其他形式LMWH或UFH。2.如有可能,嚴(yán)重膿毒癥推薦藥物和間歇性氣體壓縮裝置聯(lián)合治療(2C)。3.有肝素禁忌證(如血小板減少癥,嚴(yán)重凝血機(jī)制紊亂,活動(dòng)性出血,近期顱內(nèi)出血)則不應(yīng)用藥物預(yù)防。推薦使用機(jī)械性預(yù)防措施(1B),如逐級(jí)加壓長(zhǎng)筒襪或間斷加壓裝置(2C)。危險(xiǎn)降低后開始藥物預(yù)防(2C)2008T預(yù)防深靜脈血栓形成20122008推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。U預(yù)防應(yīng)激性潰瘍20121.建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥或休克具有出血風(fēng)險(xiǎn)者,應(yīng)用H2RA或PPI進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(1B)。2.若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防,提議使用PPI而非H2RA(2D)。3.無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)不推薦預(yù)防治療(2B)2008U預(yù)防應(yīng)激性潰瘍20122008未提及V營(yíng)養(yǎng)20121.嚴(yán)重膿毒癥或休克診斷48h內(nèi)經(jīng)口或腸道營(yíng)養(yǎng)(如耐受)優(yōu)于進(jìn)食或僅給予葡萄糖營(yíng)養(yǎng)(2C)。2.如能耐受,第一周避免全營(yíng)養(yǎng)高熱量喂養(yǎng),給予每日低量喂養(yǎng)(如500cal/日)。3.嚴(yán)重膿毒癥或休克診斷7日內(nèi)靜脈注射葡萄糖或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于完全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)或經(jīng)口聯(lián)合胃飼(2B)。4.嚴(yán)重膿毒癥或休克患者避免應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)制劑(2C)。2008V營(yíng)養(yǎng)20122008未提及W設(shè)定治療目標(biāo)
20121.與患者和家屬討論治療和預(yù)后目標(biāo)(1B)。2.目標(biāo)設(shè)定結(jié)合治療方案、臨終關(guān)懷和正確的姑息方案(1B)。3.進(jìn)入ICU72h內(nèi)盡早制定治療目標(biāo)(2B)。2008W設(shè)定治療目標(biāo)2012主要內(nèi)容1.膿毒癥2012指南解讀2.ICU感染抗生素治療策略3.比阿培南優(yōu)化治療4.耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌治療新選擇主要內(nèi)容1.膿毒癥2012指南解讀2.ICU感染抗1.中國(guó)ICU感染病原菌及耐藥現(xiàn)狀%Mohnarin2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)
前5名致病菌1.鮑曼不動(dòng)桿菌2.銅綠假單胞菌3.肺炎克雷伯菌4.金黃色葡萄球菌5.大腸埃希菌肖永紅等,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(24):5472-5476.1.中國(guó)ICU感染病原菌及耐藥現(xiàn)狀%Mohnarin20大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物耐藥率Mohnarin2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)
肖永紅等,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(24):5472-5476.大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物耐藥率Mohnarin2011年度報(bào)告%肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物耐藥率Mohnarin2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)
肖永紅等,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(24):5472-5476.%肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物耐藥率Mohnarin2011年度銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物耐藥率%Mohnarin2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)
肖永紅等,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(24):5472-5476.銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物耐藥率%Mohnarin2011年度鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥率Mohnarin2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)
肖永紅等,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(24):5472-5476.鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥率Mohnarin2011年度報(bào)2.指南推薦治療策略1.建議盡早開始靜脈使用抗生素,感染性休克確診后1h之內(nèi)(1B),嚴(yán)重膿毒癥無(wú)休克者確認(rèn)后1h內(nèi)(1C)。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。治療時(shí)機(jī)R.P.DellingerIntensiveCareMed(2013)39:165–228.2.指南推薦治療策略1.建議盡早開始靜脈使用抗生素,感染Kumaretal.CCM.2006:34:1589-96.出現(xiàn)低血壓后(hrs)0-0.50.5-11-22-33-44-55-66-99-1212-2424-3636+020406080100存活率
抗生素累積使用率
抗生素及早治療存活率高每延遲1小時(shí),死亡率增加7.6%Kumaretal.CCM.2006:34:1589推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌或病毒)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)經(jīng)驗(yàn)用藥依據(jù)1.藥物耐受性2.基礎(chǔ)疾病3.臨床癥狀4.之前抗生素用藥史(3月內(nèi))5.社區(qū)或院內(nèi)獲得性感染致病原敏感性6.患者既往感染致病菌初始經(jīng)驗(yàn)治療R.P.DellingerIntensiveCareMed(2013)39:165–228.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和起始充分治療降低死亡率Lunaetal.020406080100Ibrahimetal.Alvarez-LermaRelloetal.死亡率%起始充分治療起始治療不當(dāng)Garnacho-Monteroetal.Vallésetal.Ibrahimetal.Chest2000;118:146–155;Lunaetal.Chest1997;111:676–685;Vallésetal.Chest2003;123:1615–1624.Relloetal.AmJRespirCritCareMed1997:156:196–200;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387–394;Garnacho-Monteroetal.CritCareMed2003:31:2742–2751;起始充分治療降低死亡率Lunaetal.020406081.嚴(yán)重膿毒癥經(jīng)驗(yàn)治療建議聯(lián)合治療,不超過(guò)3-5天。2.一旦找到敏感病原菌,應(yīng)選擇降階梯治療選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2B)。3.嚴(yán)重膿毒癥不推薦氨基糖苷類單獨(dú)使用尤其是銅綠假單胞菌感染。4.聯(lián)合治療用于中性粒細(xì)胞減少性膿毒癥或難治患者,多藥耐藥菌如銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。聯(lián)合治療與降階梯策略R.P.DellingerIntensiveCareMed(2013)39:165–228.聯(lián)合治療與降階梯策略R.P.DellingerInten降階梯治療起始經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.蔡少華.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè).2007;2:1-4.目標(biāo)窄譜治療獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后,及時(shí)換用有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過(guò)量使用,減少耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果為達(dá)到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素,而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑,感染部分較高的穿透力,必要時(shí)可聯(lián)合治療降階梯治療起始經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療ATS/IDSA.AmJR危重患者聯(lián)合治療有益非休克休克非危重危重非休克/危重休克/危重整體AnandKumar.CritCareMed,2010,38(8):1651-1664.危重患者聯(lián)合治療有益非休克非危重非休克/危重整體Anand多藥耐藥菌聯(lián)合治療更有效天碳青霉烯類單藥或聯(lián)合環(huán)丙沙星經(jīng)驗(yàn)治療ICU疑似VAP患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針對(duì)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌或其他多藥耐藥菌,聯(lián)合治療更有效。HeylandDK,CritCareMed.2008Mar;36(3):737-44.多藥耐藥菌聯(lián)合治療更有效天碳青霉烯類單藥或聯(lián)合環(huán)丙沙星經(jīng)驗(yàn)治Cosgroveetal.ArchInternMed2002;162:185–190
耐藥菌與住院時(shí)間和病死率相關(guān)05101520253035Mortality(%)LOS(days)耐藥非耐藥a以前對(duì)三代頭孢菌素敏感耐藥菌如何治療呢?Cosgroveetal.ArchInternMe21天病死率%Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987–94,2007產(chǎn)ESBLs腸桿菌初始經(jīng)驗(yàn)治療
PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333產(chǎn)ESBL腸桿菌:碳青霉烯首選ATS/IDSA指南推薦:產(chǎn)ESBL腸桿菌科,避免用一種三代頭孢菌素作為單藥治療,活性最強(qiáng)的藥物是碳青霉烯類。21天病死率%Tumbarelloetal,Antim鮑曼不動(dòng)桿菌感染:
如果碳青霉烯敏感,則首選碳青霉烯1.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.陳佰義等。中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(2):76-85.若鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯敏感,首選碳青霉烯;若對(duì)碳青霉烯耐藥,可用多粘菌素E(一線),或替加環(huán)素(二線)41版熱病/桑福德抗微生物指南一線治療:碳青霉烯二線治療:舒巴坦2012年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌感染:
如果碳青霉烯敏感,則首選碳青霉烯1.41OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.碳青霉烯聯(lián)合舒巴坦降低
MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染病死率一項(xiàng)對(duì)55例MDR不動(dòng)桿菌感染患者的回顧性分析OR=0.58OR=0.27OR=0.23含碳青銅綠假單胞菌感染:聯(lián)合治療41版熱病/桑福德抗微生物治療指南Hsin-YunSun,CHEST,
2011;139(5):1172-1185.若疑有銅綠假單胞菌感染,推薦抗銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺類聯(lián)合呼吸喹諾酮或氨基糖苷類??广~綠假單胞菌β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類體外具有協(xié)同作用。41版熱病/桑福德抗微生物指南一線治療:碳青霉烯二線治療:舒巴坦2011年發(fā)表在CHEST綜述推薦抗銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺類初始治療??紤]到與氨基糖苷類體外具有協(xié)同作用,可增加氨基糖苷類3-5天治療??广~綠假單胞菌藥物三代頭孢類頭孢哌酮、頭孢他啶四代頭孢類頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、比阿培南、多尼培南單酰胺菌素類氨曲南廣譜青霉素類替卡西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他巴唑喹諾酮類左氧氟沙星、環(huán)丙沙星多粘菌素B
銅綠假單胞菌感染:聯(lián)合治療41版熱病/桑福德抗微生物治療指南銅綠假單胞菌感染:
碳青霉烯+氨基糖苷類亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用SongWetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2003;21:8-12MASASHINIIDA,THEJAPANESEJOURNALOFANTIBIOTICS,2004,57:288-292比阿培南培南與阿米卡星聯(lián)合具有協(xié)同殺菌作用銅綠假單胞菌感染:
碳青霉烯+氨基糖苷類亞胺培南與阿主要內(nèi)容1.膿毒癥2012指南解讀2.ICU感染抗生素治療策略3.比阿培南優(yōu)化治療4.耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌治療新選擇主要內(nèi)容1.膿毒癥2012指南解讀2.ICU感染抗感染抵抗力臨床療效安全性抗菌作用耐藥性感染嚴(yán)重程度感染部位是否為特殊人群是否伴有基礎(chǔ)疾病肝腎功能病原體種類耐藥性抗菌活性組織濃度不良反應(yīng)PK/PD抗菌藥物優(yōu)化治療感染抵抗力臨床療效安全性抗菌作用耐藥性感染嚴(yán)重程度病原體種類比阿培南——國(guó)內(nèi)最新上市的碳青霉烯美羅培南(美平,日本住友)帕尼培南(克倍寧,日本三共)亞胺培南硫霉素1994年1985年1980年1976年2002年2008年比阿培南(日本上市)厄他培南(怡萬(wàn)之,默沙東)比阿培南(天冊(cè),正大天晴)亞胺培南/西司他?。ㄌ┠?,默沙東)比阿培南——國(guó)內(nèi)最新上市的碳青霉烯美羅培南(美平,日本住友)抗菌活性比較AntiInfectPharm,2009:191-193比阿培南=美羅培南>亞胺培南抗菌活性比較AntiInfectPharm,2009:初始?xì)⒕芰Ρ容^KoujiMatsuda,日本化學(xué)療法學(xué)會(huì)雜志,2005,53:1-4比阿培南=亞胺培南=帕尼培南>美羅培南=頭孢他啶(頭孢匹羅、頭孢吡肟)初始?xì)⒕芰Ρ容^KoujiMatsuda,日本化學(xué)療法學(xué)會(huì)組織濃度ToshiakiNiwa,RespiratoryMedicine(2006)100,324–331與其他碳青霉烯類相比,比阿培南的血漿和胸膜液的AUC更高試驗(yàn)性胸膜炎模型研究中組織濃度ToshiakiNiwa,Respiratory來(lái)自2008-2009協(xié)和醫(yī)院等5所教學(xué)醫(yī)院分離出細(xì)菌體外活性比較耐藥性比較徐英春,中國(guó)感染與化療雜志,2010:
468-471
耐藥率%來(lái)自2008-2009協(xié)和醫(yī)院等5所教學(xué)醫(yī)院分離出細(xì)菌體外活不良反應(yīng)日本3期臨床試驗(yàn)結(jié)果不良反應(yīng)發(fā)生率實(shí)驗(yàn)室檢查異常發(fā)生率比阿培南(29/1340)2.16%(139/1340)10.37%亞胺培南(65/1385)4.69%(166/1385)
11.99%美羅培南(28/1543)1.81%(230/1543)
14.91%帕尼培南(48/1440)3.33%(183/1440)
12.71%TheJapaneseJournalofAntibiotics,54(11):541~564,2001不良反應(yīng)日本3期臨床試驗(yàn)結(jié)果不良反應(yīng)發(fā)生率實(shí)驗(yàn)室檢查異常發(fā)生中樞安全性高PTZ(戊四氮)誘導(dǎo)的小鼠驚厥閾值模型研究IvanaP.,Toxicol.Lett,76(1995)239~243比阿培南>美羅培南>亞胺培南中樞安全性高PTZ(戊四氮)誘導(dǎo)的小鼠驚厥閾值模型研究Iva高齡患者安全性高古橋一樹,日本呼吸器學(xué)會(huì)雑誌,2008,PP256高齡患者安全性高古橋一樹,日本呼吸器學(xué)會(huì)雑誌,2008,P比阿培南用法注射時(shí)間Probability0f40%T>MICattainment300mgQ12h300mgQ8h600mgQ12h0.5h3h12h0.5h3h8h0.5h3h12hP.aeruginosa69.478.678.477.982.680.878.683.282.8H.influ41.258.257.961.878.269.860.678.478S.pneumoniae98.210010099.910010099.5100100E.coli99.610010010010010099.9100100K.pneumoniae86.198.89998.799.299.297.699.299.2結(jié)果:增加給藥次數(shù),延長(zhǎng)滴注時(shí)間達(dá)標(biāo)率更高KazuroIkawa,Chemotherapy2008;54:386–394PK/PD指導(dǎo)下比阿培南優(yōu)化治療比阿培南不同給藥方式達(dá)標(biāo)率比較Probability0f40%T>MI延長(zhǎng)滴注時(shí)間增加組織穿透性Cmax(ug/ml)AUC(ug*h/ml)肺組織穿透性(%)EikiKikuchi,ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,2009:2799–2803延長(zhǎng)滴注時(shí)間增加組織穿透性Cmax(ug/ml)AUC(ug比阿培南q6h給藥達(dá)標(biāo)率97.45%2022/12/16propertyofDr.Xiao77肖永紅,最新研究結(jié)果比阿培南0.3q6h>0.3q8h>0.6q12h>0.3q12h比阿培南q6h給藥達(dá)標(biāo)率97.45%2022/12/14pr比阿培南q6h最經(jīng)濟(jì)有效比阿培南達(dá)標(biāo)率最高肖永紅,最新研究結(jié)果比阿培南q6h最經(jīng)濟(jì)有效比阿培南達(dá)標(biāo)率最高肖永紅,最新研究結(jié)腎衰患者用藥半衰期(h)推薦給藥方法備注間歇性透析[1]透析日1.16±0.120.3gq8h89.6±3.5%從透析液中被消除3.34±0.91非透析日4.4±1.30.3gq12h或0.6g每日一次為防止蓄積,減少用量連續(xù)性透析[2]低通量0.3q12h中、高通量0.6q12h比較[3]連續(xù)性透析1.28±0.140.3q8h>0.3q12h中度腎功能障礙患者[4]Ccr25-50ml/min1.82-2.280.3gq8h重度腎衰[5]Ccr8.7-21ml/min0.3-0.6g每日一次(高齡)5.AkikoAoki,化學(xué)療法の領(lǐng)域,2003,19(8):1359-13641.SatoruNagashima,JAC,2000,46:839-8424.說(shuō)明書2.KazuroIkawa,JInfectChemother(2008)14:35–393.
SuyamaH,JpnJAntibiot.
2008,61(5):303-13.腎衰患者用藥半衰期(h)推薦給藥方法備注間歇性透析[1]透析主要內(nèi)容1.膿毒癥2012指南解讀2.ICU抗生素治療策略3.比阿培南優(yōu)化治療4.耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌治療新選擇主要內(nèi)容1.膿毒癥2012指南解讀2.ICU抗不動(dòng)桿菌已成為臨床重要病原菌2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)提示:不動(dòng)桿菌檢出率逐年增加汪復(fù)等.中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果2005-2010.中國(guó)感染與化療雜志.檢出率菌株(株)
227743394536001362164367047850%不動(dòng)桿菌已成為臨床重要病原菌2005-2010年CHINET碳青霉烯耐藥者多為泛耐藥菌Ahmedetal.BMCResearchNotes2012,5:215耐藥率碳青霉烯耐藥者多為泛耐藥菌Ahmedetal.BMC替加環(huán)素結(jié)構(gòu)與作用機(jī)制Vaida?eputien?,
Medicina(Kaunas)2010;46(4):240-89-叔丁基一甘氨酰胺替加環(huán)素米諾環(huán)素1.與核糖體結(jié)合能力增強(qiáng)5倍;2.不受四環(huán)素類耐藥機(jī)制(核糖體保護(hù)和外排機(jī)制)的影響;3.與其他抗生素不存在交叉耐藥。替加環(huán)素結(jié)構(gòu)與作用機(jī)制Vaida?eputien?,Me抗菌譜比較抗菌藥物革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌厭氧菌MRSAMRCNSVRE其他ESBLCR-ABNDM-1PA其他替加環(huán)素√√√√√√√×√√萬(wàn)古霉素√√×√×××××√利奈唑胺√√√√×××××√碳青霉烯×××√√××√√√MRSA:耐甲氧金黃色葡萄球菌;
MRCNS:耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌;
VRE:耐萬(wàn)古霉素腸球菌;ESBL:產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺細(xì)菌;CR-AB:耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌;NDM-1:產(chǎn)NDM-1革蘭陰性菌;PA:銅綠假單胞菌。√:具有抗菌活性;×:無(wú)抗菌活性。替加環(huán)素(原研)SFDA批準(zhǔn)說(shuō)明書;熱病,第41版抗菌譜比較抗菌藥物革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌厭氧菌MRSAMRCN替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌敏感性MariaLinaMezzatesta,AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2008,7:4%替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌敏感性MariaLinaMezza替加環(huán)素治療鮑曼不動(dòng)桿菌致VAPSchaferJ.J.,Pharmacotherapy,2007:27,980-987.25例患者,中位治療時(shí)間20天(2-56天),多與亞胺培南和多粘菌素聯(lián)合治療。%替加環(huán)素治療鮑曼不動(dòng)桿菌致VAPSchaferJ.J.,P替加環(huán)素治療鮑曼不動(dòng)桿菌致遲發(fā)性VAP臨床療效與替加環(huán)素聯(lián)合用藥CurcioD.,JournalofChemotherapy,2009:21,58-62.%替加環(huán)素治療鮑曼不動(dòng)桿菌致遲發(fā)性VAP臨床療效與替加環(huán)素聯(lián)合替加環(huán)素一線治療有效率高Klaus-FriedrichBodmann,Chemotherapy2012;58:282–294FAS:全分析集cIAI:復(fù)雜性腹腔感染cSSTI:復(fù)雜性皮膚和軟組織感染OSI:其他嚴(yán)重感染MSI:多重部位感染治療成功率%替加環(huán)素一線治療有效率高Klaus-FriedrichBo替加環(huán)素耐受性良好Klaus-FriedrichBodmann,Chemotherapy2012;58:282–294臨床試驗(yàn)中與藥物相關(guān)不良反應(yīng)低替加環(huán)素耐受性良好Klaus-FriedrichBodma替加環(huán)素使用方法替加環(huán)素(原研)SFDA批準(zhǔn)說(shuō)明書患者分類首劑后續(xù)q12h靜脈滴注時(shí)間一般患者100mg50mg30~60min重度肝功能損害(ChildPughC級(jí))100mg25mg輕至中度肝功能損害(ChildPughA和B級(jí))無(wú)需調(diào)整劑量腎功能損害或接受血液透析老年患者、性別、種族兒童不推薦孕婦及哺乳期婦女用藥妊娠婦女可能引起胎兒毒性;應(yīng)用于乳母時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。替加環(huán)素使用方法替加環(huán)素(原研)SFDA批準(zhǔn)說(shuō)明書患者分類首2011年,WHO世界衛(wèi)生日主題抗菌素耐藥性今天不采取行動(dòng),明天就無(wú)藥可用謝謝,請(qǐng)多指正!2011年,WHO世界衛(wèi)生日主題謝謝,請(qǐng)多指正!1、不是井里沒(méi)有水,而是你挖的不夠深。不是成功來(lái)得慢,而是你努力的不夠多。
2、孤單一人的時(shí)間使自己變得優(yōu)秀,給來(lái)的人一個(gè)驚喜,也給自己一個(gè)好的交代。
3、命運(yùn)給你一個(gè)比別人低的起點(diǎn)是想告訴你,讓你用你的一生去奮斗出一個(gè)絕地反擊的故事,所以有什么理由不努力!
4、心中沒(méi)有過(guò)分的貪求,自然苦就少。口里不說(shuō)多余的話,自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少,自然病就少。思緒中沒(méi)有過(guò)分欲,自然憂就少。大悲是無(wú)淚的,同樣大悟無(wú)言。緣來(lái)盡量要惜,緣盡就放。人生本來(lái)就空,對(duì)人家笑笑,對(duì)自己笑笑,笑著看天下,看日出日落,花謝花開,豈不自在,哪里來(lái)的塵埃!
5、心情就像衣服,臟了就拿去洗洗,曬曬,陽(yáng)光自然就會(huì)蔓延開來(lái)。陽(yáng)光那么好,何必自尋煩惱,過(guò)好每一個(gè)當(dāng)下,一萬(wàn)個(gè)美麗的未來(lái)抵不過(guò)一個(gè)溫暖的現(xiàn)在。
6、無(wú)論你正遭遇著什么,你都要從落魄中站起來(lái)重振旗鼓,要繼續(xù)保持熱忱,要繼續(xù)保持微笑,就像從未受傷過(guò)一樣。
7、生命的美麗,永遠(yuǎn)展現(xiàn)在她的進(jìn)取之中;就像大樹的美麗,是展現(xiàn)在它負(fù)勢(shì)向上高聳入云的蓬勃生機(jī)中;像雄鷹的美麗,是展現(xiàn)在它搏風(fēng)擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗,是展現(xiàn)在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。
8、有些事,不可避免地發(fā)生,陰晴圓缺皆有規(guī)律,我們只能坦然地接受;有些事,只要你愿意努力,矢志不渝地付出,就能慢慢改變它的軌跡。
9、與其埋怨世界,不如改變自己。管好自己的心,做好自己的事,比什么都強(qiáng)。人生無(wú)完美,曲折亦風(fēng)景。別把失去看得過(guò)重,放棄是另一種擁有;不要經(jīng)常艷羨他人,人做到了,心悟到了,相信屬于你的風(fēng)景就在下一個(gè)拐彎處。
10、有些事想開了,你就會(huì)明白,在世上,你就是你,你痛痛你自己,你累累你自己,就算有人同情你,那又怎樣,最后收拾殘局的還是要靠你自己。
11、人生的某些障礙,你是逃不掉的。與其費(fèi)盡周折繞過(guò)去,不如勇敢地攀登,或許這會(huì)鑄就你人生的高點(diǎn)。
12、有些壓力總是得自己扛過(guò)去,說(shuō)出來(lái)就成了充滿負(fù)能量的抱怨。尋求安慰也無(wú)濟(jì)于事,還徒增了別人的煩惱。
13、認(rèn)識(shí)到我們的所見所聞都是假象,認(rèn)識(shí)到此生都是虛幻,我們才能真正認(rèn)識(shí)到佛法的真相。錢多了會(huì)壓死你,你承受得了嗎?帶,帶不走,放,放不下。時(shí)時(shí)刻刻發(fā)悲心,饒益眾生為他人。
14、夢(mèng)想總是跑在我的前面。努力追尋它們,為了那一瞬間的同步,這就是動(dòng)人的生命奇跡。
15、懶惰不會(huì)讓你一下子跌倒,但會(huì)在不知不覺(jué)中減少你的收獲;勤奮也不會(huì)讓你一夜成功,但會(huì)在不知不覺(jué)中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn),更需要堅(jiān)持和勤奮!
16、人生在世:可以缺錢,但不能缺德;可以失言,但不能失信;可以倒下,但不能跪下;可以求名,但不能盜名;可以低落,但不能墮落;可以放松,但不能放縱;可以虛榮,但不能虛偽;可以平凡,但不能平庸;可以浪漫,但不能浪蕩;可以生氣,但不能生事。
17、人生沒(méi)有筆直路,當(dāng)你感到迷茫、失落時(shí),找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影,坐下來(lái)靜靜欣賞,去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。
18、在人生的舞臺(tái)上,當(dāng)有人愿意在臺(tái)下陪你度過(guò)無(wú)數(shù)個(gè)沒(méi)有未來(lái)的夜時(shí),你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個(gè)被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。1、不是井里沒(méi)有水,而是你挖的不夠深。不是成功來(lái)得慢,而是你92
1、想要體面生活,又覺(jué)得打拼辛苦;想要健康身體,又無(wú)法堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。人最失敗的,莫過(guò)于對(duì)自己不負(fù)責(zé)任,連答應(yīng)自己的事都辦不到,又何必抱怨這個(gè)世界都和你作對(duì)?人生的道理很簡(jiǎn)單,你想要什么,就去付出足夠的努力。
2、時(shí)間是最公平的,活一天就擁有24小時(shí),差別只是珍惜。你若不相信努力和時(shí)光,時(shí)光一定第一個(gè)辜負(fù)你。有夢(mèng)想就立刻行動(dòng),因?yàn)楝F(xiàn)在過(guò)的每一天,都是余生中最年輕的一天。
3、無(wú)論正在經(jīng)歷什么,都請(qǐng)不要輕言放棄,因?yàn)閺膩?lái)沒(méi)有一種堅(jiān)持會(huì)被辜負(fù)。誰(shuí)的人生不是荊棘前行,生活從來(lái)不會(huì)一蹴而就,也不會(huì)永遠(yuǎn)安穩(wěn),只要努力,就能做獨(dú)一無(wú)二平凡可貴的自己。
4、努力本就是年輕人應(yīng)有的狀態(tài),是件充實(shí)且美好的事,可一旦有了表演的成分,就會(huì)顯得廉價(jià),努力,不該是為了朋友圈多獲得幾個(gè)贊,不該是每次長(zhǎng)篇贅述后的自我感動(dòng),它是一件平凡而自然而然的事,最佳的努力不過(guò)是:但行好事,莫問(wèn)前程。愿努力,成就更好的你!
5、付出努力卻沒(méi)能實(shí)現(xiàn)的夢(mèng)想,愛(ài)了很久卻沒(méi)能在一起的人,活得用力卻平淡寂寞的青春,遺憾是每一次小的挫折,它磨去最初柔軟的心智、讓我們懂得累積時(shí)間的力量;那些孤獨(dú)沉寂的時(shí)光,讓我們學(xué)會(huì)守候內(nèi)心的平和與堅(jiān)定。那些脆弱的不完美,都會(huì)在努力和堅(jiān)持下,改變模樣。
6、人生中總會(huì)有一段艱難的路,需要自己獨(dú)自走完,沒(méi)人幫助,沒(méi)人陪伴,不必畏懼,昂頭走過(guò)去就是了,經(jīng)歷所有的挫折與磨難,你會(huì)發(fā)現(xiàn),自己遠(yuǎn)比想象中要強(qiáng)大得多。多走彎路,才會(huì)找到捷徑,經(jīng)歷也是人生,修煉一顆強(qiáng)大的內(nèi)心,做更好的自己!
7、“一定要成功”這種內(nèi)在的推動(dòng)力是我們生命中最神奇最有趣的東西。一個(gè)人要做成大事,絕不能缺少這種力量,因?yàn)檫@種力量能夠驅(qū)動(dòng)人不停地提高自己的能力。一個(gè)人只有先在心里肯定自己,相信自己,才能成就自己!
8、人生的旅途中,最清晰的腳印,往往印在最泥濘的路上,所以,別畏懼暫時(shí)的困頓,即使無(wú)人鼓掌,也要全情投入,優(yōu)雅堅(jiān)持。真正改變命運(yùn)的,并不是等來(lái)的機(jī)遇,而是我們的態(tài)度。
9、這世上沒(méi)有所謂的天才,也沒(méi)有不勞而獲的回報(bào),你所看到的每個(gè)光鮮人物,其背后都付出了令人震驚的努力。請(qǐng)相信,你的潛力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有爆發(fā)出來(lái),不要給自己的人生設(shè)限,你自以為的極限,只是別人的起點(diǎn)。寫給渴望突破瓶頸、實(shí)現(xiàn)快速跨越的你。
10、生活中,有人給予幫助,那是幸運(yùn),沒(méi)人給予幫助,那是命運(yùn)。我們要學(xué)會(huì)在幸運(yùn)青睞自己的時(shí)候?qū)W會(huì)感恩,在命運(yùn)磨練自己的時(shí)候?qū)W會(huì)堅(jiān)韌。這既是對(duì)自己的尊重,也是對(duì)自己的負(fù)責(zé)。
11、失敗不可怕,可怕的是從來(lái)沒(méi)有努力過(guò),還怡然自得地安慰自己,連一點(diǎn)點(diǎn)的懊悔都被麻木所掩蓋下去。不能怕,沒(méi)什么比自己背叛自己更可怕。
12、跌倒了,一定要爬起來(lái)。不爬起來(lái),別人會(huì)看不起你,你自己也會(huì)失去機(jī)會(huì)。在人前微笑,在人后落淚,可這是每個(gè)人都要學(xué)會(huì)的成長(zhǎng)
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