共同關(guān)注血糖-心內(nèi)科醫(yī)生站在糖尿病防治的上游防線-胡大一課件

共同關(guān)注血糖—心內(nèi)科醫(yī)生站在糖尿病防治的上游防線目錄糖尿病——讓心血管疾病更危險心血管疾病合并高血糖的管理原則RiskfactorsmanagementEarlyinterventionAll-sidesglucosecontrolCombinationrationalityHypoglycemiaprevention

糖尿病與冠心病死亡風(fēng)險相當(dāng)EAST-WEST研究：18年隨訪結(jié)果AuniJuutilainen.DiabetesCare.2005,28:2901-2907.糖尿病與心血管疾病之間的關(guān)系已日益引起重視美國心臟學(xué)會（AmericanHeartAssociation）：“糖尿病就是心血管疾病”2007年歐洲心臟病協(xié)會與歐洲糖尿病研究組織聯(lián)合制定：《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病聯(lián)合指南》StevenHaffner：像重視心肌梗死患者一樣關(guān)注每一例高血糖患者RR1995-1998=1.42RR1999-2002=1.311995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002年死亡率(%)3020100不伴伴來自瑞典國家登記處的MI患者伴糖尿病(n=14873)和不伴糖尿病(n=50009)糖尿病Norhammaretal.Heart.2007;93:1577.AMI患者1年死亡率的時間變化AMI伴糖尿病患者1年死亡率顯著高于不伴糖尿病患者糖尿病Framingham隨訪:

糖尿病顯著增加CVD事件(年齡35-64)10920119638193*300246810年齡校正

年率/1,000男性女性總CVDCHD心衰間歇性跛行卒中危險比WilsonPWF,KannelWB.In:Hyperglycemia,DiabetesandVascularDisease.RudermanNetal,eds.Oxford;1992.所有P<0.001，除*P<0.05.不同糖耐量人群動脈粥樣硬化組別例數(shù)IMT(mm)IMT異常例數(shù)

(%)IMT(Max)內(nèi)膜連續(xù)性平均斑塊數(shù)AS積分LCARCA

平均NGT910.75±0.190.72±0.170.73±0.159.30.92±0.251.55±0.290.25±0.602.35±2.48IGT570.81±0.270.79±0.190.80±0.2021.61.00±0.322.10±1.370.35±0.690.72±0.17DM730.83±0.210.81±0.230.82±0.1928.71.00±0.292.41±1.300.49±0.800.72±0.17紅色：與NGT組相比，P<0.05Wen-shengJ,etal.ClinEndocrinolMetab.2004,20:136-139.中國77%冠心病患者合并高血糖Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.已知糖尿病新診斷糖尿病(OGTT)糖尿病前期新診斷糖尿病(FPG)正常血糖目錄糖尿病——讓心血管疾病更危險心血管疾病合并高血糖的管理原則RiskfactorsmanagementEarlyinterventionAll-sidesglucosecontrolCombinationrationalityHypoglycemiaprevention

R:Steno-2及其后續(xù)研究：

多重危險因素的綜合干預(yù)PeterGaede，EASD2007強化治療：飲食運動降糖、降壓、調(diào)脂、阿司匹林R:8年主要復(fù)合心血管終點NEJM2003,348:383傳統(tǒng)治療強化治療危險比隨訪時間（月）常規(guī)治療807270635950444113強化治療807874716663615919R:13年死亡率顯著下降累積死亡發(fā)生率（%）隨訪時間（年）危險患者例數(shù)傳統(tǒng)治療8080776963514330強化治療8078757265625739常規(guī)治療強化治療2型糖尿病中晚期血糖強化干預(yù)難以獲益研究名稱患者平均年齡基線HbA1c（%）病史（年）

強化降糖組vs.常規(guī)降糖組ACCORD(n=10,251)628.110全因死亡率和心血管死亡率顯著增加，非致死性卒中和CHF均無顯著性變化，僅非致死性心梗顯著下降A(chǔ)DVANCE(n=11,140)667.27復(fù)合主要終點顯著下降，主要大血管事件僅有下降趨勢，但無顯著性降低，主要微血管事件有顯著下降VADT(n=1,791)609.411大血管事件發(fā)生風(fēng)險無顯著差異，甚至部分微血管病變亦無顯著差異強化治療對心血管終點事件的影響

與血糖干預(yù)的時機有關(guān)1,41,21,00,80,60,403691215182124DMduration(yrs)P=0.0001CVDHozardRatio在糖尿病病程初期，強化治療能夠降低心血管終點事件發(fā)生風(fēng)險；而在糖尿病病程后期，強化治療可能增加心血管終點事件發(fā)生風(fēng)險。DECODA：餐后血糖是心血管死亡的獨立危險因素(n=6,817)FPG(mmol/L)

經(jīng)2hPG校正2hPG(mmol/L)

經(jīng)FPG校正00.51.01.52.02.53.03.5<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.83p<0.001多變項風(fēng)險比Diabetologia2004;47:385–94.MA:歐洲心血管疾病預(yù)防指南血糖控制目標(biāo)

包括空腹血糖和餐后血糖的全面達標(biāo)心血管疾病合并2型糖尿病患者控制目標(biāo)指標(biāo)控制目標(biāo)HbA1cHbA1c（%）≤6.5（如能達到）血糖空腹/餐前mmol/L（mg/dl）<6.0(110)（如能達到）餐后mmol/L（mg/dl）<7.5(135)（如能達到）血壓mmHg≤130/80總膽固醇mmol/L（mg/dl）mmol/L（mg/dl）<4.5(175)<4.0(155)（如能達到）LDL-cmmol/L（mg/dl）mmol/L（mg/dl）<2.5(100)<2.0(80)（如能達到）C:聯(lián)合用藥原則增加降糖效果的同時，盡量不增加或少增加副作用，包括：低血糖水腫體重增加H:降糖的同時應(yīng)密切關(guān)注低血糖的發(fā)生一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912H:降糖藥與抗糖藥降血糖藥：磺脲類可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素抗高血糖藥物：雙胍類：二甲雙胍單獨不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制劑：阿卡波糖總結(jié)糖尿病是心血管疾病的重要危險因素REA