肺結(jié)核診斷進展課件

肺結(jié)核診斷

DiagnosisofPulmonarytuberculosis1.肺結(jié)核診斷

DiagnosisofPulmo全球結(jié)核病概況2007年，據(jù)估計全球共有927萬起結(jié)核發(fā)病病例。2007年多數(shù)估計病例發(fā)生在亞洲（55%）和非洲（31%）。2007年病例數(shù)排名前五位的國家是：印度（200萬）中國（130萬）印度尼西亞（53萬）尼日利亞（46萬）南非（46萬）WHO2.全球結(jié)核病概況2007年，據(jù)估計全球共有927萬起結(jié)核發(fā)病病據(jù)2000年調(diào)查我國現(xiàn)有結(jié)核菌感染者5.5億人結(jié)核病患者450萬人，其中傳染性肺結(jié)核病患者200萬人耐藥病人高達27.8%07-08年奶耐多藥率：8.32%如不能有效控制，十年內(nèi)將新增結(jié)核病患者2000－3000萬人3.據(jù)2000年調(diào)查我國現(xiàn)有結(jié)核菌感染者5.5億人3.中國結(jié)核病分類

（1998）原發(fā)型肺結(jié)核（代號：Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（代號：Ⅱ型）繼發(fā)型肺結(jié)核（代號：Ⅲ型）結(jié)核性胸膜炎（代號：Ⅳ型）其它肺外結(jié)核（代號：V型）4.中國結(jié)核病分類

（1998）原發(fā)型肺結(jié)核（代號：Ⅰ型）4.原發(fā)性肺結(jié)核一側(cè)中下肺野小片狀浸潤影并伴同側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大空洞：少見5.原發(fā)性肺結(jié)核一側(cè)中下肺野小片狀浸潤影并伴同側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)6.6.Youngmalepatientwithfeverandcoughhasafocalopacityintheleftlowerlobethatlookslikeapneumonia.Thisisacaseofprimarytuberculosisinanadult7.Youngmalepatientwithfever血行播散性肺結(jié)核急性血性播散性肺結(jié)核：雙肺上中下肺野分布大小、密度基本一致的“三均勻”的1-3mm的粟粒樣結(jié)節(jié)陰影?？砂榉伍T、縱隔淋巴結(jié)腫大亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核：病變分布欠均勻，上中肺野為主8.血行播散性肺結(jié)核急性血性播散性肺結(jié)核：雙肺上中下肺野分布大小9.9.繼發(fā)性肺結(jié)核病變部位：多位于肺尖或上葉后段或下葉尖段，一側(cè)或兩側(cè)病變常多種形態(tài)病灶混合存在條索狀、斑點狀、斑片狀、片絮狀陰影、空洞可伴有支氣管播散灶、鈣化鄰近胸膜增厚粘連肺體積縮小等10.繼發(fā)性肺結(jié)核病變部位：多位于肺尖或上葉后段或下葉尖段，一側(cè)或11.11.12.12.結(jié)核性胸膜炎肋膈角變鈍（0.3~0.5L）向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影平臥位，肺野透亮度降低液氣胸時，有液平面大量積液時，整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)積液可掩蓋病灶包裹性積液13.結(jié)核性胸膜炎肋膈角變鈍（0.3~0.5L）13.14.14.肺外結(jié)核15.肺外結(jié)核15.肺結(jié)核與肺癌的CT鑒別

（一）肺結(jié)核肺結(jié)核的病理基礎是以滲出、干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性演變過程病理上分滲出、增殖、干酪、空洞四個期CT特征：“三多”、“三少”“多灶性、多態(tài)性、多鈣化性”

；“少腫塊性、少結(jié)節(jié)堆聚性、少增強性”

16.肺結(jié)核與肺癌的CT鑒別

（一）肺結(jié)核肺結(jié)核的病理基礎是以滲出多灶性肺結(jié)核的多灶性往往表現(xiàn)在以上葉為主，其余肺葉肺段也出現(xiàn)斑點狀、細結(jié)節(jié)狀、索條狀影，這是因為干酪物質(zhì)進入支氣管引起支氣管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘連17.多灶性肺結(jié)核的多灶性往往表現(xiàn)在以上葉為主，其余肺葉肺段也出現(xiàn)18.18.多態(tài)性在同一次CT片上可出現(xiàn)不同演變時期的多種形態(tài)：①滲出病變表現(xiàn)為云霧狀、棉絮狀；②增殖病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀；③纖維化表現(xiàn)為索條狀；④干酪壞死表現(xiàn)為空洞；⑤鈣化表出為點狀或斑塊狀致密影（CT值100Hu以上)；⑥播散病灶表現(xiàn)為粟粒狀或細結(jié)節(jié)狀19.多態(tài)性在同一次CT片上可出現(xiàn)不同演變時期的多種形態(tài)：19.20.20.多鈣化性鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一，病灶在轉(zhuǎn)歸過程中，往往為滲出→增殖或纖維化→鈣化這樣的變化，所以在肺結(jié)核病變中，鈣化是最為常見的一個特征，往往表現(xiàn)多個鈣化灶，球形病灶鈣化往往表現(xiàn)在其邊緣呈環(huán)狀。由于CT密度分辨率極高，所以CT能發(fā)現(xiàn)X線胸片上不易發(fā)現(xiàn)的鈣化灶，有利于鑒別診斷。

21.多鈣化性鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一，病灶在轉(zhuǎn)歸過22.22.少腫塊性在胸片上有時表現(xiàn)為腫塊樣改變，而CT橫斷掃描每一層所表現(xiàn)出的病灶，往往是斑片狀、棉絮狀、索條狀或空洞，每層形態(tài)各一，不能堆塑成腫塊，這是因為X線片是重疊圖像，而CT分層圖像。既使是結(jié)核球，它也具有結(jié)核的特征，即多灶性表現(xiàn)為衛(wèi)星灶、多鈣化性表現(xiàn)為環(huán)狀鈣化或整個球形病變CT值高＞80Hu，易與肺癌相鑒別23.少腫塊性在胸片上有時表現(xiàn)為腫塊樣改變，而CT橫斷掃描每一層所24.24.少結(jié)節(jié)堆聚性肺結(jié)核病灶以增殖——干酪為主時，呈結(jié)節(jié)狀，往往是均勻分散在一定的范圍內(nèi)，密度均勻，很少表現(xiàn)數(shù)個結(jié)節(jié)堆聚在一起25.少結(jié)節(jié)堆聚性肺結(jié)核病灶以增殖——干酪為主時，呈結(jié)節(jié)狀，往往是少增強性若表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或類腫塊病變不易鑒別時，應進行增強掃描，肺結(jié)核病變由于缺乏血供，因而造影劑進入病灶中心量少，故強化不明顯，增強前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供較豐富，因而強化明顯，增強前后CT值差＞30Hu。26.少增強性若表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或類腫塊病變不易鑒別時，應進行增強掃描，（二）肺癌

周圍型肺癌的病理基礎癌組織發(fā)生在細支氣管，向周圍侵潤性生長形成結(jié)節(jié)或腫塊，最常見的是單源性的，表現(xiàn)為孤立單個病灶；肺癌浸潤性地向肺實質(zhì)及間質(zhì)生長，表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)則；由于癌組織侵及小葉間隔及淋巴管，多表現(xiàn)為邊緣欠光滑、多毛刺、多棘狀改變；肺癌有豐富的供血滋養(yǎng)血管，常見“肺血管集束征”；肺癌多有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常表現(xiàn)除肺野病灶之外，尚可發(fā)現(xiàn)肺門，縱隔相應引流的淋巴結(jié)腫大27.（二）肺癌

周圍型肺癌的病理基礎癌組織發(fā)生在細支氣管，向周圍28.28.29.29.暈輪征：并非肺曲菌的特征性表現(xiàn)，惡性占66.7%，特別是孤立病灶者30.暈輪征：并非肺曲菌的特征性表現(xiàn)，惡性占66.7%，特別是孤立CT血管影征：是腫瘤沿肺泡壁生長侵潤尚未完全破壞肺泡間隔，肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物，部分肺泡內(nèi)仍含氣，形成肺炎型改變，增強時可見在病變中穿行的血流強化。多見于肺泡癌。31.CT血管影征：是腫瘤沿肺泡壁生長侵潤尚未完全破壞肺泡間隔，肺棘突征的病理基礎腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，腫瘤因子誘發(fā)腫瘤新生血管致使腫瘤組織生長速度不均勻，尤其腫瘤周邊部的血管豐富、密度大、數(shù)量多，因而癌細胞增殖活躍；鄰近肺組織的瘤巢或腫瘤浸潤，使結(jié)締組織水腫、纖維化、增厚等形成棘狀突起；腫瘤周圍的生長環(huán)境如小葉間隔或血管等組織的阻擋作用；腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。32.棘突征的病理基礎腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，腫瘤因子誘發(fā)腫瘤新毛刺征主要見于周圍型肺癌，是腫瘤細胞向鄰近血管鞘或局部淋巴結(jié)浸潤，或者促結(jié)締組織生成反應形成的纖維帶。33.毛刺征主要見于周圍型肺癌，是腫瘤細胞向鄰近血管鞘或局部淋巴結(jié)分葉征形成的機制腫瘤生長的速度腫瘤受周圍組織或器官的阻擋和限制（在肺癌的大體標本切面上，?？梢姷叫∪~間隔的纖維增生，形成對腫瘤組織生長有限制作用）腫瘤突破小葉間隔向外擴展并和鄰近的相互合并進而形成較大的分葉。34.分葉征形成的機制腫瘤生長的速度34.肺結(jié)核與肺癌鑒別的幾個常見問題

（一）結(jié)核性肺不張與癌性肺不張的影像學鑒別結(jié)核性肺不張是由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或支氣管牽拉扭由造成支氣管狹窄，導致肺不張，所以具有以下影像特征：①除肺不張之外，肺門無腫塊，其它肺葉常見斑點狀、纖維索條狀或鈣化等肺結(jié)核之特點；②不張的肺實變影中常見扭曲或擴張的不規(guī)則含氣管狀影。肺癌肺不張，肺門區(qū)常見腫塊，不張肺組織一般無含氣的支氣管，但可見狹窄或中斷的支氣管影與腫塊相對應，大多發(fā)生在葉支氣管開口附近，其它肺葉一般無結(jié)核病灶。35.肺結(jié)核與肺癌鑒別的幾個常見問題

（一）結(jié)核性肺不張與癌性肺不36.36.（二）結(jié)核性空洞與癌性空洞的影像學鑒別結(jié)核性空洞有兩種改變：一種影像上表現(xiàn)多發(fā)性，呈“蜂窩狀”，易與癌性空洞區(qū)分。另一種為單發(fā)性，一般在2cm以上，其特征是：①壁薄、內(nèi)壁較光整、無壁結(jié)節(jié)；②空洞四周均勻，空洞無偏心改變；③周圍有結(jié)核衛(wèi)星病灶，如纖維索條、斑點及鈣化影等：癌性空洞的特征：①壁厚、內(nèi)壁欠規(guī)則，常見結(jié)節(jié)；②偏心性空洞；③周圍無衛(wèi)星灶。

37.（二）結(jié)核性空洞與癌性空洞的影像學鑒別結(jié)核性空洞有兩種改變：38.38.（三）結(jié)核性胸膜炎胸膜腔積液與癌性胸水鑒別結(jié)核性胸膜炎所產(chǎn)生的胸水，常見粘連包裹，胸膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等葉間裂常同時增厚、無肋骨破壞癌性胸水，多為腫瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多見結(jié)節(jié)，若侵犯胸壁常見肋骨破壞或胸壁軟組織腫塊。同時有時伴有縱隔胸膜不規(guī)則增厚或心包不規(guī)則增厚，同側(cè)肺門及縱隔常見淋巴結(jié)腫大39.（三）結(jié)核性胸膜炎胸膜腔積液與癌性胸水鑒別結(jié)核性胸膜炎所產(chǎn)生40.40.結(jié)核菌檢查意義痰結(jié)核菌檢查陽性對肺結(jié)核有確診意義痰菌檢查是確定診斷和傳染性、療效的主要指標41.結(jié)核菌檢查意義痰結(jié)核菌檢查陽性對肺結(jié)核有確診意義41.結(jié)核菌檢查方法1.痰涂片（>5000/ml，可陽性）2.培養(yǎng)法（>10/ml，可陽性）3.經(jīng)纖支鏡檢查4.清晨的胃洗滌液檢查5.聚合酶鏈反應

(PCR,polymerasechainreaction)42.結(jié)核菌檢查方法1.痰涂片（>5000/ml，可陽性）42.43.43.PPD試驗44.PPD試驗44.結(jié)素試驗陽性的意義城市居民，5IU結(jié)素檢查，一般陽性反應意義不大3歲以下強陽性反應者，視為新近感染的活動性肺結(jié)核成人強陽性反應提示活動性肺結(jié)核可能45.結(jié)素試驗陽性的意義城市居民，5IU結(jié)素檢查，一般陽性反應意義結(jié)素試驗陰性的意義無結(jié)核菌感染結(jié)核菌感染早期服用免疫抑制劑患營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、重癥結(jié)核及各種危重病人淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷部分老年人5IU檢查（-），1-3周后再5IU仍（-），大致可除外結(jié)核感染46.結(jié)素試驗陰性的意義無結(jié)核菌感染46.咳嗽3周以上和/或咯血可疑肺結(jié)核三份痰標本檢查陽性結(jié)果陰性結(jié)果抗結(jié)核治療無改善有改善完成抗生素療程重復三次痰標本檢查陽性結(jié)果抗結(jié)核治療陰性結(jié)果胸部X線檢查提示肺結(jié)核不提示肺結(jié)核進一步查找病因抗生素試驗性治療7-10天47.咳嗽3周以上和/或咯血可疑肺結(jié)核三份痰標本檢查陽性結(jié)果陰性結(jié)耐藥結(jié)核病獲得結(jié)果時間痰或其他標本去污染及液化

沉淀物抗酸桿菌涂片

液體快速培養(yǎng)

固體培養(yǎng)基分枝桿菌菌種鑒定結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗

24小時最快藥敏結(jié)果約23-28天！傳統(tǒng)分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏的檢測速度緩慢，手工方法需要2-3月。液體培養(yǎng)方法也需要3-4星期，而且操作流程也非常繁瑣。手工商業(yè)化液體培養(yǎng)培養(yǎng)28-42天14天鑒定28天藥敏21天8-13天結(jié)果等候時間2-3月23-28天48.耐藥結(jié)核病獲得結(jié)果時間痰或其他標本去污染及液化沉淀物抗酸桿實驗室快速診斷方法6個小時之內(nèi)完成對疑似結(jié)核和“耐多藥結(jié)核”的快速甄別與檢測2008年5月份世界衛(wèi)生組織建議使用分子線性探針(MolecularLineProbe)

來檢測耐多藥結(jié)核病49.實驗室快速診斷方法6個小時之內(nèi)完成對疑似結(jié)核和“耐多藥結(jié)核”實驗室快速診斷方法推薦方法50.實驗室快速診斷方法推薦方法50.檢測原理(1)檢測原理從標本中提取DNA（固體培養(yǎng)、液體培養(yǎng)、涂陽臨床標本）2.PCR擴增(將一條DNA復制變成幾千萬條)3.對擴增DNA產(chǎn)物進行反向雜交4.判斷結(jié)果

51.檢測原理(1)檢測原理2.PCR擴增(將一條DNA復制變GenoTypeMTBDRplus結(jié)果MTBC及其對利福平和/或異煙肼的耐藥性52.GenoTypeMTBDRplus結(jié)果MTBC及其對利福

GenoType?分支桿菌試劑盒系列GenoType?

MTBC（來自于培養(yǎng)標本的結(jié)核分枝桿菌復合群菌種間的鑒定）GenoType?

MycobacteriaDirect（來自于病人標本的結(jié)核分枝桿菌復合群，非結(jié)核分枝桿菌復合群的鑒定）GenoType?

MycobacteriumCM（來自于培養(yǎng)物的結(jié)核分枝桿菌復合群，非結(jié)核分枝桿菌的鑒定）GenoType?

MycobacteriumAS（來自于培養(yǎng)物的其他非結(jié)核分枝桿菌的鑒定）GenoType?

MTBDRplus（結(jié)核分枝桿菌利福平、異煙肼耐藥性檢測）GenoType?

MTBDRsl（結(jié)核分枝桿菌乙胺丁醇、喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥性檢測）53.GenoType?分支桿菌試劑盒系列GenoType?結(jié)核病臨床防治的瓶頸問題有效疫苗潛伏感染新藥54.結(jié)核病臨床防治的瓶頸問題有效疫苗結(jié)核病基礎研究重大科學問題突破為解決臨床防治提供可能發(fā)病機理方面新的突破是結(jié)核病診斷、新疫苗構(gòu)建和新藥研發(fā)的奠基石潛伏感染機制的揭示可實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和有效治療耐藥機制的揭示為制定有效治療方案和新藥發(fā)現(xiàn)提供依據(jù)上述問題的突破為抗結(jié)核新藥研發(fā)提供新的藥物靶標和思路55.結(jié)核病基礎研究重大科學問題突破為解決臨床防治提供可能發(fā)病機理結(jié)核病系統(tǒng)生物醫(yī)學?MetagenomePathogenDrugsHostOmicsExperimentalmethodsAnimalmodelSystembiology56.結(jié)核病系統(tǒng)生物醫(yī)學?MetagenomePathogenDrTransomicsSpaceSystemsBiology翻譯后修飾組學蛋白質(zhì)組學代謝組學RNA組學轉(zhuǎn)錄組學基因組學系統(tǒng)、全面理解結(jié)核?。。。?7.TransomicsSpaceSystemsBiolog生物學功能驗證58.生物學功能驗證58.結(jié)核病發(fā)病機制研究病原與宿主互作的動態(tài)過程

多因子共同進化

編碼基因和非編碼基因共同參與病原蛋白對于自身和宿主蛋白的修飾

病原代謝小分子與致病性59.結(jié)核病發(fā)病機制研究病原與宿主互作的動態(tài)過程59.結(jié)核分枝桿菌基因組上的致病基因和

人類基因組上的易患基因60.結(jié)核分枝桿菌基因組上的致病基因和

人類基因組上的易患基因60非編碼RNA的重要作用Themaincomponentsofeukaryotictranscriptome61.非編碼RNA的重要作用Themaincomponents細菌中非編碼RNA的發(fā)現(xiàn)technologicallimitationsdevelopmentofbioinformatics2009HundredsofncRNAswerediscoveredusingRNA-sequencing62.細菌中非編碼RNA的發(fā)現(xiàn)technologicallimi細菌非編碼RNA的作用63.細菌非編碼RNA的作用63.AbdallahAM.etal.,NaturereviewMicrobiol,2007,5:883-891結(jié)核分枝桿菌與宿主互作64.AbdallahAM.etal.,Naturer65.65.結(jié)核病是多層次多因子相互作用的復雜過程InteractionnetworkbetweenInteractionnetworkbetweenproteinandproteinsRNAsandproteins66.結(jié)核病是多層次多因子相互作用的復雜過程Interaction蛋白質(zhì)翻譯后修飾組學在結(jié)核病基礎研究中的應用類型

糖基化脂基化甲基化磷酸化乙?；惙核鼗嬖趩栴}

如何影響病原的生物學功能？是否影響宿主的免疫系統(tǒng)？

是否存在新的翻譯后修飾類型？

相關(guān)的研究方法？67.蛋白質(zhì)翻譯后修飾組學在結(jié)核病基礎研究中的應用類型存在問題6SulfationinM.tb?AcetylatingmodificationofKuinM.tbNewapproaches?68.SulfationinM.tb?Acetylating代謝小分子與致病性69.代謝小分子與致病性69.中國結(jié)核病研究總體概況國內(nèi)完成的研究論文質(zhì)量和數(shù)量不斷提高

內(nèi)容涉及基礎和臨床的各個領域和研究熱點

技術(shù)平臺已經(jīng)建立研究隊伍基本形成

研究方向逐步明確

研究目標初步凝煉70.中國結(jié)核病研究總體概況國內(nèi)完成的研究論文質(zhì)量和數(shù)量不斷我們充滿信心和希望的同時，還需清醒的認識到：

與其危害嚴重性相比，結(jié)核病基礎研究在國家科技創(chuàng)新體系中的地位不足

研究內(nèi)容廣泛，但山多峰少，亮點不足

無受到國際同行認可的獨特

技術(shù)體系和突破性學術(shù)觀點國際結(jié)核病大會受邀請報告的中國學者極少

國際結(jié)核病學術(shù)雜志編委中國學者少

基礎與臨床結(jié)合不夠緊密71.我們充滿信心和希望的同時，還需清醒的認識到：與其危害嚴ThankYou!72.ThankYou!72.肺結(jié)核診斷

DiagnosisofPulmonarytuberculosis73.肺結(jié)核診斷

DiagnosisofPulmo全球結(jié)核病概況2007年，據(jù)估計全球共有927萬起結(jié)核發(fā)病病例。2007年多數(shù)估計病例發(fā)生在亞洲（55%）和非洲（31%）。2007年病例數(shù)排名前五位的國家是：印度（200萬）中國（130萬）印度尼西亞（53萬）尼日利亞（46萬）南非（46萬）WHO74.全球結(jié)核病概況2007年，據(jù)估計全球共有927萬起結(jié)核發(fā)病病據(jù)2000年調(diào)查我國現(xiàn)有結(jié)核菌感染者5.5億人結(jié)核病患者450萬人，其中傳染性肺結(jié)核病患者200萬人耐藥病人高達27.8%07-08年奶耐多藥率：8.32%如不能有效控制，十年內(nèi)將新增結(jié)核病患者2000－3000萬人75.據(jù)2000年調(diào)查我國現(xiàn)有結(jié)核菌感染者5.5億人3.中國結(jié)核病分類

（1998）原發(fā)型肺結(jié)核（代號：Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（代號：Ⅱ型）繼發(fā)型肺結(jié)核（代號：Ⅲ型）結(jié)核性胸膜炎（代號：Ⅳ型）其它肺外結(jié)核（代號：V型）76.中國結(jié)核病分類

（1998）原發(fā)型肺結(jié)核（代號：Ⅰ型）4.原發(fā)性肺結(jié)核一側(cè)中下肺野小片狀浸潤影并伴同側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大空洞：少見77.原發(fā)性肺結(jié)核一側(cè)中下肺野小片狀浸潤影并伴同側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)78.6.Youngmalepatientwithfeverandcoughhasafocalopacityintheleftlowerlobethatlookslikeapneumonia.Thisisacaseofprimarytuberculosisinanadult79.Youngmalepatientwithfever血行播散性肺結(jié)核急性血性播散性肺結(jié)核：雙肺上中下肺野分布大小、密度基本一致的“三均勻”的1-3mm的粟粒樣結(jié)節(jié)陰影?？砂榉伍T、縱隔淋巴結(jié)腫大亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核：病變分布欠均勻，上中肺野為主80.血行播散性肺結(jié)核急性血性播散性肺結(jié)核：雙肺上中下肺野分布大小81.9.繼發(fā)性肺結(jié)核病變部位：多位于肺尖或上葉后段或下葉尖段，一側(cè)或兩側(cè)病變常多種形態(tài)病灶混合存在條索狀、斑點狀、斑片狀、片絮狀陰影、空洞可伴有支氣管播散灶、鈣化鄰近胸膜增厚粘連肺體積縮小等82.繼發(fā)性肺結(jié)核病變部位：多位于肺尖或上葉后段或下葉尖段，一側(cè)或83.11.84.12.結(jié)核性胸膜炎肋膈角變鈍（0.3~0.5L）向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影平臥位，肺野透亮度降低液氣胸時，有液平面大量積液時，整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)積液可掩蓋病灶包裹性積液85.結(jié)核性胸膜炎肋膈角變鈍（0.3~0.5L）13.86.14.肺外結(jié)核87.肺外結(jié)核15.肺結(jié)核與肺癌的CT鑒別

（一）肺結(jié)核肺結(jié)核的病理基礎是以滲出、干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性演變過程病理上分滲出、增殖、干酪、空洞四個期CT特征：“三多”、“三少”“多灶性、多態(tài)性、多鈣化性”

；“少腫塊性、少結(jié)節(jié)堆聚性、少增強性”

88.肺結(jié)核與肺癌的CT鑒別

（一）肺結(jié)核肺結(jié)核的病理基礎是以滲出多灶性肺結(jié)核的多灶性往往表現(xiàn)在以上葉為主，其余肺葉肺段也出現(xiàn)斑點狀、細結(jié)節(jié)狀、索條狀影，這是因為干酪物質(zhì)進入支氣管引起支氣管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘連89.多灶性肺結(jié)核的多灶性往往表現(xiàn)在以上葉為主，其余肺葉肺段也出現(xiàn)90.18.多態(tài)性在同一次CT片上可出現(xiàn)不同演變時期的多種形態(tài)：①滲出病變表現(xiàn)為云霧狀、棉絮狀；②增殖病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀；③纖維化表現(xiàn)為索條狀；④干酪壞死表現(xiàn)為空洞；⑤鈣化表出為點狀或斑塊狀致密影（CT值100Hu以上)；⑥播散病灶表現(xiàn)為粟粒狀或細結(jié)節(jié)狀91.多態(tài)性在同一次CT片上可出現(xiàn)不同演變時期的多種形態(tài)：19.92.20.多鈣化性鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一，病灶在轉(zhuǎn)歸過程中，往往為滲出→增殖或纖維化→鈣化這樣的變化，所以在肺結(jié)核病變中，鈣化是最為常見的一個特征，往往表現(xiàn)多個鈣化灶，球形病灶鈣化往往表現(xiàn)在其邊緣呈環(huán)狀。由于CT密度分辨率極高，所以CT能發(fā)現(xiàn)X線胸片上不易發(fā)現(xiàn)的鈣化灶，有利于鑒別診斷。

93.多鈣化性鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一，病灶在轉(zhuǎn)歸過94.22.少腫塊性在胸片上有時表現(xiàn)為腫塊樣改變，而CT橫斷掃描每一層所表現(xiàn)出的病灶，往往是斑片狀、棉絮狀、索條狀或空洞，每層形態(tài)各一，不能堆塑成腫塊，這是因為X線片是重疊圖像，而CT分層圖像。既使是結(jié)核球，它也具有結(jié)核的特征，即多灶性表現(xiàn)為衛(wèi)星灶、多鈣化性表現(xiàn)為環(huán)狀鈣化或整個球形病變CT值高＞80Hu，易與肺癌相鑒別95.少腫塊性在胸片上有時表現(xiàn)為腫塊樣改變，而CT橫斷掃描每一層所96.24.少結(jié)節(jié)堆聚性肺結(jié)核病灶以增殖——干酪為主時，呈結(jié)節(jié)狀，往往是均勻分散在一定的范圍內(nèi)，密度均勻，很少表現(xiàn)數(shù)個結(jié)節(jié)堆聚在一起97.少結(jié)節(jié)堆聚性肺結(jié)核病灶以增殖——干酪為主時，呈結(jié)節(jié)狀，往往是少增強性若表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或類腫塊病變不易鑒別時，應進行增強掃描，肺結(jié)核病變由于缺乏血供，因而造影劑進入病灶中心量少，故強化不明顯，增強前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供較豐富，因而強化明顯，增強前后CT值差＞30Hu。98.少增強性若表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或類腫塊病變不易鑒別時，應進行增強掃描，（二）肺癌

周圍型肺癌的病理基礎癌組織發(fā)生在細支氣管，向周圍侵潤性生長形成結(jié)節(jié)或腫塊，最常見的是單源性的，表現(xiàn)為孤立單個病灶；肺癌浸潤性地向肺實質(zhì)及間質(zhì)生長，表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)則；由于癌組織侵及小葉間隔及淋巴管，多表現(xiàn)為邊緣欠光滑、多毛刺、多棘狀改變；肺癌有豐富的供血滋養(yǎng)血管，常見“肺血管集束征”；肺癌多有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常表現(xiàn)除肺野病灶之外，尚可發(fā)現(xiàn)肺門，縱隔相應引流的淋巴結(jié)腫大99.（二）肺癌

周圍型肺癌的病理基礎癌組織發(fā)生在細支氣管，向周圍100.28.101.29.暈輪征：并非肺曲菌的特征性表現(xiàn)，惡性占66.7%，特別是孤立病灶者102.暈輪征：并非肺曲菌的特征性表現(xiàn)，惡性占66.7%，特別是孤立CT血管影征：是腫瘤沿肺泡壁生長侵潤尚未完全破壞肺泡間隔，肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物，部分肺泡內(nèi)仍含氣，形成肺炎型改變，增強時可見在病變中穿行的血流強化。多見于肺泡癌。103.CT血管影征：是腫瘤沿肺泡壁生長侵潤尚未完全破壞肺泡間隔，肺棘突征的病理基礎腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，腫瘤因子誘發(fā)腫瘤新生血管致使腫瘤組織生長速度不均勻，尤其腫瘤周邊部的血管豐富、密度大、數(shù)量多，因而癌細胞增殖活躍；鄰近肺組織的瘤巢或腫瘤浸潤，使結(jié)締組織水腫、纖維化、增厚等形成棘狀突起；腫瘤周圍的生長環(huán)境如小葉間隔或血管等組織的阻擋作用；腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。104.棘突征的病理基礎腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，腫瘤因子誘發(fā)腫瘤新毛刺征主要見于周圍型肺癌，是腫瘤細胞向鄰近血管鞘或局部淋巴結(jié)浸潤，或者促結(jié)締組織生成反應形成的纖維帶。105.毛刺征主要見于周圍型肺癌，是腫瘤細胞向鄰近血管鞘或局部淋巴結(jié)分葉征形成的機制腫瘤生長的速度腫瘤受周圍組織或器官的阻擋和限制（在肺癌的大體標本切面上，常可見到小葉間隔的纖維增生，形成對腫瘤組織生長有限制作用）腫瘤突破小葉間隔向外擴展并和鄰近的相互合并進而形成較大的分葉。106.分葉征形成的機制腫瘤生長的速度34.肺結(jié)核與肺癌鑒別的幾個常見問題

（一）結(jié)核性肺不張與癌性肺不張的影像學鑒別結(jié)核性肺不張是由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或支氣管牽拉扭由造成支氣管狹窄，導致肺不張，所以具有以下影像特征：①除肺不張之外，肺門無腫塊，其它肺葉常見斑點狀、纖維索條狀或鈣化等肺結(jié)核之特點；②不張的肺實變影中常見扭曲或擴張的不規(guī)則含氣管狀影。肺癌肺不張，肺門區(qū)常見腫塊，不張肺組織一般無含氣的支氣管，但可見狹窄或中斷的支氣管影與腫塊相對應，大多發(fā)生在葉支氣管開口附近，其它肺葉一般無結(jié)核病灶。107.肺結(jié)核與肺癌鑒別的幾個常見問題

（一）結(jié)核性肺不張與癌性肺不108.36.（二）結(jié)核性空洞與癌性空洞的影像學鑒別結(jié)核性空洞有兩種改變：一種影像上表現(xiàn)多發(fā)性，呈“蜂窩狀”，易與癌性空洞區(qū)分。另一種為單發(fā)性，一般在2cm以上，其特征是：①壁薄、內(nèi)壁較光整、無壁結(jié)節(jié)；②空洞四周均勻，空洞無偏心改變；③周圍有結(jié)核衛(wèi)星病灶，如纖維索條、斑點及鈣化影等：癌性空洞的特征：①壁厚、內(nèi)壁欠規(guī)則，常見結(jié)節(jié)；②偏心性空洞；③周圍無衛(wèi)星灶。

109.（二）結(jié)核性空洞與癌性空洞的影像學鑒別結(jié)核性空洞有兩種改變：110.38.（三）結(jié)核性胸膜炎胸膜腔積液與癌性胸水鑒別結(jié)核性胸膜炎所產(chǎn)生的胸水，常見粘連包裹，胸膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等葉間裂常同時增厚、無肋骨破壞癌性胸水，多為腫瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多見結(jié)節(jié)，若侵犯胸壁常見肋骨破壞或胸壁軟組織腫塊。同時有時伴有縱隔胸膜不規(guī)則增厚或心包不規(guī)則增厚，同側(cè)肺門及縱隔常見淋巴結(jié)腫大111.（三）結(jié)核性胸膜炎胸膜腔積液與癌性胸水鑒別結(jié)核性胸膜炎所產(chǎn)生112.40.結(jié)核菌檢查意義痰結(jié)核菌檢查陽性對肺結(jié)核有確診意義痰菌檢查是確定診斷和傳染性、療效的主要指標113.結(jié)核菌檢查意義痰結(jié)核菌檢查陽性對肺結(jié)核有確診意義41.結(jié)核菌檢查方法1.痰涂片（>5000/ml，可陽性）2.培養(yǎng)法（>10/ml，可陽性）3.經(jīng)纖支鏡檢查4.清晨的胃洗滌液檢查5.聚合酶鏈反應

(PCR,polymerasechainreaction)114.結(jié)核菌檢查方法1.痰涂片（>5000/ml，可陽性）42.115.43.PPD試驗116.PPD試驗44.結(jié)素試驗陽性的意義城市居民，5IU結(jié)素檢查，一般陽性反應意義不大3歲以下強陽性反應者，視為新近感染的活動性肺結(jié)核成人強陽性反應提示活動性肺結(jié)核可能117.結(jié)素試驗陽性的意義城市居民，5IU結(jié)素檢查，一般陽性反應意義結(jié)素試驗陰性的意義無結(jié)核菌感染結(jié)核菌感染早期服用免疫抑制劑患營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、重癥結(jié)核及各種危重病人淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷部分老年人5IU檢查（-），1-3周后再5IU仍（-），大致可除外結(jié)核感染118.結(jié)素試驗陰性的意義無結(jié)核菌感染46.咳嗽3周以上和/或咯血可疑肺結(jié)核三份痰標本檢查陽性結(jié)果陰性結(jié)果抗結(jié)核治療無改善有改善完成抗生素療程重復三次痰標本檢查陽性結(jié)果抗結(jié)核治療陰性結(jié)果胸部X線檢查提示肺結(jié)核不提示肺結(jié)核進一步查找病因抗生素試驗性治療7-10天119.咳嗽3周以上和/或咯血可疑肺結(jié)核三份痰標本檢查陽性結(jié)果陰性結(jié)耐藥結(jié)核病獲得結(jié)果時間痰或其他標本去污染及液化

沉淀物抗酸桿菌涂片

液體快速培養(yǎng)

固體培養(yǎng)基分枝桿菌菌種鑒定結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗

24小時最快藥敏結(jié)果約23-28天！傳統(tǒng)分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏的檢測速度緩慢，手工方法需要2-3月。液體培養(yǎng)方法也需要3-4星期，而且操作流程也非常繁瑣。手工商業(yè)化液體培養(yǎng)培養(yǎng)28-42天14天鑒定28天藥敏21天8-13天結(jié)果等候時間2-3月23-28天120.耐藥結(jié)核病獲得結(jié)果時間痰或其他標本去污染及液化沉淀物抗酸桿實驗室快速診斷方法6個小時之內(nèi)完成對疑似結(jié)核和“耐多藥結(jié)核”的快速甄別與檢測2008年5月份世界衛(wèi)生組織建議使用分子線性探針(MolecularLineProbe)

來檢測耐多藥結(jié)核病121.實驗室快速診斷方法6個小時之內(nèi)完成對疑似結(jié)核和“耐多藥結(jié)核”實驗室快速診斷方法推薦方法122.實驗室快速診斷方法推薦方法50.檢測原理(1)檢測原理從標本中提取DNA（固體培養(yǎng)、液體培養(yǎng)、涂陽臨床標本）2.PCR擴增(將一條DNA復制變成幾千萬條)3.對擴增DNA產(chǎn)物進行反向雜交4.判斷結(jié)果

123.檢測原理(1)檢測原理2.PCR擴增(將一條DNA復制變GenoTypeMTBDRplus結(jié)果MTBC及其對利福平和/或異煙肼的耐藥性124.GenoTypeMTBDRplus結(jié)果MTBC及其對利福

GenoType?分支桿菌試劑盒系列GenoType?

MTBC（來自于培養(yǎng)標本的結(jié)核分枝桿菌復合群菌種間的鑒定）GenoType?

MycobacteriaDirect（來自于病人標本的結(jié)核分枝桿菌復合群，非結(jié)核分枝桿菌復合群的鑒定）GenoType?

MycobacteriumCM（來自于培養(yǎng)物的結(jié)核分枝桿菌復合群，非結(jié)核分枝桿菌的鑒定）GenoType?

MycobacteriumAS（來自于培養(yǎng)物的其他非結(jié)核分枝桿菌的鑒定）GenoType?

MTBDRplus（結(jié)核分枝桿菌利福平、異煙肼耐藥性檢測）GenoType?

MTBDRsl（結(jié)核分枝桿菌乙胺丁醇、喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥性檢測）125.GenoType?分支桿菌試劑盒系列GenoType?結(jié)核病臨床防治的瓶頸問題有效疫苗潛伏感染新藥126.結(jié)核病臨床防治的瓶頸問題有效疫苗結(jié)核病基礎研究重大科學問題突破為解決臨床防治提供可能發(fā)病機理方面新的突破是結(jié)核病診斷、新疫苗構(gòu)建和新藥研發(fā)的奠基石潛伏感染機制的揭示可實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和有效治療耐藥機制的揭示為制定有效治療方案和新藥發(fā)現(xiàn)提供依據(jù)上述問題的突破為抗結(jié)核新藥研發(fā)提供新的藥物靶標和思路127.結(jié)核病基礎研究重大科學問題突破為解決臨床防治提供可能發(fā)病機理結(jié)核病系統(tǒng)生物醫(yī)學?MetagenomePathogenDrugsHostOmicsExperimentalmethodsAnimalmodelSystembiology128.結(jié)核病系統(tǒng)生物醫(yī)學?MetagenomePathogenDrTransomicsSpaceSystemsBiology翻譯后修飾組學蛋白質(zhì)組學代謝組學RNA組學轉(zhuǎn)錄組學基因組學系統(tǒng)、全面理解結(jié)核?。。。?29.Tran