液體治療的合理選擇課件

1液體治療的途徑選擇消化道途徑靜脈途徑腹腔動靜脈分支途徑長骨骨髓腔徑路1液體治療的途徑選擇消化道途徑11.1消化道途徑1、提供了充分的吸收場所2、安全：粘膜屏障、肝臟轉(zhuǎn)化、水解、代謝3、自然，符合生理途徑。1.1消化道途徑1、提供了充分的吸收場所21.2靜脈途徑周圍靜脈：所輸注液體的滲透壓濃度和PH值等近似血液，否則易引起靜脈炎。深靜脈：長時間保持靜脈輸液通路，避免反復(fù)穿刺；可給病人高濃度藥物及營養(yǎng)制劑。1.2靜脈途徑周圍靜脈：所輸注液體的滲透壓濃度和PH值等近31.2靜脈途徑靜脈途徑存在問題：破壞人體的解剖生理途徑；無“首過效應(yīng)”，藥物直接作用于組織器官，某些藥物毒性增加；增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。1.2靜脈途徑靜脈途徑存在問題：破壞人體的解剖生理途徑；無42治療液體的種類選擇原則：該液體應(yīng)盡可能符合欲補充液體的理化特性，暫時替代并最終恢復(fù)機體組織細胞的內(nèi)環(huán)境，改善細胞氧合和代謝，保護并改善器官功能。2治療液體的種類選擇原則：該液體應(yīng)盡可能符合欲補充液體的理化52.1血液及血液制品符合人體血液理化特性的液體是同種異體的血液制品。特點：來源有限；攜帶多種致病微生物；免疫原性；不能替代人體全部體液2.1血液及血液制品符合人體血液理化特性的液體是同種異體的血6新鮮冰凍血漿（FFP）保存較多凝血因子，主要是纖維蛋白原。因此對于凝血因子缺乏和大量迅猛出血而須積極止血的病人，有關(guān)凝血因子活動度>30%。目前認為FFP只限于糾正凝血因子異常，不應(yīng)作為擴充血容量和補充血漿蛋白的常規(guī)替代治療。新鮮冰凍血漿（FFP）保存較多凝血因子，主要是纖維蛋白原。7新鮮冰凍血漿（FFP）FFP其他凝血因子有限，當需要大量補充FFP時，每輸注2-3單位的FFP，應(yīng)適當補充凝血酶原復(fù)合物。新鮮冰凍血漿還用于進行血漿置換和肝衰的部分替代治療。新鮮冰凍血漿（FFP）FFP其他凝血因子有限，當需要大量補8壓積紅細胞血液中氧的主要載體，其補充指征在于維持機體正常的組織氧合。目前認為，對于心功能正常的非老年病人，只要氧合、心率正常，Hb>90g/L，一般不必輸注紅細胞。壓積紅細胞血液中氧的主要載體，其補充指征在于維持機體正常的9壓積紅細胞對于老年特別是冠狀動脈疾病老年病人，為保證狹窄的冠狀動脈血流中有足夠的攜氧紅細胞以滿足心肌的供氧，一般應(yīng)保持Hb≥100g/L。壓積紅細胞對于老年特別是冠狀動脈疾病老年病人，為保證狹窄的10壓積紅細胞危重病人，特別是循環(huán)功能障礙的病人，輸注紅細胞時，盡可能輸注新鮮RBC，因其較多能量儲備，變形能力、壽命與組織氧交換能力也較強。壓積紅細胞危重病人，特別是循環(huán)功能障礙的病人，輸注紅細胞時11血小板血小板體外分離后壽命較短，一般在復(fù)溫后盡快輸注。由于價格貴，在體內(nèi)存留時間僅1-2d，故主要用于嚴重血小板減少（一般<20×109/L）或有出血傾向伴血小板中度減少（<50×109/L）。血小板血小板體外分離后壽命較短，一般在復(fù)溫后盡快輸注。由于12血小板強調(diào)：血液離體保存時均需添加枸櫞酸鈉鹽以抗凝，而大量失血和輸血很快耗竭血中的游離鈣，甚至加重出血，強調(diào)要監(jiān)測和補充血鈣。血小板強調(diào)：血液離體保存時均需添加枸櫞酸鈉鹽以抗凝，而大量13各種凝血因子（1）凝血酶原復(fù)合物：含有II因子，少量Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，主要用于肝臟疾病所致凝血因子缺乏和驟然大失血須補充大量FFP的病人。一般輸注2-3單位FFP時即應(yīng)給予1瓶（300IU）凝血酶原復(fù)合物。各種凝血因子（1）凝血酶原復(fù)合物：含有II因子，少量Ⅶ、Ⅸ14左右心腔內(nèi)前后負荷壓力，反映體循環(huán)的容量和心臟各腔室的功能狀態(tài)。3、自然，符合生理途徑。保存較多凝血因子，主要是纖維蛋白原。嚴重肝病、惡性營養(yǎng)不良（胸腹水）、腎病應(yīng)積極補充白蛋白。目前認為FFP只限于糾正凝血因子異常，不應(yīng)作為擴充血容量和補充血漿蛋白的常規(guī)替代治療。治療的直接目的在于恢復(fù)有效循環(huán)，而有效循環(huán)的目的在于維持機體的氧輸送與適宜的氧消耗，改善器官功能，保證細胞的物質(zhì)交換。對于老年特別是冠狀動脈疾病老年病人，為保證狹窄的冠狀動脈血流中有足夠的攜氧紅細胞以滿足心肌的供氧，一般應(yīng)保持Hb≥100g/L。3、細胞層面：組織細胞的氧供氧耗穩(wěn)定，細胞有氧代謝正常，產(chǎn)生足夠ATP。血小板體外分離后壽命較短，一般在復(fù)溫后盡快輸注。鑒于白蛋白來源困難和血液制品生物安全因素的考慮，單純?yōu)樘岣哐獫{膠體滲透壓可部分以人工膠體溶液替代，白蛋白的應(yīng)用目前更多是因為其物質(zhì)代謝等功能。（3）Ⅶ因子：用于大量失血、外凝系統(tǒng)強烈激活消耗大量Ⅶ因子。治療的目的分為3個層面：低分子右旋糖酐的常用劑型為10%濃度，其擴容效果為血漿的1.當?shù)匮褐破焚|(zhì)量、安全有問題。外科創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激后早期即可出現(xiàn)低蛋白血癥。各種凝血因子（2）纖維蛋白原：用于纖維蛋白丟失過多；大量失血；缺乏FFP；當?shù)匮褐破焚|(zhì)量、安全有問題。（3）Ⅶ因子：用于大量失血、外凝系統(tǒng)強烈激活消耗大量Ⅶ因子。（4）Ⅷ、Ⅸ因子及冷沉淀：用于血友病的圍手術(shù)期或血友病出血。左右心腔內(nèi)前后負荷壓力，反映體循環(huán)的容量和心臟各腔室的功能狀152.2晶體溶液臨床應(yīng)用最多、最大一類溶液，其分子量小，能自由通過毛細血管，維持細胞外液內(nèi)環(huán)境和維持細胞內(nèi)外滲透壓穩(wěn)定具有重要作用。葡萄糖不是晶體溶液。臨床上常用晶體溶液主要是生理鹽水、林格液、平衡鹽溶液（主要為乳酸鈉林格溶液）、高滲鹽溶液（3%-7%）。2.2晶體溶液臨床應(yīng)用最多、最大一類溶液，其分子量小，能自16生理鹽水臨床常用晶體溶液，滲透壓接近人體體液，其過高的Cl-濃度，缺乏K+、Ca2+等重要離子，不符合生理體液組成，并非“生理性”。大量輸注時可能導(dǎo)致酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。生理鹽水臨床常用晶體溶液，滲透壓接近人體體液，其過高的Cl17林格液在生理鹽水的基礎(chǔ)上，加入少量K+和Ca2+，仍有過高Cl-濃度，不屬于真正的平衡鹽溶液，不適合大量輸注。林格液在生理鹽水的基礎(chǔ)上，加入少量K+和Ca2+，仍有過高18平衡鹽溶液目前主要是乳酸鈉林格液，其中Na+的提供2/3來自氯化鈉，1/3來自乳酸鈉，含有少量K+、Ca2+，其滲透壓和各種離子含量接近人體細胞外液，因此，大量輸注晶體液時首先用乳酸鈉林格液。平衡鹽溶液目前主要是乳酸鈉林格液，其中Na+的提供2/3來19高滲鹽溶液主要有3%、7%等。既往主要用于糾正低鈉血癥，戰(zhàn)場失血性休克的緊急擴容，但近年來國內(nèi)外有人研究發(fā)現(xiàn)高張鹽溶液可以通過對核因子KB（NFKB）等細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)路的影響，減少血清TNF-a，IL-b等炎性介質(zhì)的表達釋放，在擴容的同時減輕血管內(nèi)皮細胞的損傷，減輕機體炎性反應(yīng)。高滲鹽溶液主要有3%、7%等。既往主要用于糾正低鈉血癥，戰(zhàn)202.3膠體溶液分為天然膠體（白蛋白）和人工膠體（右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉）。人工膠體溶液因為其接近于血漿成分而被稱之為血液代用品或代血漿。2.3膠體溶液分為天然膠體（白蛋白）和人工膠體（右旋糖21天然膠體-人血白蛋白是血漿及其他體液中含量最多的功能性蛋白。血漿膠體滲透壓的70%-80%是由白蛋白產(chǎn)生。外科創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激后早期即可出現(xiàn)低蛋白血癥。近年研究表明，低白蛋白血癥的主要原因是白蛋白在血管內(nèi)外的重新分布，并非大量分解或合成減少。因此，臨床上已不再把白蛋白水平為代表的“正氮平衡”作為營養(yǎng)支持的主要療效指標。同時白蛋白提升膠體滲透壓作用可以部分被其他人工膠體溶液替代，若單純?yōu)樘岣吣z體滲透壓，往往可以選擇其他人工膠體溶液。白蛋白是體內(nèi)多種物質(zhì)結(jié)合轉(zhuǎn)運的載體。嚴重肝病、惡性營養(yǎng)不良（胸腹水）、腎病應(yīng)積極補充白蛋白。天然膠體-人血白蛋白是血漿及其他體液中含量最多的功能性蛋22天然膠體-人血白蛋白鑒于白蛋白來源困難和血液制品生物安全因素的考慮，單純?yōu)樘岣哐獫{膠體滲透壓可部分以人工膠體溶液替代，白蛋白的應(yīng)用目前更多是因為其物質(zhì)代謝等功能。因此，除了肝腎功能嚴重損害的病人之外，國際上許多國家和地區(qū)都把血清白蛋白水平<25g/L作為補充白蛋白的臨床標準。我國的白蛋白濃度多為10%、20%，遠高于生理（4%-5%），此種高滲白蛋白雖然具有極高的膠體滲透壓和擴容效力，但驟然變化的細胞外液乃至細胞內(nèi)液的滲透壓環(huán)境，細胞物質(zhì)交換出現(xiàn)障礙，甚至細胞結(jié)構(gòu)與功能損傷。天然膠體-人血白蛋白鑒于白蛋白來源困難和血液制品生物安全因23人工膠體液右旋糖酐是蔗糖經(jīng)細菌發(fā)酵后生成的一組高分子葡萄糖聚生物，常用分子量為40ku的低分子右旋糖酐和分子量為70ku的中分子右旋糖酐。人工膠體液右旋糖酐是蔗糖經(jīng)細菌發(fā)酵后生成的一組高分子葡萄糖24無“首過效應(yīng)”，藥物直接作用于組織器官，某些藥物毒性增加；同時白蛋白提升膠體滲透壓作用可以部分被其他人工膠體溶液替代，若單純?yōu)樘岣吣z體滲透壓，往往可以選擇其他人工膠體溶液。動脈血乳酸水平、乳酸清除率，是反映氧供與氧耗重要指標，升高提示無氧代謝增加，有氧代謝障礙。一般輸注2-3單位FFP時即應(yīng)給予1瓶（300IU）凝血酶原復(fù)合物。羥乙基淀粉也是目前常用擴容液體，是一組不同分子質(zhì)量的多聚糖溶液，可被淀粉酶水解。臨床上通過容量試驗，觀察上述各項指標及血氧飽和度，分析判斷體循環(huán)循環(huán)狀態(tài)。尿量也是器官灌注狀態(tài)重要指標，充足尿量提示以腎為代表的大體組織器官灌注充分，腎臟濾過、排泄及重吸收功能的大致正常。治療的目的分為3個層面：（1）凝血酶原復(fù)合物：含有II因子，少量Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，主要用于肝臟疾病所致凝血因子缺乏和驟然大失血須補充大量FFP的病人。因此，除了肝腎功能嚴重損害的病人之外，國際上許多國家和地區(qū)都把血清白蛋白水平<25g/L作為補充白蛋白的臨床標準。中分子右旋糖酐擴容效果強于低分子右旋糖酐，改善微循環(huán)的作用則略有減弱，可能促進紅細胞的聚集而干擾配血。1、大體層面：體循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，血氧飽和度與氧分壓在正常范圍。治療的目的分為3個層面：血漿膠體滲透壓的70%-80%是由白蛋白產(chǎn)生。臨床應(yīng)用最多、最大一類溶液，其分子量小，能自由通過毛細血管，維持細胞外液內(nèi)環(huán)境和維持細胞內(nèi)外滲透壓穩(wěn)定具有重要作用。人工膠體液低分子右旋糖酐的常用劑型為10%濃度，其擴容效果為血漿的1.8-1.9倍，在補充血容量的同時，右旋糖酐還可抑制RBC、PLT聚集，降低血液粘滯度，因而具有改善微循環(huán)和組織灌注的作用。臨床上用低血容量休克的擴容和預(yù)防治療血栓病。由于低分子右旋糖酐有解聚和抑制凝血因子II、I、Ⅷ的活性，出血性病人慎用。主要經(jīng)腎排出，腎功障礙慎用。中分子右旋糖酐擴容效果強于低分子右旋糖酐，改善微循環(huán)的作用則略有減弱，可能促進紅細胞的聚集而干擾配血。中分子右旋糖酐分子量增大使得其排泄減慢，更容易在腎臟組織中沉積，導(dǎo)致腎功能損害，其輸注量一般<1000ml/d。無“首過效應(yīng)”，藥物直接作用于組織器官，某些藥物毒性增加；人25人工膠體液明膠溶液

其擴容略強于晶體溶液，但由于較少組織蓄積，故其輸注量一般沒有限制，適于需大量補充血容量的病例。明膠溶液來自異種膠原成分，具有抗原性，引起組織胺釋放產(chǎn)生過敏反應(yīng)，因其干擾血液成分的聚集影響交叉配血的準確性。腎功障礙減量用。人工膠體液明膠溶液26人工膠體液羥乙基淀粉也是目前常用擴容液體，是一組不同分子質(zhì)量的多聚糖溶液，可被淀粉酶水解。其分子量越大，擴容效力越強，取代級越大（羥乙基支鏈），維持時間越長，組織蓄積也越多。人工膠體液羥乙基淀粉也是目前常用擴容液體，是272、器官層面：微循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，器官灌注正常，無代謝產(chǎn)物蓄積。（2）纖維蛋白原：用于纖維蛋白丟失過多；3、細胞層面：組織細胞的氧供氧耗穩(wěn)定，細胞有氧代謝正常，產(chǎn)生足夠ATP。其分子量越大，擴容效力越強，取代級越大（羥乙基支鏈），維持時間越長，組織蓄積也越多。臨床上常用晶體溶液主要是生理鹽水、林格液、平衡鹽溶液（主要為乳酸鈉林格溶液）、高滲鹽溶液（3%-7%）。（1）凝血酶原復(fù)合物：含有II因子，少量Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，主要用于肝臟疾病所致凝血因子缺乏和驟然大失血須補充大量FFP的病人。我國的白蛋白濃度多為10%、20%，遠高于生理（4%-5%），此種高滲白蛋白雖然具有極高的膠體滲透壓和擴容效力，但驟然變化的細胞外液乃至細胞內(nèi)液的滲透壓環(huán)境，細胞物質(zhì)交換出現(xiàn)障礙，甚至細胞結(jié)構(gòu)與功能損傷。因此，除了肝腎功能嚴重損害的病人之外，國際上許多國家和地區(qū)都把血清白蛋白水平<25g/L作為補充白蛋白的臨床標準?；旌响o脈血氧飽和度：是反映全身組織對氧的總體利用狀況，提示全身的灌注狀態(tài)。人工膠體溶液因為其接近于血漿成分而被稱之為血液代用品或代血漿。外科創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激后早期即可出現(xiàn)低蛋白血癥。治療的目的分為3個層面：近年研究表明，低白蛋白血癥的主要原因是白蛋白在血管內(nèi)外的重新分布，并非大量分解或合成減少。一般輸注2-3單位FFP時即應(yīng)給予1瓶（300IU）凝血酶原復(fù)合物。目前缺乏有效的監(jiān)測指標，但血管內(nèi)皮細胞及其損傷后變化正成為人們?nèi)找骊P(guān)注的熱點。人工膠體液低分子羥乙基淀粉，國內(nèi)以“706代血漿”為標準，擴容效果較弱，兼之考慮其副作用，目前已被中分子羥乙基淀粉溶液取代。中分子羥乙基淀粉溶液，平均分子量在13萬u左右，取代級0.4，濃度為6%的羥乙基淀粉溶液副反應(yīng)相對小，又能保持一定擴容效力，短期應(yīng)用安全，<33ml/kg.d。2、器官層面：微循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，器官灌注正常，無代謝283液體治療的方法選擇早期目標指導(dǎo)下的液體治療不同層面有不同指標3液體治療的方法選擇早期目標指導(dǎo)下的液體治療293.1早期目標指導(dǎo)下的液體治療治療的直接目的在于恢復(fù)有效循環(huán)，而有效循環(huán)的目的在于維持機體的氧輸送與適宜的氧消耗，改善器官功能，保證細胞的物質(zhì)交換。3.1早期目標指導(dǎo)下的液體治療治療的直接目的在于恢復(fù)有效循303.1早期目標指導(dǎo)下的液體治療治療的目的分為3個層面：

1、大體層面：體循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，血氧飽和度與氧分壓在正常范圍。

2、器官層面：微循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，器官灌注正常，無代謝產(chǎn)物蓄積。

3、細胞層面：組織細胞的氧供氧耗穩(wěn)定，細胞有氧代謝正常，產(chǎn)生足夠ATP。3.1早期目標指導(dǎo)下的液體治療治療的目的分為3個層面：313.1早期目標指導(dǎo)下的液體治療

為達到上述3層目的，必須針對不同的層面選擇不同的監(jiān)測指標，盡早在具體目標和參數(shù)指導(dǎo)下進行液體治療。早期及時而適當?shù)囊后w治療能迅速恢復(fù)各器官組織的有效灌注。3.1早期目標指導(dǎo)下的液體治療32體循環(huán)大體層面循環(huán)內(nèi)壓力變化。左右心腔內(nèi)前后負荷壓力，反映體循環(huán)的容量和心臟各腔室的功能狀態(tài)。包括心率、BP、CVP、肺動脈楔入壓。臨床上通過容量試驗，觀察上述各項指標及血氧飽和度，分析判斷體循環(huán)循環(huán)狀態(tài)。體循環(huán)大體層面循環(huán)內(nèi)壓力變化。左右心腔內(nèi)前后負荷壓力，反映33體循環(huán)大體層面混合靜脈血氧飽和度：是反映全身組織對氧的總體利用狀況，提示全身的灌注狀態(tài)。體循環(huán)大體層面混合靜脈血氧飽和度：是反映全身組織對氧的總體利34近年研究表明，低白蛋白血癥的主要原因是白蛋白在血管內(nèi)外的重新分布，并非大量分解或合成減少。深靜脈：長時間保持靜脈輸液通路，避免反復(fù)穿刺；1、大體層面：體循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，血氧飽和度與氧分壓在正常范圍。由于低分子右旋糖酐有解聚和抑制凝血因子II、I、Ⅷ的活性，出血性病人慎用。1、大體層面：體循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，血氧飽和度與氧分壓在正常范圍。由于價格貴，在體內(nèi)存留時間僅1-2d，故主要用于嚴重血小板減少（一般<20×109/L）或有出血傾向伴血小板中度減少（<50×109/L）。明膠溶液不能替代人體全部體液周圍靜脈：所輸注液體的滲透壓濃度和PH值等近似血液，否則易引起靜脈炎。對于老年特別是冠狀動脈疾病老年病人，為保證狹窄的冠狀動脈血流中有足夠的攜氧紅細胞以滿足心肌的供氧，一般應(yīng)保持Hb≥100g/L。血漿膠體滲透壓的70%-80%是由白蛋白產(chǎn)生。血液中氧的主要載體，其補充指征在于維持機體正常的組織氧合。明膠溶液人工膠體溶液因為其接近于血漿成分而被稱之為血液代用品或代血漿。臨床應(yīng)用最多、最大一類溶液，其分子量小，能自由通過毛細血管，維持細胞外液內(nèi)環(huán)境和維持細胞內(nèi)外滲透壓穩(wěn)定具有重要作用。組織器官方面主要是通過某些代謝指標判讀氧輸送是否足夠，不同器官組織的灌注是否均一，組織器官的氧消耗與循環(huán)氧輸送是否匹配。近年研究表明，低白蛋白血癥的主要原因是白蛋白在血管內(nèi)外的重新35組織器官方面動脈血乳酸水平、乳酸清除率，是反映氧供與氧耗重要指標，升高提示無氧代謝增加，有氧代謝障礙。尿量也是器官灌注狀態(tài)重要指標，充足尿量提示以腎為代表的大體組織器官灌注充分，腎臟濾過、排泄及重吸收功能的大致正常。胃腸粘膜下（舌下）氧張力記測PH、PCO2的梯度變化，反映胃腸道灌注與氧合狀態(tài)，早于動脈血壓的變化，有助于較早發(fā)現(xiàn)組織灌注的變化。組織器官方面動脈血乳酸水平、乳酸清除率，是反映氧供與氧耗重36細胞層面目前缺乏有效的監(jiān)測指標，但血管內(nèi)皮細胞及其損傷后變化正成為人們?nèi)找骊P(guān)注的熱點。細胞層面目前缺乏有效的監(jiān)測指標，但血管內(nèi)皮細胞及其損傷后變37各種凝血因子（1）凝血酶原復(fù)合物：含有II因子，少量Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，主要用于肝臟疾病所致凝血因子缺乏和驟然大失血須補充大量FFP的病人。一般輸注2-3單位FFP時即應(yīng)給予1瓶（300IU）凝血酶原復(fù)合物。各種凝血因子（1）凝血酶原復(fù)合物：含有II因子，少量Ⅶ、Ⅸ382.3膠體溶液分為天然膠體（白蛋白）和人工膠體（右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉）。人工膠體溶液因為其接近于血漿成分而被稱之為血液代用品或代血漿。2.3膠體溶液分為天然膠體（白蛋白）和人工膠體（右旋糖39天然膠體-人血白蛋白鑒于白蛋白來源困難和血液制品生物安全因素的考慮，單純?yōu)樘岣哐獫{膠體滲透壓可部分以人工膠體溶液替代，白蛋白的應(yīng)用目前更多是因為其物質(zhì)代謝等功能。因此，除了肝腎功能嚴重損害的病人之外，國際上許多國家和地區(qū)都把血清白蛋白水平<25g/L作為補充白蛋白的臨床標準。我國的白蛋白濃度多為10%、20%，遠高于生理（4%-5%），此種高滲白蛋白雖然具有極高的膠體滲透壓和擴容效力，但驟然變化的細胞外液乃至細胞內(nèi)液的滲透壓環(huán)境，細胞物質(zhì)交換出現(xiàn)障礙，甚至細胞結(jié)構(gòu)與功能損傷。天然膠體-人血白蛋白鑒于白蛋白來源困難和血液制品生物安全因402、器官層面：微循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，器官灌注正常，無代謝產(chǎn)物蓄積。治療的目的分為3個層面：鑒于白蛋白來源困難和血液制品生物安全因素的考慮，單純?yōu)樘岣哐獫{膠體滲透壓可部分以人工膠體溶液替代，白蛋白的應(yīng)用目前更多是因為其物質(zhì)代謝等功能。治療的目的分為3個層面：1、大體層面：體循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，血氧飽和度與氧分壓在正常范圍。9倍，在補充血容量的同時，右旋糖酐還可抑制RBC、PLT聚集，降低血液粘滯度，因而具有改善微循環(huán)和組織灌注的作用。3、細胞層面：組織細胞的氧供氧耗穩(wěn)定，細胞有氧代謝正常，產(chǎn)生足夠ATP。臨床應(yīng)用最多、最大一類溶液，其分子量小，能自由通過毛細血管，維持細胞外液內(nèi)環(huán)境和維持細胞內(nèi)外滲透壓穩(wěn)定具有重要作用。1早期目標指導(dǎo)下的液體治療人工膠體溶液因為其接近于血漿成分而被稱之為血液代用品或代血漿。因此，除了肝腎功能嚴重損害的病人之外，國際上許多國家和地區(qū)都把血清白蛋白水平<25g/L作為補充白蛋白的臨床標準。1早期目標指導(dǎo)下的液體治療1、大體層面：體循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，血氧飽和度與氧分壓在正常范圍。目前認為，對于心功能正常的非老年病人，只要氧合、心率正常，Hb>90g/L，一般不必輸注紅細胞。對于老年特別是冠狀動脈疾病老年病人，為保證狹窄的冠狀動脈血流中有足夠的攜氧紅細胞以滿足心肌的供氧，一般應(yīng)保持Hb≥100g/L。人工膠體液右旋糖酐是蔗糖經(jīng)細菌發(fā)酵后生成的一組高分子葡萄糖聚生物，常用分子量為40ku的低分子右旋糖酐和分子量為70ku的中分子右旋糖酐。2、器官層面：微循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，器官灌注正常，無代謝413.1早期目標指導(dǎo)下的液體治療治療的目的分為3個層面：

1、大體層面：體循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，血氧飽和度與氧分壓在正常范圍。

2、器官層面：微循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，器官灌注正常，無代謝產(chǎn)物蓄積。

3、細胞層面：組織細胞的氧供氧耗穩(wěn)定，細胞有氧代謝正常，產(chǎn)生足夠ATP。3.1早期目標指導(dǎo)下的液體治療治療的目的分為3個層面：42FFP其他凝血因子有限，當需要大量補充FFP時，每輸注2-3單位的FFP，應(yīng)適當補充凝血酶原復(fù)合物。治療的目的分為3個層面：既往主要用于糾正低鈉血癥，戰(zhàn)場失血性休克的緊急擴容，但近年來國內(nèi)外有人研究發(fā)現(xiàn)高張鹽溶液可以通過對核因子KB（NFKB）等細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)路的影響，減少血清TNF-a，IL-b等炎性介質(zhì)的表達釋放，在擴容的同時減輕血管內(nèi)皮細胞的損傷，減輕機體炎性反應(yīng)。為達到上述3層目的，必須針對不同的層面選擇不同的監(jiān)測指標，盡早在具體目標和參數(shù)指導(dǎo)下進行液體治療。無“首過效應(yīng)”，藥物直接作用于組織器官，某些藥物毒性增加；周圍靜脈：所輸注液體的滲透壓濃度和PH值等近似血液，否則易引起靜脈炎。我國的白蛋白濃度多為10%、20%，遠高于生理（4%-5%），此種高滲白蛋白雖然具有極高的膠體滲透壓和擴容效力，但驟然變化的細胞外液乃至細胞內(nèi)液的滲透壓環(huán)境，細胞物質(zhì)交換出現(xiàn)障礙，甚至細胞結(jié)構(gòu)與功能損傷。因此對于凝血因子缺乏和大量迅猛出血而須積極止血的病人，有關(guān)凝血因子活動度>30%。血小板體外分離后壽命較短，一般在復(fù)溫后盡快輸注。新鮮冰凍血漿（FFP）外科創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激后早期即可出現(xiàn)低蛋白血癥。主要經(jīng)腎排出，腎功障礙慎用。主要經(jīng)腎排出，腎功障礙慎用。深靜脈：長時間保持靜脈輸液通路，避免反復(fù)穿刺；周圍靜脈：所輸注液體的滲透壓濃度和PH值等近似血液，否則易引起靜脈炎。體循環(huán)大體層面循環(huán)內(nèi)壓力變化。左右心腔內(nèi)前后負荷壓力，反映體循環(huán)的容量和心臟各腔室的功能狀態(tài)。包括心率、BP、CVP、肺動脈楔入壓。臨床上通過容量試驗，觀察上述各項指標及血氧飽和度，分析判斷體循環(huán)循環(huán)狀態(tài)。FFP其他凝血因子有限，當需要大量補充FFP時，每輸注2-3431液體治療的途徑選擇消化道途徑靜脈途徑腹腔動靜脈分支途徑長骨骨髓腔徑路1液體治療的途徑選擇消化道途徑441.1消化道途徑1、提供了充分的吸收場所2、安全：粘膜屏障、肝臟轉(zhuǎn)化、水解、代謝3、自然，符合生理途徑。1.1消化道途徑1、提供了充分的吸收場所451.2靜脈途徑周圍靜脈：所輸注液體的滲透壓濃度和PH值等近似血液，否則易引起靜脈炎。深靜脈：長時間保持靜脈輸液通路，避免反復(fù)穿刺；可給病人高濃度藥物及營養(yǎng)制劑。1.2靜脈途徑周圍靜脈：所輸注液體的滲透壓濃度和PH值等近461.2靜脈途徑靜脈途徑存在問題：破壞人體的解剖生理途徑；無“首過效應(yīng)”，藥物直接作用于組織器官，某些藥物毒性增加；增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。1.2靜脈途徑靜脈途徑存在問題：破壞人體的解剖生理途徑；無472治療液體的種類選擇原則：該液體應(yīng)盡可能符合欲補充液體的理化特性，暫時替代并最終恢復(fù)機體組織細胞的內(nèi)環(huán)境，改善細胞氧合和代謝，保護并改善器官功能。2治療液體的種類選擇原則：該液體應(yīng)盡可能符合欲補充液體的理化482.1血液及血液制品符合人體血液理化特性的液體是同種異體的血液制品。特點：來源有限；攜帶多種致病微生物；免疫原性；不能替代人體全部體液2.1血液及血液制品符合人體血液理化特性的液體是同種異體的血49新鮮冰凍血漿（FFP）保存較多凝血因子，主要是纖維蛋白原。因此對于凝血因子缺乏和大量迅猛出血而須積極止血的病人，有關(guān)凝血因子活動度>30%。目前認為FFP只限于糾正凝血因子異常，不應(yīng)作為擴充血容量和補充血漿蛋白的常規(guī)替代治療。新鮮冰凍血漿（FFP）保存較多凝血因子，主要是纖維蛋白原。50新鮮冰凍血漿（FFP）FFP其他凝血因子有限，當需要大量補充FFP時，每輸注2-3單位的FFP，應(yīng)適當補充凝血酶原復(fù)合物。新鮮冰凍血漿還用于進行血漿置換和肝衰的部分替代治療。新鮮冰凍血漿（FFP）FFP其他凝血因子有限，當需要大量補51壓積紅細胞血液中氧的主要載體，其補充指征在于維持機體正常的組織氧合。目前認為，對于心功能正常的非老年病人，只要氧合、心率正常，Hb>90g/L，一般不必輸注紅細胞。壓積紅細胞血液中氧的主要載體，其補充指征在于維持機體正常的52壓積紅細胞對于老年特別是冠狀動脈疾病老年病人，為保證狹窄的冠狀動脈血流中有足夠的攜氧紅細胞以滿足心肌的供氧，一般應(yīng)保持Hb≥100g/L。壓積紅細胞對于老年特別是冠狀動脈疾病老年病人，為保證狹窄的53壓積紅細胞危重病人，特別是循環(huán)功能障礙的病人，輸注紅細胞時，盡可能輸注新鮮RBC，因其較多能量儲備，變形能力、壽命與組織氧交換能力也較強。壓積紅細胞危重病人，特別是循環(huán)功能障礙的病人，輸注紅細胞時54血小板血小板體外分離后壽命較短，一般在復(fù)溫后盡快輸注。由于價格貴，在體內(nèi)存留時間僅1-2d，故主要用于嚴重血小板減少（一般<20×109/L）或有出血傾向伴血小板中度減少（<50×109/L）。血小板血小板體外分離后壽命較短，一般在復(fù)溫后盡快輸注。由于55血小板強調(diào)：血液離體保存時均需添加枸櫞酸鈉鹽以抗凝，而大量失血和輸血很快耗竭血中的游離鈣，甚至加重出血，強調(diào)要監(jiān)測和補充血鈣。血小板強調(diào)：血液離體保存時均需添加枸櫞酸鈉鹽以抗凝，而大量56各種凝血因子（1）凝血酶原復(fù)合物：含有II因子，少量Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，主要用于肝臟疾病所致凝血因子缺乏和驟然大失血須補充大量FFP的病人。一般輸注2-3單位FFP時即應(yīng)給予1瓶（300IU）凝血酶原復(fù)合物。各種凝血因子（1）凝血酶原復(fù)合物：含有II因子，少量Ⅶ、Ⅸ57左右心腔內(nèi)前后負荷壓力，反映體循環(huán)的容量和心臟各腔室的功能狀態(tài)。3、自然，符合生理途徑。保存較多凝血因子，主要是纖維蛋白原。嚴重肝病、惡性營養(yǎng)不良（胸腹水）、腎病應(yīng)積極補充白蛋白。目前認為FFP只限于糾正凝血因子異常，不應(yīng)作為擴充血容量和補充血漿蛋白的常規(guī)替代治療。治療的直接目的在于恢復(fù)有效循環(huán)，而有效循環(huán)的目的在于維持機體的氧輸送與適宜的氧消耗，改善器官功能，保證細胞的物質(zhì)交換。對于老年特別是冠狀動脈疾病老年病人，為保證狹窄的冠狀動脈血流中有足夠的攜氧紅細胞以滿足心肌的供氧，一般應(yīng)保持Hb≥100g/L。3、細胞層面：組織細胞的氧供氧耗穩(wěn)定，細胞有氧代謝正常，產(chǎn)生足夠ATP。血小板體外分離后壽命較短，一般在復(fù)溫后盡快輸注。鑒于白蛋白來源困難和血液制品生物安全因素的考慮，單純?yōu)樘岣哐獫{膠體滲透壓可部分以人工膠體溶液替代，白蛋白的應(yīng)用目前更多是因為其物質(zhì)代謝等功能。（3）Ⅶ因子：用于大量失血、外凝系統(tǒng)強烈激活消耗大量Ⅶ因子。治療的目的分為3個層面：低分子右旋糖酐的常用劑型為10%濃度，其擴容效果為血漿的1.當?shù)匮褐破焚|(zhì)量、安全有問題。外科創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激后早期即可出現(xiàn)低蛋白血癥。各種凝血因子（2）纖維蛋白原：用于纖維蛋白丟失過多；大量失血；缺乏FFP；當?shù)匮褐破焚|(zhì)量、安全有問題。（3）Ⅶ因子：用于大量失血、外凝系統(tǒng)強烈激活消耗大量Ⅶ因子。（4）Ⅷ、Ⅸ因子及冷沉淀：用于血友病的圍手術(shù)期或血友病出血。左右心腔內(nèi)前后負荷壓力，反映體循環(huán)的容量和心臟各腔室的功能狀582.2晶體溶液臨床應(yīng)用最多、最大一類溶液，其分子量小，能自由通過毛細血管，維持細胞外液內(nèi)環(huán)境和維持細胞內(nèi)外滲透壓穩(wěn)定具有重要作用。葡萄糖不是晶體溶液。臨床上常用晶體溶液主要是生理鹽水、林格液、平衡鹽溶液（主要為乳酸鈉林格溶液）、高滲鹽溶液（3%-7%）。2.2晶體溶液臨床應(yīng)用最多、最大一類溶液，其分子量小，能自59生理鹽水臨床常用晶體溶液，滲透壓接近人體體液，其過高的Cl-濃度，缺乏K+、Ca2+等重要離子，不符合生理體液組成，并非“生理性”。大量輸注時可能導(dǎo)致酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。生理鹽水臨床常用晶體溶液，滲透壓接近人體體液，其過高的Cl60林格液在生理鹽水的基礎(chǔ)上，加入少量K+和Ca2+，仍有過高Cl-濃度，不屬于真正的平衡鹽溶液，不適合大量輸注。林格液在生理鹽水的基礎(chǔ)上，加入少量K+和Ca2+，仍有過高61平衡鹽溶液目前主要是乳酸鈉林格液，其中Na+的提供2/3來自氯化鈉，1/3來自乳酸鈉，含有少量K+、Ca2+，其滲透壓和各種離子含量接近人體細胞外液，因此，大量輸注晶體液時首先用乳酸鈉林格液。平衡鹽溶液目前主要是乳酸鈉林格液，其中Na+的提供2/3來62高滲鹽溶液主要有3%、7%等。既往主要用于糾正低鈉血癥，戰(zhàn)場失血性休克的緊急擴容，但近年來國內(nèi)外有人研究發(fā)現(xiàn)高張鹽溶液可以通過對核因子KB（NFKB）等細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)路的影響，減少血清TNF-a，IL-b等炎性介質(zhì)的表達釋放，在擴容的同時減輕血管內(nèi)皮細胞的損傷，減輕機體炎性反應(yīng)。高滲鹽溶液主要有3%、7%等。既往主要用于糾正低鈉血癥，戰(zhàn)632.3膠體溶液分為天然膠體（白蛋白）和人工膠體（右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉）。人工膠體溶液因為其接近于血漿成分而被稱之為血液代用品或代血漿。2.3膠體溶液分為天然膠體（白蛋白）和人工膠體（右旋糖64天然膠體-人血白蛋白是血漿及其他體液中含量最多的功能性蛋白。血漿膠體滲透壓的70%-80%是由白蛋白產(chǎn)生。外科創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激后早期即可出現(xiàn)低蛋白血癥。近年研究表明，低白蛋白血癥的主要原因是白蛋白在血管內(nèi)外的重新分布，并非大量分解或合成減少。因此，臨床上已不再把白蛋白水平為代表的“正氮平衡”作為營養(yǎng)支持的主要療效指標。同時白蛋白提升膠體滲透壓作用可以部分被其他人工膠體溶液替代，若單純?yōu)樘岣吣z體滲透壓，往往可以選擇其他人工膠體溶液。白蛋白是體內(nèi)多種物質(zhì)結(jié)合轉(zhuǎn)運的載體。嚴重肝病、惡性營養(yǎng)不良（胸腹水）、腎病應(yīng)積極補充白蛋白。天然膠體-人血白蛋白是血漿及其他體液中含量最多的功能性蛋65天然膠體-人血白蛋白鑒于白蛋白來源困難和血液制品生物安全因素的考慮，單純?yōu)樘岣哐獫{膠體滲透壓可部分以人工膠體溶液替代，白蛋白的應(yīng)用目前更多是因為其物質(zhì)代謝等功能。因此，除了肝腎功能嚴重損害的病人之外，國際上許多國家和地區(qū)都把血清白蛋白水平<25g/L作為補充白蛋白的臨床標準。我國的白蛋白濃度多為10%、20%，遠高于生理（4%-5%），此種高滲白蛋白雖然具有極高的膠體滲透壓和擴容效力，但驟然變化的細胞外液乃至細胞內(nèi)液的滲透壓環(huán)境，細胞物質(zhì)交換出現(xiàn)障礙，甚至細胞結(jié)構(gòu)與功能損傷。天然膠體-人血白蛋白鑒于白蛋白來源困難和血液制品生物安全因66人工膠體液右旋糖酐是蔗糖經(jīng)細菌發(fā)酵后生成的一組高分子葡萄糖聚生物，常用分子量為40ku的低分子右旋糖酐和分子量為70ku的中分子右旋糖酐。人工膠體液右旋糖酐是蔗糖經(jīng)細菌發(fā)酵后生成的一組高分子葡萄糖67無“首過效應(yīng)”，藥物直接作用于組織器官，某些藥物毒性增加；同時白蛋白提升膠體滲透壓作用可以部分被其他人工膠體溶液替代，若單純?yōu)樘岣吣z體滲透壓，往往可以選擇其他人工膠體溶液。動脈血乳酸水平、乳酸清除率，是反映氧供與氧耗重要指標，升高提示無氧代謝增加，有氧代謝障礙。一般輸注2-3單位FFP時即應(yīng)給予1瓶（300IU）凝血酶原復(fù)合物。羥乙基淀粉也是目前常用擴容液體，是一組不同分子質(zhì)量的多聚糖溶液，可被淀粉酶水解。臨床上通過容量試驗，觀察上述各項指標及血氧飽和度，分析判斷體循環(huán)循環(huán)狀態(tài)。尿量也是器官灌注狀態(tài)重要指標，充足尿量提示以腎為代表的大體組織器官灌注充分，腎臟濾過、排泄及重吸收功能的大致正常。治療的目的分為3個層面：（1）凝血酶原復(fù)合物：含有II因子，少量Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，主要用于肝臟疾病所致凝血因子缺乏和驟然大失血須補充大量FFP的病人。因此，除了肝腎功能嚴重損害的病人之外，國際上許多國家和地區(qū)都把血清白蛋白水平<25g/L作為補充白蛋白的臨床標準。中分子右旋糖酐擴容效果強于低分子右旋糖酐，改善微循環(huán)的作用則略有減弱，可能促進紅細胞的聚集而干擾配血。1、大體層面：體循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，血氧飽和度與氧分壓在正常范圍。治療的目的分為3個層面：血漿膠體滲透壓的70%-80%是由白蛋白產(chǎn)生。臨床應(yīng)用最多、最大一類溶液，其分子量小，能自由通過毛細血管，維持細胞外液內(nèi)環(huán)境和維持細胞內(nèi)外滲透壓穩(wěn)定具有重要作用。人工膠體液低分子右旋糖酐的常用劑型為10%濃度，其擴容效果為血漿的1.8-1.9倍，在補充血容量的同時，右旋糖酐還可抑制RBC、PLT聚集，降低血液粘滯度，因而具有改善微循環(huán)和組織灌注的作用。臨床上用低血容量休克的擴容和預(yù)防治療血栓病。由于低分子右旋糖酐有解聚和抑制凝血因子II、I、Ⅷ的活性，出血性病人慎用。主要經(jīng)腎排出，腎功障礙慎用。中分子右旋糖酐擴容效果強于低分子右旋糖酐，改善微循環(huán)的作用則略有減弱，可能促進紅細胞的聚集而干擾配血。中分子右旋糖酐分子量增大使得其排泄減慢，更容易在腎臟組織中沉積，導(dǎo)致腎功能損害，其輸注量一般<1000ml/d。無“首過效應(yīng)”，藥物直接作用于組織器官，某些藥物毒性增加；人68人工膠體液明膠溶液

其擴容略強于晶體溶液，但由于較少組織蓄積，故其輸注量一般沒有限制，適于需大量補充血容量的病例。明膠溶液來自異種膠原成分，具有抗原性，引起組織胺釋放產(chǎn)生過敏反應(yīng)，因其干擾血液成分的聚集影響交叉配血的準確性。腎功障礙減量用。人工膠體液明膠溶液69人工膠體液羥乙基淀粉也是目前常用擴容液體，是一組不同分子質(zhì)量的多聚糖溶液，可被淀粉酶水解。其分子量越大，擴容效力越強，取代級越大（羥乙基支鏈），維持時間越長，組織蓄積也越多。人工膠體液羥乙基淀粉也是目前常用擴容液體，是702、器官層面：微循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，器官灌注正常，無代謝產(chǎn)物蓄積。（2）纖維蛋白原：用于纖維蛋白丟失過多；3、細胞層面：組織細胞的氧供氧耗穩(wěn)定，細胞有氧代謝正常，產(chǎn)生足夠ATP。其分子量越大，擴容效力越強，取代級越大（羥乙基支鏈），維持時間越長，組織蓄積也越多。臨床上常用晶體溶液主要是生理鹽水、林格液、平衡鹽溶液（主要為乳酸鈉林格溶液）、高滲鹽溶液（3%-7%）。（1）凝血酶原復(fù)合物：含有II因子，少量Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，主要用于肝臟疾病所致凝血因子缺乏和驟然大失血須補充大量FFP的病人。我國的白蛋白濃度多為10%、20%，遠高于生理（4%-5%），此種高滲白蛋白雖然具有極高的膠體滲透壓和擴容效力，但驟然變化的細胞外液乃至細胞內(nèi)液的滲透壓環(huán)境，細胞物質(zhì)交換出現(xiàn)障礙，甚至細胞結(jié)構(gòu)與功能損傷。因此，除了肝腎功能嚴重損害的病人之外，國際上許多國家和地區(qū)都把血清白蛋白水平<25g/L作為補充白蛋白的臨床標準?；旌响o脈血氧飽和度：是反映全身組織對氧的總體利用狀況，提示全身的灌注狀態(tài)。人工膠體溶液因為其接近于血漿成分而被稱之為血液代用品或代血漿。外科創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激后早期即可出現(xiàn)低蛋白血癥。治療的目的分為3個層面：近年研究表明，低白蛋白血癥的主要原因是白蛋白在血管內(nèi)外的重新分布，并非大量分解或合成減少。一般輸注2-3單位FFP時即應(yīng)給予1瓶（300IU）凝血酶原復(fù)合物。目前缺乏有效的監(jiān)測指標，但血管內(nèi)皮細胞及其損傷后變化正成為人們?nèi)找骊P(guān)注的熱點。人工膠體液低分子羥乙基淀粉，國內(nèi)以“706代血漿”為標準，擴容效果較弱，兼之考慮其副作用，目前已被中分子羥乙基淀粉溶液取代。中分子羥乙基淀粉溶液，平均分子量在13萬u左右，取代級0.4，濃度為6%的羥乙基淀粉溶液副反應(yīng)相對小，又能保持一定擴容效力，短期應(yīng)用安全，<33ml/kg.d。2、器官層面：微循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，器官灌注正常，無代謝713液體治療的方法選擇早期目標指導(dǎo)下的液體治療不同層面有不同指標3液體治療的方法選擇早期目標指導(dǎo)下的液體治療723.1早期目標指導(dǎo)下的液體治療治療的直接目的在于恢復(fù)有效循環(huán)，而有效循環(huán)的目的在于維持機體的氧輸送與適宜的氧消耗，改善器官功能，保證細胞的物質(zhì)交換。3.1早期目標指導(dǎo)下的液體治療治療的直接目的在于恢復(fù)有效循733.1早期目標指導(dǎo)下的液體治療治療的目的分為3個層面：

1、大體層面：體循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，血氧飽和度與氧分壓在正常范圍。

2、器官層面：微循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，器官灌注正常，無代謝產(chǎn)物蓄積。

3、細胞層面：組織細胞的氧供氧耗穩(wěn)定，細胞有氧代謝正常，產(chǎn)生足夠ATP。3.1早期目標指導(dǎo)下的液體治療治療的目的分為3個層面：743.1早期目標指導(dǎo)下的液體治療

為達到上述3層目的，必須針對不同的層面選擇不同的監(jiān)測指標，盡早在具體目標和參數(shù)指導(dǎo)下進行液體治療。早期及時而適當?shù)囊后w治療能迅速恢復(fù)各器官組織的有效灌注。3.1早期目標指導(dǎo)下的液體治療75體循環(huán)大體層面循環(huán)內(nèi)壓力變化。左右心腔內(nèi)前后負荷壓力，反映體循環(huán)的容量和心臟各腔室的功能狀態(tài)。包括心率、BP、CVP、肺動脈楔入壓。臨床上通過容量試驗，觀察上述各項指標及血氧飽和度，分析判斷體循環(huán)循環(huán)狀態(tài)。體循環(huán)大體層面循環(huán)內(nèi)壓力變化。左右心腔內(nèi)前后負荷壓力，反映76體循環(huán)大體層面混合靜脈血氧飽和度：是反映全身組織對氧的總體利用狀況，提示全身的灌注狀態(tài)。體循環(huán)大體層面混合靜脈血氧飽和度：是反映全身組織對氧的總體利77近年研究表明，低白蛋白血癥的主要原因是白蛋白在血管內(nèi)外的重新分布，并非大量分解或合成減少。深靜脈：長時間保持靜脈輸液通路，避免反復(fù)穿刺；1、大體層面：體循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，血氧飽和度與氧分壓在正常范圍。由于低分子右旋糖酐有解聚和抑制凝血因子II、I、Ⅷ的活性，出血性病人慎用。1、大體層面：體循環(huán)的血流動力學穩(wěn)定，血氧飽和度與氧分壓在正常范圍。由于價格貴，在體內(nèi)存留時間僅1-2d，故主要用于嚴重血小板減少（一般<20×109/L）或有出血傾向伴血小板中度減少（<50×109/L）。明膠溶液不能替代人體全部體液周圍靜脈：所輸注液體的滲透壓濃度和PH值等近似血液，否則易引起靜脈炎。對于老年特別是冠狀動脈疾病老年病人，為保證狹窄的冠狀動脈血流中有足夠的攜氧紅細胞以滿足心肌的供氧，一般應(yīng)保持Hb≥100g/L。血漿膠體滲透壓的70%-80%是由白蛋白產(chǎn)生。血液中氧的主要載體，其補充指征在于維持機體正常的組織氧合。明膠溶液人工膠體溶液因為其接近于血漿成分而被稱之為血液代用品或代血漿。臨床應(yīng)用最多、最大一類溶液，其分子量小，能自由通過毛細血管，維持細胞外液內(nèi)環(huán)境和維持細胞內(nèi)外滲透壓穩(wěn)定具有重要作用。組織器官方面主要是通過某些代謝指標判讀氧輸送是否足夠，不同器官組織的灌注是否均一，組織器官的氧消耗與循環(huán)氧輸送是否匹配。近年研究表明，低白蛋白血癥的主要原因是白蛋白在血管內(nèi)外的重新78組織器官方面動脈血乳酸水平、乳酸清除率，是反映氧供與氧耗重要指標，升高提示無氧代謝增加，有氧代謝障礙。尿量也是器官灌注狀態(tài)重要指標，充足尿量提示以腎為代表的大體組織器官灌注充分，腎臟濾過、排泄及重吸收功能的大致正常。胃腸粘膜下（舌下）氧張力記測PH、PCO2的梯度變化，反映胃腸道灌注與氧合狀態(tài)，早于動脈血壓的變化，有助于較早發(fā)現(xiàn)組織灌注的變化。組織器官方面動脈血乳酸水平、乳酸清除率，是反映氧供與氧耗重79細胞層面目前缺乏有效的監(jiān)測指標，但血管內(nèi)皮細胞及其損傷后變化正成為人們?nèi)找骊P(guān)注的熱點。細胞層面目前缺乏有效的監(jiān)測指標，但血管內(nèi)皮細胞及其損傷后變80各種凝血因子（1）凝血酶原復(fù)合物：含有II因子，少量Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，主要用于肝臟疾病所致凝血因子缺乏和驟然大失血須補充大量FFP的病人。一般輸注2-3單位FFP時即應(yīng)給予1瓶（300IU）凝血酶原復(fù)合物。各種凝血因子（1）凝血酶原復(fù)合物：含有II因子，少量Ⅶ、Ⅸ812.3膠體溶液分為天然膠體（白蛋白）和人工膠體（右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉）。人工膠體溶液因為其接近于血漿成分而被稱之為血液代用