內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎

關(guān)于內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日知識(shí)回顧第二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日概述概念：胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥。臨床特點(diǎn)：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶升高。根據(jù)臨床特點(diǎn)分型為：急性胰腺炎(MildAcutePancreatitis,MAP)急性重型胰腺炎(SevereAcutePancreatitis，SAP)第三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日胰腺正常保護(hù)機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制胰腺炎發(fā)病機(jī)制第四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日病理第五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)急性胰腺炎的分型診斷本節(jié)課學(xué)習(xí)目標(biāo)第六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)-表現(xiàn)急性、持續(xù)性腹痛(偶無(wú)腹痛)實(shí)驗(yàn)室-血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高影像學(xué)-提示胰腺有/無(wú)形態(tài)改變，排除其它疾病者可有/無(wú)其它器官功能障礙。3條中任意2條世界胃腸病大會(huì)頒布的急性胰腺炎處理指南(2002年，泰國(guó)曼谷)診斷標(biāo)準(zhǔn)第七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日腹痛為本病的主要癥狀起病-突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后1－2小時(shí)發(fā)病性質(zhì)-持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，呈鈍痛、刀割樣痛或絞痛部位-常位于中上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背帶狀放射緩解-仰臥位時(shí)加劇，坐位或前屈位時(shí)減輕少數(shù)老年體弱患者可無(wú)腹痛或疼痛極輕微?。∨R床表現(xiàn)-MAP癥狀第八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)-MAP癥狀?lèi)盒?、嘔吐與腹脹

發(fā)熱中度以上發(fā)熱，持續(xù)3?5天黃疸較少見(jiàn)，于發(fā)病后第2?3天可出現(xiàn)輕度黃疸（多為腫大胰頭壓迫膽總管）第九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日體征較輕有上腹部壓痛，無(wú)腹肌緊張及反跳痛腹部癥狀與體征不符-分離現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)-MAP體征第十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日猝死大量炎性滲出肺間質(zhì)水腫、ARDS、胸水、嚴(yán)重腸麻痹膽總管下端梗阻、肝損傷癥狀及體征病理生理改變?nèi)古蚵?、廣泛壓痛反跳痛、移動(dòng)性濁音+，腸鳴音減弱、Grey-Turner征、Cullen征少尿、無(wú)尿上消化道出血腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔綜合征、胰腺出血壞死休克、腎功能不全應(yīng)激性潰瘍胰性腦病低血壓、休克呼吸困難黃疸加深意識(shí)障礙，精神失常嚴(yán)重心律失常體溫持續(xù)升高或不降嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染臨床表現(xiàn)-SAP的癥狀、體征及病理生理第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日Grey-Turner征Cullen征臨床表現(xiàn)第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日13以胰腺水腫為主，臨床多見(jiàn)，病情呈自限性，預(yù)后好以壞死為主，在MAP基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹痛持續(xù)不減，腹脹加重，可出現(xiàn)器官衰竭

和(或)局部并發(fā)癥

，病情兇險(xiǎn)，死亡率高介于MAP與SAP之間，器官衰竭多48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期可出現(xiàn)局部并發(fā)癥輕癥急性胰腺炎MAP重癥急性胰腺炎SAP中度重癥急性胰腺炎MSAP臨床表現(xiàn)-嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度分級(jí)第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日局部并發(fā)癥

胰瘺-假性囊腫、胰源性胸腹水、外瘺胰腺膿腫左側(cè)門(mén)靜脈高壓全身并發(fā)癥

重癥胰腺炎并發(fā)多臟器功能衰竭（MOF）呼吸、腎臟、心臟、消化道、腦、敗血癥等臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日胃上方胃下結(jié)腸后方

胃下結(jié)腸上方胰腺假性囊腫第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日血、尿淀粉酶測(cè)定

血淀粉酶

6-12小時(shí)↑，48小時(shí)↓，3－5天內(nèi)恢復(fù)正常。血清淀粉酶超過(guò)3倍有診斷價(jià)值。尿淀粉酶

12-14小時(shí)↑，持續(xù)1－2周，因此適用于就診較晚的病例。血清脂肪酶測(cè)定

24－72小時(shí)↑，可持續(xù)1－2周輔助檢查-標(biāo)記物第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查-標(biāo)記物第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查-SAP的其他指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)病理生理變化WBC升高炎癥或感染CRP>150mg/L炎癥，體現(xiàn)胰腺壞死，預(yù)測(cè)預(yù)后血糖>11.2mmol/L影響外分泌功能TB、AST、ALT升高肝損傷，膽道梗阻A下降大量炎性滲出，肝損傷BUN、Cr升高腎前性、腎性血氧分壓下降A(chǔ)RDS血鈣<2mmol/L鈣流入腺泡細(xì)胞，是壞死程度體現(xiàn)TG升高病因或結(jié)果血K、Na、PH異常內(nèi)環(huán)境紊亂第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A-E級(jí)。

A級(jí)：正常胰腺。

B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。局部或彌漫的腺體增大。

C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變，胰周輕度滲出。

D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。CT輔助檢查-影像學(xué)檢查第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日正常胰腺M(fèi)AP-胰腺腫脹，非特異性增大增厚CT平掃第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日SAP-胰周及脾周見(jiàn)滲液

SAP-胰腺實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化,胰周邊緣不規(guī)則CT加強(qiáng)第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日GradeA：正常胰腺第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日GradeB：局部或彌漫性胰腺增大第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日GradeC：胰腺實(shí)質(zhì)及胰周脂肪組織的炎性改變第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日GradeD

單一區(qū)域的、病理性的液體積聚（炎性滲出）第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日GradeE:兩個(gè)或多個(gè)區(qū)域的病理性滲出，或胰腺周?chē)?/p>

氣體出現(xiàn)

第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日42無(wú)壞死胰腺形態(tài)正常0積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死并發(fā)癥胰腺+胰周炎性改變單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)，胰周脂肪壞死壞死<30%壞死30-50%胸、腹腔積液，脾靜脈、門(mén)靜脈血栓、胃流出道梗阻評(píng)分大于等于4分為MSAP或SAP壞死>50%6診斷-確定類(lèi)型第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日診斷-確定類(lèi)型臟器衰竭>48hSAP<48h恢復(fù)MSAP無(wú)MAPAPACHEII>8可>8<8CT評(píng)分>4可>4<4局部并發(fā)癥有可有無(wú)死亡率%36-501.90