電視胸腹腔鏡聯(lián)合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用課件

電視胸腹腔鏡聯(lián)合在食管癌

手術(shù)中的應(yīng)用

背景食管癌是消化道多發(fā)腫瘤之一開(kāi)胸食管切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃并消化道重建仍然是治療食管癌的經(jīng)典外科方法食管癌術(shù)后的大小并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)70%～80%，住院死亡率也高達(dá)4%～7%PierreAF,LuketichJD.Techniqueandroleofminimallyinvasiveesophagectomyforpremalignantandmalignantdiseasesoftheesophagus[J].SurgOncolClinNAm,2002,11:337-350手術(shù)演變小切口輔助電視胸腔鏡食管癌根治術(shù)電視胸腔鏡食管癌根治術(shù)縱隔鏡下食管癌根治術(shù)胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術(shù)一、臨床資料一般資料性別男27例女5例年齡58.2±9.7歲（45～71歲）食管腫瘤位置食管中段癌29例食管下段癌3例術(shù)前檢查術(shù)前均行食管鏡取活檢明確診斷術(shù)前作食管鋇透及胸腹部CT檢查，術(shù)前腫瘤分期I～I(xiàn)I期，排除腫瘤明顯外侵或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前均作血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查，能耐受單肺通氣二、手術(shù)方法

手術(shù)切口和手術(shù)醫(yī)師位置左側(cè)90°臥位，并略前傾，右胸入路肩胛下角線第7肋間作胸腔鏡觀察孔，持鏡者站在病人背側(cè)第3肋間腋后線、第6肋間腋前線為主要操作孔，主刀者站在病人背側(cè)中間鎖骨中線第4肋間輔助孔，作為吸引、拉鉤用奇靜脈離斷先用超聲刀切開(kāi)奇靜脈弓上下縱隔胸膜，使奇靜脈弓盡可能被游離endoGIA鉗閉離斷奇靜脈

食管的游離用五葉爪形拉鉤將肺拉向前外方，充分暴露后縱隔用抓鉗探查食管腫瘤，估計(jì)能否切除切開(kāi)縱隔胸膜，先分離下段正常食管用紗條穿過(guò)食管作牽引，顯露食管與周?chē)M織間隙，以便分離用超聲刀作分離向上分離至胸廓入口，向下分離至食管裂孔，但暫不與腹腔打通食管的游離游離食管淋巴結(jié)清掃國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)報(bào)道，胸腔鏡下淋巴結(jié)并不困難食管旁淋巴結(jié)在游離食管時(shí)一并清除能清掃氣管旁、上腔靜脈旁、右支氣管旁、隆突下、下肺靜脈旁、下肺韌帶旁、左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)淋巴結(jié)清掃體位平臥頭高腳低30°位雙下肢張開(kāi)呈“大”字型

氣腹氣腹穿刺針行CO2人工氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力2kPa左右操作孔操作孔操作孔操作孔腔鏡孔胃的游離用超聲刀沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離胃大彎側(cè)網(wǎng)膜組織分別離斷胃結(jié)腸韌帶、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，胃短血管及賁門(mén)周?chē)芪傅挠坞x最后游離食管膈肌裂孔，并用無(wú)齒環(huán)鉗擴(kuò)大膈肌裂孔至6cm劍突下做5cm小切口，在賁門(mén)口離斷胃與食管，將胃提出腹腔，制作管狀胃將管狀胃最高點(diǎn)與下段食管結(jié)扎線連接后送入胸腔胃短血管離斷脾臟胃底胃左動(dòng)脈離斷頸部操作選擇左胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管將胸段食管從頸部切口引出，同時(shí)將管狀胃經(jīng)食管床上提至頸部胃底最高點(diǎn)與食管行手工吻合，吻合口后壁完成后放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，同時(shí)放置鼻胃管，完成前壁吻合三、結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸開(kāi)腹病例32例患者腫瘤分期為T(mén)1N0M0~T2N1M0，術(shù)后病理皆為鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)清掃9.0±3.5個(gè)術(shù)中估計(jì)失血量：210.9±130.5ml手術(shù)時(shí)間：330.6±39.5min

VATS時(shí)間：95.0±20.4min腹腔鏡手術(shù)時(shí)間：180.3±30.0min術(shù)后48～72h內(nèi)拔除胸腔引流管術(shù)后未出現(xiàn)呼吸衰竭，胃扭轉(zhuǎn)，肺部感染，膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥乳糜胸及頸部吻合口瘺各一例，保守治療均治愈住院時(shí)間：13.5±4.5d四、討論隨著VATS不斷發(fā)展，食管癌的VATS手術(shù)病例報(bào)告越來(lái)越多因其創(chuàng)傷小，能做到淋巴結(jié)清掃而被認(rèn)為符合食管外科的發(fā)展要求HigashinoM,TakemuraM.Indicationandlimitationofendoscopicsurgicalprocedureforesophagealcancer[J].GanToKagakuRyoho,2004,31:1481-1484隨著腹腔鏡技術(shù)、設(shè)備及器械的更新改進(jìn)，使腔鏡下游離胃成為可能2000年，Luketich等首次報(bào)道了胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌LuketichJD,SchauerPR,ChristieNA,etal.Minimallyinvasiveesophagectomy[J].AnnThoracSurg,2000,70:906-912適應(yīng)證的選擇術(shù)前胸腹部CT檢查及食管鋇透了解腫塊外侵程度及病變長(zhǎng)度，進(jìn)行食管癌分期一般選擇I期及II期患者為宜對(duì)已經(jīng)嚴(yán)重粘連和外侵的腫塊則不宜在腔鏡下手術(shù)，應(yīng)轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)經(jīng)胸、腹常規(guī)開(kāi)放手術(shù)手術(shù)體會(huì)應(yīng)用超聲刀游離食管及胃方便可行，能進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃注意避免損傷胸導(dǎo)管及奇靜脈胃左動(dòng)脈的處理是腹部操作的關(guān)鍵，采用endoGIA或血管夾可以縮短處理血管的時(shí)間

胸腔操作時(shí)盡量避免與腹膜打通；腹腔操作時(shí)，應(yīng)等到胃全部游離完成后再將膈肌裂孔打開(kāi)，可以避免氣腹時(shí)的高壓氣體流入胸腔對(duì)呼吸循環(huán)產(chǎn)生影響劍突下行一約5cm切口，以便進(jìn)行管狀胃的制作，也便于術(shù)中安置經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管時(shí)行腹部引導(dǎo)本組有2例患者采用管狀胃經(jīng)胸骨后途徑與頸部食管吻合，其中1例發(fā)生吻合口瘺其余均采用經(jīng)食管床途徑與頸部食管吻合，未出現(xiàn)吻合口瘺原因可能是食管床途徑符合生理特點(diǎn)，胸骨后途徑吻合口張力較食管床途徑吻合口張力大，血