腹瀉及其液體療法案例課件

腹瀉及其液體療法腹瀉及其液體療法1（優(yōu)選）腹瀉及其液體療法（優(yōu)選）腹瀉及其液體療法2腹瀉病定義

多病原、多因素大便次數(shù)增多、性狀異常腹瀉病定義多病原、多因素3概況兒童與成人一樣，糞便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳喂養(yǎng)兒，糞便可呈糊狀，多日解25次）。一般成人每日的糞便在200g以內(nèi)（其中6070%為水），嬰兒則為每日510g/kg。一般認為，糞便量超過每天每平方米體表面積200ml以上即為腹瀉。(體表面積m2=W*0.035+0.1)單純進食不被吸收的粗纖維過多，使糞便次數(shù)增多，但糞便性狀沒有改變非腹瀉。概況兒童與成人一樣，糞便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳4世界衛(wèi)生組織對腹瀉的定義異常松散或水樣便24小時內(nèi)至少3次性狀比次數(shù)更為重要

世界衛(wèi)生組織對腹瀉的定義異常松散或水樣便5兒童期發(fā)病率高13億人次/每年5歲以下兒童：WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.March2008兒童期發(fā)病率高13億人次/每年5歲以下兒童：Worl65歲以下兒童死亡人數(shù)：320萬/每年兒童期死亡率高WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.20085歲以下兒童死亡人數(shù)：320萬/每年兒童期死亡率高World7中國腹瀉發(fā)生狀況

發(fā)病率8.36億人次/年董宗祈，方鶴松，胡皓失等.全國腹瀉防治學術研討會側記.中國實用兒科雜志1998;6:38021省市5歲以下2.98億人次/年5歲以下0.86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年農(nóng)村2.9次/人/年8省市每年兩個高峰7、8、9，致瀉性大腸桿菌、痢疾桿菌10、11、12，輪狀病毒中國腹瀉發(fā)生狀況發(fā)病率8.36億人次/年董宗祈，方鶴松8(5%SB、5%或10%GS及1.3：2：1液（1/2張含鈉液）4%SB的比例關系是1:2.方法輕度:50~80ml/kg常見病因腹瀉病營養(yǎng)不良伴腹瀉高熱脫水配制21液200ml一般成人每日的糞便在200g以內(nèi)（其中6070%為水），嬰兒則為每日510g/kg。d），但需監(jiān)測血鉀及心電圖。11—20kg1000+超過10kg體重數(shù)×50ml/kg21液200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）比重正常減低增高口服補液鹽Oralrehydrationsalt(ORS5歲以下兒童死亡人數(shù)：320萬/每年應減去擴容量，余同上21液200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）30%腹瀉，由侵襲性細菌感染，可選用抗生素。（優(yōu)選）腹瀉及其液體療法腎衰、腎上腺皮質功能低下使排鉀減少.內(nèi)容定義&概況分類&病因臨床表現(xiàn)腹瀉管理治療和臨床治療(5%SB、5%或10%GS及1.內(nèi)容定義&概況9腹瀉病的分類根據(jù)病程:國內(nèi)急性、遷延性、慢性；國外急性、慢性。根據(jù)臨床表現(xiàn):輕型和重型根據(jù)糞便性狀:侵襲性和非侵襲性腹瀉病的分類根據(jù)病程:國內(nèi)急性、遷延性、慢性；國外急性、慢性10腹瀉分類根據(jù)病程急性腹瀉病程短(少于2星期)牛乳蛋白&其他食物蛋白過敏胃腸炎后續(xù)感染先天性吸收不良炎癥性腸病腫瘤、內(nèi)分泌病等引起慢性腹瀉病程長國外＞（2星期或更長）國內(nèi)＞2月腸道感染

(病毒,細菌,寄生蟲)營養(yǎng)不良抗生素治療飲食腹瀉分類根據(jù)病程急性腹瀉牛乳蛋白&其他食物蛋白過敏慢性腹瀉腸11急性腹瀉感染性腹瀉

非感染性腹瀉病毒性腹瀉寄生蟲真菌細菌性腹瀉水樣腹瀉粘液膿血便侵襲性細菌水樣腹瀉非侵襲性細菌水樣便蛋花樣便稀糊便水樣便蛋花樣便稀糊便（飲食性、癥狀性、過敏性）水樣腹瀉水樣便蛋花樣便稀糊便急性腹瀉分類(按病因）急性腹瀉感染性腹瀉非感染性腹瀉病毒性腹瀉細菌性腹瀉12急性腹瀉急性腹瀉:常常源于感染發(fā)展中國家病毒,細菌,寄生蟲6月齡達高峰發(fā)展國家病毒

(輪狀病毒)6-12月齡達高峰如果沒有合理的治療,急性腹瀉可能進展為慢性腹瀉，這是許多發(fā)展中國家常見的嬰兒死亡原因急性腹瀉急性腹瀉:常常源于感染如果沒有合理的治療,13急性腹瀉腹瀉細菌發(fā)酵單糖滲透壓升高雙糖不耐受腸道粘膜損傷腹絞痛感染SwagartyDLJr,WallingAD,KleinRM,AmFamilyPhy.2002May1;65(9):1845-50急性腹瀉–黏膜損傷–乳糖不耐受惡性循環(huán)，可能延長腹瀉的康復腹瀉的惡性循環(huán)急性腹瀉腹瀉細菌發(fā)酵單糖滲透壓升高雙糖不耐受腸道粘膜損傷腹絞14腹瀉:小腸粘膜損傷導致絨毛尖部含有乳糖酶上皮細胞的丟失修復后不成熟的上皮細胞常常乳糖酶缺乏感染后小腸粘膜的損傷急性腹瀉常會導致繼發(fā)性乳糖酶缺乏**TrounceJQ,WallerSmithJA,Arch.Dis.ChildH1985;60:986-99BrownKH,BlackRE,PennyL,Am.JClin.Nutr1980;33:2226-7繼發(fā)性乳糖不耐受腹瀉:感染后小腸粘膜的損傷急性腹瀉常會導致繼發(fā)性乳糖酶缺乏15需補5%SB(ml)=1/2(－BE)×體重(kg)=110ml5歲以下兒童死亡人數(shù)：320萬/每年代謝性酸中毒

(metabolicacidosis)KCl1.一般成人每日的糞便在200g以內(nèi)（其中6070%為水），嬰兒則為每日510g/kg。中度:80~100ml/kg8~12h內(nèi)將累積損失補足，(病毒,細菌,寄生蟲)腎臟排鉀過多酸中毒、利尿劑、腎炎多尿期口服補液鹽Oralrehydrationsalt(ORS例1:10公斤,重度脫水,血氣及電解質BE22mmol/L,Na+120mmol／Ｌ生理需要量簡易計算2%乳酸鈉3ml/kgWHO推薦改良ORS(低滲透壓）（優(yōu)選）腹瀉及其液體療法修復后不成熟的上皮細胞常常乳糖酶缺乏CO2CP當胃腸功能存在時，就要利用它!三個確定定量，定性，定速度和步驟。（除母乳喂養(yǎng)兒，糞便可呈糊狀，多日解25次）。如果沒有合理的治療,急性腹瀉可能進展為慢性腹瀉，這是許多發(fā)展中國家常見的嬰兒死亡原因內(nèi)容定義&概況分類&病因臨床表現(xiàn)腹瀉管理治療和臨床治療需補5%SB(ml)=1/2(－BE)×體重(kg)=1116嬰兒腹瀉臨床表現(xiàn)消化道癥狀大便次數(shù)增多、量增加大便性質改變:稀便、糊狀、水樣便或黏液膿血便伴有癥狀:惡心、嘔吐全身癥狀輕者無中毒癥狀，常無脫水癥狀或僅有輕度脫水癥狀。嚴重者全身癥狀明顯嬰兒腹瀉臨床表現(xiàn)消化道癥狀17脫水程度與臨床表現(xiàn)脫水程度失水量%（ml/kg）精神眼淚口渴尿量皮膚粘膜眼窩前囟四肢輕度中度重度3-5%30—505—10%50—100>10%100-120稍差略煩躁萎靡煩躁淡漠昏迷有少無輕明顯煩渴稍減減少極少或無稍干燥干燥彈性差干燥彈性極差略干干燥極干燥稍凹凹陷明顯凹陷稍凹凹陷明顯凹陷溫稍涼厥冷脫水程度與臨床表現(xiàn)脫水程度失水量%精神眼淚口渴尿量皮膚粘膜眼18不同性質脫水的臨床特點臨床特點等滲低滲高滲失鈉水比1>1<1血鈉濃度130150<130>150口渴有不明顯明顯皮膚濕度干燥粘濕干焦皮膚彈性差極差變化不明顯循環(huán)衰竭有易有少有神志改變較少易有易有尿量減少增加→減少明顯減少比重正常減低增高常見病因腹瀉病營養(yǎng)不良伴腹瀉高熱脫水不顯性脫水

不同性質脫水的臨床特點臨床特點19脫水患兒脫水患兒20皮膚彈性皮膚彈性21補液后補液后22低鉀血癥

(hypokalemia)定義血鉀濃度<3.5mmol/L時為低鉀血癥病因①攝入不足長期不能進食②丟失過多消化道丟失嘔吐、腹瀉、胃腸引流腎臟排鉀過多酸中毒、利尿劑、腎炎多尿期③異常分布堿中毒、胰島素治療鉀向細胞內(nèi)轉移低鉀血癥

23低鉀血癥臨床表現(xiàn)①神經(jīng)肌肉癥狀神經(jīng)肌肉興奮性降低②胃腸道癥狀惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減低、腸麻痹等③心血管癥狀心肌興奮性增高、心悸,心律失常、心電圖改變(T波降低,變寬,雙相或倒置,ST段降低,QT間期延長及U波)。④腎臟損害(腎臟濃縮功能下降)多尿、夜尿、口渴、多飲。低鉀血癥臨床表現(xiàn)24低鉀血癥治療⑴治療原發(fā)病⑵口服補鉀34mmol/kg.d（200300mg/kg.d）⑶靜脈補鉀一般23mmol/kg。d（150200mg/kg。d），重度補氯化鉀46mmol/kg。d（300450mg/kg。d），但需監(jiān)測血鉀及心電圖。病情好轉后盡量口服。低鉀血癥治療25低鉀血癥注意事項①濃度0.2%，≯0.3%②速度≮8小時/每天③時間持續(xù)46天④見尿補鉀低鉀血癥注意事項26高鉀血癥(血清鉀濃度≥5.5mmol/L)病因1.腎衰、腎上腺皮質功能低下使排鉀減少.2.休克、重度溶血以及嚴重擠壓傷使鉀分布異常.3.輸入含鉀容液速度過快或濃度過高等。

高鉀血癥(血清鉀濃度≥5.5mmol/L)病因27高鉀血癥臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)、肌肉癥狀（精神萎糜、嗜睡、手足感覺異常、腱反射減弱或消失、嚴重者出現(xiàn)弛緩性癱瘓、尿潴留、呼吸麻痹。2.心電圖異常(出現(xiàn)高聳的T波,P波消失或QRS波群增寬)與心律紊亂(室性早博和室顫甚至心博停止).高鉀血癥臨床表現(xiàn)286=60mmol（約NS400ml）4%碳酸鈉液20ml/kg成份含量3：2：1液（1/2張含鈉液）BAPEN(英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會)口服補液鹽Oralrehydrationsalt(ORS惡心嘔吐無無、有明顯(體表面積m2=W*0.②胃腸道癥狀惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減低、腸麻痹等按30ml/kg計算,1/5張（5%GS300ml+10%氯化鈉6ml+10%氯化鉀6ml）三定原則“一”定補液量(病毒,細菌,寄生蟲)根據(jù)糞便性狀:侵襲性和非侵襲性急性腹瀉分類(按病因）輕3050ml/kg腸內(nèi)營養(yǎng)（enternalnutrition,EN）一般成人每日的糞便在200g以內(nèi)（其中6070%為水），嬰兒則為每日510g/kg。NaHCO32.口渴有不明顯明顯代謝性酸中毒

(metabolicacidosis)呼吸酮味無輕微明顯高鉀血癥治療1.停止一切含鉀液體2.糾酸，補鈣、胰島素3.沙丁胺醇5ug/kg，經(jīng)15分鐘靜脈應用或以2.55mg霧化吸入4.采用陽離子交換樹脂、血液或腹膜透析6=60mmol（約NS400ml）高鉀血癥治療29代謝性酸中毒

(metabolicacidosis)病因①堿性物質丟失嚴重腹瀉，小腸、胰、膽管引流.②產(chǎn)酸過多糖尿病酮癥酸中毒、進食不足或吸收不良所致的饑餓性酮癥.③排酸障礙腎衰臨床表現(xiàn)輕癥常被原發(fā)病掩蓋,僅有呼吸稍快,重癥呼吸深大，有酮味,口唇櫻紅、蒼白或紫紺，惡心、嘔吐，心率增快，精神萎靡，煩躁不安，昏睡，進一步加重出現(xiàn)心力衰竭、休克。同時[H+]進入細胞內(nèi)，[K+]向細胞外轉移，促發(fā)心率失常.代謝性酸中毒

(metabolicacidosis)病因30不同程度代謝性酸中毒的臨床特點輕度中度重度呼吸改變不明顯深大深大、嘆氣樣唇櫻紅色輕微櫻紅色紫紅（紺）呼吸酮味無輕微明顯面色蒼白蒼灰灰色或發(fā)紺休克無無、輕重神志改變無無、輕重惡心嘔吐無無、有明顯HCO3mmol/L1318913<9CO2CPVol%30402030<20不同程度代謝性酸中毒的臨床特點31代謝性酸中毒處理（補充堿劑）①公式計算堿劑需要量mmol=(22測得HCO3根)mmol/L×0.6×體重(kg)mmol=(－BE)×0.3×體重(kg)5%SB(ml)=1/2(－BE)×體重(kg)先給1/2量②如未查血氣,暫按提高血漿HCO3根5mmol/L計算:5%碳酸氫鈉5ml/kg或11.2%乳酸鈉3ml/kg代謝性酸中毒處理（補充堿劑）32如何配制1.4%NaHCO3溶液(5%SB、5%或10%GS及1.4%SB)的關系首先，我們把5%SB、1.4%SB及5%或10%GS的密度看成與水的密度一樣大，即為1g/ml我們設5%SB為Xml，設5%或10%GS為Yml，那么稀釋成的1.4%SB則為（X+Y）ml依據(jù)溶液稀釋溶質不變的原則，我們可以列出一個等式X×5%=（X+Y）×1.4%根據(jù)以上關系，5%SB、5%或10%GS及1.4%SB的比例關系是1:2.5:3.5如何配制1.4%NaHCO3溶液3321等張含鈉液的配制2:1液的組成是2份的0.9%NS與1份1.4%SB配制21液200ml0.9%NS為200ml×2/3=133ml（約130ml)1.4%SB為200ml×1/3=67ml（約70ml）1.4%SB70ml，需要5%或10%GS（70ml×2.5/3.5=50ml）、5%SB(70ml×1/3.5=20ml)成為1.4%SB70ml21等張含鈉液的配制2:1液的組成是2份的0.9%NS與1份3421等張含鈉液100ml的配制5%GS(ml)0.9%NS(ml)5%SB(ml)25651021等張含鈉液100ml的配制5%GS(ml)0.9%NS(35其它幾種常用液體的配制溶液名稱10%NaCl（ml）5%GS（ml）5%SB（ml）1：1液（1/2張含鈉液）2503：2：1液（1/2張含鈉液）1.5502.54：3：2液（2/3張含鈉液）2503.51：2液（1/3張含鈉液）1.5501：4液（1/5張含鈉液）150其它幾種常用液體的配制溶液名稱10%NaCl（ml）5%G36內(nèi)容定義&概況分類&病因臨床表現(xiàn)腹瀉液體療法和臨床治療內(nèi)容定義&概況37嬰兒腹瀉的治療原則原則:調(diào)整飲食加強護理合理用藥糾正脫水預防脫水預防并發(fā)癥急性腹瀉抗感染和維持水電解質平衡遷延及慢性腹瀉找出病因控制腹瀉嬰兒腹瀉的治療原則原則:調(diào)整飲食加強護理38液體療法基本原則

“一、二、三、四”一個計劃一個24小時計劃二個步驟補充累積損失量，維持補液。三個確定定量，定性，定速度和步驟。四句話先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀，隨時調(diào)整。液體療法的目的:糾正水及電解質紊亂,恢復和維持血容量,滲透壓,酸堿度和電解質成分的穩(wěn)定,使機體進行正常的生理功能.

液體療法基本原則

“一、二、三、四”一個計劃一個24小時39比重正常減低增高腎臟排鉀過多酸中毒、利尿劑、腎炎多尿期WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.三定原則“一”定補液量急性腹瀉分類(按病因）21等張含鈉液100ml的配制810小時內(nèi)，810ml/kg/h加水至1000ml6=60mmol（約NS400ml）Glucose20牛乳蛋白&其他食物蛋白過敏一個計劃一個24小時計劃呼吸酮味無輕微明顯首選窄譜抗生素，避免不必要或過多、過長地使用抗生素一步:補充累積損失量BrownKH,BlackRE,PennyL,Am.營養(yǎng)不良兒（在估計脫水程度時易偏高）,BAPEN(英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會)三定原則“一”定補液量輕3050ml/kg累積損失量脫水程度中50100ml/kg重100120ml/kg繼續(xù)損失量丟多少補多少腹瀉病1040ml/kg/d

生理需要量簡易計算體重每天需要量（ｍｌ）<10kg100ml/kg11—20kg1000+超過10kg體重數(shù)×50ml/kg>20kg1500+超過20kg體重數(shù)×20ml/kg比重正常減低40三定原則“二”定液體性質等滲2:3:1溶液（1/2張）累積損失量脫水性質低滲4:3:2溶液（2/3張）高滲溶液（1/31/5張）

繼續(xù)損失量丟什么補什么腹瀉1/31/2張

生理需要量生理需要1/41/5張溶液

三定原則“二”定液體性質41三定原則“三”定補液速度和步驟

一步:補充累積損失量810小時內(nèi)，810ml/kg/h輕中度脫水分二步二步:維持補液（繼續(xù)損失量+生理需要量）1416小時內(nèi)，5ml/kg/h（脫水程度）

一步:擴容階段2:1等張含鈉液或1.4%碳酸鈉液20ml/kg（總量＜300ml)，3060分鐘重度脫水分三步內(nèi)滴完二步:補充累積損失量應減去擴容量，余同上三步:維持補液同上三定原則“三”定補液速度和步驟42例1:10公斤,重度脫水,血氣及電解質BE22mmol/L,Na+120mmol／Ｌ一,補充累積損失量（810小時補完）累積補液總量為體重*100ml/kg=10*100=1000ml需補鈉（mmol）=（130測得鈉濃度）*體重*0。6=（130120）*10*0。6=60mmol（約NS400ml）需補5%SB(ml)=1/2(－BE)×體重(kg)=110ml21液200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）432液500ml（5%GS500ml+10%氯化鈉20ml+5%SB33ml），有尿補鉀，復查血氣及電解質321液300ml（5%GS300ml+10%氯化鈉9ml+5%SB15ml），有尿補鉀或1:1(1/2張含鈉液)300ml（5%GS300ml+10%氯化鈉12ml),有尿補鉀

例1:10公斤,重度脫水,血氣及電解質BE22mmol/L,43維持補液補充繼續(xù)損失量（1416小時內(nèi)補完）按30ml/kg計算,1/3張（5%GS300ml+10%氯化鈉9ml+10%氯化鉀6ml）補充生理需要量（1416小時內(nèi)補完）按30ml/kg計算,1/5張（5%GS300ml+10%氯化鈉6ml+10%氯化鉀6ml）維持補液補充繼續(xù)損失量（1416小時內(nèi)補完）44例2．患兒男，1歲、10公斤，中度脫水,血氣及電解質為BE12mmol/L,Na+131mmol/L321液500ml（5%GS500ml+10%氯化鈉15ml+5%SB25ml），有尿補鉀，或321液250ml（5%GS250ml+10%氯化鈉7.5ml+5%SB12.5ml），或若能口服可予口服補液鹽1包沖750ml代茶飲.例2．患兒男，1歲、10公斤，中度脫水,血氣及電解質為BE145口服補液鹽Oralrehydrationsalt(ORSWHO推薦口服補液鹽的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方為2/3張，含鉀濃度為0.15%.口服補液鹽Oralrehydrationsalt(O46WHO推薦改良ORS(低滲透壓）

成份含量NaCl2.6gKCl1.5g二水檸檬酸鈉2.9g葡萄糖13.5g加水至1000ml此配方為1/2張WHO推薦改良ORS(低滲透壓）

成份47口服補液療法（ORT)適應證輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法輕度:50~80ml/kg中度:80~100ml/kg8~12h內(nèi)將累積損失補足，少量多次；口服補液療法（ORT)適應證輕或中度脫水，嘔吐不重，無48以下情況補液應降級處理營養(yǎng)不良兒（在估計脫水程度時易偏高）,肺炎，心功能損害者，學齡前及學齡兒童，補液時酌減1/41/3。以下情況補液應降級處理營養(yǎng)不良兒（在估計脫水程度時易偏高）49內(nèi)容定義&概況分類&病因臨床表現(xiàn)腹瀉液體療法和臨床治療內(nèi)容定義&概況50合理藥物治療(1)控制感染70%腹瀉，由病毒和非侵襲性細菌感染所致，不用抗生素！如有明顯中毒癥狀，不能用脫水解釋者，尤其對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒可選用抗生素治療。30%腹瀉，由侵襲性細菌感染，可選用抗生素。首選窄譜抗生素，避免不必要或過多、過長地使用抗生素探索非抗生素治療感染性腹瀉，以降低抗生素用藥頻率，對延緩細菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展具有更積極和重要的意義合理藥物治療(1)控制感染51腸運動抑制劑(易蒙停）減少腸蠕動，但對感染性腹瀉要避免使用止瀉藥，有時是很危險的?？狗置谒帲ù嗡畻钏徙G，消旋卡多曲）促進粘膜修復:谷氨酰胺,元素鋅劑等微生態(tài)療法補充恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡和屏障功能

合理藥物治療（2）腸運動抑制劑(易蒙停）合理藥物治療（2）52合理藥物治療（3）腸粘膜保護劑吸附病原體和毒素維持腸細胞的吸收和分泌功能增強黏膜的屏障功能，防止病原微生物的攻擊。合理藥物治療（3）腸粘膜保護劑53營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的方法和途徑主要有兩類腸內(nèi)營養(yǎng)（enternalnutrition,EN）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PT)腸內(nèi)營養(yǎng)療法經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供營養(yǎng)基質及其他各種營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支持方法。簡便、安全、有效、經(jīng)濟與腸外營養(yǎng)一起構成了臨床營養(yǎng)支持治療的兩大支柱營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的方法和途徑主要有兩類54應盡可能選用腸內(nèi)營養(yǎng)IFTHEGUTWORKS，USEIT！當胃腸功能存在時，就要利用它!ASPEN(美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會)BAPEN(英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會)ESPEN(歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會)AGA(美國胃腸病學學會)應盡可能選用腸內(nèi)營養(yǎng)IFTHEGUTWORKS，US55營養(yǎng)治療總體原則鼓勵母乳喂養(yǎng)母乳不能滿足時，推薦給予特殊配方如無乳糖配方奶少食多餐，至少6次/日營養(yǎng)治療總體原則鼓勵母乳喂養(yǎng)56慢性腹瀉營養(yǎng)治療原則慢性腹瀉合并嚴重營養(yǎng)不良盡早供給適當?shù)臒崃亢偷鞍踪|以糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)，維持營養(yǎng)平衡，可阻斷“腹瀉營養(yǎng)不良腹瀉”要素飲食是慢性腹瀉最佳治療方法靜脈營養(yǎng)對嚴重的患者治療初期很重要慢性腹瀉營養(yǎng)治療原則慢性腹瀉合并嚴重營養(yǎng)不良57腹瀉及其液體療法腹瀉及其液體療法58（優(yōu)選）腹瀉及其液體療法（優(yōu)選）腹瀉及其液體療法59腹瀉病定義

多病原、多因素大便次數(shù)增多、性狀異常腹瀉病定義多病原、多因素60概況兒童與成人一樣，糞便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳喂養(yǎng)兒，糞便可呈糊狀，多日解25次）。一般成人每日的糞便在200g以內(nèi)（其中6070%為水），嬰兒則為每日510g/kg。一般認為，糞便量超過每天每平方米體表面積200ml以上即為腹瀉。(體表面積m2=W*0.035+0.1)單純進食不被吸收的粗纖維過多，使糞便次數(shù)增多，但糞便性狀沒有改變非腹瀉。概況兒童與成人一樣，糞便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳61世界衛(wèi)生組織對腹瀉的定義異常松散或水樣便24小時內(nèi)至少3次性狀比次數(shù)更為重要

世界衛(wèi)生組織對腹瀉的定義異常松散或水樣便62兒童期發(fā)病率高13億人次/每年5歲以下兒童：WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.March2008兒童期發(fā)病率高13億人次/每年5歲以下兒童：Worl635歲以下兒童死亡人數(shù)：320萬/每年兒童期死亡率高WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.20085歲以下兒童死亡人數(shù)：320萬/每年兒童期死亡率高World64中國腹瀉發(fā)生狀況

發(fā)病率8.36億人次/年董宗祈，方鶴松，胡皓失等.全國腹瀉防治學術研討會側記.中國實用兒科雜志1998;6:38021省市5歲以下2.98億人次/年5歲以下0.86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年農(nóng)村2.9次/人/年8省市每年兩個高峰7、8、9，致瀉性大腸桿菌、痢疾桿菌10、11、12，輪狀病毒中國腹瀉發(fā)生狀況發(fā)病率8.36億人次/年董宗祈，方鶴松65(5%SB、5%或10%GS及1.3：2：1液（1/2張含鈉液）4%SB的比例關系是1:2.方法輕度:50~80ml/kg常見病因腹瀉病營養(yǎng)不良伴腹瀉高熱脫水配制21液200ml一般成人每日的糞便在200g以內(nèi)（其中6070%為水），嬰兒則為每日510g/kg。d），但需監(jiān)測血鉀及心電圖。11—20kg1000+超過10kg體重數(shù)×50ml/kg21液200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）比重正常減低增高口服補液鹽Oralrehydrationsalt(ORS5歲以下兒童死亡人數(shù)：320萬/每年應減去擴容量，余同上21液200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）30%腹瀉，由侵襲性細菌感染，可選用抗生素。（優(yōu)選）腹瀉及其液體療法腎衰、腎上腺皮質功能低下使排鉀減少.內(nèi)容定義&概況分類&病因臨床表現(xiàn)腹瀉管理治療和臨床治療(5%SB、5%或10%GS及1.內(nèi)容定義&概況66腹瀉病的分類根據(jù)病程:國內(nèi)急性、遷延性、慢性；國外急性、慢性。根據(jù)臨床表現(xiàn):輕型和重型根據(jù)糞便性狀:侵襲性和非侵襲性腹瀉病的分類根據(jù)病程:國內(nèi)急性、遷延性、慢性；國外急性、慢性67腹瀉分類根據(jù)病程急性腹瀉病程短(少于2星期)牛乳蛋白&其他食物蛋白過敏胃腸炎后續(xù)感染先天性吸收不良炎癥性腸病腫瘤、內(nèi)分泌病等引起慢性腹瀉病程長國外＞（2星期或更長）國內(nèi)＞2月腸道感染

(病毒,細菌,寄生蟲)營養(yǎng)不良抗生素治療飲食腹瀉分類根據(jù)病程急性腹瀉牛乳蛋白&其他食物蛋白過敏慢性腹瀉腸68急性腹瀉感染性腹瀉

非感染性腹瀉病毒性腹瀉寄生蟲真菌細菌性腹瀉水樣腹瀉粘液膿血便侵襲性細菌水樣腹瀉非侵襲性細菌水樣便蛋花樣便稀糊便水樣便蛋花樣便稀糊便（飲食性、癥狀性、過敏性）水樣腹瀉水樣便蛋花樣便稀糊便急性腹瀉分類(按病因）急性腹瀉感染性腹瀉非感染性腹瀉病毒性腹瀉細菌性腹瀉69急性腹瀉急性腹瀉:常常源于感染發(fā)展中國家病毒,細菌,寄生蟲6月齡達高峰發(fā)展國家病毒

(輪狀病毒)6-12月齡達高峰如果沒有合理的治療,急性腹瀉可能進展為慢性腹瀉，這是許多發(fā)展中國家常見的嬰兒死亡原因急性腹瀉急性腹瀉:常常源于感染如果沒有合理的治療,70急性腹瀉腹瀉細菌發(fā)酵單糖滲透壓升高雙糖不耐受腸道粘膜損傷腹絞痛感染SwagartyDLJr,WallingAD,KleinRM,AmFamilyPhy.2002May1;65(9):1845-50急性腹瀉–黏膜損傷–乳糖不耐受惡性循環(huán)，可能延長腹瀉的康復腹瀉的惡性循環(huán)急性腹瀉腹瀉細菌發(fā)酵單糖滲透壓升高雙糖不耐受腸道粘膜損傷腹絞71腹瀉:小腸粘膜損傷導致絨毛尖部含有乳糖酶上皮細胞的丟失修復后不成熟的上皮細胞常常乳糖酶缺乏感染后小腸粘膜的損傷急性腹瀉常會導致繼發(fā)性乳糖酶缺乏**TrounceJQ,WallerSmithJA,Arch.Dis.ChildH1985;60:986-99BrownKH,BlackRE,PennyL,Am.JClin.Nutr1980;33:2226-7繼發(fā)性乳糖不耐受腹瀉:感染后小腸粘膜的損傷急性腹瀉常會導致繼發(fā)性乳糖酶缺乏72需補5%SB(ml)=1/2(－BE)×體重(kg)=110ml5歲以下兒童死亡人數(shù)：320萬/每年代謝性酸中毒

(metabolicacidosis)KCl1.一般成人每日的糞便在200g以內(nèi)（其中6070%為水），嬰兒則為每日510g/kg。中度:80~100ml/kg8~12h內(nèi)將累積損失補足，(病毒,細菌,寄生蟲)腎臟排鉀過多酸中毒、利尿劑、腎炎多尿期口服補液鹽Oralrehydrationsalt(ORS例1:10公斤,重度脫水,血氣及電解質BE22mmol/L,Na+120mmol／Ｌ生理需要量簡易計算2%乳酸鈉3ml/kgWHO推薦改良ORS(低滲透壓）（優(yōu)選）腹瀉及其液體療法修復后不成熟的上皮細胞常常乳糖酶缺乏CO2CP當胃腸功能存在時，就要利用它!三個確定定量，定性，定速度和步驟。（除母乳喂養(yǎng)兒，糞便可呈糊狀，多日解25次）。如果沒有合理的治療,急性腹瀉可能進展為慢性腹瀉，這是許多發(fā)展中國家常見的嬰兒死亡原因內(nèi)容定義&概況分類&病因臨床表現(xiàn)腹瀉管理治療和臨床治療需補5%SB(ml)=1/2(－BE)×體重(kg)=1173嬰兒腹瀉臨床表現(xiàn)消化道癥狀大便次數(shù)增多、量增加大便性質改變:稀便、糊狀、水樣便或黏液膿血便伴有癥狀:惡心、嘔吐全身癥狀輕者無中毒癥狀，常無脫水癥狀或僅有輕度脫水癥狀。嚴重者全身癥狀明顯嬰兒腹瀉臨床表現(xiàn)消化道癥狀74脫水程度與臨床表現(xiàn)脫水程度失水量%（ml/kg）精神眼淚口渴尿量皮膚粘膜眼窩前囟四肢輕度中度重度3-5%30—505—10%50—100>10%100-120稍差略煩躁萎靡煩躁淡漠昏迷有少無輕明顯煩渴稍減減少極少或無稍干燥干燥彈性差干燥彈性極差略干干燥極干燥稍凹凹陷明顯凹陷稍凹凹陷明顯凹陷溫稍涼厥冷脫水程度與臨床表現(xiàn)脫水程度失水量%精神眼淚口渴尿量皮膚粘膜眼75不同性質脫水的臨床特點臨床特點等滲低滲高滲失鈉水比1>1<1血鈉濃度130150<130>150口渴有不明顯明顯皮膚濕度干燥粘濕干焦皮膚彈性差極差變化不明顯循環(huán)衰竭有易有少有神志改變較少易有易有尿量減少增加→減少明顯減少比重正常減低增高常見病因腹瀉病營養(yǎng)不良伴腹瀉高熱脫水不顯性脫水

不同性質脫水的臨床特點臨床特點76脫水患兒脫水患兒77皮膚彈性皮膚彈性78補液后補液后79低鉀血癥

(hypokalemia)定義血鉀濃度<3.5mmol/L時為低鉀血癥病因①攝入不足長期不能進食②丟失過多消化道丟失嘔吐、腹瀉、胃腸引流腎臟排鉀過多酸中毒、利尿劑、腎炎多尿期③異常分布堿中毒、胰島素治療鉀向細胞內(nèi)轉移低鉀血癥

80低鉀血癥臨床表現(xiàn)①神經(jīng)肌肉癥狀神經(jīng)肌肉興奮性降低②胃腸道癥狀惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減低、腸麻痹等③心血管癥狀心肌興奮性增高、心悸,心律失常、心電圖改變(T波降低,變寬,雙相或倒置,ST段降低,QT間期延長及U波)。④腎臟損害(腎臟濃縮功能下降)多尿、夜尿、口渴、多飲。低鉀血癥臨床表現(xiàn)81低鉀血癥治療⑴治療原發(fā)?、瓶诜a鉀34mmol/kg.d（200300mg/kg.d）⑶靜脈補鉀一般23mmol/kg。d（150200mg/kg。d），重度補氯化鉀46mmol/kg。d（300450mg/kg。d），但需監(jiān)測血鉀及心電圖。病情好轉后盡量口服。低鉀血癥治療82低鉀血癥注意事項①濃度0.2%，≯0.3%②速度≮8小時/每天③時間持續(xù)46天④見尿補鉀低鉀血癥注意事項83高鉀血癥(血清鉀濃度≥5.5mmol/L)病因1.腎衰、腎上腺皮質功能低下使排鉀減少.2.休克、重度溶血以及嚴重擠壓傷使鉀分布異常.3.輸入含鉀容液速度過快或濃度過高等。

高鉀血癥(血清鉀濃度≥5.5mmol/L)病因84高鉀血癥臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)、肌肉癥狀（精神萎糜、嗜睡、手足感覺異常、腱反射減弱或消失、嚴重者出現(xiàn)弛緩性癱瘓、尿潴留、呼吸麻痹。2.心電圖異常(出現(xiàn)高聳的T波,P波消失或QRS波群增寬)與心律紊亂(室性早博和室顫甚至心博停止).高鉀血癥臨床表現(xiàn)856=60mmol（約NS400ml）4%碳酸鈉液20ml/kg成份含量3：2：1液（1/2張含鈉液）BAPEN(英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會)口服補液鹽Oralrehydrationsalt(ORS惡心嘔吐無無、有明顯(體表面積m2=W*0.②胃腸道癥狀惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減低、腸麻痹等按30ml/kg計算,1/5張（5%GS300ml+10%氯化鈉6ml+10%氯化鉀6ml）三定原則“一”定補液量(病毒,細菌,寄生蟲)根據(jù)糞便性狀:侵襲性和非侵襲性急性腹瀉分類(按病因）輕3050ml/kg腸內(nèi)營養(yǎng)（enternalnutrition,EN）一般成人每日的糞便在200g以內(nèi)（其中6070%為水），嬰兒則為每日510g/kg。NaHCO32.口渴有不明顯明顯代謝性酸中毒

(metabolicacidosis)呼吸酮味無輕微明顯高鉀血癥治療1.停止一切含鉀液體2.糾酸，補鈣、胰島素3.沙丁胺醇5ug/kg，經(jīng)15分鐘靜脈應用或以2.55mg霧化吸入4.采用陽離子交換樹脂、血液或腹膜透析6=60mmol（約NS400ml）高鉀血癥治療86代謝性酸中毒

(metabolicacidosis)病因①堿性物質丟失嚴重腹瀉，小腸、胰、膽管引流.②產(chǎn)酸過多糖尿病酮癥酸中毒、進食不足或吸收不良所致的饑餓性酮癥.③排酸障礙腎衰臨床表現(xiàn)輕癥常被原發(fā)病掩蓋,僅有呼吸稍快,重癥呼吸深大，有酮味,口唇櫻紅、蒼白或紫紺，惡心、嘔吐，心率增快，精神萎靡，煩躁不安，昏睡，進一步加重出現(xiàn)心力衰竭、休克。同時[H+]進入細胞內(nèi)，[K+]向細胞外轉移，促發(fā)心率失常.代謝性酸中毒

(metabolicacidosis)病因87不同程度代謝性酸中毒的臨床特點輕度中度重度呼吸改變不明顯深大深大、嘆氣樣唇櫻紅色輕微櫻紅色紫紅（紺）呼吸酮味無輕微明顯面色蒼白蒼灰灰色或發(fā)紺休克無無、輕重神志改變無無、輕重惡心嘔吐無無、有明顯HCO3mmol/L1318913<9CO2CPVol%30402030<20不同程度代謝性酸中毒的臨床特點88代謝性酸中毒處理（補充堿劑）①公式計算堿劑需要量mmol=(22測得HCO3根)mmol/L×0.6×體重(kg)mmol=(－BE)×0.3×體重(kg)5%SB(ml)=1/2(－BE)×體重(kg)先給1/2量②如未查血氣,暫按提高血漿HCO3根5mmol/L計算:5%碳酸氫鈉5ml/kg或11.2%乳酸鈉3ml/kg代謝性酸中毒處理（補充堿劑）89如何配制1.4%NaHCO3溶液(5%SB、5%或10%GS及1.4%SB)的關系首先，我們把5%SB、1.4%SB及5%或10%GS的密度看成與水的密度一樣大，即為1g/ml我們設5%SB為Xml，設5%或10%GS為Yml，那么稀釋成的1.4%SB則為（X+Y）ml依據(jù)溶液稀釋溶質不變的原則，我們可以列出一個等式X×5%=（X+Y）×1.4%根據(jù)以上關系，5%SB、5%或10%GS及1.4%SB的比例關系是1:2.5:3.5如何配制1.4%NaHCO3溶液9021等張含鈉液的配制2:1液的組成是2份的0.9%NS與1份1.4%SB配制21液200ml0.9%NS為200ml×2/3=133ml（約130ml)1.4%SB為200ml×1/3=67ml（約70ml）1.4%SB70ml，需要5%或10%GS（70ml×2.5/3.5=50ml）、5%SB(70ml×1/3.5=20ml)成為1.4%SB70ml21等張含鈉液的配制2:1液的組成是2份的0.9%NS與1份9121等張含鈉液100ml的配制5%GS(ml)0.9%NS(ml)5%SB(ml)25651021等張含鈉液100ml的配制5%GS(ml)0.9%NS(92其它幾種常用液體的配制溶液名稱10%NaCl（ml）5%GS（ml）5%SB（ml）1：1液（1/2張含鈉液）2503：2：1液（1/2張含鈉液）1.5502.54：3：2液（2/3張含鈉液）2503.51：2液（1/3張含鈉液）1.5501：4液（1/5張含鈉液）150其它幾種常用液體的配制溶液名稱10%NaCl（ml）5%G93內(nèi)容定義&概況分類&病因臨床表現(xiàn)腹瀉液體療法和臨床治療內(nèi)容定義&概況94嬰兒腹瀉的治療原則原則:調(diào)整飲食加強護理合理用藥糾正脫水預防脫水預防并發(fā)癥急性腹瀉抗感染和維持水電解質平衡遷延及慢性腹瀉找出病因控制腹瀉嬰兒腹瀉的治療原則原則:調(diào)整飲食加強護理95液體療法基本原則

“一、二、三、四”一個計劃一個24小時計劃二個步驟補充累積損失量，維持補液。三個確定定量，定性，定速度和步驟。四句話先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀，隨時調(diào)整。液體療法的目的:糾正水及電解質紊亂,恢復和維持血容量,滲透壓,酸堿度和電解質成分的穩(wěn)定,使機體進行正常的生理功能.

液體療法基本原則

“一、二、三、四”一個計劃一個24小時96比重正常減低增高腎臟排鉀過多酸中毒、利尿劑、腎炎多尿期WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.三定原則“一”定補液量急性腹瀉分類(按病因）21等張含鈉液100ml的配制810小時內(nèi)，810ml/kg/h加水至1000ml6=60mmol（約NS400ml）Glucose20牛乳蛋白&其他食物蛋白過敏一個計劃一個24小時計劃呼吸酮味無輕微明顯首選窄譜抗生素，避免不必要或過多、過長地使用抗生素一步:補充累積損失量BrownKH,BlackRE,PennyL,Am.營養(yǎng)不良兒（在估計脫水程度時易偏高）,BAPEN(英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會)三定原則“一”定補液量輕3050ml/kg累積損失量脫水程度中50100ml/kg重100120ml/kg繼續(xù)損失量丟多少補多少腹瀉病1040ml/kg/d

生理需要量簡易計算體重每天需要量（ｍｌ）<10kg100ml/kg11—20kg1000+超過10kg體重數(shù)×50ml/kg>20kg1500+超過20kg體重數(shù)×20ml/kg比重正常減低97三定原則“二”定液體性質等滲2:3:1溶液（1/2張）累積損失量脫水性質低滲4:3:2溶液（2/3張）高滲溶液（1/31/5張）

繼續(xù)損失量丟什么補什么腹瀉1/31/2張

生理需要量生理需要1/41/5張溶液

三定原則“二”定液體性質98三定原則“三”定補液速度和步驟

一步:補充累積損失量810小時內(nèi)，810ml/kg/h輕中度脫水分二步二步:維持補液（繼續(xù)損失量+生理需要量）1416小時內(nèi)，5ml/kg/h（脫水程度）

一步:擴容階段2:1等張含鈉液或1.4%碳酸鈉液20ml/kg（總量＜300ml)，3060分鐘重度脫水分三步內(nèi)滴完二步:補充累積損失量應減去擴容量，余同上三步:維持補液同上三定原則“三”定補液速度和步驟99例1:10公斤,重度脫水,血氣及電解質BE22mmol/L,Na+120mmol／Ｌ一,補充累積損失量（810小時補完）累積補液總量為體重*100ml/kg=10*100=1000ml需補鈉（mmol）=（130測得鈉濃度）*體重*0。6=（130120）*10*0。6=60mmol（約NS400ml）需補5%SB(ml)=1/2(－BE)×體重(kg)=110ml21液200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）432液500ml（5%GS500ml+10%氯化鈉20ml+5%SB33ml），有尿補鉀，