心力衰竭診斷與治療培訓(xùn)課件

心力衰竭診斷與治療

米易縣人民醫(yī)院內(nèi)科陳均良心力衰竭診斷與治療1心力衰竭(心衰)是指心臟排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足，肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)。它是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的最常見(jiàn)的一種綜合征。心力衰竭(心衰)是指心臟排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，而出現(xiàn)組2冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高血壓，高脂血，糖尿病，吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室重構(gòu)心室擴(kuò)大心血管病事件鏈冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病32008AHA心力衰竭預(yù)防共識(shí)

心力衰竭的主要危險(xiǎn)因素年齡：心衰發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加性別：男性心衰發(fā)病率增加與男性冠心病高發(fā)相關(guān)高血壓、左室肥厚：高血壓心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍心肌梗死：心肌梗死心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍糖尿病：糖尿病心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2-5倍心臟瓣膜疾?。貉簞?dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重將導(dǎo)致心肌功能障礙肥胖：肥胖可以通過(guò)多種途徑誘發(fā)心衰4SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰預(yù)防共識(shí))2008AHA心力衰竭預(yù)防共識(shí)

心力衰竭的主要危險(xiǎn)因素年齡42008AHA心力衰竭預(yù)防共識(shí)

心力衰竭次要臨床危險(xiǎn)因素吸煙：可導(dǎo)致胰島素抵抗、血脂代謝紊亂、內(nèi)皮功能障礙，冠狀血管痙攣，以及氧化應(yīng)激還可誘導(dǎo)直接心肌毒性效應(yīng)血脂代謝異常：總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值升高，與心衰發(fā)生危險(xiǎn)增加呈相關(guān)性慢性腎臟疾病：即使是輕度的腎功能不全也與無(wú)癥狀左室收縮功能障礙發(fā)展為嚴(yán)重心衰有關(guān)蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白與肌酐比值為2mg/mmol)使心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加3倍利鈉肽：與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)貧血：貧血是心衰進(jìn)展的標(biāo)志，提示預(yù)后不佳，心率增加：心率每增加10次/分鐘使心衰發(fā)生幾率增加10%-15%靜坐生活方式：與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)5SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰預(yù)防共識(shí))2008AHA心力衰竭預(yù)防共識(shí)

心力衰竭次要臨床危險(xiǎn)因素吸5中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)患病率0.9%，推算我國(guó)目前成年人中約400萬(wàn)心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性(p<0.05),可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與我國(guó)冠心病和高血壓的地區(qū)分布一致冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因6顧東風(fēng)等.中華心血管病雜志2003;31(1):3-6.中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)患病率0.9%，推算我國(guó)目前成年人中約6心力衰竭預(yù)后特點(diǎn)心力衰竭患者死亡率高有臨床癥狀的患者5年生存率與惡性腫瘤相仿(2007年中國(guó)心力衰竭診治指南)過(guò)去40年，心衰導(dǎo)致的死亡增加6倍（AHA2005）25%新發(fā)心力衰竭患者在1年內(nèi)死亡(ESC1999）心力衰竭反復(fù)入院治療常見(jiàn)超過(guò)50%患者半年內(nèi)即再入院治療再入院對(duì)患者的生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)都會(huì)給帶來(lái)嚴(yán)重影響7心力衰竭預(yù)后特點(diǎn)心力衰竭患者死亡率高77從危險(xiǎn)因素開(kāi)始，全面干預(yù)心力衰竭事件鏈8“基本上，心臟疾病是一系列疾病沿時(shí)間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險(xiǎn)因素為開(kāi)端，中間經(jīng)過(guò)諸如心肌梗死等獨(dú)立的危險(xiǎn)事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進(jìn)心功能衰竭，我認(rèn)為我們必須停止將不同心血管疾病割裂開(kāi)來(lái)對(duì)待.”MandeepMehra,M.D.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter“心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)”

EBraunwaldACC2003從危險(xiǎn)因素開(kāi)始，全面干預(yù)心力衰竭事件鏈8“基本上，心臟疾病是8誘發(fā)因素心肌缺血或心肌梗死、高血壓、感染、快速性心律失常、貧血、妊娠、容量負(fù)荷過(guò)重(快速輸液)、藥物（?阻滯劑、非甾體類(lèi)抗炎藥、鈣拮抗劑等)、肺栓塞等誘發(fā)因素9CardiorenalDigitalisanddiuretictoperfusekidneysHemodynamicVasodilatorsorpositiveinotropestorelieveventricularwallstressNeurohormonalACEinhibitors,betablockers,andotheragentstoblockneurohormonalactivation1940s 1960s 1970s 1990s-2000Pepper,ArchInternMed1999.對(duì)心力衰竭認(rèn)識(shí)的演變CardiorenalHemodynamicNeurohor10發(fā)病機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌激活：心肌損傷→內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活，如去甲腎上腺素（NE）、AngⅡ、醛固酮（ALD）、內(nèi)皮素（ET）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等在循環(huán)水平或組織水平升高→促進(jìn)心肌重塑→加重心肌損傷→心衰惡化。發(fā)病機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌激活：心肌損傷→內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子11LevelsAdaptedfromCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.血漿去甲腎上腺素(pg/mL)NLHF血漿腎素激活(ng/mL/h)15129630NLHF精氨酸血管加壓素(pg/mL)126420NLHF心房鈉尿肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內(nèi)皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心衰神經(jīng)激素激活LevelsAdaptedfromCohnJN.Ca12V-HeFTII研究

血漿去甲腎上腺素與病死率的相關(guān)性累計(jì)病死率(%)018304260月10080604020061224364854PNE>900pg/mlPNE600–900pg/mlPNE<600pg/mlTwoyearp<0.0001Overallp<0.0001Vasodilator-HeartFailureTrialII.Francis(1993)V-HeFTII研究

血漿去甲腎上腺素與病死率的相關(guān)性累13累積存活率Logranktest;p<0.0001,Chi=35.9BNP和所有原因病死率時(shí)間(天)160014001200100080060040020001.000.980.960.940.920.900.880.86BNP<17.9pg/mlBNP17.9pg/ml累積存活率Logranktest;p<0.0001,14發(fā)病機(jī)制心肌重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展的分子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)，其特征是：

心肌細(xì)胞肥大：分子生物學(xué)特征是胚胎基因再表達(dá)，包括與收縮功能有關(guān)的收縮蛋白和鈣調(diào)節(jié)基因的改變。

心肌細(xì)胞凋亡：可能是心衰從“代償”向“失代償”轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵因素。

心肌細(xì)胞外基質(zhì)改變：纖維膠原過(guò)度沉積或不適當(dāng)?shù)慕到獍l(fā)病機(jī)制心肌重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展的分子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)，其特征是：15SV100EF60SV100EF40SV100EF25左室重構(gòu)SV100SV100SV100左室重構(gòu)16心衰的常見(jiàn)臨床狀況心衰的常見(jiàn)臨床狀況17心衰時(shí)常見(jiàn)UCG異常心衰時(shí)常見(jiàn)UCG異常18腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--是否存在心力衰竭腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值19腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--心力衰竭與慢性阻塞性肺病的鑒別腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值20腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--心力衰竭嚴(yán)重程度腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值21診斷（一）癥狀：呼吸困難、勞力下降、液體潴留。（二）體征：體、肺循環(huán)淤血征、心臟擴(kuò)大、心臟雜音、奔馬律、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊等。對(duì)不典型病例的診斷可參考表2。確診心衰應(yīng)同時(shí)具備二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要和二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表2）。診斷（一）癥狀：呼吸困難、勞力下降、液體潴留。22表2心力衰竭Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)

夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸頸靜脈怒張肺部羅音心臟增大急性肺水腫舒張期奔馬律靜脈壓增高(＞16cmH2O)肝頸反流征陽(yáng)性主要或次要標(biāo)準(zhǔn)

治療5天內(nèi)體重下降>4.5Kg次要標(biāo)準(zhǔn)

踝部水腫夜間咳嗽肝腫大胸腔積液肺活量比最大值降低1/3心動(dòng)過(guò)速(心率＞120次/min)勞力性呼吸困難

表2心力衰竭Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)次要23歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）推薦

心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）靜息或勞力時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀（2）靜息時(shí)心衰的客觀依據(jù)（3）對(duì)心衰的治療有反應(yīng)*循環(huán)心鈉素（ANP）、腦利鈉肽（BNP）增加歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）推薦

心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）靜息或勞力24舒張性心力衰竭某些CHF病人，收縮功能無(wú)異常，而臨床上有疲乏、呼吸困難等表現(xiàn)，此乃左室舒張功能不全所致，稱(chēng)為舒張性心力衰竭(DHF)。其最常見(jiàn)的病因是高血壓、冠心病、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、限制型心肌病(包括淀粉樣變性)等。這些病變引起心肌肥厚或缺血、纖維化，導(dǎo)致心室順應(yīng)性減退，使左房壓升高，若>20mmHg，即可引起肺淤血，而出現(xiàn)心力衰竭。舒張性心力衰竭的診斷見(jiàn)表3。舒張性心力衰竭某些CHF病人，收縮功能無(wú)異常，而臨床上有疲25表3舒張性心力衰竭的診斷

1、確立充血性心力衰竭的診斷2、確認(rèn)心室收縮功能正常(UCG、核素檢查)LVEF>50%3、排除其他病因(嚴(yán)重瓣膜病、心包病、誘發(fā)的心肌缺血等)4、有左室舒張末壓增高5、UCG檢查有舒張功能障礙：等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)；減速時(shí)間延長(zhǎng)；二尖瓣E/A比率下降；肺靜脈血流頻譜異常，逆向AR增高

表3舒張性心力衰竭的診斷1、確立充血性心力衰26ACC/AHA分級(jí)-強(qiáng)調(diào)早期、全面干預(yù)心血管事件ACC/AHA分級(jí)27CHF治療目標(biāo)預(yù)后

減少死亡發(fā)病減少癥狀和體征改善生活質(zhì)量去除水腫和液體潴留增加運(yùn)動(dòng)能力減少乏力和呼吸困難減少再住院提供臨終關(guān)懷防止心肌損傷發(fā)生心肌損傷的進(jìn)展心肌重構(gòu)癥狀再發(fā)和液體積聚住院

CHF治療目標(biāo)預(yù)后減少死亡28CRT/CRT-D是加醛固酮拮抗劑或ARB否尋找主要的合并癥和誘因非心血管因素貧血肺部疾病腎功能不全甲狀腺疾病糖尿病心血管因素缺血/CADHBP瓣膜異常舒張功能異常房顫室性心律失常心動(dòng)過(guò)緩是QRS>120ms地高辛肼苯噠嗪硝酸酯LVAD心臟移植癥狀和體征持續(xù)存在？考慮ICD不需進(jìn)一步治療否否癥狀性心衰+LVEF↓利尿劑＋ACEI(ARB)滴定至臨床狀況穩(wěn)定β-B癥狀和體征持續(xù)存在？是LVEF<35%？是否CRT/CRT-D是加醛固酮拮抗劑或ARB否尋找主要的是QR29治療方法1、病因治療

如控制高血壓;瓣膜病不失時(shí)機(jī)的手術(shù)糾治；消除誘因如控制感染、心律失常等。2、一般治療：(1)限制體力活動(dòng)；(2)限制鈉鹽攝入。3、藥物治療治療方法1、病因治療如控制高血壓;瓣膜病不失時(shí)機(jī)的手術(shù)糾30

傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療（急性期緩解癥狀）

-----強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管現(xiàn)代以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”（改善長(zhǎng)期預(yù)后）

ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑、有時(shí)加用地高辛傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療（急性期緩解癥狀）31收縮型心衰的藥物治療原則(1)無(wú)癥狀性左室功能不全(EF<35%~40%)，均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療，可延緩病情進(jìn)展，防止左室進(jìn)行性擴(kuò)大，提高存活率。

(2)心功能Ⅱ級(jí)伴輕度癥狀的充血性心衰者，首先用ACEI制劑加小劑量利尿劑;合并快速型心房顫動(dòng)者，可加用洋地黃制劑，即標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)藥物治療。療效不佳時(shí)可增加利尿劑量或加用硝酸酯類(lèi)等血管擴(kuò)張劑。

(3)心功能Ⅲ級(jí)伴較嚴(yán)重癥狀者，

先予三聯(lián)強(qiáng)化治療;必要時(shí)加用硝酸酯類(lèi)和肼屈嗪，特別適用于有中度以上二尖瓣關(guān)閉不全的CHF收縮型心衰的藥物治療原則(1)無(wú)癥狀性左室功能不全(E32(4)心功能Ⅳ級(jí)伴有嚴(yán)重癥狀者

常需多種作用于不同部位的利尿劑聯(lián)合治療;必要時(shí)靜脈內(nèi)使用多巴酚丁胺等正性肌力藥(按難治性CHF治療)。

(4)心功能Ⅳ級(jí)伴有嚴(yán)重癥狀者33利尿劑

適用于有淤血癥狀的CHF，利尿劑長(zhǎng)期使用可使心衰病人交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素一血管緊張素系統(tǒng)進(jìn)一步激活，故宜與ACEI類(lèi)藥物并用

心力衰竭治療藥物利尿劑心力衰竭治療藥物34輕度心衰:

雙克25mg，bid-tid，或與氨苯喋啶50mg，bid-tid，合并、間歇應(yīng)用。中、重度心衰:

呋塞米20-40mg，qd-bid，口服或靜注,最大400mg/d。也可與其他不同作用的利尿劑聯(lián)合使用，如螺內(nèi)酯(安體舒通)20-40mg，qd-bid，口服，并可靜滴氨茶堿0.25-0.5g，以增加腎小球?yàn)V過(guò)率而加強(qiáng)利尿效果。心衰合并腎功能不全者，常需大劑量呋塞米靜脈給藥方可奏效。布美他尼0.5-1mgqd-bid最大劑量10mg/d托拉塞米10-20mgqd-bid最大劑量20mg/d輕度心衰:35螺內(nèi)酯為醛固酮（ALD）拮抗劑：

ALD有引起低鎂、低鉀；自主神經(jīng)功能失調(diào)；交感神經(jīng)激活和副交感神經(jīng)活性降低；促進(jìn)膠原生成、改變內(nèi)皮功能、影響血管和心室重塑的作用。適用于心功能IV級(jí)患者或休息狀態(tài)下仍有癥狀,使用地高辛、利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑仍不能緩解者。螺內(nèi)酯為醛固酮（ALD）拮抗劑：36利尿劑抵抗對(duì)策：（1）靜注或靜滴呋噻米，如1~5mg/h靜滴；（2）兩種或兩種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用；（3）應(yīng)用增加腎血流藥物：如短期應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘2~5ug/Kg。利尿劑抵抗對(duì)策：37非甾體類(lèi)吲哚美辛抑制利尿劑，特別襻利尿劑的利尿作用致氮質(zhì)血癥，應(yīng)避免使用利尿劑不良反應(yīng)：（1）電解質(zhì)紊亂（2）神經(jīng)內(nèi)分泌激活（3）低血壓和氮質(zhì)血癥非甾體類(lèi)吲哚美辛抑制利尿劑，特別襻利尿劑的利尿作用致氮質(zhì)血癥38血管擴(kuò)張劑

減輕心臟前后負(fù)荷，從而減低氧耗量，改善心功能

1）適應(yīng)證

①心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)的慢性CHF等②瓣膜返流性疾病、室間隔缺損等③動(dòng)脈擴(kuò)張藥不宜用于阻塞性疾病，如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄及左室流出道梗阻等疾病2)禁忌證

血容量不足、低血壓、腎衰血管擴(kuò)張劑減輕心臟前后負(fù)荷，從而減低氧耗量，改善心功能393)血管擴(kuò)張劑的選擇

靜脈擴(kuò)張劑減少靜脈回流，降低肺毛細(xì)血管楔壓，減輕肺淤血，但不增加心輸出量。小動(dòng)脈擴(kuò)張劑降低后負(fù)荷，增加心輸出量。平衡性擴(kuò)血管劑兼有減輕肺淤血和增加心輸出量的作用。長(zhǎng)期應(yīng)用擴(kuò)血管劑后，可進(jìn)一步激活交感神經(jīng)及腎素--血管緊張素系統(tǒng)，引起鈉水潴留等，應(yīng)給予相應(yīng)處理3)血管擴(kuò)張劑的選擇靜脈擴(kuò)張劑減少靜脈回流，降低肺毛細(xì)血40①硝普鈉

強(qiáng)力擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈。適用于急性左心衰伴重度高血壓;重度CHF二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;慢性CHF急性惡化等。用法:初始量l0μg/min每5min增加5~l0μg/min，直至發(fā)生療效或低血壓等副作用。最大劑量300μg/min。最主要副作用是低血壓，停藥l0min后可恢復(fù)。情況緊急時(shí)可輸注多巴胺。連續(xù)應(yīng)用一周以上注意硫氰化物中毒、變性血紅蛋白血癥等。①硝普鈉41②硝酸酯類(lèi)制劑

主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈，靜注輕度擴(kuò)張外周小動(dòng)脈。消心痛10-20mg，tid-qid口服。硝酸甘油5-10mg加入5%葡萄糖液250ml，開(kāi)始5-10μg/min靜滴，每5-10min增加5-10μg，待癥狀改善或血壓降至90-l00mmHg,以維持量滴注。尤適用于中度心衰合并急性心梗、高血壓患者②硝酸酯類(lèi)制劑42③肼屈嗪加硝酸酯

肼屈嗪25-75mg，tid;消心痛10-30mgtid。適用于不能使用ACEI制劑或難治性心衰患者。④鈣拮抗劑

具有擴(kuò)張小動(dòng)脈和抗心肌缺血的作用。但第一代制劑硝苯地平可引起反射性心動(dòng)過(guò)速，維拉帕米等有負(fù)性肌力作用，故不適用于CHF。血管選擇性鈣拮抗劑氨氯地平(絡(luò)活喜)可用于非缺血性心肌病伴心衰者，死亡率可下降45%，其臨床療效及副作用尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。③肼屈嗪加硝酸酯肼屈嗪25-75mg，tid;消心痛1043

正性肌力藥

l)洋地黃類(lèi)

其作用機(jī)制為:①抑制心肌細(xì)胞膜鈉一鉀一ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+、K+水平升高，進(jìn)而促進(jìn)Na+一Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平升高而出現(xiàn)正性肌力作用。②降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素系統(tǒng)的活性;恢復(fù)壓力感受器對(duì)來(lái)自中樞的交感神經(jīng)沖動(dòng)的抑制作用。

①適應(yīng)證

心功能Ⅲ、Ⅳ收縮功能不全;心房顫動(dòng)伴快速心室率的心力衰竭;竇性心律伴有心衰，特別是伴心臟擴(kuò)大與有奔馬律者。②禁忌證

預(yù)激綜合征合并房顫者，洋地黃可縮短旁路不應(yīng)期，使心室率進(jìn)一步加快而導(dǎo)致心室顫動(dòng);不穩(wěn)定的Ⅱ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征(無(wú)起搏器保護(hù)者)。

正性肌力藥44地高辛在心力衰竭患者對(duì)病死率和患病率的影響

TheDigitalisInvestigationGroupMonthMortality/HospitalizationDIG-Invest.NEJM1997;336:525RRR28％隨機(jī)雙盲，地高辛3397；安慰劑3403，隨訪(fǎng)37月，EF≦0.45地高辛在心力衰竭患者對(duì)病死率和患病率的影響

TheDigi45Placebo(n=3403)Digoxin(n=3397)Months0481216202428323640Placebo,N

:Digoxin,N

:3.4033.397No.atrisk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortalityfromanycause(%)01040203050Riskratio0.99

(95%C

:0.91-1.07)

p=0.80TheDigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed1997;336:525-33地高辛在心力衰竭患者對(duì)病死率的影響

TheDigitalisInvestigationGroupPlacebo(n=3403)Digoxin(n=33946血清地高辛濃度與患者存活率的關(guān)系04812162024263236404448

1.00.90.80.70.60.50ProportionAliveLog-ranktestp<0.001PlaceboSDC0.5–0.8ng/mlSDC0.8–1.1ng/mlSDC>1.2ng/mlmonthsRuclaxetal.JCardF11(2005):87血清地高辛濃度與患者存活率的關(guān)系0447③用法

*毒毛旋花子甙K或G0.25-0.5mg靜注，5min起效，0.5-1.0h達(dá)高峰;*毛花甙C(西地蘭)0.2-0.4mg靜注，5-l0min起效，0.5-2h達(dá)高峰。24h總量1-1.6mg。*地高辛維持量給藥法:0.125-0.25mg/d，70歲以上或腎功能不良者0.125mg，qd或qod。緩慢給藥的維持量法:0.25-0.5mg/d，約經(jīng)5個(gè)半衰期(5～7天)達(dá)穩(wěn)定治療血濃度。④治療終點(diǎn)

房顫伴有心衰者，使心室率控制在60-70次/min，輕度活動(dòng)后不>10次;竇性心律者，可參考臨床癥狀好轉(zhuǎn)或血清地高辛濃度(1.5-2.0ng/ml)。洋地黃使用過(guò)程中，應(yīng)注意誘發(fā)其中毒的因素;中毒的臨床表現(xiàn);一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并給予相應(yīng)處理。③用法48應(yīng)用洋地黃的注意事項(xiàng)

不用于無(wú)癥狀的心衰患者（房顫除外） 不主張?jiān)缙趹?yīng)用，應(yīng)與ACEI、利尿劑合用 避免采用較大劑量給藥，一般耐受良好 應(yīng)根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量 注意觀察心率變化，尤其與阻滯劑合用時(shí) 定期復(fù)查電解質(zhì)應(yīng)用洋地黃的注意事項(xiàng) 不用于無(wú)癥狀的心衰患者（房顫除外）49地高辛劑量和血濃度洋地黃治療劑量和中毒劑量非常接近主張低劑量0.125mg/d血濃度0.125mg/d時(shí)血濃度0.8ng/ml和0.25mg/d時(shí)血濃度1.5ng/ml取得相同的血液動(dòng)力學(xué)和維持心功能效果建議地高辛劑量血濃度為0.5-1.0ng/ml（過(guò)去為1-2ng/ml）地高辛劑量和血濃度洋地黃治療劑量和中毒劑量非常接近502）非洋地黃甙正性肌力藥

①β受體激動(dòng)劑*多巴胺1-3μg/kg·min靜滴。選擇性擴(kuò)張腎臟及腸系膜動(dòng)脈且有利尿作用；2-5μg/kg·min劑量時(shí)，刺激β1腎上腺受體，加強(qiáng)心肌收縮力，5-l0μg/kg·min劑量時(shí)，可刺激“α-腎上腺受體，使全身血管收縮，增加后負(fù)荷，使心排血量降低，故宜用小劑量。*多巴酚丁胺

1-2μg/kg·min劑，可增至2.5-l0μg/kg·min，本品主要刺激β1腎上腺受體，兼有β2受體和α受體輕度刺激作用?？芍苯赢a(chǎn)生正性肌力作用并反射性擴(kuò)張動(dòng)脈血管，減低心臟后負(fù)荷，使心排血量增加。一般劑量不影響血壓，心率稍加快。本藥連用72小時(shí)以上可因β1受體下調(diào)而失效，故應(yīng)間歇給藥。2）非洋地黃甙正性肌力藥51②磷酸二酯酶抑制劑

可抑制環(huán)苷酸(cAMP)降解而升高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，從而發(fā)揮正性肌力和正性松弛作用。適于短期治療嚴(yán)重或難治性心衰。*氨力農(nóng)(amrinone)負(fù)荷量0.75mg/kg靜注，繼以5-l0μg/kg·min靜滴。*米力農(nóng)(mnrinone)2.5mg，靜注7.5mg加入5%GS250ml中以0.375-0.75μg/kg·min靜滴。

本類(lèi)藥物可引起惡心、嘔吐、頭暈、房性或室性心律失常，氨力農(nóng)尚可引起血小板減少癥。*維司力農(nóng)(Vesnavinone)60mg/d口服。本藥是一種喹啉酮類(lèi)衍生物，有很強(qiáng)的正性肌力作用，且不增加心率。與地高辛、ACEI制劑聯(lián)合應(yīng)用治療難治性心衰。②磷酸二酯酶抑制劑可抑制環(huán)苷酸(cAMP)降解而升高細(xì)胞52抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)的相關(guān)藥物（ACEⅠ、ARB、ALD拮抗劑)

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEⅠ)是心衰病人治療的基石1)

作用機(jī)制：

①抑制RAS；②作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，致擴(kuò)血管的前列腺素增多和抗增生的效果?？鼓I素-血管緊張素系統(tǒng)的相關(guān)藥物53中華心血管病學(xué)會(huì)關(guān)于ACEI在HF的應(yīng)用中華心血管病學(xué)會(huì)關(guān)于ACEI在HF的應(yīng)用542)

應(yīng)用要點(diǎn)：

①適用于EF<40%的所有心衰病人；②療效在數(shù)周、數(shù)月后出現(xiàn)，應(yīng)堅(jiān)持服藥乃至終生；③ACEⅠ可與利尿劑合用，不須補(bǔ)鉀，也可與β受體阻滯劑、地高辛合用；④禁用或慎用：A:有血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰、妊娠婦女禁用。B：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐升高>265μmol/L(3mg/dl)、高血鉀（>5mmol/L）、低血壓（SBP<90mmHg）;劑量：從小劑量開(kāi)始，每隔3～7天劑量加倍，直至最大耐受劑量。2)

應(yīng)用要點(diǎn)：55常用制劑：

卡托普利（開(kāi)博通）6.25~50mgbid~tid依那普利2.5~20mgqd~bid培哚普利（雅施達(dá)）2~4mgqd苯那普利（洛汀新）2.5~10mgqd福辛普利（蒙諾）5~40mgqd西拉普利（一平蘇）1.25~2.5mgqd雷米普利（瑞泰）1.25~10mgqd賴(lài)諾普利2.5~40mgqd喹那普利10~40mgbid常用制劑：卡托普利（開(kāi)博通）6.25~50mg56血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）受體阻滯劑（ARB）

可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ和AT1受體結(jié)合。ARB對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響，無(wú)咳嗽不良反應(yīng)。ARB在心衰治療中的應(yīng)用：

①盡管Val-HeFT研究和CHARM研究證實(shí)ARB治療心衰有效，但不主張取代ACEI；②可用于不能耐受ACEⅠ者；③引起低血壓、高血鉀，使腎功能惡化的不良反應(yīng)同ACEI；④心衰病人禁用β阻滯劑者，可將ACEⅠ與ARB合用。

血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）受體阻滯劑（ARB）

可阻斷經(jīng)ACE和57制劑

氯沙坦（科素亞）25~50mgqd纈沙坦（代文）80mgqd伊貝沙坦（安博維）37.5~150mgqd替米沙坦（美卡素）20~80mgqd坎地沙坦（必洛斯）2~8mgqd

制劑氯沙坦（科素亞）25~50mg58關(guān)于b阻滯劑在HF的應(yīng)用中國(guó)心力衰竭治療建議

適應(yīng)癥：所有心功能II、III級(jí)、病情穩(wěn)定、EF<40% 的患 者必須應(yīng)用b阻滯劑，除非禁忌或不能耐受 盡早使用，不要等到其它治療無(wú)效時(shí)才用 應(yīng)在ACEI、利尿劑治療的基礎(chǔ)上使用 長(zhǎng)期治療3個(gè)月一致改善心功能 適用于慢性CHF，絕對(duì)不能用于急性HF、難治性HF

即使不改善癥狀，也能減少疾病進(jìn)展 治療早期的不良反應(yīng)并不影響長(zhǎng)期治療關(guān)于b阻滯劑在HF的應(yīng)用中國(guó)心力衰竭治療建議 適應(yīng)癥：所59β受體阻滯劑對(duì)存活的影響0.20.40.60.811.2卡維地洛（US研究）

所有原因病死率猝死率比索洛爾（CIBISII）

所有原因病死率猝死率美托洛爾（MERIT-HF）所有原因病死率猝死率HR,95%CIβ受體阻滯劑對(duì)存活的影響0.20.460β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)：

1）慢性心衰NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)，LVEF<40%，病情穩(wěn)定必須使用，除非有禁忌證；2）癥狀改善在用藥2～3個(gè)月后，早期可能反應(yīng)不良，應(yīng)堅(jiān)持用藥；3）NYHAⅣ級(jí)者，需要在病情穩(wěn)定后（4天內(nèi)未靜脈用藥；無(wú)液體潴留），在專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用；4）應(yīng)在ACEⅠ、利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用，也可與地高辛合用；5）從小劑量開(kāi)始，每2～4周劑量加倍，達(dá)最大耐受量維持。

β受體阻滯劑61禁忌證：

（1）支氣管痙攣；（2）心動(dòng)過(guò)緩（<50次/min）；（3）二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯（起搏術(shù)后除外）；（4）明顯液體潴留。禁忌證：62給藥注意事項(xiàng)心功能相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)其它禁忌癥無(wú)明顯液體潴留的證據(jù)極低劑量開(kāi)始，每2～4周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。b阻滯劑的耐受性為80～90%病情穩(wěn)定的心功能IV級(jí)患者，在有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥以靶劑量或最大耐受量長(zhǎng)期維持給藥注意事項(xiàng)心功能相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)其它禁忌癥63治療早期必須觀察的內(nèi)容

癥狀和體征

血壓

心率和心律 體重治療早期必須觀察的內(nèi)容 癥狀和體征64阻滯劑的起效時(shí)間0臨床改善臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12月阻滯劑的起效時(shí)間0臨床改善臨床惡化1–23–45–67–65制劑美托洛爾（倍他洛克）6.25~75mgbid比索洛爾（康可、博蘇）1.25~10mgqd卡維地洛（達(dá)利全、金絡(luò)）3.125~25mgbid美托洛爾（琥珀酸緩釋劑）12.5~200mgqd制劑美托洛爾（倍他洛克）6.25~75m66心衰常用藥物的劑量心衰常用藥物的劑量67心衰常用藥物的劑量（續(xù)）心衰常用藥物的劑量（續(xù)）68SCD-HeFT:病死率AmiodaroneICDTherapyPlacebo0.0070.62,0.960.77ICDTherapyvs.Placebo0.5290.86,1.301.06Amiodaronevs.PlaceboP-Value97.5%CIHRBardyetal.NEJM352(2005):225SCD-HeFT:病死率Am69雙心室同步起搏（CRT）QRS增寬者，使心肌收縮再同步化雙心室起搏能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心功能適應(yīng)癥：晚期充血性心力衰竭心功：NYHAⅢ—Ⅳ，LVEF≤35%QRS時(shí)間：≥130–150ms（LBBB）LVEDD（超聲）＞55或60mm藥物治療癥狀改善不滿(mǎn)意雙心室同步起搏（CRT）70CARE-HF

(CArdiacREsynchronizationinHeartFailure)主要研究終點(diǎn)（所有原因死亡和心血管原因住院）降低37%

0500100015001007550250藥物治療CRT+藥物治療Days主要研究終點(diǎn)的發(fā)生率(%)Clelandetal.NEJM2005;352:1539CARE-HF

(CArdiacREsynchroniza71ICD（CRT-D）的植入對(duì)于目前或既往有HF癥狀，LVEF降低，有心臟停搏、室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性室速病史的患者，推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防，以延長(zhǎng)患者的生存期心肌梗死后至少40天，經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療而LVEF≤35%、心功能NYHAII－III級(jí)、預(yù)期能以較好的功能狀態(tài)存活一年以上的缺血性心臟病或擴(kuò)張型心肌病患者，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防，以降低猝死率。ICD（CRT-D）的植入72CRT/ICD用于心力衰竭CRT可以考慮用于藥物治療后NYHAIII－IV的患者、EF<35%、LBBB/QRS>120ms（I/A）ICD用于心臟驟停復(fù)蘇后的患者（IA）。ICD用于心肌梗死后>40天、EF<30%、已經(jīng)接受理想藥物的患者預(yù)防猝死（I/A）ESCGuidelines.EurHeartJ2007CRT/ICD用于心力衰竭CRT可以考慮用于藥物治療后NYH73收縮功能異常使用治療裝置的I類(lèi)建議ICD心臟猝死復(fù)蘇后I,A缺血性且MI>40dI,A非缺血性I,BCRTNYHAIII/IV且QRS>120msI,A為改善癥狀/減少再住院I,A為減少死亡率I,A收縮功能異常使用治療裝置的I類(lèi)建議ICD74心衰治療流程圖確定慢性收縮性心衰的診斷（LV增大，LVEF≤40%）↓去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定；冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定）↓判斷液體潴留情況

有液體潴留癥狀、體征無(wú)液體潴留癥狀、體征↓ACEI（NYHAⅠ～Ⅳ級(jí)）利尿劑（病情控制后長(zhǎng)期維持，肺部羅音消失，β阻滯劑（主要為地高辛（NYHAⅡ、水腫消退，體重恒定）NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)）Ⅲ、Ⅳ級(jí)）醛固酮拮抗劑（NYHAⅣ級(jí)）心衰治療流程圖確定慢性收縮性心衰的診斷75舒張性心力衰竭的治療治療原則：

①病因治療：如降壓；改善心肌缺血；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄人造瓣膜置換術(shù)后以及逆轉(zhuǎn)左室肥厚的藥物應(yīng)用如ACEⅠ制劑、鈣拮抗劑、?受體阻滯劑等。②降低肺靜脈壓：適當(dāng)應(yīng)用利尿劑、硝酸酯類(lèi)制劑。③維持竇性心律，心率宜控制在60～90次／min。④改善左室舒張功能早期充盈可選用鈣拮抗劑。⑤避免使用正性肌力藥，洋地黃增加細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷，對(duì)改善心室舒張功能不利，但在快速型心房顫動(dòng)時(shí)例外

舒張性心力衰竭的治療治療原則：76------心衰癥狀和體征的迅速出現(xiàn)或改變，需要緊急治療可能為新發(fā)HF或CHF患者HF惡化可能伴隨癥狀或體征的惡化或表現(xiàn)為急癥如肺水腫多種心血管和非心血管疾病的發(fā)病可能誘發(fā)AHF急性心衰(AHF)------心衰癥狀和體征的迅速出現(xiàn)或改變，急性心衰77AHF的原因缺血性心臟病ACSAMI機(jī)械并發(fā)癥右室梗死瓣膜瓣膜狹窄瓣膜反流心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈撕裂肌病產(chǎn)后心肌病急性心肌炎HBP/心律失常HBP急性心律失常循環(huán)衰竭敗血癥甲狀腺毒癥貧血填塞肺栓塞AHF的原因缺血性心臟病HBP/心律失常78CHF失代償?shù)恼T因未堅(jiān)持治療容量過(guò)負(fù)荷感染尤其肺炎腦血管損傷外科手術(shù)腎功能不全哮喘CAPD藥物濫用酒精濫用CHF失代償?shù)恼T因79急性失代償CHF心源性休克ACS和HFAHF臨床分類(lèi)高血壓性AHF肺水腫右心衰急性心源性ACS和HFAHF臨床分類(lèi)高血壓性AHF肺水腫右80AHF患者臨床評(píng)估AHF患者臨床評(píng)估81AHF起始治療方案起搏抗心律失常電轉(zhuǎn)復(fù)否增加FiO2考慮機(jī)械通氣CPAP,NIPPV,是藥物治療利尿/擴(kuò)血管是鎮(zhèn)靜止痛SaO2<95%正常心率和心律疼痛或煩躁肺淤血AHF立即開(kāi)始對(duì)癥治療是AHF起始治療方案起搏抗心律失常電轉(zhuǎn)復(fù)否增加FiO282AHF利尿劑使用指征及劑量AHF利尿劑使用指征及劑量83AHF血管擴(kuò)張劑指征和劑量AHF血管擴(kuò)張劑指征和劑量84AHF正性肌力藥劑量AHF正性肌力藥劑量85依據(jù)SBP治療AHF策略供氧/無(wú)創(chuàng)通氣袢利尿劑＋/－血管擴(kuò)張劑臨床評(píng)估反應(yīng)良好保持穩(wěn)定并開(kāi)始利尿劑、ACEI/ARB、β-B反應(yīng)不良正性肌力藥物加壓素機(jī)械支持漂浮導(dǎo)管SBP>100mmHgSBP>100mmHgSBP>100mmHg血管擴(kuò)張劑硝酸甘油硝普鈉奈西利肽左西孟旦改善前負(fù)荷正性肌力藥物(多巴胺)血管擴(kuò)張劑和/或正性肌力多巴胺磷酸二脂酶抑制劑

左西孟旦依據(jù)SBP治療AHF策略供氧/無(wú)創(chuàng)通氣反應(yīng)良好反應(yīng)不良SB86依據(jù)LV充盈壓治療AHF策略液體補(bǔ)充正性肌力藥物血管擴(kuò)張劑機(jī)械支持漂浮導(dǎo)管經(jīng)常重復(fù)評(píng)估否否是血管擴(kuò)張劑利尿劑（容量過(guò)負(fù)荷時(shí)）是充足的心輸出量逆轉(zhuǎn)酸中毒SvO2>65%充足的器官灌注足夠的充盈壓肺淤血SBP>90mmHg依據(jù)LV充盈壓治療AHF策略液體補(bǔ)充正性肌力藥物經(jīng)常重復(fù)評(píng)87

2009UpdateofACC/AHACHF

政府要求規(guī)范化治療,以切實(shí)降低再住院率和死亡率2009Update88院內(nèi)規(guī)范化治療強(qiáng)調(diào)了靜脈利尿劑對(duì)于明顯液體儲(chǔ)留的心衰患者的重要性，強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用。建議原來(lái)使用的藥物特別是ACEI/ARB及β-受體阻滯劑繼續(xù)使用對(duì)于LVEF降低者如果從未使用過(guò)能夠改善預(yù)后的口服藥物，建議在出院前癥狀穩(wěn)定時(shí)開(kāi)始使用ACEI/ARB及β受體阻滯劑院內(nèi)規(guī)范化治療強(qiáng)調(diào)了靜脈利尿劑對(duì)于明顯液體儲(chǔ)留的心衰患者的重89出院時(shí)要強(qiáng)調(diào)6方面的內(nèi)容低鹽飲食；出院帶藥的正確服用，特別強(qiáng)調(diào)服藥依從性及持續(xù)性；ACEI/ARB及β-受體阻滯劑應(yīng)增量至推薦劑量；運(yùn)動(dòng)水平；定期隨訪(fǎng)；監(jiān)測(cè)每天的體重，以及心衰癥狀加重如何去做出院時(shí)要強(qiáng)調(diào)6方面的內(nèi)容90急性左心衰的診斷與治療

急性左心衰的診斷與治療91心力衰竭診斷與治療培訓(xùn)課件92心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心率房室收縮93急性心衰分類(lèi)急性心衰分類(lèi)94急性左心衰定義

指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周?chē)M織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性左心衰定義95急性心衰的流行病學(xué)961、美國(guó)過(guò)去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬(wàn)例次。急性心衰患者中約15％一20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23％一0.27％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達(dá)30％和60％。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達(dá)30％。急性心衰的流行病學(xué)961、美國(guó)過(guò)去10年中，因急性心衰而急診96

4、我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年齡為63—67歲，60歲以上者超過(guò)60％；平均住院時(shí)間分別為35.1、31.6和21.8d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；人院時(shí)的心功能以Ⅲ級(jí)居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。4、我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年397相關(guān)因素急性左心衰相關(guān)因素急性彌漫性心肌損害急性壓力負(fù)荷過(guò)重急性容量負(fù)荷過(guò)重急性心室舒張受限相關(guān)因素急性左心衰急性彌漫性心肌損害急性壓力負(fù)荷過(guò)重急性容量98急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷：(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌??；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

1．慢性心衰急性加重99急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。(很常見(jiàn))急性左心衰竭的常見(jiàn)病因

3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：100病理生理機(jī)制

1.急性心肌損傷和壞死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重癥心肌炎2.血流動(dòng)力學(xué)障礙：心排血量下降、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管嵌入壓升高、右心室充盈壓升高3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活

4.心腎綜合征

5.慢性心衰的急性失代償

病理生理機(jī)制101

急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙

1021、心排血量(CO)下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官篷注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。2、左心室舒張束壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。

急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙

1021、心排血量(CO102臨床分類(lèi)：

慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征高血壓急癥急性瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎嚴(yán)重心律失常臨床分類(lèi)：103

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

1041、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)2、誘發(fā)困素3、早期表現(xiàn)4、急性肺水腫5、心源性休克急性左心衰

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

1041、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表104誘發(fā)因素

常見(jiàn)的誘發(fā)因素有：治療依從性差、心臟容量超負(fù)荷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神緊張于波動(dòng)、大手術(shù)后、腎功能減退、急性心律失常、高心排量綜合征、應(yīng)用負(fù)性肌力藥物、應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細(xì)胞瘤早期表現(xiàn)：原因不明的乏力或運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降、心率增加誘發(fā)因素常見(jiàn)的誘發(fā)因素有：治療依從性差、心臟容量超負(fù)荷、嚴(yán)105急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達(dá)30~50次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿(mǎn)濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說(shuō)話(huà)乏力或不連貫、血壓多升高急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、106心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺；心動(dòng)過(guò)速；尿量減少甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼或?yàn)l死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷）、血流動(dòng)力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒

心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺107心源性昏厥心源性昏厥108109

急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查l、心電圖Q波2、胸部x線(xiàn)檢查心影可以不大3、超聲心動(dòng)圖EF可以正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心肌壞死標(biāo)志物TNT等有無(wú)心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物BNP鑒別呼吸困難109急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查l、心電圖109B型腦鈉肽（BNP）和N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測(cè)值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：

BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜

400pg/mL陰性預(yù)測(cè)值；BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

評(píng)估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良

心衰標(biāo)志物BNPB型腦鈉肽（BNP）和N末端B型腦鈉肽原（NT-pro110急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)111主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(jí)(表3)三種急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)111主要有Killip法(表1);111嚴(yán)重程度分級(jí)：

1.急性心肌梗死的killip分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)：1122.急性左心衰Forrester分級(jí)2.急性左心衰Forrester分級(jí)1133.急性左心衰的臨床程度分級(jí)3.急性左心衰的臨床程度分級(jí)114監(jiān)測(cè)方法：

無(wú)創(chuàng)檢測(cè)—床邊監(jiān)護(hù)儀血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管外周動(dòng)脈插管肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)方法：115急性左心衰診斷急性左心衰急性左心衰診斷急性左心衰116急性左心衰竭的診斷流程117急性左心衰竭的診斷流程117117鑒別診斷：

支氣管哮喘—機(jī)制、病史、家族史、過(guò)敏史、年齡、季節(jié)性、誘因、臨床表現(xiàn)（呼氣性呼吸困難）、體位、肺部體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、BNP、NT-BNP、緩解方式慢性支氣管炎—病史、誘因、體位、肺部體征、胸片、心電圖

鑒別診斷：118成人呼吸緊迫綜合征病史--肺內(nèi)因素：直接損傷肺，包括化學(xué)因素（吸入毒氣、煙塵、氧中毒等）、物理因素（肺挫傷、放射性）、生物學(xué)因素（重癥肺炎）

臨床表現(xiàn)—原發(fā)病表現(xiàn)，呼吸加快，進(jìn)行性加重，發(fā)紺、出汗、煩躁、焦慮，呼吸困難特點(diǎn)為深快，費(fèi)力，呼吸窘迫（緊束感、嚴(yán)重憋氣），不能為通常氧療緩解。早期體征無(wú)異常或少量濕羅音，后可聞及水泡音、管狀呼吸音

檢查—胸片：早期無(wú)異?；蚍渭y理增多，繼出現(xiàn)斑片狀~大片狀陰影，快速多變；血?dú)夥治觯篜aCO2及PaO2降低，PH升高

成人呼吸緊迫綜合征119肺栓塞臨床表現(xiàn)—多種多樣，缺乏特異性。常見(jiàn)有不明原因的呼吸困難及氣促，胸痛，暈厥，煩躁不安、恐懼、瀕死感、咯血。體征：呼吸急促，有時(shí)哮鳴音/濕羅音，心動(dòng)過(guò)速、血壓變化、頸靜脈檢查—初步檢查：D2聚體，心電圖、胸片、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖。確診：螺旋CT肺動(dòng)脈造影，肺通氣灌注掃描，MRI肺動(dòng)脈造影，肺動(dòng)脈造影肺栓塞120肺炎低血糖心絞痛心力衰竭診斷與治療培訓(xùn)課件121急性左心衰的治療：一、治療目標(biāo)與處理流程

（一）臨床評(píng)估1.基礎(chǔ)心血管疾病2.急性左心衰發(fā)生的誘因3.病情的嚴(yán)重程度和分級(jí)4.治療的效果

（二）治療目標(biāo)1.控制基礎(chǔ)病因及矯治引起心衰的誘因血壓、血糖、感染、心律失常、心肌缺血糾正貧血等急性左心衰的治療：122

2.緩解各種癥狀：低氧血癥和呼吸困難—鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī)胸痛和焦慮—嗎啡呼吸道痙攣—支氣管解痙藥物瘀血癥狀—利尿2.緩解各種癥狀：123

3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)—糾正和防止低血壓，血壓高者應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物

4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡襻利尿劑—補(bǔ)鉀保鉀血容量不足腎功能減退—防高鉀低鈉—口服或靜脈補(bǔ)鈉酸堿平衡失調(diào)—及時(shí)糾正3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)—糾正和防止低血124

5.保護(hù)重要臟器—肺、腎、肝、腦

6.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后

125救治內(nèi)容救治內(nèi)容126急性左心衰的一般處理

1.體位—呼吸困難時(shí)半臥位或端坐位，可雙腿下垂2.四肢交換加壓—同一時(shí)間3肢，15~20min3.吸氧—SaO2≥95%；伴COPD者，SaO2≥90%4.做好救治的準(zhǔn)備工作—靜脈通道、微量泵、固定漂浮導(dǎo)管心電監(jiān)護(hù)等5.飲食—少食多餐、易消化、補(bǔ)充維生素和微量元素

急性左心衰的一般處理127

6.出入量管理—限制入水量和靜脈輸液速度，每天保持水負(fù)平衡500ml/d，嚴(yán)重水腫者水負(fù)平衡1000~2000ml/d，甚至可達(dá)水負(fù)平衡3000~5000ml/d.如瘀血水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入水量平衡。水負(fù)平衡下應(yīng)注意反制發(fā)生低血容量、低鉀、低鈉

6.出入量管理—限制入水量和靜脈輸液速128藥物嗎啡急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑藥物治療藥物嗎啡急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利129嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。3~5mgiv15min可重復(fù)5~10mg皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用130

利尿劑1.應(yīng)用指征：急性左心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及血容量負(fù)荷過(guò)重者。首選襻利尿劑。噻嗪類(lèi)利尿劑。保鉀利尿劑僅作為輔助或替代藥物。2.藥物種類(lèi)和用法：采用靜脈利尿劑，呋塞米20~40mg靜注，繼以5~40mg/h靜脈滴注。療效不佳及加大劑量仍未見(jiàn)良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過(guò)重者，應(yīng)加用噻嗪類(lèi)和（或）醛固酮受體拮抗劑。氫氯噻嗪25~50mg,bid或螺內(nèi)酯20~40mg,bid.

131利尿劑呋塞咪通過(guò)血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。20~40mgiv30min未起效加大劑量重復(fù)1次2~5min起效0.5~1.5h達(dá)峰注意低鉀低鈉低氯及堿中毒利尿劑呋塞咪132利尿劑抵抗原因利尿劑抵抗133處理處理1343.注意事項(xiàng)：（1）伴低血壓、嚴(yán)重低鉀、酸中毒者不宜應(yīng)用；（2）大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鈉、低鉀，增加其他降壓藥物引起低血壓的危險(xiǎn)；（3）應(yīng)用過(guò)程應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，根據(jù)尿量及癥狀改善情況調(diào)整劑量。3.注意事項(xiàng)：（1）伴低血壓、嚴(yán)重低鉀、酸中毒者不宜應(yīng)用；（135血管擴(kuò)張劑選擇原則若以肺水腫，肺充血為主，無(wú)明顯周?chē)嘧⒉蛔?，宜選用靜脈擴(kuò)張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重，宜用動(dòng)脈擴(kuò)張劑兩者兼有，宜選用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑若以肺水腫，肺充血為主，無(wú)明顯周?chē)嘧⒉蛔悖诉x用136硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾血管擴(kuò)張劑硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾血管137硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷大劑量時(shí)有擴(kuò)張小動(dòng)脈降低心臟后負(fù)荷作用舌下含化0.3~0.5mg/5min連續(xù)5~7次靜脈注射時(shí)初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min至肺水腫癥狀緩解或動(dòng)脈收縮壓降至90~95mmHg，原有高血壓者下降不宜超過(guò)原血壓20%硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷138硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時(shí)間短初始量15~30μg/min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量，最大劑量300~400μg/min硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈139酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量也可先1~2mg+5%GS20~40mlivst后再靜滴注意心率增快酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水140烏拉地爾外周及中樞雙重作用用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣嚴(yán)重狹窄所致的肺水腫初始量12.5~25mg稀釋后iv，繼以100~400μg/min靜滴烏拉地爾外周及中樞雙重作用141洋地黃制劑伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭0.4mgiv如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動(dòng)脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用洋地黃制劑伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大142氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周?chē)軘U(kuò)張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時(shí)可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時(shí)不宜使用氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周?chē)軘U(kuò)張，利尿和正性肌143腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線(xiàn)粒體，促進(jìn)利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸氫考100mg甲基強(qiáng)的松龍80~160mgivd腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通144不同基礎(chǔ)疾病引起的急性左心衰145一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰不同基礎(chǔ)疾病引起的急性左心衰145一、缺血性心臟病所致的急性145缺血性心臟病所致的急性心衰146(1)抗血小板治療；

(2)抗凝治療；（3）口服和靜脈硝酸酯類(lèi)藥物；

(4)他汀類(lèi)藥物治療；

(5)對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑；（6)對(duì)于ＳT段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急診病人治療時(shí)間窗內(nèi)就診并有溶栓和介人治療指征，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。

缺血性心臟病所致的急性心衰146(1)抗血小板治療；146高血壓所致的急性心衰

血壓高>180／120mmHg，X線(xiàn)胸片肺水腫。應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25％，2～6h降至160／100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓漸降至正常?？紤]靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。哇塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。高血壓所致的急性心衰血壓高>180／120mmHg，147非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

1.評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層：根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可作出危險(xiǎn)分層。(1)高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(7d以?xún)?nèi))、新近發(fā)生心肌梗死(7d～1個(gè)月)、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病以及高血壓Ⅲ級(jí)(>180／110mmHg)。(2)中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病(短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中)、糖尿病以及腎功能不全。(3)低危：年齡>70歲、心電圖異常(左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST-T改變)、非竇性心律以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因索并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰1.評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，148非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

2．評(píng)估手術(shù)類(lèi)型的風(fēng)險(xiǎn)：不同類(lèi)型的手術(shù)對(duì)心臟的危險(xiǎn)不同。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù)防治療。(1)心臟危險(xiǎn)>5％的手術(shù)：主動(dòng)脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；(2)心臟危險(xiǎn)1％～5％的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù)；(3)心臟危險(xiǎn)<1％的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門(mén)診手術(shù)。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰2．評(píng)估手術(shù)類(lèi)型的風(fēng)險(xiǎn)149非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

3．積極的預(yù)防方法：(1)控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護(hù)腎功能以及治療已有的慢性心衰等；(2)藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險(xiǎn)，并降低冠心病病死；(3)ACEI、ARB、他汀類(lèi)和阿司匹林也有報(bào)告可減少?lài)中g(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。(4)控制液體總量非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰3．積極的預(yù)防方法：150非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此糞心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心源性體克。

5．特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)申得到充分證實(shí)。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰4.圍手術(shù)期的治療：急性151

重癥心肌炎所致急性心衰

早期診斷很重要。心肌損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物升高有助于確診。處理：1.積極治療急性心衰2.糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，短期應(yīng)用；干擾素、黃芪、維生素C、抗生素3.非藥物治療嚴(yán)重緩慢心律失常--起搏器、心室輔助裝置、血液凈化重癥心肌炎所致急性心衰152心律失常伴心衰的處理預(yù)激綜合征并發(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速：房顫，心室率＞200次/分可誘發(fā)心衰，同步直流電復(fù)律持續(xù)室速、室顫并發(fā)心衰：病因、心衰、抗心律失常藥物治療外，可直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)，反復(fù)發(fā)作者植入ICD快速房撲房顫伴心衰，多見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄，西地蘭控制心室率（70~100次/分），心衰控制后用地爾硫卓/美托洛爾心律失常伴心衰的處理預(yù)激綜合征并發(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速：房顫，153急性心力衰竭合并心律失常

心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律(I類(lèi)、C級(jí))；如病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律(Ⅱa類(lèi)、C級(jí))；

急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜脈注射(I類(lèi)、B級(jí))；如洋地黃控制心率不滿(mǎn)意，也可靜脈緩慢注射(10～20min)胺碘酮150～300mg(I類(lèi)、B級(jí))，其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對(duì)慢性房顫基本不能復(fù)律。

急性心衰中房顫一般不選用β受體阻滯劑減慢心率。急性心力衰竭合并心律失常心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快154急性心力衰竭合并心律失常

急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見(jiàn)，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鍰，一般不選用抗心律失常藥物。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室逮，無(wú)論單形或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，園此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg(10min)后靜脈滴注1mg／