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文檔簡介

ICU病例討論病例資料患者一般資料簡要病情診療經過實驗室檢查已采取的護理措施患者一般資料床號：xx床姓名：蔣xx年齡：67歲性別：男住院號：xxxxx職業(yè)：退休職工既往史：無

簡要病情主訴車禍致頭部以及全身多處受傷伴神志不清1+小時，于20xx-3-1917:30急診平車入院。現(xiàn)病史：入我院急診科時查患者神志中昏迷，GCS評分為3分，予以氣管插管術，脫水利尿降顱壓，行CT檢查后送入我科。簡要病情入院情況

體格檢查：T36.2℃P73次/分R17次/分BP161/105mmHg，神志深昏迷，GCS計分E1+V1+M1=3分；雙側瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對光反射消失。左外耳道流血，保留氣管插管。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，四肢肌張力不高，雙側巴氏征（-)。輔助檢查：20xx年3月19日頭部，胸部，腹部CT(本院)：右側額顳頂部硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血，右顳骨，頂骨，左側顳骨，枕骨骨折，頭皮血腫，雙下肺挫傷；左腎結石。簡要病情診療經過：

入院后予呼吸機輔助通氣，患者18:00在全麻插管下行右側額顳頂區(qū)硬膜下血腫清除加去骨板減壓術，術畢于22:00返回我科。查T36.0°C

P116次/分

R12次/分

BP123/74mmHg，神志呈深昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約6mm，對光反射消失，予以脫水，降顱壓、止血、護腦、護胃、抗感染，維持水電解質平衡等對癥支持治療。簡要病情3-204:30T41.0℃、心率161次/分，予冰毯冰帽降溫，力月西組、芬太尼組、冬眠組

、維庫溴胺組持續(xù)泵入行亞低溫治療，

患者經上述積極療，8:00T37.5℃、心率134次/分BP90/61mmHg予停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥、冰毯冰帽。8:20患者自主呼吸消失,BP78/50mmHg,持續(xù)機械通氣，多巴胺升壓,11:00T35.5℃。實驗室檢查

項目

日期WBC109/LPLT109/LK+

mmol/LCrumol/L3-197.662483.6454.83-2013.27↑87↓3.1↓

3-2120.02↑79↓2.9↓57.03-2228.06↑71↓4.40

3-2426.58↑42↓4.55152.3↑3-2618.36↑23↓5.6↑

護理措施密切監(jiān)

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