ACEI降壓及心臟保護(hù)的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南課件

ACEI降壓及心臟保護(hù)的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南

內(nèi)容一、我國高血壓流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀二、ACEI：抗動(dòng)脈粥樣硬化、雙系統(tǒng)保護(hù)作用三、洛汀新中國人群大規(guī)模應(yīng)用研究四、根據(jù)國際最新治療指南管理患者研究背景劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294從2001年4月至2002年2月在北京、上海、廣州等148個(gè)城市，在53040例高血壓病患者進(jìn)行的臨床觀察，36176例我國高血壓患者的危險(xiǎn)性分析目的：研究中國高血壓病人的流行病學(xué)特征年齡：18-90歲，女性39.0%血壓分類患者數(shù)所占比例(%)累計(jì)數(shù)量累計(jì)百分比(%)1期高血壓（140~159/90~99）625117.28625117.282期高血壓（160~179/100~109）1597044.152222161.423期高血壓（>=180/>=110）1022628.273244789.69單純收縮期高血壓(>=140/<90）372910.3136176100.00患者血壓水平劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294危險(xiǎn)因素、靶器官損害的定義用于分層的心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害（TOD）收縮壓和舒張壓水平男性

>55歲女性

>65歲吸煙血脂異常（TC>6.5mmol/l,>250mg/dl或LDL-C>4.0mmol/l,>155mg/dl或HDL–C男性<1.0mmol/l,女性<1.2mmol/l,男性<40mg/dl,女性<48mg/dl）早發(fā)心血管病家族史（男性

<55歲，女性

<65歲）腹部肥胖（腰圍

男性≥102cm，女性≥88cm）C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl左室肥厚（心電圖：Sokolow-Lyons>38mm;Cornell>2440mm/ms;超聲心動(dòng)圖：LVMI男性≥125g/m2,女性≥110g/m2）動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT≥0.9mm）或存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲證據(jù)血肌酐輕度升高（男性115－133μmol/l，女性107-124μmol/l男性1.3-1.5mg/dl，女性1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿（30-300mg/24h；白蛋白－肌酐比值男性≥22mg/g，女性≥31mg/g男性≥2.5mg/mmol，女性≥3.5mg/mmol）糖尿病并存臨床情況（ACC）空腹血糖≥7.0mmol/l（≥126mg/dl）餐后血糖≥11.1mmol/l（≥198mg/dl）腦血管病缺血性腦卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病

糖尿病腎病腎功能不全（血清肌酐男性>133μmol/l，女性>124μmol/l，男性>1.5mg/dl，女性1.4mg/dl）蛋白尿（>300mg/24h）外周血管病變重度視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫分類患者數(shù)所占百分比(%)患者總數(shù)量累計(jì)百分比(%)無危險(xiǎn)因素9912.749912.741-2個(gè)危險(xiǎn)因素665318.42764421.16>=3個(gè)危險(xiǎn)因素或有靶器官損害1381838.252146259.41臨床相關(guān)事件1466140.5936123100.00危險(xiǎn)分層—患者劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294危險(xiǎn)分層—血壓劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294美國高血壓的三率不高*年齡:18–74,SBP140mmHgandDBP90mmHg,或者服用抗高血壓藥物?SBP<140mmHgandDBP<90mmHg.1976-1980(NHANESII)1988-1991(NHANESIII)1991-1994(NHANESIII)百分比*

(%)(JNCVI.ArchInternMed.1997)020406080治療率100(51)(73)(68)(31)(55)(53)(10)(29)(27)知曉率控制率我國高血壓的三率更低腎素過多型（RAS激活）--占65%鈉-容量型--占35%一種藥物對某種類型高血壓有效，但此種藥物如果用到另一類型的高血壓則無效高血壓的兩種類型LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16(5):407-15RAS抑制劑ACEI,ARB,BB利尿減容劑利尿劑,CCBRAS抑制劑對65%的大多數(shù)高血壓患者有效LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16(5):407-15相應(yīng)的兩大類降壓藥物WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:9971008;Dahl?fB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S19S24;BoozGWetal.HeartFailRev.1998;3:125130;BeersMHetal.edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories.1999:16821704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179188.血管緊張素Ⅱ和靶器官損害死亡腎小球?yàn)V過率↓蛋白尿醛固酮分泌腎小球硬化AngⅡ動(dòng)脈粥樣硬化血管收縮血管過度增生內(nèi)皮功能障礙左室肥厚纖維化重構(gòu)細(xì)胞凋亡中風(fēng)高血壓、心肌梗死心力衰竭腎功能衰竭危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病組織損傷(冠心病等)重構(gòu)終末期病變死亡DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.血管緊張素IIAngII在心血管事件鏈中的核心作用血管功能障礙血管病變靶器官功能異常(心衰、腎衰)氧化應(yīng)激/內(nèi)皮功能障礙靶器官損害動(dòng)脈粥樣硬化:

AngII啟動(dòng)的炎癥反應(yīng)DzauVJ.Thecardiovascularcontinuuminthe21stcentury.Satellitesymposium.NewOrleans,Louisiana,March6,2004.陰陽失衡導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂血管擴(kuò)張生長抑制抗血栓抗炎癥反應(yīng)抗氧化應(yīng)激血管收縮促進(jìn)生長促進(jìn)血栓形成促進(jìn)炎癥反應(yīng)促進(jìn)氧化應(yīng)激AngII在動(dòng)脈粥樣硬化形成中起關(guān)鍵作用AngII血脂異常高血壓胰島素生長因子巨噬細(xì)胞血脂異常內(nèi)皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮功能紊亂增生遷移合成動(dòng)脈粥樣硬化形成DzauVJ.JMycardIschemia.1995;7(suppl1):6-14.FusterV.Circulation.1994;90:2126-2146RaijL.AmJMed.1991;90(suppl2A):13s-18s.126003570抑制AngII、抗氧化應(yīng)激糾正內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能抗氧化水平對照

CADACEI對照ACEI血管舒張Ec-SOD水平HornigBetal.Circulation.2001.ACEI的雙系統(tǒng)保護(hù)作用阻斷ARBPepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素AngIAngIIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEACE洛汀新

?

抑制抑制改善內(nèi)皮功能的治療策略：保持陰陽平衡ACEIACEINOO2-氧化LDLTNFAngII升高Ang-(1-7)升高緩激肽OONO-NO2+OH調(diào)節(jié)血管彈性：內(nèi)皮介導(dǎo)血管舒張基因表達(dá)：抑制血管壁增生過程BrittenMB,etal.JInternMed.1999;245:315-327.0102030405046.540.532.934.032.131.9HigashiY,etal.JAmCollCardiol.2000;35:284-291.ACEI與其他降壓藥對高血壓患者血管內(nèi)皮功能作用的比較高血壓患者(N=296)

未治療組(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL組織）

血壓正常ACEI鈣拮抗劑β阻滯劑利尿劑未治療組

ACEI組vs鈣拮抗劑組P<0.01β阻滯劑組P<0.01

利尿劑組P<0.05

未治療組P<0.0120181614121086420*ACEI與其他抗高血壓藥物比較對內(nèi)皮功能的影響前臂FMD(%)基線6個(gè)月利尿劑（N＝19）β阻滯劑（N＝21）鈣拮抗劑（N＝31）ACEI(N＝35）*P<0.01與其他組相比N=106例絕經(jīng)后婦女服用研究藥物DBP<90mmHgRossiR.etal.JAmCollCardiol.2000;35(supplA).Abstract860-1.ACEI在血漿和組織中的相對親和力

血漿喹那普利拉＝貝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉賴諾普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利

組織貝那普利拉＝喹那普利拉雷米普利拉培哚普利拉賴諾普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利高低DzauVJ,etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L-20L內(nèi)容一、我國高血壓流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀二、ACEI：抗動(dòng)脈粥樣硬化、雙系統(tǒng)保護(hù)作用三、洛汀新中國人群大規(guī)模應(yīng)用研究四、根據(jù)國際最新治療指南管理患者洛汀新?中國人群大規(guī)模應(yīng)用研究

-洛汀新?上市后3年流行病學(xué)監(jiān)測

國家“九五”科技攻關(guān)基金資助項(xiàng)目(96-906-02-05)中國疾病預(yù)防控制中心北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系中華流行病學(xué)雜志2004年5月第25卷第5期研究設(shè)計(jì)入組1831例，收縮壓（SBP）≥140mmHg(18.7kPa)和/或舒張壓(DBP)≥90mmHg(12.0kPa),確定為原發(fā)性高血壓患者監(jiān)測始于1997年，完成3年隨訪，開始用藥后對研究對象每月隨訪1次通過問卷調(diào)查和體格檢查收集到如下信息：（1）一般人口學(xué)特征、疾病史、既往高血壓治療情況（2）隨訪和退出情況（3）用藥情況（4）血壓測量（5）藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況研究對象特征入組時(shí)的年齡范圍為35—88歲男性59.5%女性40.5%.研究對象用藥前血壓平均水平為：SBP(152.5±15.8)mmHg,DBP(94.9±8.8)mmHg用藥情況87.9%的患者單獨(dú)使用洛汀新?治療合并用藥為雙氫克尿噻90%的患者整個(gè)隨訪期內(nèi)每日服藥量的中位數(shù)水平≤15mg/d洛汀新?治療用藥劑量最高40.0mg/d.結(jié)果87.9%以洛汀新?單藥治療為主服藥者的降壓達(dá)標(biāo)率隨用藥時(shí)間的延長而逐漸升高3年左右時(shí)SBP達(dá)標(biāo)率為75.7%,DBP達(dá)標(biāo)率達(dá)到87.4%,而總體達(dá)標(biāo)率為71.5%SBP平均水平下降15mmHgDBP平均下降約10mmHg洛汀新顯著降低收縮壓和舒張壓SBP15mmHgDBP10mmHgSBP每降低10-14mmHg,DBP降低5-6mmHg，卒中危險(xiǎn)性可降低約2/5，冠心病降低1/6，心血管事件降低約1/3。1洛汀新?與非洛地平的降壓有效率相同系統(tǒng)治療后單藥有效率的變化60.362.155.955010203040506070809010012個(gè)月24個(gè)月洛汀新?(n=1831)非洛地平(n=1655)有效率(%)國家95醫(yī)學(xué)攻關(guān)課題原發(fā)性高血壓社區(qū)綜合防治(CCPACH)洛汀新?單藥降壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)71.5%71.5%達(dá)標(biāo)率WHO-ISH高血壓指南/JNCVII均推薦高血壓患者降低血壓的目標(biāo)應(yīng)該至少達(dá)到140/90mmHg不同性別隨訪結(jié)束時(shí)達(dá)標(biāo)率SBPSBPDBPDBP治療前治療結(jié)束時(shí)SBPDBPDBPDBPSBPSBP不同年齡隨訪結(jié)束時(shí)達(dá)標(biāo)率治療前治療結(jié)束時(shí)藥物不良反應(yīng)未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生，如血管神經(jīng)性水腫364例（19.87%）有咳嗽不良反應(yīng)其次為頭暈(2.6%)咽喉癢（1.9%）頭痛（0.5%）惡心（0.25%）腹瀉和出汗（0.4%）結(jié)論對不同性別，年齡的高血壓患者，洛汀新?均有長期穩(wěn)定的降壓效果，71.5%的患者血壓達(dá)到140/90mmHg目標(biāo)水平3年左右時(shí)收縮壓達(dá)標(biāo)率為75.7%舒張壓達(dá)標(biāo)率達(dá)到87.4%洛汀新?對我國高血壓患者長期應(yīng)用時(shí)具有良好的安全性，適合我國高血壓患者長期治療內(nèi)容一、我國高血壓流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀二、ACEI：抗動(dòng)脈粥樣硬化、雙系統(tǒng)保護(hù)作用三、洛汀新中國人群大規(guī)模應(yīng)用研究四、根據(jù)國際最新治療指南管理患者根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物利尿劑，ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB有強(qiáng)適應(yīng)證血壓沒有達(dá)標(biāo)(<140/90mmHg，

糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須<130/80mmHg）初始藥物治療生活方式改變2期高血壓（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多數(shù)患者需兩種藥物合用,常用利尿劑+ACEI，或ARB，或β受體阻滯劑，或CCB1期高血壓（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑,可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB，或聯(lián)合應(yīng)用沒有強(qiáng)適應(yīng)證血壓未達(dá)標(biāo)調(diào)整至最佳劑量或繼續(xù)加用降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)，考慮請高血壓專家會(huì)診JNC7高血壓治療流程圖

ST段抬高心肌梗死診治指南－－實(shí)施概要美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)實(shí)用指南工作組報(bào)告ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction—ExecutiveSummary

AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesCirculation2004;110:588-636

藥物處方中有關(guān)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)阻滯劑I類：1.STEMI恢復(fù)期能耐受ACEI的患者，應(yīng)予ACEI口服，并應(yīng)長期應(yīng)用。（證據(jù)等級(jí)：A）2.有心力衰竭的臨床或放射學(xué)表現(xiàn)，或者LVEF<0.40的STEMI患者，如不能耐受ACEI，應(yīng)該給予ARB。此建議已被應(yīng)用纈沙坦和坎地沙坦證明有效。（證據(jù)等級(jí)：B）ST段抬高心肌梗死診治指南－－實(shí)施概要I類：3.STEMI后的患者，如果沒有明顯的腎功能障礙（男性血肌酐應(yīng)<=2.5mg/dL,女性血肌酐應(yīng)<=2.0mg/dL），或者高鉀血癥（血鉀應(yīng)<=5.0mEg/L），并且已經(jīng)在服用治療劑量的ACEI，LVEF<0.40，存在有癥狀的心力衰竭或者糖尿病的患者，應(yīng)該長期服用醛固酮拮抗劑。（證據(jù)等級(jí)：A）ST段抬高心肌梗死診治指南－－實(shí)施概要藥物處方中有關(guān)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)阻滯劑

ARB在STEMI患者中的應(yīng)用不像ACEI那樣經(jīng)過了完善的研究。考慮到有關(guān)ACEI的大規(guī)模臨床試驗(yàn)及常規(guī)臨床試驗(yàn)，ACEI仍應(yīng)作為STEMI恢復(fù)期患者阻斷RAS系統(tǒng)的首選用藥。對不能耐受ACEI并且有LV功能不全的STEMI患者，可單用纈沙坦治療（目標(biāo)劑量為160mg每日二次）。纈沙坦單藥治療可以有效替代ACEI。ST段抬高心肌梗死診治指南－－實(shí)施概要藥物處方中有關(guān)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)阻滯劑

二級(jí)預(yù)防中有關(guān)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)阻滯劑I類：1.如果無禁忌癥所有STEMI患者出院時(shí)均應(yīng)給予一種ACEI口服，并應(yīng)長期應(yīng)用。（證據(jù)等級(jí)：A）2.如有沒有顯著的腎功能障礙（男性血肌酐應(yīng)<=2.5mg/dL,女性血肌酐應(yīng)<=2.0mg/dL），或者高鉀血癥（血鉀應(yīng)<=5.0mEg/L），目前已經(jīng)在服用治療劑量的ACEI，LVEF<＝0.40，存在有癥狀的心力衰竭或者糖尿病的STEMI患者，應(yīng)該長期服用醛固酮拮抗劑。（證據(jù)等級(jí)：A）3.有心力衰竭的臨床或放射學(xué)表現(xiàn)，或者LVEF<0.40的STEMI患者，如不能耐受ACEI，應(yīng)該給予ARB。纈沙坦和坎地沙坦已被證實(shí)在這方面是有效的（證據(jù)等級(jí)：B）ST段抬高心肌梗死診治指南－－實(shí)施概要

二級(jí)預(yù)防中有關(guān)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)阻滯劑IIa類：1.能耐受ACEI的STEMI患者，如果從臨床或放射學(xué)的角度發(fā)現(xiàn)合并心衰，或LVEF<＝0.40，在長期治療中ARB會(huì)是有益的ACEI替代品。纈沙坦和坎地沙坦已被證實(shí)在這方面是有效的（證據(jù)等級(jí)：B）IIb類：1.STEMI患者如果持續(xù)存在心衰癥狀且LVEF<＝0.40，可以考慮在長期治療中聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB。（證據(jù)等級(jí)：B）ST段抬高心肌梗死診治指南－－實(shí)施概要

目標(biāo)吸煙：目標(biāo)是完全戒煙血壓控制目標(biāo)：低于140/90mmHg或?qū)μ悄虿』蚵阅I病患者低于130/80mmHgST段抬高心肌梗死診治指南－－實(shí)施概要二級(jí)預(yù)防推薦干預(yù)措施確定吸煙量，竭力鼓勵(lì)患者和家屬停止吸煙和被動(dòng)吸煙。提供咨詢，藥物治療（包括尼古丁替代和安非他酮），和正規(guī)恰當(dāng)?shù)慕錈煶绦?。如果血壓高于或等?20/80mmHg，所有患者開始改變生活方式（控制體重，體力活動(dòng)，減少飲酒，限制鈉鹽，日常飲食強(qiáng)調(diào)多水果，蔬菜和低脂肪產(chǎn)品）。如果血壓高于或等于140/90mmHg或?qū)μ悄虿』蚵阅I病患者高于或等于