為男性不育癥的重要原因課件

精索靜脈曲張精索靜脈曲張（varicocele）系精索的靜脈回流受阻或瓣膜失效血液返流引起血液淤滯，導致蔓狀靜脈叢迂曲擴張而形成的陰囊血管性腫塊，及由此而產生的一系列癥狀。臨床主要表現為陰囊區(qū)持續(xù)的牽拉、墜脹感和鈍性隱痛，站立及行走時尤為明顯，平臥休息后可減輕。發(fā)病率在男性人群中為10%～15%，多見于青壯年。精索靜脈曲張精索靜脈曲張（varicocel1本病臨床分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)者較為少見，多由腹腔、盆腔、腹膜后腫瘤及髂靜脈阻塞等疾病引起。臨床見到的精索靜脈曲張大多發(fā)生于左側，單純右側發(fā)病者極為罕見。本病屬中醫(yī)學“筋疝”“筋瘤”范疇。

為男性不育癥的重要原因。

本病臨床分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)者較為少見2病因病理一、西醫(yī)病因病理1、左側精索內靜脈流向左腎靜脈時，是以90度直角的方式與左腎靜脈相連接，此處血液容易發(fā)生阻礙。相反右側精索內靜脈直接呈斜行角度流入下腔靜脈，血流則比較通暢。2、精索靜脈有多個靜脈瓣，有些人因精索靜脈瓣發(fā)育不健全，容易發(fā)生左腎靜脈的血液向左側靜索內靜脈的逆流。一旦發(fā)生逆流，所有的靜脈瓣亦隨之被破壞或因逆流使靜脈擴張，導致靜脈瓣關閉不全，使精索的蔓狀靜脈叢發(fā)生瘀血，曲張。3、左腎靜脈要跨越脊柱而流入下腔靜脈，所以較右側長，中途遇到某些迷走血管的壓迫及腸系膜上動脈、腹主動脈的搏動，沖擊在左腎靜脈上阻礙血液回流。4、左右睪丸之間的蔓狀靜脈叢互相交錯。因此，一旦左側精索內靜脈曲張，靜脈壓力上升，在達到一定的程度后也要涉及到右側精索內靜脈，這是發(fā)生雙側精索靜脈曲張的原因之一。5、腎腫瘤在腎靜脈、下腔靜脈內形成癌柱或腹膜后腫瘤壓迫、腎積水或異位血管等均可引起精索靜脈曲張，稱為癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。病因病理一、西醫(yī)病因病理3精索靜脈曲張早期表現為精索靜脈單純的伸長、擴張、迂曲。晚期因靜脈長期的瘀血可形成靜脈硬化，使靜脈營養(yǎng)不良而發(fā)生靜脈內膜炎，睪丸疼痛等并發(fā)癥。精索靜脈曲張使睪丸發(fā)生病理改變。曲細精管生精上皮出現脫層，精母及精細胞排列紊亂，進行性減少。在嚴重病例，精原細胞喪失，僅殘留支持細胞，并可見多核細胞。曲細精管管壁玻璃樣變，管腔收縮，間質內一部分Leydig細胞蛻變，另一部分增生，血管有硬化改變。精子數目減少，尖頭精子、無定形或不成熟精子增加。精索靜脈曲張早期表現為精索靜脈單純的伸長、擴張4影響生育的可能原因(補充）1.陰囊溫度升高，抑制精子發(fā)生；2.血液回流受阻，睪丸營養(yǎng)和供氧不足；3.血液中毒物蓄留，睪丸受損，不成熟精子脫落；4.靜脈內壓升高，靜脈交通支影響對側睪丸；5.睪丸內分泌功能紊亂，生精功能受損；6.造成睪丸萎縮；7.附睪功能不全，精子活力下降；8.發(fā)生抗精子抗體形成。影響生育的可能原因(補充）1.陰囊溫度升高，抑制精子發(fā)生；5二、中醫(yī)病因病機（一）肝氣郁滯惱怒不解，郁怒不休，情志失暢，肝氣郁滯，氣滯則血瘀，氣血阻澀，肝脈不暢，發(fā)為筋疝。（二）濕熱下注嗜食肥甘厚味、辛辣炙食物，脾胃內傷，蘊生濕熱；或外感濕熱之邪，濕熱下注，阻滯經絡，經絡不暢，而生筋疝。（三）血瘀阻絡長期舉重擔物，久站久行，筋脈受傷，致肝絡瘀滯，脈絡因而暴露、彎曲，發(fā)為本病。（四）肝腎虛損素體肝腎不足，或房事不節(jié)，腎精虧耗，精血同源，精不生血，肝血亦虛，肝腎虧損，則筋脈失養(yǎng)，加以勞作過力，怒傷筋脈，形成本病。二、中醫(yī)病因病機6診斷臨床表現①青壯年，輕微者一般無明顯的痛苦，只在體檢時才被發(fā)現。重者可有陰囊的墜脹不適感以及睪丸、腹股溝、小腹部的隱性疼痛。多在站立過久或行走時間過長時加重，平臥和休息后可緩解。②查體時可見陰囊皮膚松弛、延長、下垂，明顯暴露出擴張、迂曲的靜脈叢。嚴重者陰囊皮膚以及大腿內側的淺靜脈也充血擴張。觸診可觸及陰囊內蚯蚓狀曲張的靜脈團，似海綿樣感覺，按壓或托起可縮小，平臥位時靜脈曲張消失。③可伴有神經衰弱，情緒不穩(wěn)定、失眠多夢、精神萎糜。有些患者出現性欲低下，陽萎，早泄等病證。診斷臨床表現7實驗室及其他檢查一、超聲學檢查多采用多普勒超聲聽診儀，在病人平靜呼吸狀態(tài)下連續(xù)聽診，可測得非搏動性靜脈返流的嗡嗡聲，從而判斷精索靜脈返流程度。二、選擇性靜脈造影是診斷精索靜脈曲張和了解靜脈曲張程度的一種準確而可靠的方法。但為創(chuàng)傷性檢查，且有靜脈血栓形成等并發(fā)癥，不列為常規(guī)檢查。多用于中等程度的病人及繼發(fā)性、復發(fā)性精索靜脈曲張的檢查或同靜脈栓塞療法同時進行。三、紅外線測溫器精索靜脈曲張病人陰囊區(qū)溫度增加，應用紅外線測溫器可顯示出來。此項檢查靈敏，無任何痛苦，臨床上不明顯的精索靜脈曲張亦有診斷價值。實驗室及其他檢查8補充重點內容精索靜脈曲張的三級分度標準：Ⅰ級：輕度站立看不到陰囊部有靜脈突出，但可摸到曲張之精索靜脈，平臥時很快消失；Ⅱ級：中度站立看到陰囊上有擴張的靜脈突出，但可摸到曲張之精索靜脈，平臥時逐漸消失；Ⅲ級重度陰囊表面有明顯粗大的血管，陰囊內明顯蚓狀擴張靜脈，平臥時很難消失。

補充重點內容精索靜脈曲張的三級分度標準：9鑒別診斷（一）腹股溝斜疝多發(fā)生于兒童及青壯年男性，右側多于左側。囑病人咳嗽時，外環(huán)口有沖擊感，透光試驗陰性，疝內容物可回納，可觸及睪丸。（二）睪丸鞘膜積液腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較大，邊緣清楚，有囊性感，牽拉睪丸時，腫塊可隨之上下移動。透光試驗陽性。鑒別診斷（一）腹股溝斜疝多發(fā)生于兒童及青壯年男性，右側10治療保守療法、精索內靜脈栓塞療法和手術療法。無臨床癥狀的精索靜脈曲張無需任何治療，性生活改變、盆腔靜脈充血減輕后均能自愈。中醫(yī)本病總的治療原則應以滋補肝腎，行氣活血為主，偏于氣虛者，佐以補氣；偏于肝郁者，佐以疏肝，有命門火衰見證者，溫補腎陽。治療保守療法、精索內靜脈栓塞療法和手術療法。11二、西醫(yī)治療（一）保守療法有臨床癥狀、無合并癥的精索靜脈曲張均應首先選用保守治療。可采用陰囊托托起陰囊，或用冷水洗浴陰囊，有神經衰弱癥狀病人要給予耐心的解釋，減輕精神負擔，必要時給予適量鎮(zhèn)靜劑。血清睪酮明顯降低且精索靜脈曲張較小者，可予甲基睪丸素10mg，每日3次。二、西醫(yī)治療12（二）精索內靜脈栓塞療法為近十幾年來發(fā)展起來的新技術。具有痛苦小、費用低、療效高等優(yōu)點。方法為經股靜脈或頸靜脈將血管造影導管插入精索內靜脈，注入栓塞物，阻斷血液返流。（二）精索內靜脈栓塞療法為近十幾年來發(fā)展起來的新技術。具13（三）手術治療為目前精索靜脈曲張的主要治療措施。適應于：①臨床癥狀明顯的中、重度精索靜脈曲張和神經衰弱癥狀重，經精神療法無效者。②精索靜脈曲張合并腹股溝疝，鞘膜積液或并發(fā)曲張靜脈破裂、靜脈炎、血栓形成等。③精索靜脈曲張伴有生育力降低者。手術方式有三種：①腹股溝管內精索內靜脈結扎術；②腹膜后精索內靜脈結扎術；③陰囊精索靜脈叢結扎術。（三）手術治療為目前精索靜脈曲張的主要治療措施。14術后護理1術后應用抗生素3～5天，防止感染。2術后把陰囊托起最少2周。3臥床3天后可下床活動。4術后7天拆線。術后護理1術后應用抗生素3～5天，防止感染。15手術并發(fā)癥一、水腫：淋巴管因素；二、精索動脈損傷；三、曲張復發(fā)。手術并發(fā)癥一、水腫：淋巴管因素；16中醫(yī)治療1．血瘀筋脈證證候：陰囊青筋粗大，盤曲呈蚯蚓狀，瘀久入絡，引及睪丸、少腹、腰部墜脹疼痛。治法：活血通絡行氣。方藥：通絡活血湯加減。中醫(yī)治療1．血瘀筋脈證172．熱瘀筋脈證證候：陰囊青筋暴露盤曲、皮色發(fā)紅，按之覺熱。治法：清熱涼血活血。方藥：當歸赤小豆散加減。2．熱瘀筋脈證183．寒滯筋脈證證候：陰囊墜脹發(fā)涼，睪丸疼痛；口不渴，小便清長；舌質淡，苔薄白潤，脈弦細。治法：溫經散寒，行氣止痛。方藥：當歸四逆湯加減。3．寒滯筋脈證194．濕熱瘀阻證證候：腰骶酸痛，轉側不利，陰囊松弛不收，睪丸觸痛；倦怠無力；苔黃膩，脈濡無力。治法：補腎逐瘀，清熱利濕。方藥：補腎逐瘀湯加減。4．濕熱瘀阻證205．血燥筋攣證證候：陰囊青筋盤曲，色紫，遇怒則疼痛加劇。治法：清肝解郁，養(yǎng)血舒筋。方藥：清肝蘆薈丸，每次9g，每日2次溫開水煎服。5．血燥筋攣證21成藥小金丹每服一丸，陳酒送下，每日一次。成藥22[預防與調護]一、避免久站、重體力勞動，防止腹壓增高，可經常穿緊身內褲，以防陰囊下墜。二、減少性生活，減輕會陰部靜脈充血。三、注意精神調節(jié)，不可暴怒傷肝，動靜結合。四、勿食辛辣刺激性食物，保持大便通暢。[預防與調護]一、避免久站、重體力勞動，防止腹壓增高，可經常23男科特別關注手術3個月以后，定期觀測精液常規(guī)，判斷生育能力。個人基本方劑：柴胡疏肝散合桃紅四物湯

加減（荔枝核、橘核、小茴香、吳茱萸、川楝子）

男科特別關注手術3個月以后，定期觀測精液常規(guī)，判24精索靜脈曲張精索靜脈曲張（varicocele）系精索的靜脈回流受阻或瓣膜失效血液返流引起血液淤滯，導致蔓狀靜脈叢迂曲擴張而形成的陰囊血管性腫塊，及由此而產生的一系列癥狀。臨床主要表現為陰囊區(qū)持續(xù)的牽拉、墜脹感和鈍性隱痛，站立及行走時尤為明顯，平臥休息后可減輕。發(fā)病率在男性人群中為10%～15%，多見于青壯年。精索靜脈曲張精索靜脈曲張（varicocel25本病臨床分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)者較為少見，多由腹腔、盆腔、腹膜后腫瘤及髂靜脈阻塞等疾病引起。臨床見到的精索靜脈曲張大多發(fā)生于左側，單純右側發(fā)病者極為罕見。本病屬中醫(yī)學“筋疝”“筋瘤”范疇。

為男性不育癥的重要原因。

本病臨床分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)者較為少見26病因病理一、西醫(yī)病因病理1、左側精索內靜脈流向左腎靜脈時，是以90度直角的方式與左腎靜脈相連接，此處血液容易發(fā)生阻礙。相反右側精索內靜脈直接呈斜行角度流入下腔靜脈，血流則比較通暢。2、精索靜脈有多個靜脈瓣，有些人因精索靜脈瓣發(fā)育不健全，容易發(fā)生左腎靜脈的血液向左側靜索內靜脈的逆流。一旦發(fā)生逆流，所有的靜脈瓣亦隨之被破壞或因逆流使靜脈擴張，導致靜脈瓣關閉不全，使精索的蔓狀靜脈叢發(fā)生瘀血，曲張。3、左腎靜脈要跨越脊柱而流入下腔靜脈，所以較右側長，中途遇到某些迷走血管的壓迫及腸系膜上動脈、腹主動脈的搏動，沖擊在左腎靜脈上阻礙血液回流。4、左右睪丸之間的蔓狀靜脈叢互相交錯。因此，一旦左側精索內靜脈曲張，靜脈壓力上升，在達到一定的程度后也要涉及到右側精索內靜脈，這是發(fā)生雙側精索靜脈曲張的原因之一。5、腎腫瘤在腎靜脈、下腔靜脈內形成癌柱或腹膜后腫瘤壓迫、腎積水或異位血管等均可引起精索靜脈曲張，稱為癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。病因病理一、西醫(yī)病因病理27精索靜脈曲張早期表現為精索靜脈單純的伸長、擴張、迂曲。晚期因靜脈長期的瘀血可形成靜脈硬化，使靜脈營養(yǎng)不良而發(fā)生靜脈內膜炎，睪丸疼痛等并發(fā)癥。精索靜脈曲張使睪丸發(fā)生病理改變。曲細精管生精上皮出現脫層，精母及精細胞排列紊亂，進行性減少。在嚴重病例，精原細胞喪失，僅殘留支持細胞，并可見多核細胞。曲細精管管壁玻璃樣變，管腔收縮，間質內一部分Leydig細胞蛻變，另一部分增生，血管有硬化改變。精子數目減少，尖頭精子、無定形或不成熟精子增加。精索靜脈曲張早期表現為精索靜脈單純的伸長、擴張28影響生育的可能原因(補充）1.陰囊溫度升高，抑制精子發(fā)生；2.血液回流受阻，睪丸營養(yǎng)和供氧不足；3.血液中毒物蓄留，睪丸受損，不成熟精子脫落；4.靜脈內壓升高，靜脈交通支影響對側睪丸；5.睪丸內分泌功能紊亂，生精功能受損；6.造成睪丸萎縮；7.附睪功能不全，精子活力下降；8.發(fā)生抗精子抗體形成。影響生育的可能原因(補充）1.陰囊溫度升高，抑制精子發(fā)生；29二、中醫(yī)病因病機（一）肝氣郁滯惱怒不解，郁怒不休，情志失暢，肝氣郁滯，氣滯則血瘀，氣血阻澀，肝脈不暢，發(fā)為筋疝。（二）濕熱下注嗜食肥甘厚味、辛辣炙食物，脾胃內傷，蘊生濕熱；或外感濕熱之邪，濕熱下注，阻滯經絡，經絡不暢，而生筋疝。（三）血瘀阻絡長期舉重擔物，久站久行，筋脈受傷，致肝絡瘀滯，脈絡因而暴露、彎曲，發(fā)為本病。（四）肝腎虛損素體肝腎不足，或房事不節(jié)，腎精虧耗，精血同源，精不生血，肝血亦虛，肝腎虧損，則筋脈失養(yǎng)，加以勞作過力，怒傷筋脈，形成本病。二、中醫(yī)病因病機30診斷臨床表現①青壯年，輕微者一般無明顯的痛苦，只在體檢時才被發(fā)現。重者可有陰囊的墜脹不適感以及睪丸、腹股溝、小腹部的隱性疼痛。多在站立過久或行走時間過長時加重，平臥和休息后可緩解。②查體時可見陰囊皮膚松弛、延長、下垂，明顯暴露出擴張、迂曲的靜脈叢。嚴重者陰囊皮膚以及大腿內側的淺靜脈也充血擴張。觸診可觸及陰囊內蚯蚓狀曲張的靜脈團，似海綿樣感覺，按壓或托起可縮小，平臥位時靜脈曲張消失。③可伴有神經衰弱，情緒不穩(wěn)定、失眠多夢、精神萎糜。有些患者出現性欲低下，陽萎，早泄等病證。診斷臨床表現31實驗室及其他檢查一、超聲學檢查多采用多普勒超聲聽診儀，在病人平靜呼吸狀態(tài)下連續(xù)聽診，可測得非搏動性靜脈返流的嗡嗡聲，從而判斷精索靜脈返流程度。二、選擇性靜脈造影是診斷精索靜脈曲張和了解靜脈曲張程度的一種準確而可靠的方法。但為創(chuàng)傷性檢查，且有靜脈血栓形成等并發(fā)癥，不列為常規(guī)檢查。多用于中等程度的病人及繼發(fā)性、復發(fā)性精索靜脈曲張的檢查或同靜脈栓塞療法同時進行。三、紅外線測溫器精索靜脈曲張病人陰囊區(qū)溫度增加，應用紅外線測溫器可顯示出來。此項檢查靈敏，無任何痛苦，臨床上不明顯的精索靜脈曲張亦有診斷價值。實驗室及其他檢查32補充重點內容精索靜脈曲張的三級分度標準：Ⅰ級：輕度站立看不到陰囊部有靜脈突出，但可摸到曲張之精索靜脈，平臥時很快消失；Ⅱ級：中度站立看到陰囊上有擴張的靜脈突出，但可摸到曲張之精索靜脈，平臥時逐漸消失；Ⅲ級重度陰囊表面有明顯粗大的血管，陰囊內明顯蚓狀擴張靜脈，平臥時很難消失。

補充重點內容精索靜脈曲張的三級分度標準：33鑒別診斷（一）腹股溝斜疝多發(fā)生于兒童及青壯年男性，右側多于左側。囑病人咳嗽時，外環(huán)口有沖擊感，透光試驗陰性，疝內容物可回納，可觸及睪丸。（二）睪丸鞘膜積液腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較大，邊緣清楚，有囊性感，牽拉睪丸時，腫塊可隨之上下移動。透光試驗陽性。鑒別診斷（一）腹股溝斜疝多發(fā)生于兒童及青壯年男性，右側34治療保守療法、精索內靜脈栓塞療法和手術療法。無臨床癥狀的精索靜脈曲張無需任何治療，性生活改變、盆腔靜脈充血減輕后均能自愈。中醫(yī)本病總的治療原則應以滋補肝腎，行氣活血為主，偏于氣虛者，佐以補氣；偏于肝郁者，佐以疏肝，有命門火衰見證者，溫補腎陽。治療保守療法、精索內靜脈栓塞療法和手術療法。35二、西醫(yī)治療（一）保守療法有臨床癥狀、無合并癥的精索靜脈曲張均應首先選用保守治療?？刹捎藐幠彝型衅痍幠?，或用冷水洗浴陰囊，有神經衰弱癥狀病人要給予耐心的解釋，減輕精神負擔，必要時給予適量鎮(zhèn)靜劑。血清睪酮明顯降低且精索靜脈曲張較小者，可予甲基睪丸素10mg，每日3次。二、西醫(yī)治療36（二）精索內靜脈栓塞療法為近十幾年來發(fā)展起來的新技術。具有痛苦小、費用低、療效高等優(yōu)點。方法為經股靜脈或頸靜脈將血管造影導管插入精索內靜脈，注入栓塞物，阻斷血液返流。（二）精索內靜脈栓塞療法為近十幾年來發(fā)展起來的新技術。具37（三）手術治療為目前精索靜脈曲張的主要治療措施。適應于：①臨床癥狀明顯的中、重度精索靜脈曲張和神經衰弱癥狀重，經精神療法無效者。②精索靜脈曲張合并腹股溝疝，鞘膜積液或并發(fā)曲張靜脈破裂、靜脈炎、血栓形成等。③精索靜脈曲張伴有生育力降低者。手術方式有三種：①腹股溝管內精索內靜脈結扎術；②腹膜后精索內靜脈結扎術；③陰囊精索靜脈叢結扎術。（三）手術治療為目前精索靜脈曲張的主要治療措施。38術后護理1術后應用抗生素3～5天，防止感染。2術后把陰囊托起最少2周。3臥床3天后可下床活動。4術后7