冠心病治療新選擇課件

新理念指導(dǎo)新實(shí)踐

冠心病患者血管保護(hù)、更多獲益的新選擇

歷久彌新絡(luò)活喜說明書更新帶來的思考……2011年5月23日SFDA發(fā)布最新絡(luò)活喜中文說明書絡(luò)活喜?中文說明書.氨氯地平獲得冠心病適應(yīng)癥

有眾多循證證據(jù)支持研究患者特點(diǎn)研究結(jié)果血壓變化冠心病獲益不良反應(yīng)PREVENT年齡30-80歲血壓正?；蛞芽刂?DBP<95mmHg)血管造影證實(shí)“有癥狀的”冠心病患者氨氯地平組血壓降低6.8/3.8mmHg與安慰劑組相比，氨氯地平顯著延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。顯著降低不穩(wěn)定心絞痛及充血性心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著減少所有主要心血管事件及操作發(fā)生率隨訪3年中，氨氯地平組心血管事件發(fā)生率與致死率始終低于安慰劑組CAMELOT年齡30-79歲，血壓正?；蛞芽刂?DBP<100mmHg)血管造影證實(shí)患有冠心病氨氯地平組血壓降低4.8/2.5mmHg氨氯地平顯著降低患者心血管手術(shù)及心絞痛入院風(fēng)險(xiǎn)降低心絞痛入院及支架后血運(yùn)重建優(yōu)于依那普利藥物不良反應(yīng)與安慰劑組相比無顯著差別ALLHAT冠心病亞組高血壓合并冠心病患者4472例氨氯地平組更多降低SBP氨氯地平在降低累積CHD事件與ACEI相當(dāng)在降低全因死亡和卒中風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于ACEI氨氯地平組血鉀升高比例低于ACEI1.JAMA.2004;292:2217-22262.BertramPittetal.Circulation.2000:102:1503-10PREVENT:

氨氯地平顯著延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展安慰劑組(N=408)0.013Pittetal.Circulation.2000:102:1503-10氨氯地平組(N=417)P=0.007內(nèi)膜中層厚度變化(mm)0.033氨氯地平組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度減少0.013mm，而安慰劑組頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加0.033mm，差異顯著825名舒張壓<95mmHg的冠心病患者，隨機(jī)接受氨氯地平5mg-10mg/d，或安慰劑治療，隨訪3年P(guān)REVENT：氨氯地平顯著減少冠心病患者

所有主要心血管事件及操作發(fā)生率累計(jì)的事件/操作發(fā)生率(%)隨訪(月)氨氯地平組(N=417)P=0.0130.025.020.015.010.05.00.0061218243036安慰劑組(N=408)31%氨氯地平顯著減少所有主要心血管事件及操作的發(fā)生率達(dá)31%，p=0.01BertramPittetal.Circulation.2000:102:1503-10825名舒張壓<95mmHg的冠心病患者，隨機(jī)接受氨氯地平5mg-10mg/d，或安慰劑治療，隨訪3年NORMALISE-IVUS:氨氯地平顯著延緩

高血壓伴冠心病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展安慰劑依那普利

(N=40)氨氯地平

(N=47)P<.001P=0.20P=0.76粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P=0.0200.40.81.21.62.02.4所有隨機(jī)化的患者N=274基線血壓>均值的患者N=13600.40.81.21.62.02.4安慰劑

(N=95)依那普利

(N=88)氨氯地平

(N=91)粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P<.001P=0.08P=0.31P=0.12(N=49)研究中氨氯地平組患者冠脈粥樣硬化斑塊無明顯進(jìn)展血壓高于均值的患者中，氨氯地平可顯著延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展AdaptedfromJAMA.2004;292:2217-2226274名血壓控制至正常的冠心病患者，隨機(jī)接受氨氯地平5mg-10mg/d，依那普利10-20mg/d或安慰劑治療，隨訪2年氨氯地平組累計(jì)CHD發(fā)生率與賴諾普利組相似0.2001234567基線有CHD(N=4472)氨氯地平賴諾普利一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間(年)累計(jì)CHD發(fā)生率氨氯地平在高血壓合并冠心病患者中累計(jì)CHD發(fā)生率與ACEI相似FransH.H.Leenenetal.Hypertension.2006;48:374-3840.000.150.100.05P=0.69ALLHAT亞組分析納入高血壓合并冠心病患者4472例，其中氨氯地平組2202例，賴諾普利組2270例比較氨氯地平與賴諾普利在高血壓合并冠心病患者中的療效CAPARES-1：氨氯地平顯著降低穩(wěn)定型心絞痛患者再次行PTCA風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)全因死亡心梗冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)復(fù)合終點(diǎn)事件再次行PTCA1020304050600P=0.62P=0.49P=0.46P=0.02P=0.049風(fēng)險(xiǎn)降低比率(%)-40%-27%-22%-55%-35%JAmCollCardiol2000;35:592–9PTCA:冠狀動(dòng)脈成形術(shù)635名適合行單支或多支主要冠脈氣囊血管成形術(shù)的穩(wěn)定型心絞痛和最初血管造影診斷為不完全閉塞的冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變患者，隨機(jī)接受氨氯地平10mg/d(N=318)或安慰劑(N=317)治療，在PTCA手術(shù)前2周接受藥物治療，至手術(shù)后的4個(gè)月CAPARES-2：

氨氯地平顯著降低PTCA術(shù)后心絞痛發(fā)生率術(shù)后2周0102030405060PTCA術(shù)后心絞痛發(fā)生率安慰劑組氨氯地平組術(shù)后4個(gè)月安慰劑組氨氯地平組21.4%13.7%49.3%38.7%P=0.04P=0.03AmHeartJ2003;145:1030-5405名年齡＜70歲的穩(wěn)定型心絞痛患者，隨機(jī)接受氨氯地平10mg/d(N=204)或安慰劑(N=201)治療，分別在PTCA術(shù)前2周、術(shù)后2周和術(shù)后4個(gè)月接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和48h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)CAPARES-2:

氨氯地平顯著改善PTCA術(shù)后缺血癥狀術(shù)后2周缺血性癥狀降低(%)P=0.05-70.8%與安慰劑治療相比，氨氯地平組運(yùn)動(dòng)誘發(fā)缺血癥狀發(fā)生率顯著降低術(shù)后4個(gè)月-20-40-45.7%-60-80P=0.02AmHeartJ2003;145:1030-5術(shù)后2周缺血性癥狀降低(%)P=0.009-18%與安慰劑治療相比，氨氯地平組48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的缺血癥狀發(fā)生率顯著降低術(shù)后4個(gè)月-10-20-28%-30P=0.06405名年齡＜70歲的穩(wěn)定型心絞痛患者，隨機(jī)接受氨氯地平10mg/d(N=204)或安慰劑(N=201)治療，分別在PTCA術(shù)前2周、術(shù)后2周和術(shù)后4個(gè)月接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和48h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)氨氯地平保護(hù)血管、更多獲益

源于其獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)──左右旋消旋體炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要病因，

而高血壓是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的重要因素進(jìn)展持續(xù)的LDL-C進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心LDL-C進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL-C氧化單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥內(nèi)皮功能降低起始階段內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全MasonRP,etal.Atherosclerosis,2002(165):191–199脂質(zhì)過高、脂質(zhì)氧化內(nèi)皮損傷，NO釋放平滑肌增殖，SMC*遷移、增生動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化病理機(jī)制*SMC:smoothmusclecell,平滑肌細(xì)胞MasonRP,etal.Atherosclerosis,2002(165):191–199齊頭并進(jìn)，一舉兩得━━血管保護(hù)同時(shí)有效改善癥狀CoronaryArterySpasm:A2009Update冠心病的手術(shù)治療中易發(fā)生冠脈痙攣冠心病的治療生活方式改變藥物治療手術(shù)治療外因：外源性兒茶酚胺和血管收縮劑的使用內(nèi)因：麻醉、手術(shù)侵襲，體外循環(huán)產(chǎn)生內(nèi)源性血管收縮物質(zhì)冠脈痙攣由于未痙攣血管痙攣血管約1%到5%(CABG*、PCI#、PTCA**等)*冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

#經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

**經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)氨氯地平顯著降低橈動(dòng)脈血管痙攣發(fā)生率

優(yōu)于地爾硫卓橈動(dòng)脈血管痙攣降低比例(%)氨氯地平組

(N=13)地爾硫卓組

(N=13)橈動(dòng)脈血管取自13例擇期CABG的患者，評(píng)估不同CCB對(duì)內(nèi)皮素和去甲腎上腺素介導(dǎo)的橈動(dòng)脈血管痙攣的影響B(tài)ondBR,etal.AnnThoracSurg.2000Apr;69(4):1035-40;discussion1040-1.*P＜0.05vs基線

#P＜0.05vs地爾硫卓*#橈動(dòng)脈血管痙攣降低比例(%)氨氯地平組

(N=13)地爾硫卓組

(N=13)*#內(nèi)皮素介導(dǎo)的血管痙攣去甲腎上腺素介導(dǎo)的血管痙攣?zhàn)C據(jù)確鑿，一致推薦

國內(nèi)外冠心病指南對(duì)長(zhǎng)效CCB的推薦

2011年ESC急性冠脈綜合征指南

推薦CCB治療血管痙攣性心絞痛CCB可用于血管痙攣性心絞痛患者(證據(jù)水平I-C)CCB可用于已接受硝酸鹽和β-受體阻斷劑的患者(二氫吡啶類)，以及對(duì)β-受體阻斷劑有禁忌的患者(苯烷胺類或苯噻氮卓類)(證據(jù)水平I-B)ESCguideline.EurHeartJ.

2011Sep21.[Epubaheadofprint]2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南

對(duì)CCB的推薦中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期:195-206;2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南所有的CCB都是一樣的嗎？WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772CCB與對(duì)照藥物收縮壓差值(mmHg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-50510150.500.751.001.251.50降壓未帶來相應(yīng)獲益區(qū)冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比并不是所有CCB都符合降壓帶來冠心病獲益規(guī)律苯磺酸氨氯地平是唯一具有

最廣泛冠心病適應(yīng)癥的長(zhǎng)效CCB名稱適應(yīng)癥(來自中文說明書)適應(yīng)癥(來自英文說明書)高血壓慢性穩(wěn)定性心絞痛血管痙攣性心絞痛經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病Hypert-ensionChronicStableAnginaVasospasticAnginaAngiogra-phicallyDocumen-tedCAD苯磺酸氨氯地平√√√√√√√√硝苯地平控釋片/緩釋片√√××√×××非洛地平緩釋片√√××√×××1.苯磺酸氨氯地平中文說明書2.苯磺酸氨氯地平英文說明書

3.硝苯地平緩釋片中文說明書4.硝苯地平緩釋片英文說明書5.非洛地平緩釋片中文說明書6.非洛地平緩釋片英文說明書卓越的安全性是療效的保障絡(luò)活喜說明書：口服給藥對(duì)血壓正常的冠心病人群血壓無顯著改變血壓正常的心絞痛患者服用絡(luò)活喜，血壓和心率沒有改變高血壓患者服用絡(luò)活喜降壓作用明顯血壓正常患者服用絡(luò)活喜，血壓沒有顯著變化絡(luò)活喜?中文說明書.VALUE研究顯示:

與纈沙坦相比，氨氯地平更平穩(wěn)降壓JuliusSetal.Lancet.June2004;363.纈沙坦

(N=7649)氨氯地平

(N=7596)血壓(mmHg)坐位DBP血壓(mmHg)Baseline12448234612183036425460667585809001.02.012448234612183036425460663.0纈沙坦與氨氯地平SBP的差異–1.04.05.0月(或終末隨訪)月(或終末隨訪)暈厥發(fā)生率絡(luò)活喜/纈沙坦=1.0%/1.7%59%;P<0.0001研究絡(luò)活喜更多降低血壓（ＳＢＰ／ＤＢＰ，ｍｍＨｇ）暈厥或低血壓發(fā)生絡(luò)活喜比對(duì)照組降壓更平穩(wěn)，更少發(fā)生低血壓絡(luò)活喜對(duì)照組ＶＡＬＵＥ２．２３／１．６１．０％１．７％５９％P<0.0001ＡＣＣＯＭＰＬＩＳＨ０．９／１．１２．５％３．６％３１％P<0.0001眾多研究一致表明,絡(luò)活喜降壓更平穩(wěn)研究證實(shí)氨氯地平不興奮交感神經(jīng)入組47例高血壓患者，12例無器質(zhì)性心臟病正常血壓患者氨氯地平(5-10mg,n=24);西尼地平(10-20mg,n=23)評(píng)估氨氯地平和西尼地平對(duì)高血壓患者心交感神經(jīng)和神經(jīng)激素狀態(tài)的影響心臟-縱膈比是交感神經(jīng)活性的一個(gè)指標(biāo)，交感活性增強(qiáng)比值降低。Hypertension.1999;33:1447-1452研究證明：氨氯地平不增加心率-2.5-2-1.5-1-0.500.511.52硝苯地平CR(n=15)氨氯地平(n=15)治療后心率較基線的改變(次/分)ClinicalandExperimentalHypertension2003;25:525-535高血壓和左室肥大或左室舒張功能障礙,男性氨氯地平5mg/天和硝苯地平CR20-40mg/天，6個(gè)月后觀察心率變化氨氯地平治療6月后心率較基線顯著降低達(dá)2次/分與基線相比硝苯地平CR心率顯著增加