食管靜脈曲張課件

典型病例討論消化張貞姓名：王小弟性別：男年齡：48患者確診肝硬化2年余，外院胃鏡示：重度食管胃底靜脈曲張，為行內(nèi)鏡下治療收入我科。飲食原則

避免粗糙、堅(jiān)硬、油炸、帶刺帶骨頭、強(qiáng)烈刺激的食物，如：辣椒、魚刺、碎骨等。勿吃得過飽，一口進(jìn)食過多。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)鏡下藥物噴灑法

鏡下局部注射法止血夾子法內(nèi)鏡下硬化劑注射治療靜脈曲張出血組織粘合劑注射治療靜脈曲張出血患者于3月10日行食管靜脈曲張橡皮圈套扎術(shù)，術(shù)后第六天患者出現(xiàn)嘔血3600毫升、便血1800毫升。分級(jí)失血量血壓心率血紅蛋白紅細(xì)胞紅細(xì)胞比容癥狀輕度10～15%＜500ml基本正常正常無變化＞4＞0.4可有頭昏中度20%左右下降100左右70～1003~40.35～0.4頭昏口渴心悸尿少重度＞30%＞1500ml下降明顯＜70＜3＜0.3心悸四肢濕冷上消化道出血程度判定參考指標(biāo)2)擴(kuò)充血容量

立即配血，建立可靠的靜脈通道.

輸液開始宜快；必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。對(duì)肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物

3)嚴(yán)密觀察病情變化

大出血時(shí)根據(jù)病情一般每30min至lh測(cè)量生命體征1次，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。觀察肢體濕度溫度皮膚顏色情況如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn).繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑糞持續(xù)存在或次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，糞色呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)\血紅蛋白繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)

升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高.既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng)脈硬化者,再出血可能性大出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;基礎(chǔ)護(hù)理:口腔:指導(dǎo)病人漱口,保持口腔清潔,口腔護(hù)理2次/日皮膚:保持床單位平整,清潔,干燥,勤翻身,預(yù)防壓瘡,便血病人用清水擦凈肛周,做好皮膚護(hù)理.于擴(kuò)容、止血、治療并在介入科行經(jīng)肝門靜脈穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)后仍間斷嘔血4000毫升，便血2000毫升，血壓67/44mmHg，心率140次/分予多巴胺，紅細(xì)胞懸液血漿，止血敏、止血芳酸、冷沉淀、洛賽克、糖鈣等升壓擴(kuò)容止血治療；共8條靜脈通路補(bǔ)液并行股靜脈置管術(shù)。

勤觀察，防止?jié)B漏及堵管，盡量減少患者向穿刺部位側(cè)臥，盡量避免患者躁動(dòng)。每次輸液前用生理鹽水或肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，輸液后正壓封管，輸液不暢者，可用肝素稀釋液沖管。存在問題：股靜脈置管位置較低，接近會(huì)陰部易被排泄物污染，特別是嬰幼兒和大小便失禁者，易并發(fā)感染。穿刺部位相對(duì)隱蔽，不易觀察。躁動(dòng)病人自控能力差，體位變動(dòng)，下肢伸屈活動(dòng)度大，易使導(dǎo)管扭曲、折疊，引起輸液不暢或堵塞。初次壓迫維持6-12小時(shí),以后每4-6小時(shí)放氣30分鐘后再注氣.避免壓迫粘膜發(fā)生缺血壞死.定期抽吸食管,胃腔內(nèi)的引流液.觀察和詳細(xì)記錄顏色,量和性質(zhì).評(píng)估出血是否停止.氣囊一般壓迫3-4天,如繼續(xù)出血可適當(dāng)延長(zhǎng).觀察牽引裝置,防止因胃囊充氣不足或破裂致食管囊向上移位造成窒息,一旦發(fā)生即放松牽引物并抽出食管囊氣體,拔管.注意事項(xiàng)：

1測(cè)量后補(bǔ)5ml空氣。

2保持三腔管通暢，壓力正常

3勿向食道氣囊胃氣囊注入藥物和食物

4胃氣囊充分膨脹，以免牽引三腔管時(shí)，由于胃氣囊過小滑過賁門，進(jìn)入食道造成窒息。食道氣囊注氣量不宜過大，以免引起呼吸困難、食道黏膜壞死。以病人能夠耐受為主。定時(shí)做好鼻腔和口腔的護(hù)理.出血停止24小時(shí)后在氣囊放氣情況下,繼續(xù)觀察24小時(shí),如未再出血,即可拔管.拔管前囑病人口服石蠟油20-30毫升后輕柔拔管.做好安全防護(hù)

叮囑病人家屬在床旁守護(hù)，防止墜床，摔傷，碰傷等意外發(fā)生。

心理護(hù)理

及時(shí)對(duì)病人疏導(dǎo),解釋和支持,減輕其緊張,抑郁,恐懼心理.盡快清理嘔吐物及排泄物,做好健康宣教,安慰鼓勵(lì)病人.增強(qiáng)其治病信心.

術(shù)后患者胸骨后不適、疼痛、心慌、煩躁不安。再次嘔血即在介入