房顫卒中預(yù)防現(xiàn)狀及進(jìn)展課件

房顫卒中預(yù)防現(xiàn)狀及進(jìn)展白求恩國際和平醫(yī)院

齊書英房顫卒中預(yù)防現(xiàn)狀及進(jìn)展白求恩國際和平醫(yī)院

齊書英主要內(nèi)容房顫的流行病學(xué)房顫的危害房顫腦卒中抗栓治療現(xiàn)狀及局限性新型抗凝制劑主要內(nèi)容房顫的流行病學(xué)房顫的發(fā)生率－－隨年齡增長而增加GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍房顫的發(fā)生率－－隨年齡增長而增加GoAS,etal.中國和其他國家房顫的流行情況中國和其他國家房顫的流行情況

1）死亡率高

Framingham的資料表明，去除一切可能的影響因素之后，房顫組的死亡率是對照組的2倍。

房顫的危害房顫的危害房顫－室顫－猝死鏈

發(fā)生原因

1、房顫快速心室率激活交感系統(tǒng)

2、房顫快速心室率惡化心功能

3、房顫時(shí)長短周期現(xiàn)象觸發(fā)室顫房顫的危害房顫－室顫－猝死鏈發(fā)生原因房顫的危害房顫室顫女，18歲，無器質(zhì)性心臟病房顫轉(zhuǎn)為室顫房顫室顫女，18歲，房顫轉(zhuǎn)為室顫2年卒中發(fā)生率(‰)無有Framingham研究(n=5070)0102030高血壓冠心病心力衰竭房顫4050相對風(fēng)險(xiǎn)比：3.42.44.34.8Wolfetal.Stroke1991;22:983-988房顫的危害--房顫腦卒中的發(fā)生率明顯升高2年卒中無有Framingham研究(n=5070)010卒中導(dǎo)致了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1.RosamondW,etal.Circulation2008;117:e25-146.2.Kolominsky-RabasPL,etal.Stroke2006;37:1179-1183.

3.StewartS,etal.Heart.2004;90:286-292..美國心臟協(xié)會(huì)估計(jì)美國卒中患者的直接或間接花費(fèi)達(dá)655億美金1一項(xiàng)德國的登記研究顯示卒中患者第一年的總體花費(fèi)達(dá)18,517歐元如果因房顫所致的卒中住院能減少

15%,那么在英國每年就能減少約三千萬英鎊的花銷卒中導(dǎo)致了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1.RosamondW,et

DorianP.JAmCollCardiol.2000;36:1303****??02468健康狀況生理功能社會(huì)功能心理健康SF-36score10AFCADControls*

P<0.05,房顫患者與正常人相比?P<0.05,房顫患者與冠心病患者相比??房顫的危害－－生活質(zhì)量下降3）生活質(zhì)量下降

DorianP.JAmCollCardiol.中國關(guān)于房顫的調(diào)查顯示我國房顫發(fā)病率0.8%，估計(jì)有房顫病人700-800萬房顫的主要病因：高血壓(1.6億)、人口老齡化房顫的預(yù)防不夠：血壓達(dá)標(biāo)率低、兼有抑制房顫的降壓藥物重視不夠血栓栓塞預(yù)防不夠：抗凝治療不足中國關(guān)于房顫的調(diào)查顯示我國房顫發(fā)病率0.8%，估計(jì)有房顫病人房顫病人的處理策略轉(zhuǎn)復(fù)房顫維持竇律----節(jié)律控制控制快速心室頻率----心室率控制抗凝----抗栓房顫病人的處理策略轉(zhuǎn)復(fù)房顫維持竇律----節(jié)律控制房顫腦卒中抗栓治療現(xiàn)狀及局限性房顫腦卒中抗栓治療CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(AF抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2OAC1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC:口服抗凝藥AF抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc積分抗栓建HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、一、阿司匹林的評估

1.有效性：可減少一定腦卒中的發(fā)生相對風(fēng)險(xiǎn)減少：22%（2%-38%）絕對風(fēng)險(xiǎn)減少:1.5%/年(一級預(yù)防)，2.5%/年(二級預(yù)防)一、阿司匹林的評估1.有效性：可減少一定腦卒中的發(fā)生AFASAKSPAFEAFTESPSII*年發(fā)生率(%)3.02.52.01.51.00.50.018主要出血=需要輸血或住院,或發(fā)生在主要部位(e.g.i顱內(nèi),髓周AlbersGWetal.Chest2001;119:194S–206S阿司匹林主要出血安慰劑顱內(nèi)出血2.安全性：相對較好AFASAKSPAFEAFTESPSII*年發(fā)生率3.0RRR(%)?100–100500–50AFASAKSPAFEAFTESPSII阿司匹林更好安慰劑更好LASAF125mg/d125mgQODUK-TIA300mg/d1200mg/dJASTAlltrialsRandomeffectsmodel;Errorbars=95%CI;*P>0.2forhomogeneity;?Relativeriskreduction(RRR)

forallstrokes(ischaemicandhaemorrhagic);QOD=everyotherday19RRR=19%*

(95%CI:–1to35%)HartRGetal.AnnInternMed2007;146:857–67Figurereproducedwithpermission:?2007,AmericanCollegeofPhysicians3.局限性：A.預(yù)防卒中有效性較差B.顱內(nèi)出血較安慰劑增加40%RRR(%)?100–100500–50AFASAKSPA02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96

CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin二、華法林的評估有效性高:相對危險(xiǎn)性減少68%02468AFASAKSPAFBAATAFCAFASPIN21華法林主要出血安慰劑顱內(nèi)出血AFASAKSPAFBAATAFSPINAFCAFAEAFT年發(fā)生率(%)3.02.52.01.51.00.50.02.安全性差：出血風(fēng)險(xiǎn)高。顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組高，有些腦出血為致命性二、華法林的評估21華法林主要出血安慰劑顱內(nèi)出血AFASAKSPAFBAAT22

Timeintargetrange(%)020406080100USACanadaFranceItalySpainINR<2.0INR2.0–3.0INR>3.0AnsellJetal.JThrombThrombolysis2007;23:83–91ThepredominantvitaminKantagonist(VKA)inusewaswarfarinintheUS,CanadaandItaly;acenocoumarolinSpain;andfluindioneinFrance;INR=internationalnormalizedratio3.局限性大：A.需要監(jiān)測INR，治療窗窄22Timeintargetrange(%)020OddsRatio05.06.08.0INR1.02.03.04.07.05.015.010.0—中風(fēng)—顱內(nèi)出血1.0Fusteretal.JAmCollCardiol.2001;38:1231-1266.缺血性中風(fēng)與顱內(nèi)出血校正的OR與抗凝強(qiáng)度的關(guān)系OddsRatio05.06.08.0INR1.02.0324

Timeintargetrange(%)020406080100USACanadaFranceItalySpainINR<2.0INR2.0–3.0INR>3.0AnsellJetal.JThrombThrombolysis2007;23:83–91ThepredominantvitaminKantagonist(VKA)inusewaswarfarinintheUS,CanadaandItaly;acenocoumarolinSpain;andfluindioneinFrance;INR=internationalnormalizedratio3.局限性：B.部分患者(30%)達(dá)不到目標(biāo)值24Timeintargetrange(%)020事件,%/年事件Poorcontrolgroup(n=1990)Moderatecontrolgroup(n=1207)P卒中或體栓塞2.101.340.02全因性死亡4.201.84<0.01主要出血*3.851.96<0.01*ExcludinghaemorrhagicstrokePoorcontrolgroup,<60%timeintherapeuticINRrange2.0-3.0(TTR);moderatecontrolgroup,60-75%TTRWhiteHDetal.ArchInternMed2007;167:239–453.局限性：C.

較低INR增加卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)

D：起效慢，作用消除慢E：藥物與藥物，藥物與食物間的變異較大事件,%/年事件PoorcontrolgroupMod華法林面臨的問題起效/失效緩慢劑量反應(yīng)難于預(yù)測治療劑量范圍窄藥物之間，藥物和食物相互反應(yīng)監(jiān)測麻煩高出血率停藥可逆性慢華法林面臨的問題起效/失效緩慢27腦出血：抗凝治療最令人擔(dān)憂的并發(fā)癥超過10%的腦出血發(fā)生在接受抗凝治療的患者中抗凝治療過程中發(fā)生的腦出血可危及生命與安慰劑治療相比，抗血栓治療增加腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn):使用阿司匹林，風(fēng)險(xiǎn)增高最多達(dá)40%使用華法林，風(fēng)險(xiǎn)增高最多達(dá)200%(INR2–3;增至0.3–0.6%/yr)27腦出血：抗凝治療最令人擔(dān)憂的并發(fā)癥超過10%的腦出血發(fā)生適合的抗凝強(qiáng)度（INR1.6-2.0）？日本房顫患者血栓栓塞二級預(yù)防試驗(yàn)

INR1.5-2.1

明確的抗凝效果

INR2.2-3.5明顯的出血并發(fā)癥

中國人非瓣膜性心房顫動(dòng)抗凝研究(CATAF)

INR1.6-2.0VS2.1-2.5預(yù)防血栓無差異適合的抗凝強(qiáng)度（INR1.6-2.0）？日本房顫患者血栓房顫應(yīng)用華法林現(xiàn)狀---

局限性導(dǎo)致治療不足SamsaGP,etal.ArchInternMed2000;160:967.INR超過目標(biāo)

6%未達(dá)到治療劑量INR

13%INR在目標(biāo)范圍15%無華法林65%房顫患者抗凝治療一級預(yù)防的現(xiàn)狀房顫應(yīng)用華法林現(xiàn)狀---

局限性導(dǎo)致治療不足三、抗血小板聯(lián)合治療三、抗血小板聯(lián)合治療ACTIVEW（可以使用華法林的患者）

卒中、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)體循環(huán)栓塞、心肌梗死和心血管死亡累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)率年#atRiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 9113.93%/year5.60%/yearRR=1.44P=0.0003OAC雙聯(lián)抗血小板ACTIVEW（可以使用華法林的患者）

卒中、非中樞神經(jīng)系A(chǔ)CTIVE-A（不能或不愿使用華法林的患者）296(2.4%/年)408(3.3%/年)累積發(fā)生率28%RRR

HR0.72

(95%CI,0.62–0.83)

p<0.001

0.00.050.100.15012

34

阿司匹林

氯吡格雷+阿司匹林

年

ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;360:2066.ACTIVE-A（不能或不愿使用華法林的患者）408(3房顫抗血小板治療在能夠使用華法林的患者中，聯(lián)合抗血小板治療的療效不如華法林在不能或不愿使用華法林的患者中，聯(lián)合抗血小板治療略好于單用阿司匹林，但出血明顯增加從學(xué)術(shù)的角度，除不能或不愿使用華法林的患者外，不支持以聯(lián)合抗血小板治療代替華法林對房顫患者進(jìn)行抗凝治療房顫抗血小板治療在能夠使用華法林的患者中，聯(lián)合抗血小板治療的ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接Xa抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子量肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接Xa抑制劑2008抗凝藥物發(fā)展史IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990sATIII+Xa+IIa普通肝素1930sATIII新的抗栓藥物與華法林比較，新抗凝藥應(yīng)該具有以下特點(diǎn):抗凝治療效果應(yīng)不劣于華法林出血并發(fā)癥不多于或少于華法林具有良好的安全性服用方法簡單不需頻繁監(jiān)測新的抗栓藥物與華法林比較，新抗凝藥應(yīng)該具有以下特點(diǎn):已進(jìn)入臨床評價(jià)的新型抗凝藥物利伐沙班

阿派沙班EndoxabanXimelagatran達(dá)比加群口服制劑非口服制劑XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005

Idraparinux已進(jìn)入臨床評價(jià)的新型抗凝藥物利伐沙班

阿派沙班Ximelag利伐沙班ROCKETAF研究結(jié)果有效性：利伐沙班在預(yù)防卒中、非神經(jīng)系統(tǒng)栓塞療效不劣于華法令在PP（服藥治療組）人群利伐沙班預(yù)防卒中、非神經(jīng)系統(tǒng)栓塞的療效優(yōu)于華法令在ITT(意向治療組）人群療效不劣于華法令，但不優(yōu)于華法令安全性：出血和不良事件兩者相似利伐沙班顱內(nèi)出血少結(jié)論：中高危房顫患者預(yù)防栓塞可作為華法令的替代物利伐沙班ROCKETAF研究結(jié)果有效性：達(dá)比加群酯RE-LY研究結(jié)果達(dá)比加群150mg預(yù)防卒中/全身性栓塞明顯優(yōu)于華法林，安全性與華法林相當(dāng)達(dá)比加群110mg預(yù)防卒中/全身性栓塞與華法林相當(dāng)，安全性明顯優(yōu)于華法林達(dá)比加群的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)研究證明，達(dá)比加群給藥劑量和血漿濃度之間的關(guān)系可以預(yù)測、血漿濃度和抗凝效果之間的關(guān)系可以預(yù)測，因此無需INR監(jiān)測，很少藥物-藥物相互作用，無藥物-食物相互作用達(dá)比加群酯RE-LY研究結(jié)果達(dá)比加群150mg預(yù)防卒中/全高危房顫患者的抗凝治療：結(jié)論華法林仍然是目前房顫抗凝治療的主力根據(jù)代謝基因分型進(jìn)行治療可能成為今后的方向新的抗凝藥物不斷涌現(xiàn)，基本滿足用藥簡單，不需監(jiān)測的要求但還沒有一種取得房顫抗凝的適應(yīng)癥，安全性還要經(jīng)過臨床試驗(yàn)和上市后的考驗(yàn)臨床評價(jià)還有很長的路要走高危房顫患者的抗凝治療：結(jié)論華法林仍然是目前房顫抗凝治療的主房顫替代抗凝的方法恢復(fù)和維持竇律－抗心律失常藥物－肺靜脈隔離（導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)）左心耳隔離經(jīng)胸腔鏡左心耳折襞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管封堵裝置（PLAATO）房顫替代抗凝的方法恢復(fù)和維持竇律謝謝！謝謝！房顫卒中預(yù)防現(xiàn)狀及進(jìn)展白求恩國際和平醫(yī)院

齊書英房顫卒中預(yù)防現(xiàn)狀及進(jìn)展白求恩國際和平醫(yī)院

齊書英主要內(nèi)容房顫的流行病學(xué)房顫的危害房顫腦卒中抗栓治療現(xiàn)狀及局限性新型抗凝制劑主要內(nèi)容房顫的流行病學(xué)房顫的發(fā)生率－－隨年齡增長而增加GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍房顫的發(fā)生率－－隨年齡增長而增加GoAS,etal.中國和其他國家房顫的流行情況中國和其他國家房顫的流行情況

1）死亡率高

Framingham的資料表明，去除一切可能的影響因素之后，房顫組的死亡率是對照組的2倍。

房顫的危害房顫的危害房顫－室顫－猝死鏈

發(fā)生原因

1、房顫快速心室率激活交感系統(tǒng)

2、房顫快速心室率惡化心功能

3、房顫時(shí)長短周期現(xiàn)象觸發(fā)室顫房顫的危害房顫－室顫－猝死鏈發(fā)生原因房顫的危害房顫室顫女，18歲，無器質(zhì)性心臟病房顫轉(zhuǎn)為室顫房顫室顫女，18歲，房顫轉(zhuǎn)為室顫2年卒中發(fā)生率(‰)無有Framingham研究(n=5070)0102030高血壓冠心病心力衰竭房顫4050相對風(fēng)險(xiǎn)比：3.42.44.34.8Wolfetal.Stroke1991;22:983-988房顫的危害--房顫腦卒中的發(fā)生率明顯升高2年卒中無有Framingham研究(n=5070)010卒中導(dǎo)致了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1.RosamondW,etal.Circulation2008;117:e25-146.2.Kolominsky-RabasPL,etal.Stroke2006;37:1179-1183.

3.StewartS,etal.Heart.2004;90:286-292..美國心臟協(xié)會(huì)估計(jì)美國卒中患者的直接或間接花費(fèi)達(dá)655億美金1一項(xiàng)德國的登記研究顯示卒中患者第一年的總體花費(fèi)達(dá)18,517歐元如果因房顫所致的卒中住院能減少

15%,那么在英國每年就能減少約三千萬英鎊的花銷卒中導(dǎo)致了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1.RosamondW,et

DorianP.JAmCollCardiol.2000;36:1303****??02468健康狀況生理功能社會(huì)功能心理健康SF-36score10AFCADControls*

P<0.05,房顫患者與正常人相比?P<0.05,房顫患者與冠心病患者相比??房顫的危害－－生活質(zhì)量下降3）生活質(zhì)量下降

DorianP.JAmCollCardiol.中國關(guān)于房顫的調(diào)查顯示我國房顫發(fā)病率0.8%，估計(jì)有房顫病人700-800萬房顫的主要病因：高血壓(1.6億)、人口老齡化房顫的預(yù)防不夠：血壓達(dá)標(biāo)率低、兼有抑制房顫的降壓藥物重視不夠血栓栓塞預(yù)防不夠：抗凝治療不足中國關(guān)于房顫的調(diào)查顯示我國房顫發(fā)病率0.8%，估計(jì)有房顫病人房顫病人的處理策略轉(zhuǎn)復(fù)房顫維持竇律----節(jié)律控制控制快速心室頻率----心室率控制抗凝----抗栓房顫病人的處理策略轉(zhuǎn)復(fù)房顫維持竇律----節(jié)律控制房顫腦卒中抗栓治療現(xiàn)狀及局限性房顫腦卒中抗栓治療CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(AF抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2OAC1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC:口服抗凝藥AF抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc積分抗栓建HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、一、阿司匹林的評估

1.有效性：可減少一定腦卒中的發(fā)生相對風(fēng)險(xiǎn)減少：22%（2%-38%）絕對風(fēng)險(xiǎn)減少:1.5%/年(一級預(yù)防)，2.5%/年(二級預(yù)防)一、阿司匹林的評估1.有效性：可減少一定腦卒中的發(fā)生AFASAKSPAFEAFTESPSII*年發(fā)生率(%)3.02.52.01.51.00.50.059主要出血=需要輸血或住院,或發(fā)生在主要部位(e.g.i顱內(nèi),髓周AlbersGWetal.Chest2001;119:194S–206S阿司匹林主要出血安慰劑顱內(nèi)出血2.安全性：相對較好AFASAKSPAFEAFTESPSII*年發(fā)生率3.0RRR(%)?100–100500–50AFASAKSPAFEAFTESPSII阿司匹林更好安慰劑更好LASAF125mg/d125mgQODUK-TIA300mg/d1200mg/dJASTAlltrialsRandomeffectsmodel;Errorbars=95%CI;*P>0.2forhomogeneity;?Relativeriskreduction(RRR)

forallstrokes(ischaemicandhaemorrhagic);QOD=everyotherday60RRR=19%*

(95%CI:–1to35%)HartRGetal.AnnInternMed2007;146:857–67Figurereproducedwithpermission:?2007,AmericanCollegeofPhysicians3.局限性：A.預(yù)防卒中有效性較差B.顱內(nèi)出血較安慰劑增加40%RRR(%)?100–100500–50AFASAKSPA02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96

CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin二、華法林的評估有效性高:相對危險(xiǎn)性減少68%02468AFASAKSPAFBAATAFCAFASPIN62華法林主要出血安慰劑顱內(nèi)出血AFASAKSPAFBAATAFSPINAFCAFAEAFT年發(fā)生率(%)3.02.52.01.51.00.50.02.安全性差：出血風(fēng)險(xiǎn)高。顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組高，有些腦出血為致命性二、華法林的評估21華法林主要出血安慰劑顱內(nèi)出血AFASAKSPAFBAAT63

Timeintargetrange(%)020406080100USACanadaFranceItalySpainINR<2.0INR2.0–3.0INR>3.0AnsellJetal.JThrombThrombolysis2007;23:83–91ThepredominantvitaminKantagonist(VKA)inusewaswarfarinintheUS,CanadaandItaly;acenocoumarolinSpain;andfluindioneinFrance;INR=internationalnormalizedratio3.局限性大：A.需要監(jiān)測INR，治療窗窄22Timeintargetrange(%)020OddsRatio05.06.08.0INR1.02.03.04.07.05.015.010.0—中風(fēng)—顱內(nèi)出血1.0Fusteretal.JAmCollCardiol.2001;38:1231-1266.缺血性中風(fēng)與顱內(nèi)出血校正的OR與抗凝強(qiáng)度的關(guān)系OddsRatio05.06.08.0INR1.02.0365

Timeintargetrange(%)020406080100USACanadaFranceItalySpainINR<2.0INR2.0–3.0INR>3.0AnsellJetal.JThrombThrombolysis2007;23:83–91ThepredominantvitaminKantagonist(VKA)inusewaswarfarinintheUS,CanadaandItaly;acenocoumarolinSpain;andfluindioneinFrance;INR=internationalnormalizedratio3.局限性：B.部分患者(30%)達(dá)不到目標(biāo)值24Timeintargetrange(%)020事件,%/年事件Poorcontrolgroup(n=1990)Moderatecontrolgroup(n=1207)P卒中或體栓塞2.101.340.02全因性死亡4.201.84<0.01主要出血*3.851.96<0.01*ExcludinghaemorrhagicstrokePoorcontrolgroup,<60%timeintherapeuticINRrange2.0-3.0(TTR);moderatecontrolgroup,60-75%TTRWhiteHDetal.ArchInternMed2007;167:239–453.局限性：C.

較低INR增加卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)

D：起效慢，作用消除慢E：藥物與藥物，藥物與食物間的變異較大事件,%/年事件PoorcontrolgroupMod華法林面臨的問題起效/失效緩慢劑量反應(yīng)難于預(yù)測治療劑量范圍窄藥物之間，藥物和食物相互反應(yīng)監(jiān)測麻煩高出血率停藥可逆性慢華法林面臨的問題起效/失效緩慢68腦出血：抗凝治療最令人擔(dān)憂的并發(fā)癥超過10%的腦出血發(fā)生在接受抗凝治療的患者中抗凝治療過程中發(fā)生的腦出血可危及生命與安慰劑治療相比，抗血栓治療增加腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn):使用阿司匹林，風(fēng)險(xiǎn)增高最多達(dá)40%使用華法林，風(fēng)險(xiǎn)增高最多達(dá)200%(INR2–3;增至0.3–0.6%/yr)27腦出血：抗凝治療最令人擔(dān)憂的并發(fā)癥超過10%的腦出血發(fā)生適合的抗凝強(qiáng)度（INR1.6-2.0）？日本房顫患者血栓栓塞二級預(yù)防試驗(yàn)

INR1.5-2.1

明確的抗凝效果

INR2.2-3.5明顯的出血并發(fā)癥

中國人非瓣膜性心房顫動(dòng)抗凝研究(CATAF)

INR1.6-2.0VS2.1-2.5預(yù)防血栓無差異適合的抗凝強(qiáng)度（INR1.6-2.0）？日本房顫患者血栓房顫應(yīng)用華法林現(xiàn)狀---

局限性導(dǎo)致治療不足SamsaGP,etal.ArchInternMed2000;160:967.INR超過目標(biāo)

6%未達(dá)到治療劑量INR

13%INR在目標(biāo)范圍15%無華法林65%房顫患者抗凝治療一級預(yù)防的現(xiàn)狀房顫應(yīng)用華法林現(xiàn)狀---

局限性導(dǎo)致治療不足三、抗血小板聯(lián)合治療三、抗血小板聯(lián)合治療ACTIVEW（可以使用華法林的患者）

卒中、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)體循環(huán)栓塞、心肌梗死和心血管死亡累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)率年#atRiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 9113.93%/year5.60%/yearRR=1.44P=0.0003OAC雙聯(lián)抗血小板ACTIVEW（可以使用華法林的患者）

卒中、非中樞神經(jīng)系A(chǔ)CTIVE-A（不能或不愿使用華法林的患者）296(2.4%/年)408(3.3%/年)累積發(fā)生率28%RRR

HR0.72

(95%CI,0.62–0.83)

p<0.001

0.00.050.100.15012

34

阿司匹林

氯吡格雷+阿司匹林

年

ConnollySJ,et