腎上腺皮質(zhì)功能減退癥課件

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院1腎上腺皮質(zhì)功能減退癥浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院1

腎上腺的解剖1234目錄繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分類慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥45腎上腺危象2腎上腺的解剖1234目錄繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

腎腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)包膜球狀帶：醛固酮束狀帶：皮質(zhì)醇網(wǎng)狀帶：性激素髓質(zhì)：腎上腺素

去甲腎上腺素皮質(zhì)腎上腺解剖3腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)包膜球狀帶：醛固酮束狀帶：皮質(zhì)醇網(wǎng)狀帶下丘腦垂體腎上腺CRH皮質(zhì)醇++－ACTH－下丘腦－垂體－腎上腺軸4下丘腦垂體腎上腺CRH皮質(zhì)醇++－ACTH－下丘腦－垂體腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分類

急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱腎上腺危象

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥按起病快慢分類5腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分類急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥按起病快按病變部位分類

原發(fā)性：腎上腺疾病所致Addison病

繼發(fā)性：下丘腦分泌CRH不足

或腺垂體分泌ACTH不足腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分類6按病變部位分類原發(fā)性：腎上腺疾病所致Addison病腎又稱Addison?。ò⒌疑喜。└鞣N原因致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)大部分破壞，腎上腺皮質(zhì)激素不足，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及其相關(guān)肽如促黑素的分泌增多典型的艾迪生病腎上腺破壞一般都在90%以上，而且不僅影響束狀帶和網(wǎng)狀帶也影響球狀帶，腎上腺結(jié)核還影響髓質(zhì)。因此，糖皮質(zhì)激素、腎上腺性激素和鹽皮質(zhì)激素同時(shí)缺乏。慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退7又稱Addison?。ò⒌疑喜。┞栽l(fā)性腎上腺皮質(zhì)病因

一、腎上腺結(jié)核：

只有雙側(cè)腎上腺結(jié)核，大部分腎上腺組織被破壞才出現(xiàn)臨床癥狀。多伴有肺、骨或其他部位結(jié)核灶。在50年代約占慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的半數(shù)，近年隨結(jié)核病被控制而逐漸減少，約占20%，腎上腺為干酪樣壞死病變，腎上腺鈣化常見。

8病因一、腎上腺結(jié)核：8病因二、自身免疫紊亂：

特發(fā)性自身免疫反應(yīng)引起的腎上腺皮質(zhì)萎縮為目前最多見的原因，占65%，血清中經(jīng)?？梢詼y(cè)到抗腎上腺組織抗體。主要侵及束狀帶細(xì)胞，抗原主要在微粒體和線粒體內(nèi)。

本病多伴有其他自身免疫紊亂疾病。如自身免疫性多發(fā)性內(nèi)分泌腺病綜合癥（PAS),包括1型和2型（Schmidt綜合征），可包括如腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、性腺衰竭、糖尿病、垂體功能減退、胃壁細(xì)胞抗體陽性、惡性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)腸瘤、重癥肌無力、孤立性紅細(xì)胞再生障礙等。9病因二、自身免疫紊亂：9病因

三、其他：

惡性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移，約占癌腫轉(zhuǎn)移患者的10％有雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，以肺癌和乳腺癌為多見。也可見于雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后、全身性霉菌感染、腎上腺淀粉樣變等。腎上腺真菌感染，巨細(xì)胞病毒感染，多見于艾滋病后期。

10病因三、其他：10惡性腫瘤轉(zhuǎn)移白血病浸潤(rùn)淋巴瘤淀粉樣變性血管栓塞先天性腎上腺發(fā)育不良腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良癥皮質(zhì)醇抵抗雙側(cè)腎上腺切除放射治療破壞腎上腺酶系抑制藥酮康唑、美替拉酮、氨魯米特細(xì)胞毒性藥物雙氯苯二氯乙烷(o.p’-DDD)ACTH不敏感綜合征膽固醇代謝缺陷癥其他少見原因11惡性腫瘤轉(zhuǎn)移雙側(cè)腎上腺切除其他少見原因11臨床表現(xiàn)一、發(fā)病緩慢

可能在多年后才引起注意。偶有部分病例，因感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激而誘發(fā)腎上腺危象，才被臨床發(fā)現(xiàn)。12臨床表現(xiàn)一、發(fā)病緩慢

可能在多年后才引起注意。臨床表現(xiàn)二、色素沉著

皮膚和粘膜色素沉著，多呈彌漫性，以暴露部，經(jīng)常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳暈、外生殖器、肛門周圍、牙齦、口腔粘膜、結(jié)膜為明顯。色素沉著的原因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素減少時(shí)，對(duì)黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌的反饋抑制減弱所致。部分病人可有片狀色素脫失區(qū)。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者的MSH和ACTH水平明顯降低，故均無色素沉著現(xiàn)象。13臨床表現(xiàn)二、色素沉著

皮膚和粘膜色素沉著Addison病皮膚粘膜色素沉著與正常人對(duì)比14Addison病皮膚粘膜色素沉著與正常人對(duì)比14與正常人對(duì)比15與正常人對(duì)比15臨床表現(xiàn)三、乏力

乏力程度與病情輕重程度相平行，輕者僅勞動(dòng)耐量差，重者臥床不起。系電解質(zhì)紊亂，脫水，蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂所致。四、胃腸道癥狀

如食欲不振、惡心、嘔吐、上腹、右下腹或無定位腹痛，有時(shí)有腹瀉或便秘。多喜高鈉飲食。經(jīng)常伴有消瘦。消化道癥狀多見于病程久，病情嚴(yán)重者。16臨床表現(xiàn)三、乏力

乏力程度與病情輕重臨床表現(xiàn)五、心血管癥狀

由于缺鈉，脫水和皮質(zhì)激素不足，病人多有低血壓（收縮壓及舒張壓均下降）和直立性低血壓。心臟較小，心率減慢，心音低鈍。六、低血糖表現(xiàn)

由于體內(nèi)胰島素拮抗物質(zhì)缺乏和胃腸功能紊亂，病人血糖經(jīng)常偏低，但因病情發(fā)展緩慢，多能耐受，癥狀不明顯。僅有饑餓感、出汗、頭痛、軟弱、不安。嚴(yán)重者可出現(xiàn)震顫、視力模糊、復(fù)視、精神失常、甚至抽搐，昏迷。本病對(duì)胰島素特別敏感，即使注射很小劑量也可以引起嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。17臨床表現(xiàn)五、心血管癥狀

由于缺鈉，脫水臨床表現(xiàn)七、精神癥狀

精神不振、表情淡漠、記憶力減退、頭昏、嗜睡。部分病人有失眠，煩燥，甚至譫妄和精神失常。八。腎上腺危象病人抵抗力低下，任何應(yīng)激性負(fù)荷如感染、外傷、手術(shù)、麻醉等均可誘發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退性危象。九、其他

對(duì)麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑甚為敏感，小劑量即可致昏睡或昏迷。性腺功能減退，如陽萎，月經(jīng)紊亂等。十、原發(fā)病表現(xiàn)

如結(jié)核病，各種自身免疫疾病及腺體功能衰竭綜合征的各種癥狀18臨床表現(xiàn)七、精神癥狀

精神不振、表情淡漠、記憶力減退、頭臨床表現(xiàn)總結(jié)糖皮質(zhì)激素即皮質(zhì)醇缺乏可引起乏力、倦怠、食欲減退惡心和體重下降；可引起糖原異生能力減弱，肝糖原耗竭及對(duì)胰島素敏感性增加不耐饑餓易出現(xiàn)低血糖；應(yīng)激能力下降易患感冒和其他感染。鹽皮質(zhì)激素缺乏可引起機(jī)體丟鈉增多，體液丟失，血容量下降、體位性低血壓低血鈉、高血鉀和輕度代謝性酸中毒；加之糖皮質(zhì)激素對(duì)兒茶酚胺“允許”作用減弱，心搏量和外周阻力下降，進(jìn)一步加重體位性低血壓；腎臟對(duì)自由水的消除能力減弱，易發(fā)生水中毒腎上腺性激素主要是弱雄激素的缺乏,在女性表現(xiàn)比較明顯，為陰毛和腋毛的脫落和性欲下降。ACTH和促黑素的分泌增多可引起皮膚黏膜色素沉著。

19臨床表現(xiàn)總結(jié)糖皮質(zhì)激素即皮質(zhì)醇缺乏可引起乏力、倦怠、食欲減退輔助檢查一、一般檢查①血像檢查

有輕度正細(xì)胞正色素性貧血，淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞偏高。②血生化檢查，部分病人血清鈉偏低，血清鉀偏高。血糖偏低，約1／3病例低于正常范圍。葡萄糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線或反應(yīng)性低血糖，繼發(fā)性僅有低鈉血癥。③心電圖低電壓和T波低平或倒置，Q～T時(shí)間可延長(zhǎng)。④X線檢查，可見心影縮小，呈垂直位。20輔助檢查一、一般檢查20輔助檢查二、特殊檢查（1）尿17羥皮質(zhì)類固醇（17OHCS）和17酮皮質(zhì)類固醇（17KS）排出量低于正常。其減低程度與腎上腺皮質(zhì)呈功能平行關(guān)系。（2）血漿皮質(zhì)醇測(cè)定，多明顯降低，而且晝夜節(jié)律消失。8am水平降低更有意義，正常范圍也不能排除本病，21輔助檢查二、特殊檢查21輔助檢查三、血漿ACTH基礎(chǔ)值測(cè)定

原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯增高，多超55pmol/L(250pg/ml)，常介于88～440pmol/L(400-200pg/ml)之間（正常值1.1～11pmol/L即5～50pg/ml)而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者血漿ACTH濃度極低。22輔助檢查三、血漿ACTH基礎(chǔ)值測(cè)定

22血腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮測(cè)定：原發(fā)性腎上腺功能減退癥患者因球狀帶受累，因而血醛固酮水平低下，腎素活性可升高或在正常范圍，血管緊張素Ⅱ顯著升高。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者無此改變。

23血腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮測(cè)定ACTH興奮試驗(yàn)快速ACTH1～24興奮試驗(yàn)靜脈注射250μgACTH1～24分別于0、45min抽取血標(biāo)本結(jié)果判斷：

①正常反應(yīng)，基礎(chǔ)或興奮后血皮質(zhì)醇大于552nmol/L(F≥20μg/dl)

②原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，由于內(nèi)源性ACTH已經(jīng)最大程度的興奮腎上腺分泌皮質(zhì)醇，因此，外源性ACTH不能進(jìn)一步刺激皮質(zhì)醇分泌血F基礎(chǔ)值低于正?；蛟谡５拖蓿碳ず笱狥很少上升或不上升。

24ACTH興奮試驗(yàn)快速ACTH1～24興奮試驗(yàn)24③繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在長(zhǎng)期和嚴(yán)重的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血F呈低反應(yīng)或無反應(yīng)。如連續(xù)注射3～5天，則血F上升能逐漸改善，為遲發(fā)反應(yīng)。25③繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在長(zhǎng)期和嚴(yán)重的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)小劑量快速ACTH1～24興奮試驗(yàn)：靜脈注射0.5μg/m2體表面積或1μgACTH1～24，分別于0、20和(或)60min抽取血標(biāo)本。結(jié)果判斷：①正常反應(yīng)，基礎(chǔ)或興奮后血F≥496.8nmol/L(8μg/dl)②繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥，血F不上升。

26小劑量快速ACTH1～24興奮試驗(yàn)：26輔助檢查四、病因檢查

結(jié)核性者在腎上腺區(qū)X光片中可能看腎上腺內(nèi)的鈣化灶也可能有其他組織和器官的結(jié)核病灶。在自身免疫性腎上腺皮質(zhì)破壞的患者血清中可能測(cè)到腎上腺皮質(zhì)抗體，病人經(jīng)常伴有其他自身免疫性疾病及內(nèi)分泌腺功能低下。轉(zhuǎn)移性腎上腺癌腫患者，可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性癌灶。27輔助檢查四、病因檢查27診斷和鑒別診斷(1)慢性消瘦：慢性肝炎肝硬化所致消瘦可檢出肝炎病毒、肝功能異常等；結(jié)核病、惡性腫瘤有全身消瘦惡病質(zhì)等，并可找到原發(fā)病灶；甲亢是引起消瘦的最常見內(nèi)分泌疾病之一，根據(jù)典型的癥狀和體征及T3、T4可確診；糖尿病致消瘦可根據(jù)“三多一少”癥狀及FPG和OGTT確診；神經(jīng)性厭食性消瘦無器質(zhì)性病變。(2)低血壓：黏液性水腫性低血壓根據(jù)T3、T4、TSH及TRH興奮試驗(yàn)可確診；嗜鉻細(xì)胞瘤所致的低血壓可表現(xiàn)為直立性低血壓或高血壓與低血壓交替出現(xiàn)，血、尿兒茶酚胺及VMA異常，可有冷加壓試驗(yàn)、胰高血糖素試驗(yàn)異常，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)或腎上腺外腫瘤；糖尿病患者易出現(xiàn)體位性低血壓

28診斷和鑒別診斷(1)慢性消瘦：慢性肝炎肝硬化所致消瘦可檢出肝(3)低血糖：應(yīng)與胰島素瘤性低血糖、肝源性低血糖、藥源性低血糖等鑒別。(4)慢性纖維性肌痛癥(fibromyalgia)：慢性纖維性肌痛癥是一種病因不明、常見于年輕婦女的肌肉骨骼疼痛病癥，主要臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為廣泛的肌肉骨骼疼痛、多發(fā)性壓痛點(diǎn)憂郁、疲乏和失眠、功能性致殘(functionaldisability)，須排除其他疾病所致上述癥狀才能確診，且由于其癥狀普遍被人忽略和不被理解易誤診。

29(3)低血糖：應(yīng)與胰島素瘤性低血糖、肝源性低血糖、藥源性低血(5)慢性虛弱綜合征(chronicfatiguesyndrome)：慢性虛弱綜合征常見于20～50歲的婦女，以嚴(yán)重的乏力、肌痛、淋巴結(jié)病、關(guān)節(jié)痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)后易疲乏為主要臨床表現(xiàn)，其病因不明，可能和感染、免疫、神經(jīng)及精神因素有關(guān)。具有遺傳傾向，主要根據(jù)臨床癥狀來診斷。30(5)慢性虛弱綜合征(chronicfatiguesyn診斷和鑒別診斷

垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別用CRH興奮試驗(yàn)可鑒別垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，但對(duì)治療指導(dǎo)意義不大。

垂體性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者CRH刺激下無明顯ACTH反應(yīng)，而下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥ACTH反應(yīng)呈過度和延遲。

31診斷和鑒別診斷垂體性與下丘腦性腎上腺治療一、基礎(chǔ)治療

平時(shí)進(jìn)高鈉飲食（8-10g/日），替代療法可以服氫化考的松每天20～30mg，或強(qiáng)地松5～7.5mg，應(yīng)清晨服總劑量的2／3，下午服1／3如不能糾正乏力、疲倦和低鈉血癥，則可以加用小劑量鹽皮質(zhì)激素，如9α－氟氫考地松每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。

可以根據(jù)病情小劑量逐步遞增劑量，根據(jù)患者癥狀，電解質(zhì)，尿24小時(shí)游離皮質(zhì)醇，血壓，電解質(zhì)及工作活動(dòng)狀況調(diào)節(jié)劑量。32治療一、基礎(chǔ)治療

32治療某些懷孕期間的最后三個(gè)月，氫化可的松用量需適當(dāng)增大。接受小手術(shù)、局麻、有創(chuàng)檢查時(shí)無需調(diào)整用量。中性（如DSA、內(nèi)鏡）前，氫可50-100mg靜注。大型手術(shù)者應(yīng)在進(jìn)手術(shù)室前肌注氫可100mg，麻醉恢復(fù)時(shí)肌注或靜注氫可50mg，然后每6-8小時(shí)注射一次，直至24小時(shí)。如果病情控制滿意，則減量至每8小時(shí)肌注或靜滴25mg，維持3-5天。兒童首選氫可，替代用量要適量，每6-12月復(fù)查一次，根據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育情況調(diào)整用量。33治療某些懷孕期間的最后三個(gè)月，氫化可的松用量需適當(dāng)增大。治療雄激素具有蛋白質(zhì)同化作用，可改善周身倦怠、食欲不振和體重減輕等癥狀。孕婦、充血性心力衰竭患者慎用。甲睪酮5.0mg每天2-3次，口服或舌下含服。34治療雄激素具有蛋白質(zhì)同化作用，可改善周身倦怠、食欲不振和

感染

應(yīng)激：創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、過勞

嘔吐、腹瀉

突然中斷腎上腺皮質(zhì)激素治療腎上腺危象腎上腺皮質(zhì)功能減退癥如未得到恰當(dāng)治療，或在應(yīng)激情況下未及時(shí)增加糖皮質(zhì)激素劑量，或腎上腺急性大面積破壞或垂體卒中壞死，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能的急性衰竭，引起腎上腺危象。35感染腎上腺危象腎上腺皮質(zhì)功能減退癥如未得到恰

原有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀加重

消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重脫水

心血管系統(tǒng)：血壓降低、心率快、脈細(xì)微

神經(jīng)精神系統(tǒng)：精神失常

高熱

低血糖癥

低血鈉癥

血鉀：可低可高

易休克、昏迷、死亡腎上腺危象36原有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀加重腎上腺危象36治療二、急性皮質(zhì)功能危象的治療在輕度應(yīng)激時(shí)每天增加氫化考地松50mg左右，不能口服者可以靜脈滴注給藥。重度急性腎上腺危象，多危及生命，必須及時(shí)搶救。

①補(bǔ)充鹽水，在前兩天應(yīng)迅速補(bǔ)充鹽水，每天2～3L，

補(bǔ)充葡萄糖液，避免低血糖

②糖皮質(zhì)激素，立即靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酰氫化可的松100mg，使血漿皮質(zhì)醇濃度達(dá)到正常人在發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)的水平。以后每6小時(shí)靜脈滴注100mg，第三天逐漸減量，嘔吐停止后，可以改為口服氫化考的松50～60mg/d?？梢约佑?α－氟氫可的松。37治療二、急性皮質(zhì)功能危象的治療37治療三、病因治療如免疫抑制劑，抗結(jié)核治療等。四、圍手術(shù)期的治療：

術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂及脫水情況

進(jìn)手術(shù)室前氫化可的松100mg靜脈或肌注，術(shù)中氫可50mg/q6h，術(shù)后氫化可的松25-50mg/q6h,并根據(jù)患者情況增加劑量至200-400mg/D.38治療三、病因治療如免疫抑制劑，抗結(jié)核治療等。38繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由于垂體的疾病引起ACTH的分泌不足或下丘腦的疾病引起的CRH的分泌不足，繼之垂體ACTH分泌不足其結(jié)果都可引起腎上腺皮質(zhì)醇及去氫表雄酮和雄烯二酮的分泌不足。(1)長(zhǎng)期大量攝入外源糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期大量攝入外源性糖皮質(zhì)激素是最常見的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的原因下丘腦-垂體-腎上腺軸處于嚴(yán)重的抑制狀態(tài)。腎上腺皮質(zhì)功能低下的癥狀，常常在停藥48h內(nèi)出現(xiàn)。這種低下在停藥后可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)1年以上。

39繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由于垂體的疾病引起ACTH的分泌(2)席漢(Sheehan)病垂體瘤卒中和顱腦外傷：因產(chǎn)后垂體出血壞死引起的席漢病、垂體瘤卒中和顱腦外傷引起的垂體柄損傷都可引起急性垂體前葉乃至全垂體功能低下，其中包括繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。垂體ACTH瘤和腎上腺皮質(zhì)醇分泌瘤術(shù)后，下丘腦垂體腎上腺軸仍處于抑制狀態(tài)腎上腺皮質(zhì)功能一般需要半年至1年才能恢復(fù)。

(3)下丘腦垂體占位、浸潤(rùn)和感染等疾?。嚎梢鹫麄€(gè)垂體前葉激素低下表現(xiàn)，腎上腺皮質(zhì)功能減退是其中表現(xiàn)之一。

(4)孤立性ACTH缺乏：少見，且病因不詳

。40(2)席漢(Sheehan)病垂體瘤卒中和顱腦外傷：因產(chǎn)后垂繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病理生理繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥ACTH缺乏時(shí)主要導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素缺乏，醛固酮分泌較少受到影響。因此，在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥盡管皮質(zhì)醇對(duì)兒茶酚胺“允許”作用缺失使血壓下降，血管加壓素(AVP)分泌增多可造成稀釋性低鈉血癥，但水鹽代謝紊亂和低血壓比原發(fā)性的要輕些；而同時(shí)存在的生長(zhǎng)激素和甲狀腺激素缺乏，使嚴(yán)重乏力和低血糖傾向更加明顯；由于缺乏ACTH和黑色素細(xì)胞刺激素(MSH)，患者無皮膚黏膜色素沉著。

41繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病理生理繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥患者的膚色比較蒼白。其他垂體前葉功能減退可有甲狀腺和性腺功能低下的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為怕冷、便秘、閉經(jīng)、腋毛和陰毛稀少、性欲下降、陽萎；在青少年患者常表現(xiàn)生長(zhǎng)延緩和青春期延遲下丘腦或垂體占位可有頭痛、尿崩癥、視力下降和視野缺陷。

42繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥患者的膚色比較繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥引起危象比較少，發(fā)生危象時(shí)低血糖昏迷較原發(fā)性者更常見可有低鈉血癥但無明顯高鉀血癥垂體瘤卒中常有劇烈頭痛、視力突然下降、視野突然縮小，還可有其他腦神經(jīng)損害。ACTH分泌的突然缺失也會(huì)引起休克。

43繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥引起危象比治療激素的替代治療基本和原發(fā)相同繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥常常同時(shí)有其他垂體前葉功能低下，如性腺功能和甲狀腺功能低下，應(yīng)予以相應(yīng)的治療。甲狀腺素的替代治療應(yīng)在糖皮質(zhì)激素治療2周后開始，以免甲狀腺素的早期補(bǔ)充加重病情而誘發(fā)腎上腺危象。44治療激素的替代治療基本和原發(fā)相同44謝謝大家的聆聽45謝謝大家的聆聽45腎上腺皮質(zhì)功能減退癥浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院46腎上腺皮質(zhì)功能減退癥浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院1

腎上腺的解剖1234目錄繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分類慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥45腎上腺危象47腎上腺的解剖1234目錄繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

腎腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)包膜球狀帶：醛固酮束狀帶：皮質(zhì)醇網(wǎng)狀帶：性激素髓質(zhì)：腎上腺素

去甲腎上腺素皮質(zhì)腎上腺解剖48腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)包膜球狀帶：醛固酮束狀帶：皮質(zhì)醇網(wǎng)狀帶下丘腦垂體腎上腺CRH皮質(zhì)醇++－ACTH－下丘腦－垂體－腎上腺軸49下丘腦垂體腎上腺CRH皮質(zhì)醇++－ACTH－下丘腦－垂體腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分類

急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱腎上腺危象

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥按起病快慢分類50腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分類急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥按起病快按病變部位分類

原發(fā)性：腎上腺疾病所致Addison病

繼發(fā)性：下丘腦分泌CRH不足

或腺垂體分泌ACTH不足腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分類51按病變部位分類原發(fā)性：腎上腺疾病所致Addison病腎又稱Addison?。ò⒌疑喜。└鞣N原因致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)大部分破壞，腎上腺皮質(zhì)激素不足，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及其相關(guān)肽如促黑素的分泌增多典型的艾迪生病腎上腺破壞一般都在90%以上，而且不僅影響束狀帶和網(wǎng)狀帶也影響球狀帶，腎上腺結(jié)核還影響髓質(zhì)。因此，糖皮質(zhì)激素、腎上腺性激素和鹽皮質(zhì)激素同時(shí)缺乏。慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退52又稱Addison病（阿狄森氏?。┞栽l(fā)性腎上腺皮質(zhì)病因

一、腎上腺結(jié)核：

只有雙側(cè)腎上腺結(jié)核，大部分腎上腺組織被破壞才出現(xiàn)臨床癥狀。多伴有肺、骨或其他部位結(jié)核灶。在50年代約占慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的半數(shù)，近年隨結(jié)核病被控制而逐漸減少，約占20%，腎上腺為干酪樣壞死病變，腎上腺鈣化常見。

53病因一、腎上腺結(jié)核：8病因二、自身免疫紊亂：

特發(fā)性自身免疫反應(yīng)引起的腎上腺皮質(zhì)萎縮為目前最多見的原因，占65%，血清中經(jīng)常可以測(cè)到抗腎上腺組織抗體。主要侵及束狀帶細(xì)胞，抗原主要在微粒體和線粒體內(nèi)。

本病多伴有其他自身免疫紊亂疾病。如自身免疫性多發(fā)性內(nèi)分泌腺病綜合癥（PAS),包括1型和2型（Schmidt綜合征），可包括如腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、性腺衰竭、糖尿病、垂體功能減退、胃壁細(xì)胞抗體陽性、惡性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)腸瘤、重癥肌無力、孤立性紅細(xì)胞再生障礙等。54病因二、自身免疫紊亂：9病因

三、其他：

惡性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移，約占癌腫轉(zhuǎn)移患者的10％有雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，以肺癌和乳腺癌為多見。也可見于雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后、全身性霉菌感染、腎上腺淀粉樣變等。腎上腺真菌感染，巨細(xì)胞病毒感染，多見于艾滋病后期。

55病因三、其他：10惡性腫瘤轉(zhuǎn)移白血病浸潤(rùn)淋巴瘤淀粉樣變性血管栓塞先天性腎上腺發(fā)育不良腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良癥皮質(zhì)醇抵抗雙側(cè)腎上腺切除放射治療破壞腎上腺酶系抑制藥酮康唑、美替拉酮、氨魯米特細(xì)胞毒性藥物雙氯苯二氯乙烷(o.p’-DDD)ACTH不敏感綜合征膽固醇代謝缺陷癥其他少見原因56惡性腫瘤轉(zhuǎn)移雙側(cè)腎上腺切除其他少見原因11臨床表現(xiàn)一、發(fā)病緩慢

可能在多年后才引起注意。偶有部分病例，因感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激而誘發(fā)腎上腺危象，才被臨床發(fā)現(xiàn)。57臨床表現(xiàn)一、發(fā)病緩慢

可能在多年后才引起注意。臨床表現(xiàn)二、色素沉著

皮膚和粘膜色素沉著，多呈彌漫性，以暴露部，經(jīng)常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳暈、外生殖器、肛門周圍、牙齦、口腔粘膜、結(jié)膜為明顯。色素沉著的原因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素減少時(shí)，對(duì)黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌的反饋抑制減弱所致。部分病人可有片狀色素脫失區(qū)。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者的MSH和ACTH水平明顯降低，故均無色素沉著現(xiàn)象。58臨床表現(xiàn)二、色素沉著

皮膚和粘膜色素沉著Addison病皮膚粘膜色素沉著與正常人對(duì)比59Addison病皮膚粘膜色素沉著與正常人對(duì)比14與正常人對(duì)比60與正常人對(duì)比15臨床表現(xiàn)三、乏力

乏力程度與病情輕重程度相平行，輕者僅勞動(dòng)耐量差，重者臥床不起。系電解質(zhì)紊亂，脫水，蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂所致。四、胃腸道癥狀

如食欲不振、惡心、嘔吐、上腹、右下腹或無定位腹痛，有時(shí)有腹瀉或便秘。多喜高鈉飲食。經(jīng)常伴有消瘦。消化道癥狀多見于病程久，病情嚴(yán)重者。61臨床表現(xiàn)三、乏力

乏力程度與病情輕重臨床表現(xiàn)五、心血管癥狀

由于缺鈉，脫水和皮質(zhì)激素不足，病人多有低血壓（收縮壓及舒張壓均下降）和直立性低血壓。心臟較小，心率減慢，心音低鈍。六、低血糖表現(xiàn)

由于體內(nèi)胰島素拮抗物質(zhì)缺乏和胃腸功能紊亂，病人血糖經(jīng)常偏低，但因病情發(fā)展緩慢，多能耐受，癥狀不明顯。僅有饑餓感、出汗、頭痛、軟弱、不安。嚴(yán)重者可出現(xiàn)震顫、視力模糊、復(fù)視、精神失常、甚至抽搐，昏迷。本病對(duì)胰島素特別敏感，即使注射很小劑量也可以引起嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。62臨床表現(xiàn)五、心血管癥狀

由于缺鈉，脫水臨床表現(xiàn)七、精神癥狀

精神不振、表情淡漠、記憶力減退、頭昏、嗜睡。部分病人有失眠，煩燥，甚至譫妄和精神失常。八。腎上腺危象病人抵抗力低下，任何應(yīng)激性負(fù)荷如感染、外傷、手術(shù)、麻醉等均可誘發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退性危象。九、其他

對(duì)麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑甚為敏感，小劑量即可致昏睡或昏迷。性腺功能減退，如陽萎，月經(jīng)紊亂等。十、原發(fā)病表現(xiàn)

如結(jié)核病，各種自身免疫疾病及腺體功能衰竭綜合征的各種癥狀63臨床表現(xiàn)七、精神癥狀

精神不振、表情淡漠、記憶力減退、頭臨床表現(xiàn)總結(jié)糖皮質(zhì)激素即皮質(zhì)醇缺乏可引起乏力、倦怠、食欲減退惡心和體重下降；可引起糖原異生能力減弱，肝糖原耗竭及對(duì)胰島素敏感性增加不耐饑餓易出現(xiàn)低血糖；應(yīng)激能力下降易患感冒和其他感染。鹽皮質(zhì)激素缺乏可引起機(jī)體丟鈉增多，體液丟失，血容量下降、體位性低血壓低血鈉、高血鉀和輕度代謝性酸中毒；加之糖皮質(zhì)激素對(duì)兒茶酚胺“允許”作用減弱，心搏量和外周阻力下降，進(jìn)一步加重體位性低血壓；腎臟對(duì)自由水的消除能力減弱，易發(fā)生水中毒腎上腺性激素主要是弱雄激素的缺乏,在女性表現(xiàn)比較明顯，為陰毛和腋毛的脫落和性欲下降。ACTH和促黑素的分泌增多可引起皮膚黏膜色素沉著。

64臨床表現(xiàn)總結(jié)糖皮質(zhì)激素即皮質(zhì)醇缺乏可引起乏力、倦怠、食欲減退輔助檢查一、一般檢查①血像檢查

有輕度正細(xì)胞正色素性貧血，淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞偏高。②血生化檢查，部分病人血清鈉偏低，血清鉀偏高。血糖偏低，約1／3病例低于正常范圍。葡萄糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線或反應(yīng)性低血糖，繼發(fā)性僅有低鈉血癥。③心電圖低電壓和T波低平或倒置，Q～T時(shí)間可延長(zhǎng)。④X線檢查，可見心影縮小，呈垂直位。65輔助檢查一、一般檢查20輔助檢查二、特殊檢查（1）尿17羥皮質(zhì)類固醇（17OHCS）和17酮皮質(zhì)類固醇（17KS）排出量低于正常。其減低程度與腎上腺皮質(zhì)呈功能平行關(guān)系。（2）血漿皮質(zhì)醇測(cè)定，多明顯降低，而且晝夜節(jié)律消失。8am水平降低更有意義，正常范圍也不能排除本病，66輔助檢查二、特殊檢查21輔助檢查三、血漿ACTH基礎(chǔ)值測(cè)定

原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯增高，多超55pmol/L(250pg/ml)，常介于88～440pmol/L(400-200pg/ml)之間（正常值1.1～11pmol/L即5～50pg/ml)而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者血漿ACTH濃度極低。67輔助檢查三、血漿ACTH基礎(chǔ)值測(cè)定

22血腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮測(cè)定：原發(fā)性腎上腺功能減退癥患者因球狀帶受累，因而血醛固酮水平低下，腎素活性可升高或在正常范圍，血管緊張素Ⅱ顯著升高。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者無此改變。

68血腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮測(cè)定ACTH興奮試驗(yàn)快速ACTH1～24興奮試驗(yàn)靜脈注射250μgACTH1～24分別于0、45min抽取血標(biāo)本結(jié)果判斷：

①正常反應(yīng)，基礎(chǔ)或興奮后血皮質(zhì)醇大于552nmol/L(F≥20μg/dl)

②原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，由于內(nèi)源性ACTH已經(jīng)最大程度的興奮腎上腺分泌皮質(zhì)醇，因此，外源性ACTH不能進(jìn)一步刺激皮質(zhì)醇分泌血F基礎(chǔ)值低于正常或在正常低限，刺激后血F很少上升或不上升。

69ACTH興奮試驗(yàn)快速ACTH1～24興奮試驗(yàn)24③繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在長(zhǎng)期和嚴(yán)重的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血F呈低反應(yīng)或無反應(yīng)。如連續(xù)注射3～5天，則血F上升能逐漸改善，為遲發(fā)反應(yīng)。70③繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在長(zhǎng)期和嚴(yán)重的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)小劑量快速ACTH1～24興奮試驗(yàn)：靜脈注射0.5μg/m2體表面積或1μgACTH1～24，分別于0、20和(或)60min抽取血標(biāo)本。結(jié)果判斷：①正常反應(yīng)，基礎(chǔ)或興奮后血F≥496.8nmol/L(8μg/dl)②繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥，血F不上升。

71小劑量快速ACTH1～24興奮試驗(yàn)：26輔助檢查四、病因檢查

結(jié)核性者在腎上腺區(qū)X光片中可能看腎上腺內(nèi)的鈣化灶也可能有其他組織和器官的結(jié)核病灶。在自身免疫性腎上腺皮質(zhì)破壞的患者血清中可能測(cè)到腎上腺皮質(zhì)抗體，病人經(jīng)常伴有其他自身免疫性疾病及內(nèi)分泌腺功能低下。轉(zhuǎn)移性腎上腺癌腫患者，可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性癌灶。72輔助檢查四、病因檢查27診斷和鑒別診斷(1)慢性消瘦：慢性肝炎肝硬化所致消瘦可檢出肝炎病毒、肝功能異常等；結(jié)核病、惡性腫瘤有全身消瘦惡病質(zhì)等，并可找到原發(fā)病灶；甲亢是引起消瘦的最常見內(nèi)分泌疾病之一，根據(jù)典型的癥狀和體征及T3、T4可確診；糖尿病致消瘦可根據(jù)“三多一少”癥狀及FPG和OGTT確診；神經(jīng)性厭食性消瘦無器質(zhì)性病變。(2)低血壓：黏液性水腫性低血壓根據(jù)T3、T4、TSH及TRH興奮試驗(yàn)可確診；嗜鉻細(xì)胞瘤所致的低血壓可表現(xiàn)為直立性低血壓或高血壓與低血壓交替出現(xiàn)，血、尿兒茶酚胺及VMA異常，可有冷加壓試驗(yàn)、胰高血糖素試驗(yàn)異常，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)或腎上腺外腫瘤；糖尿病患者易出現(xiàn)體位性低血壓

73診斷和鑒別診斷(1)慢性消瘦：慢性肝炎肝硬化所致消瘦可檢出肝(3)低血糖：應(yīng)與胰島素瘤性低血糖、肝源性低血糖、藥源性低血糖等鑒別。(4)慢性纖維性肌痛癥(fibromyalgia)：慢性纖維性肌痛癥是一種病因不明、常見于年輕婦女的肌肉骨骼疼痛病癥，主要臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為廣泛的肌肉骨骼疼痛、多發(fā)性壓痛點(diǎn)憂郁、疲乏和失眠、功能性致殘(functionaldisability)，須排除其他疾病所致上述癥狀才能確診，且由于其癥狀普遍被人忽略和不被理解易誤診。

74(3)低血糖：應(yīng)與胰島素瘤性低血糖、肝源性低血糖、藥源性低血(5)慢性虛弱綜合征(chronicfatiguesyndrome)：慢性虛弱綜合征常見于20～50歲的婦女，以嚴(yán)重的乏力、肌痛、淋巴結(jié)病、關(guān)節(jié)痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)后易疲乏為主要臨床表現(xiàn)，其病因不明，可能和感染、免疫、神經(jīng)及精神因素有關(guān)。具有遺傳傾向，主要根據(jù)臨床癥狀來診斷。75(5)慢性虛弱綜合征(chronicfatiguesyn診斷和鑒別診斷

垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別用CRH興奮試驗(yàn)可鑒別垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，但對(duì)治療指導(dǎo)意義不大。

垂體性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者CRH刺激下無明顯ACTH反應(yīng)，而下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥ACTH反應(yīng)呈過度和延遲。

76診斷和鑒別診斷垂體性與下丘腦性腎上腺治療一、基礎(chǔ)治療

平時(shí)進(jìn)高鈉飲食（8-10g/日），替代療法可以服氫化考的松每天20～30mg，或強(qiáng)地松5～7.5mg，應(yīng)清晨服總劑量的2／3，下午服1／3如不能糾正乏力、疲倦和低鈉血癥，則可以加用小劑量鹽皮質(zhì)激素，如9α－氟氫考地松每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。

可以根據(jù)病情小劑量逐步遞增劑量，根據(jù)患者癥狀，電解質(zhì)，尿24小時(shí)游離皮質(zhì)醇，血壓，電解質(zhì)及工作活動(dòng)狀況調(diào)節(jié)劑量。77治療一、基礎(chǔ)治療

32治療某些懷孕期間的最后三個(gè)月，氫化可的松用量需適當(dāng)增大。接受小手術(shù)、局麻、有創(chuàng)檢查時(shí)無需調(diào)整用量。中性（如DSA、內(nèi)鏡）前，氫可50-100mg靜注。大型手術(shù)者應(yīng)在進(jìn)手術(shù)室前肌注氫可100mg，麻醉恢復(fù)時(shí)肌注或靜注氫可50mg，然后每6-8小時(shí)注射一次，直至24小時(shí)。如果病情控制滿意，則減量至每8小時(shí)肌注或靜滴25mg，維持3-5天。兒童首選氫可，替代用量要適量，每6-12月復(fù)查一次，根據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育情況調(diào)整用量。78治療某些懷孕期間的最后三個(gè)月，氫化可的松用量需適當(dāng)增大。治療雄激素具有蛋白質(zhì)同化作用，可改善周身倦怠、食欲不振和體重減輕等癥狀。孕婦、充血性心力衰竭患者慎用。甲睪酮5.0mg每天2-3次，口服或舌下含服。79治療雄激素具有蛋白質(zhì)同化作用，可改善周身倦怠、食欲不振和

感染

應(yīng)激：創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、過勞

嘔吐、腹瀉

突然中斷腎上腺皮質(zhì)激素治療腎上腺危象腎上腺皮質(zhì)功能減退癥如未得到恰當(dāng)治療，或在應(yīng)激情況下未及時(shí)增加糖皮質(zhì)激素劑量，或腎上腺急性大面積破壞或垂體卒中壞死，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能的急性衰竭，引起腎上腺危象。80感染腎上腺危象腎上腺皮質(zhì)功能減退癥如未得到恰

原有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀加重

消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重脫水

心血管系統(tǒng)：血壓降低、心率快、脈細(xì)微

神經(jīng)精神系統(tǒng)：精神失常

高熱

低血糖癥

低血鈉癥

血鉀：可低可高

易休克、昏迷、死亡腎上腺危象81原有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀加重腎上腺危象36治療二、急性皮質(zhì)功能危象的治療在輕度應(yīng)激時(shí)每天增加氫化考地松50mg左右，不能口服者可以靜脈滴注給藥。重度急性腎上腺危象，多危及生命，必須及時(shí)搶救。

①補(bǔ)充鹽水，在前兩天應(yīng)迅速補(bǔ)充鹽水，每天2～3L，

補(bǔ)充葡萄糖液，避免低血糖

②糖皮質(zhì)激素