老年心力衰竭的優(yōu)化治療-課件

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院張存泰老年心力衰竭的優(yōu)化治療華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院老年心力衰竭的優(yōu)化治療老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心衰診斷注意事項(xiàng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)老年人心衰的治療老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心在45～94歲年齡段，年齡每增加10歲，心衰的發(fā)病率升高2倍50歲段患病率1%，65歲以上人群可達(dá)6%～10%，到80歲增加了10倍人群中心衰的患病率約為1.5%～2.0%在住院的心衰患者中80%年齡＞65歲

美國(guó)Framinghan研究顯示，心力衰竭主要是中老年疾病在45～94歲年齡段，年齡每增加10歲，心衰的發(fā)病率升高2倍老年心力衰竭的優(yōu)化治療_課件老年心力衰竭的優(yōu)化治療_課件5一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心衰的平均年齡是76歲，且近50%患者年齡超過(guò)80歲我國(guó)心力衰竭流行病調(diào)查結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，心衰患者中≥60歲的患者占50%以上，同樣屬于中老年疾病，死亡年齡更為偏高心衰是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心衰的平均年齡是76歲，且近50老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心衰診斷注意事項(xiàng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)老年人心衰的治療老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心1、心排出量明顯減低正常情況下，由于心臟增齡性變化，老年人最大心排出量（17~20L/min）比成年人(25~30L/min)明顯減少，老年人心衰時(shí)，心排出量較成年患者減少更為明顯病理生理特點(diǎn)

1、心排出量明顯減低病理生理特點(diǎn)2、較易發(fā)生低氧血癥

老年患者,由于增齡性呼吸功能減退、低心排出量、肺淤血、肺通氣/血流比例失調(diào)等原因,容易出現(xiàn)低氧血癥，即使輕度心衰就可出現(xiàn)明顯的低氧血癥

2、較易發(fā)生低氧血癥

3、對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，老年人心衰時(shí)心率可不增快，即使在運(yùn)動(dòng)和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，心率增快也不明顯3、對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下

老年人心衰常為多病因

老年人心衰往往多病因共存，這些因素的整合對(duì)心臟的影響更大，使心衰發(fā)展更迅速，癥狀不明顯，病程更短、更復(fù)雜兩種或兩種以上心臟病并存的檢出率高達(dá)65%，一種為主要原因，另一種促進(jìn)發(fā)生發(fā)展

95%的患者合并至少1種非心臟性疾病，且55%有4種甚至更多非心臟性合并癥，最常見(jiàn)為高血壓、糖尿病和慢阻肺老年人多病因性心衰既可能是病因，也可能為誘因，誘發(fā)其他嚴(yán)重的致死性疾病老年老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心衰診斷注意事項(xiàng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)老年人心衰的治療老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心

1.無(wú)癥狀：成年人心衰多有活動(dòng)后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現(xiàn)，而在老年人心衰中，即使已處于中度心衰可完全無(wú)癥狀，一旦存在某種誘因，則可發(fā)生重度心衰，危及生命（一）癥狀不典型

1.無(wú)癥狀：成年人心衰多有活動(dòng)后氣促，夜間陣發(fā)性呼

2.老年人心衰所常有的非特異性癥狀：

疲乏無(wú)力大汗淋漓慢性咳嗽（干咳）胃腸道癥狀明顯味覺(jué)異常白天尿量減少,夜尿增多精神神經(jīng)癥狀突出2.老年人心衰所常有的非特異性癥狀：

老年人心衰體征基本同成年人，但其特征常因并存疾病所掩蓋，故有其特點(diǎn)：心濁音界縮小心尖搏動(dòng)移位心率不快或心動(dòng)過(guò)緩老年人肺部啰音不一定是代表心衰表現(xiàn)骶部水腫（二）體征較隱匿，易混淆老年人心衰體征基本同成年人，但其特征常因并存疾病所掩（三）并發(fā)癥多

心律失常：以竇性心動(dòng)過(guò)緩和心房纖顫最多見(jiàn)，室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯亦為常見(jiàn)，這些心律失?？烧T發(fā)或加重心衰

腎功能不全：因腎灌注不足可引起尿少和腎前性氮質(zhì)血癥，心腎同時(shí)衰竭不僅增加了治療的難度，而且增加了死亡率

水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：老年人心衰時(shí)因限鈉，食欲減退，繼發(fā)性酮固酮增加及利尿劑等因素，易發(fā)生低鉀、低鎂、低鈉、低氯等電解質(zhì)紊亂；還可發(fā)生代謝性堿中毒和酸中毒，使病情惡化，加速死亡（三）并發(fā)癥多心律失常：以竇性心動(dòng)過(guò)緩和心房纖顫最多見(jiàn)，根據(jù)功能障礙分為收縮性心衰（systolicheartfailure,SHF）舒張性心衰(diastolicheartfailure,DHF)，更多見(jiàn)射血分?jǐn)?shù)正常的左心室功能不全

（Heartfailurewithpreservedsystolicfunction,HFPSF）無(wú)癥狀左室功能不全

心衰分型根據(jù)功能障礙分為心衰分型

收縮性心衰

舒張性心衰病理

心室收縮功能障礙使收縮期

排空能力減退而導(dǎo)致心輸出量減少心肌舒緩和順應(yīng)性降

低使心室舒張期充盈障礙而導(dǎo)致心輸出量減少特點(diǎn)

心室腔擴(kuò)大

收縮末期容積增大

射血分?jǐn)?shù)降低

對(duì)洋地黃類(lèi)藥物有一定效果心肌肥厚心室腔大小和射血分?jǐn)?shù)正常舒張功能參數(shù)異常對(duì)洋地黃類(lèi)藥物反應(yīng)不佳

收縮性心衰舒張性心衰病老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心衰診斷注意事項(xiàng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)老年人心衰的治療老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心處理老年心衰時(shí)我們應(yīng)該考慮：老年心力衰竭患者的治療目標(biāo)是什么?延緩死亡減少住院事件改善癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量提高生活質(zhì)量節(jié)省心力衰竭治療的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)獲益比依從性（特別是功能障礙或認(rèn)知受損情況下）臨床試驗(yàn)的結(jié)果能否直接應(yīng)用于臨床？處理老年心衰時(shí)我們應(yīng)該考慮：老年心力衰竭患者的治療目標(biāo)老年人心衰治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)中的亞組分析包含有老年人群的臨床試驗(yàn)專(zhuān)為老年人群設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)老年人心衰治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)中的亞組分析21藥物治療

ACEIARBΒ受體阻斷劑醛固酮受體拮抗劑非保鉀類(lèi)利尿節(jié)地高辛他汀類(lèi)

非藥物治療

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練CRTICD……藥物治療非藥物治療EuroHeartFailureSurveyⅡEuropeanHeartJournal(2009)30,478–486EuroHeartFailureSurveyⅡEur231.ACEI和ARBACEI是最早證實(shí)可以改善慢性心力衰竭患者預(yù)后的藥物。

早期的薈萃分析：60歲以上心衰患者相對(duì)60歲以下心衰患者，ACEI的保護(hù)作用減弱，ACEI未能減少老年心衰患者的死亡率，但可以降低其因心衰發(fā)作的住院率。

1.ACEI和ARBACEI是最早證實(shí)可以改善慢性心力衰TotalMortalityOrHospitalizationForCHF

JAMA.1995；273：1450-1456TotalMortalityOrHospitalizaThePerindoprilinElderlyPeoplewithChronicHeartFailure（PEP-CHF）ThePerindoprilinElderlyPeoEuropeanHeartJournal.2006;27:2338–2345EuropeanHeartJournal.2006;2727CandesartaninHeartFailure-AssessmentofReductioninMortalityandMorbidity(CHARM)CandesartaninHeartFailure-A28theCHARM-OverallprogrammeLancet2003362:759–66.theCHARM-OverallprogrammeLan29CHARMLow-LeftVentricularEjectionFractionTrialsCirculation2004;110;2618-2626CHARMLow-LeftVentricularEje30

老年心衰患者可以應(yīng)用ACEI或ARB，可以降低死亡率，特別是因心衰的再住院率。對(duì)老年人而言，ACEI、ARB最需要關(guān)注的副反應(yīng)包括高鉀血癥、腎功能不全加重以及體位性低血壓。

大量的隨機(jī)研究包括80歲患者的研究均顯示β受體阻滯劑能夠改善老年和年輕患者臨床癥狀，左室功能，心室重塑在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上提高生存率，降低死亡率，而且是有效降低猝死率的藥物目前有證據(jù)用于心力衰竭的β-受體阻滯劑有選擇性β1-受體阻滯劑，如美托洛爾（Metoprolol）、比索洛爾（Bisoprolol），兼有β1、β2和α1-阻滯作用的制劑，如卡維地洛（Carvedilol）等

2.β-受體阻滯劑大量的隨機(jī)研究包括80歲患者的研究均顯示β受體阻滯劑能夠改善比索洛爾：CIBIS和CIBISII研究薈萃分析AmHeartJ2002;143:301-7.TheLancet.1999;353:2001–2007.Β受體阻斷劑各亞組分析美托洛爾：MERIT-HF比索洛爾：CIBIS和CIBISII研究薈萃分析AmHe33卡維地洛對(duì)嚴(yán)重心功能不全生存率的影響DeathfromAnyCauseinSubgroupstCombinedRiskofDeathorHospitalizationforAnyReasoninSubgroupsNEnglJMed2001;344:1651-8卡維地洛對(duì)嚴(yán)重心功能不全生存率的影響DeathfromA34StudyofEffectsofNebivololInterventiononOutcomesandRehospitalizationinSeniorsWithHeart

Failure(SENIORS)studyStudyofEffectsofNebivolol35EuropeanHeartJournal.2005；26：215–225(A)firstoccurrenceofevents(allcausedeathorhospitaladmissionforacardiovascularreason—primaryendpoint)and(B)allcausedeath.奈比洛爾對(duì)老年人全因死亡沒(méi)有影響，可以降低再住院率EuropeanHeartJournal.2005；2636接受不同劑量奈比洛爾患者Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)：隨耐受劑量下降，奈比洛爾作用減弱AmHeartJ2007;154:109-15接受不同劑量奈比洛爾患者Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)：37老年人應(yīng)用β-受體阻滯劑需注意：

老年人腎上腺素能受體功能相應(yīng)降低,β-受體敏感性也降低，β-受體阻滯劑代謝—清除能力減弱，常同時(shí)合并存在其它疾病，因此更應(yīng)嚴(yán)密觀察，從小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整劑量，用藥更應(yīng)個(gè)體化老年人應(yīng)用β-受體阻滯劑需注意：3．利尿劑老年心衰病人幾乎都有不同程度的水鈉潴留，因此，應(yīng)用利尿劑是處理老年心衰的重要一環(huán)；利尿劑副作用較多，老年人各種生理代償功能低下，尤易發(fā)生，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；對(duì)NYHA心功能Ⅰ級(jí)，分級(jí)階段B的患者因無(wú)鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑3．利尿劑老年心衰病人幾乎都有不同程度的水鈉潴留，因此，老年患者應(yīng)用利尿劑的基本原則：

劑量適當(dāng):小量開(kāi)始，緩慢利尿

保鉀排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用（醛固酮受體拮抗劑地位肯定）

監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)

聯(lián)合用藥（可與ACEI、β-受體阻滯劑、地高辛合用）

頑固心力衰竭治療老年患者應(yīng)用利尿劑的基本原則：醛固酮受體拮抗劑的臨床研究RandomizedAldactoneEvaluationStudy(RALES)，1999（重度心衰）Eplerenone（依普利酮）Post–AcuteMyocardialInfarctionHeartFailureEfficacyandSurvivalStudy(EPHESUS)，2003（心梗后心衰）Eplerenone（依普利酮）inMildPatientsHospitalizationandSurvivalStudyinHeartFailure(EMPHASIS-HF)，2011（輕中度心衰）醛固酮受體拮抗劑的臨床研究RandomizedAldact41RALES（1999）（重度心衰）NEnglJMed.1999:341:709-17RALES（1999）（重度心衰）NEnglJMed.42RALES（1999）（重度心衰）NEnglJMed.1999:341:709-17RALES（1999）（重度心衰）NEnglJMed.43EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）A：theRateofDeathfromAnyCauseB：theRateofDeathfromCardiovascularCausesorHospitalizationforCardiovascularEventsC：theRateofSuddenDeathfromCardiacCauses(PanelC)NEnglJMed2003;348:1309-21.EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）A：t44EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）NEnglJMed2003;348:1309-21.EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）NEn45EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）NEnglJMed2003;348:1309-21.EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）NEn46EMPHASIS-HF（2011）（依普利酮，輕中度心衰）NEnglJMed2011;364:11-21.EMPHASIS-HF（2011）（依普利酮，輕中度心衰）47EMPHASIS-HF（2011）（依普利酮，輕中度心衰）NEnglJMed2011;364:11-21.EMPHASIS-HF（2011）（依普利酮，輕中度心衰）48警惕高鉀血癥和腎功能不全加重BrJClinPharmacol.58(5):554–557警惕高鉀血癥和腎功能不全加重BrJClinPharma49NEnglJMed2004;351:543-51.處方量上升，高鉀血癥增加，NEnglJMed2004;351:543-51.處504.洋地黃的應(yīng)用

DIGstudyJ.Am.Coll.Cardiol.2001;38;806-8134.洋地黃的應(yīng)用

51Conclusion:Comparedwithothermedications,Beerscriteriamedicationscausedlownumbersofandfewrisksforemergencydepartmentvisitsforadverseevents.Performancemeasuresandinterventionstargetingwarfarin,insulin,anddigoxinusecouldpreventmoreemergencydepartmentvisitsforadverseevents.AnnInternMed.2007;147:755-765.老年人因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)到急診室就診Conclusion:Comparedwitho52老年人心衰的非藥物治療

COMPANIONCRTNEnglJMed2004;350:2140-50老年人心衰的非藥物治療

COMPANIONCRTN53COMPANION

CRTNEnglJMed2004;350:2140-50COMPANIONCRTNEnglJMed200454CARE-HFNEnglJMed2005;352:1539-49CARE-HFNEnglJMed2005;352:155MADIT-CRTNEnglJMed2009;361:1329-38.MADIT-CRTNEnglJMed2009;36156REVERSEJAmCollCardiol2009REVERSEJAmCollCardiol200957RAFTNEnglJMed2010;363:2385-95.RAFTNEnglJMed2010;363:238558SCD-HeFTNEnglJMed2005;352:225-37SCD-HeFTNEnglJMed2005;352:59DHF/HFPEF的藥物治療與SHF相反，幾乎沒(méi)有臨床試驗(yàn)指導(dǎo)，目前DHF的治療多為經(jīng)驗(yàn)性治療，根據(jù)2005年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)成人慢性心力衰竭的診斷和指導(dǎo)指南；2007年中國(guó)及2009年ACC/AHA發(fā)表的慢性心衰診斷治療指南，推薦治療要點(diǎn)：1.基礎(chǔ)治療：

去除誘因，治療原發(fā)病

2．控制高血壓：

血壓達(dá)標(biāo)值<130/80mmHg,RAAS阻斷劑（ACEI、ARB）具有顯著阻斷逆轉(zhuǎn)LVH作用，值得關(guān)注

3.血運(yùn)重建治療：

CHD患者如有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血，應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建DHF/HFPEF的藥物治療與SHF相反，幾乎沒(méi)有臨床試驗(yàn)指總結(jié)老年心力衰竭患者女性、舒張性心功能不全比例更高，合并疾病更多指南推薦的治療方案對(duì)老年心力衰竭患者同樣適用腎功能不全是影響藥物治療效果的重要因素CRT或CRT-D對(duì)老年慢性心力衰竭患者療效確切老年患者ICD植入指征應(yīng)更加嚴(yán)格總結(jié)老年心力衰竭患者女性、舒張性心功能不全比例更高，合并謝謝！謝謝！華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院張存泰老年心力衰竭的優(yōu)化治療華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院老年心力衰竭的優(yōu)化治療老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心衰診斷注意事項(xiàng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)老年人心衰的治療老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心在45～94歲年齡段，年齡每增加10歲，心衰的發(fā)病率升高2倍50歲段患病率1%，65歲以上人群可達(dá)6%～10%，到80歲增加了10倍人群中心衰的患病率約為1.5%～2.0%在住院的心衰患者中80%年齡＞65歲

美國(guó)Framinghan研究顯示，心力衰竭主要是中老年疾病在45～94歲年齡段，年齡每增加10歲，心衰的發(fā)病率升高2倍老年心力衰竭的優(yōu)化治療_課件老年心力衰竭的優(yōu)化治療_課件67一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心衰的平均年齡是76歲，且近50%患者年齡超過(guò)80歲我國(guó)心力衰竭流行病調(diào)查結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，心衰患者中≥60歲的患者占50%以上，同樣屬于中老年疾病，死亡年齡更為偏高心衰是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心衰的平均年齡是76歲，且近50老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心衰診斷注意事項(xiàng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)老年人心衰的治療老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心1、心排出量明顯減低正常情況下，由于心臟增齡性變化，老年人最大心排出量（17~20L/min）比成年人(25~30L/min)明顯減少，老年人心衰時(shí)，心排出量較成年患者減少更為明顯病理生理特點(diǎn)

1、心排出量明顯減低病理生理特點(diǎn)2、較易發(fā)生低氧血癥

老年患者,由于增齡性呼吸功能減退、低心排出量、肺淤血、肺通氣/血流比例失調(diào)等原因,容易出現(xiàn)低氧血癥，即使輕度心衰就可出現(xiàn)明顯的低氧血癥

2、較易發(fā)生低氧血癥

3、對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，老年人心衰時(shí)心率可不增快，即使在運(yùn)動(dòng)和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，心率增快也不明顯3、對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下

老年人心衰常為多病因

老年人心衰往往多病因共存，這些因素的整合對(duì)心臟的影響更大，使心衰發(fā)展更迅速，癥狀不明顯，病程更短、更復(fù)雜兩種或兩種以上心臟病并存的檢出率高達(dá)65%，一種為主要原因，另一種促進(jìn)發(fā)生發(fā)展

95%的患者合并至少1種非心臟性疾病，且55%有4種甚至更多非心臟性合并癥，最常見(jiàn)為高血壓、糖尿病和慢阻肺老年人多病因性心衰既可能是病因，也可能為誘因，誘發(fā)其他嚴(yán)重的致死性疾病老年老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心衰診斷注意事項(xiàng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)老年人心衰的治療老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心

1.無(wú)癥狀：成年人心衰多有活動(dòng)后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現(xiàn)，而在老年人心衰中，即使已處于中度心衰可完全無(wú)癥狀，一旦存在某種誘因，則可發(fā)生重度心衰，危及生命（一）癥狀不典型

1.無(wú)癥狀：成年人心衰多有活動(dòng)后氣促，夜間陣發(fā)性呼

2.老年人心衰所常有的非特異性癥狀：

疲乏無(wú)力大汗淋漓慢性咳嗽（干咳）胃腸道癥狀明顯味覺(jué)異常白天尿量減少,夜尿增多精神神經(jīng)癥狀突出2.老年人心衰所常有的非特異性癥狀：

老年人心衰體征基本同成年人，但其特征常因并存疾病所掩蓋，故有其特點(diǎn)：心濁音界縮小心尖搏動(dòng)移位心率不快或心動(dòng)過(guò)緩老年人肺部啰音不一定是代表心衰表現(xiàn)骶部水腫（二）體征較隱匿，易混淆老年人心衰體征基本同成年人，但其特征常因并存疾病所掩（三）并發(fā)癥多

心律失常：以竇性心動(dòng)過(guò)緩和心房纖顫最多見(jiàn)，室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯亦為常見(jiàn)，這些心律失?？烧T發(fā)或加重心衰

腎功能不全：因腎灌注不足可引起尿少和腎前性氮質(zhì)血癥，心腎同時(shí)衰竭不僅增加了治療的難度，而且增加了死亡率

水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：老年人心衰時(shí)因限鈉，食欲減退，繼發(fā)性酮固酮增加及利尿劑等因素，易發(fā)生低鉀、低鎂、低鈉、低氯等電解質(zhì)紊亂；還可發(fā)生代謝性堿中毒和酸中毒，使病情惡化，加速死亡（三）并發(fā)癥多心律失常：以竇性心動(dòng)過(guò)緩和心房纖顫最多見(jiàn)，根據(jù)功能障礙分為收縮性心衰（systolicheartfailure,SHF）舒張性心衰(diastolicheartfailure,DHF)，更多見(jiàn)射血分?jǐn)?shù)正常的左心室功能不全

（Heartfailurewithpreservedsystolicfunction,HFPSF）無(wú)癥狀左室功能不全

心衰分型根據(jù)功能障礙分為心衰分型

收縮性心衰

舒張性心衰病理

心室收縮功能障礙使收縮期

排空能力減退而導(dǎo)致心輸出量減少心肌舒緩和順應(yīng)性降

低使心室舒張期充盈障礙而導(dǎo)致心輸出量減少特點(diǎn)

心室腔擴(kuò)大

收縮末期容積增大

射血分?jǐn)?shù)降低

對(duì)洋地黃類(lèi)藥物有一定效果心肌肥厚心室腔大小和射血分?jǐn)?shù)正常舒張功能參數(shù)異常對(duì)洋地黃類(lèi)藥物反應(yīng)不佳

收縮性心衰舒張性心衰病老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心衰診斷注意事項(xiàng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)老年人心衰的治療老年人心衰的流行病學(xué)1234老年人心衰的病理生理特點(diǎn)老年人心處理老年心衰時(shí)我們應(yīng)該考慮：老年心力衰竭患者的治療目標(biāo)是什么?延緩死亡減少住院事件改善癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量提高生活質(zhì)量節(jié)省心力衰竭治療的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)獲益比依從性（特別是功能障礙或認(rèn)知受損情況下）臨床試驗(yàn)的結(jié)果能否直接應(yīng)用于臨床？處理老年心衰時(shí)我們應(yīng)該考慮：老年心力衰竭患者的治療目標(biāo)老年人心衰治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)中的亞組分析包含有老年人群的臨床試驗(yàn)專(zhuān)為老年人群設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)老年人心衰治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)中的亞組分析83藥物治療

ACEIARBΒ受體阻斷劑醛固酮受體拮抗劑非保鉀類(lèi)利尿節(jié)地高辛他汀類(lèi)

非藥物治療

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練CRTICD……藥物治療非藥物治療EuroHeartFailureSurveyⅡEuropeanHeartJournal(2009)30,478–486EuroHeartFailureSurveyⅡEur851.ACEI和ARBACEI是最早證實(shí)可以改善慢性心力衰竭患者預(yù)后的藥物。

早期的薈萃分析：60歲以上心衰患者相對(duì)60歲以下心衰患者，ACEI的保護(hù)作用減弱，ACEI未能減少老年心衰患者的死亡率，但可以降低其因心衰發(fā)作的住院率。

1.ACEI和ARBACEI是最早證實(shí)可以改善慢性心力衰TotalMortalityOrHospitalizationForCHF

JAMA.1995；273：1450-1456TotalMortalityOrHospitalizaThePerindoprilinElderlyPeoplewithChronicHeartFailure（PEP-CHF）ThePerindoprilinElderlyPeoEuropeanHeartJournal.2006;27:2338–2345EuropeanHeartJournal.2006;2789CandesartaninHeartFailure-AssessmentofReductioninMortalityandMorbidity(CHARM)CandesartaninHeartFailure-A90theCHARM-OverallprogrammeLancet2003362:759–66.theCHARM-OverallprogrammeLan91CHARMLow-LeftVentricularEjectionFractionTrialsCirculation2004;110;2618-2626CHARMLow-LeftVentricularEje92

老年心衰患者可以應(yīng)用ACEI或ARB，可以降低死亡率，特別是因心衰的再住院率。對(duì)老年人而言，ACEI、ARB最需要關(guān)注的副反應(yīng)包括高鉀血癥、腎功能不全加重以及體位性低血壓。

大量的隨機(jī)研究包括80歲患者的研究均顯示β受體阻滯劑能夠改善老年和年輕患者臨床癥狀，左室功能，心室重塑在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上提高生存率，降低死亡率，而且是有效降低猝死率的藥物目前有證據(jù)用于心力衰竭的β-受體阻滯劑有選擇性β1-受體阻滯劑，如美托洛爾（Metoprolol）、比索洛爾（Bisoprolol），兼有β1、β2和α1-阻滯作用的制劑，如卡維地洛（Carvedilol）等

2.β-受體阻滯劑大量的隨機(jī)研究包括80歲患者的研究均顯示β受體阻滯劑能夠改善比索洛爾：CIBIS和CIBISII研究薈萃分析AmHeartJ2002;143:301-7.TheLancet.1999;353:2001–2007.Β受體阻斷劑各亞組分析美托洛爾：MERIT-HF比索洛爾：CIBIS和CIBISII研究薈萃分析AmHe95卡維地洛對(duì)嚴(yán)重心功能不全生存率的影響DeathfromAnyCauseinSubgroupstCombinedRiskofDeathorHospitalizationforAnyReasoninSubgroupsNEnglJMed2001;344:1651-8卡維地洛對(duì)嚴(yán)重心功能不全生存率的影響DeathfromA96StudyofEffectsofNebivololInterventiononOutcomesandRehospitalizationinSeniorsWithHeart

Failure(SENIORS)studyStudyofEffectsofNebivolol97EuropeanHeartJournal.2005；26：215–225(A)firstoccurrenceofevents(allcausedeathorhospitaladmissionforacardiovascularreason—primaryendpoint)and(B)allcausedeath.奈比洛爾對(duì)老年人全因死亡沒(méi)有影響，可以降低再住院率EuropeanHeartJournal.2005；2698接受不同劑量奈比洛爾患者Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)：隨耐受劑量下降，奈比洛爾作用減弱AmHeartJ2007;154:109-15接受不同劑量奈比洛爾患者Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)：99老年人應(yīng)用β-受體阻滯劑需注意：

老年人腎上腺素能受體功能相應(yīng)降低,β-受體敏感性也降低，β-受體阻滯劑代謝—清除能力減弱，常同時(shí)合并存在其它疾病，因此更應(yīng)嚴(yán)密觀察，從小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整劑量，用藥更應(yīng)個(gè)體化老年人應(yīng)用β-受體阻滯劑需注意：3．利尿劑老年心衰病人幾乎都有不同程度的水鈉潴留，因此，應(yīng)用利尿劑是處理老年心衰的重要一環(huán)；利尿劑副作用較多，老年人各種生理代償功能低下，尤易發(fā)生，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；對(duì)NYHA心功能Ⅰ級(jí)，分級(jí)階段B的患者因無(wú)鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑3．利尿劑老年心衰病人幾乎都有不同程度的水鈉潴留，因此，老年患者應(yīng)用利尿劑的基本原則：

劑量適當(dāng):小量開(kāi)始，緩慢利尿

保鉀排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用（醛固酮受體拮抗劑地位肯定）

監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)

聯(lián)合用藥（可與ACEI、β-受體阻滯劑、地高辛合用）

頑固心力衰竭治療老年患者應(yīng)用利尿劑的基本原則：醛固酮受體拮抗劑的臨床研究RandomizedAldactoneEvaluationStudy(RALES)，1999（重度心衰）Eplerenone（依普利酮）Post–AcuteMyocardialInfarctionHeartFailureEfficacyandSurvivalStudy(EPHESUS)，2003（心梗后心衰）Eplerenone（依普利酮）inMildPatientsHospitalizationandSurvivalStudyinHeartFailure(EMPHASIS-HF)，2011（輕中度心衰）醛固酮受體拮抗劑的臨床研究RandomizedAldact103RALES（1999）（重度心衰）NEnglJMed.1999:341:709-17RALES（1999）（重度心衰）NEnglJMed.104RALES（1999）（重度心衰）NEnglJMed.1999:341:709-17RALES（1999）（重度心衰）NEnglJMed.105EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）A：theRateofDeathfromAnyCauseB：theRateofDeathfromCardiovascularCausesorHospitalizationforCardiovascularEventsC：theRateofSuddenDeathfromCardiacCauses(PanelC)NEnglJMed2003;348:1309-21.EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）A：t106EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）NEnglJMed2003;348:1309-21.EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）NEn107EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）NEnglJMed2003;348:1309-21.EPHESUS（2003）（依普利酮，心梗后心衰）NEn108EMPHASIS-HF（2011）（依普利酮，輕中度心衰）NEnglJMed2011;364:11-21.EMPHASIS-HF（2011）（依普利酮，輕中度心衰）109EMPHASIS-HF（2011）（依普利酮，輕中度心衰）NEnglJMed2011;364:11-21.EMPHASIS-HF（2011）（依普利酮，輕中度心衰）110警惕高鉀血癥和腎功能不全加重BrJClinPharmacol