多重耐藥菌的治療策略課件

多重耐藥菌的治療策略多重耐藥菌的治療策略1“超級細(xì)菌”2010年，英國媒體爆出：南亞發(fā)現(xiàn)新型超級病菌NDM-1，抗藥性極強(qiáng)可全球蔓延但需要澄清的是，該研究不是發(fā)現(xiàn)了新的“超級細(xì)菌”，也不是說發(fā)現(xiàn)了新的耐藥機(jī)制NDM-1即新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1，可以通過質(zhì)粒在細(xì)菌間傳播的產(chǎn)酶基因，其結(jié)果是該研究中的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌除對替加環(huán)素、黏菌素之外的所有抗菌藥物都耐藥“超級細(xì)菌”2010年，英國媒體爆出：南亞發(fā)現(xiàn)新型超級病菌N2何謂MDR、PDR和XDR？多重耐藥（MDR），是指細(xì)菌對正常有活性的下述五類抗菌藥物中的兩類或兩類以上耐藥：抗假單胞菌頭孢菌素，抗假單胞菌碳青霉烯，β-內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，抗假單胞菌氟喹諾酮以及氨基糖苷類泛耐藥（PDR），是指對以下藥物均不敏感，包括：抗假單胞菌頭孢菌素，抗假單胞菌碳青霉烯，哌拉西林/他唑巴坦，環(huán)丙沙星和左氧氟沙星超級耐藥（XDR），對以下所有藥物不敏感：抗假單胞菌頭孢菌素，抗假單胞菌碳青霉烯，哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，氨基糖苷，替加環(huán)素和多粘菌素何謂MDR、PDR和XDR？多重耐藥（MDR），是指細(xì)菌對正3根據(jù)上述定義，“超級細(xì)菌”不應(yīng)該被稱作“超級耐藥細(xì)菌”（XDR），應(yīng)該叫“泛耐藥革蘭陰性桿菌”（PDR）迄今國內(nèi)已經(jīng)公開報道的3株NDM-1的菌株，2株來自于寧夏的新生兒的糞腸球菌，1株來于福建晚期肺癌宿主的鮑曼不動桿菌，并非英國人研究的腸桿菌科細(xì)菌由此提示：NDM-1的傳播或自身產(chǎn)生可以跨越種屬，因此更加可怕根據(jù)上述定義，“超級細(xì)菌”不應(yīng)該被稱作“超級耐藥細(xì)菌”（XD4細(xì)菌耐藥機(jī)制細(xì)菌耐藥機(jī)制5在正常情況下，由染色體介導(dǎo)的耐藥性，耐藥菌往往有一定缺陷，但質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌與敏感菌一樣，迅速生長繁殖，并可在正常人和體弱者中引起感染。無論質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生與少數(shù)細(xì)菌中，難于與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；只有當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性作用而被大量殺滅后，耐藥菌才得以大量繁殖而成為優(yōu)勢菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。因此，細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是無指征濫用的后果。在正常情況下，由染色體介導(dǎo)的耐藥性，耐藥菌往往有一定缺陷，但6由于選擇作用而發(fā)生的耐藥SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，藥物治療由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,在治療過程中，耐藥性逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn).耐藥克隆株在曾經(jīng)敏感的菌群內(nèi)生長,由于選擇作用而發(fā)生的耐藥SandersCC,Sander7抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……四、不要過度依賴抗菌藥物無論質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生與少數(shù)細(xì)菌中，難于與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素，細(xì)菌以胃腸道定植的腸桿菌科細(xì)菌為主當(dāng)細(xì)菌對包括碳青酶烯類等多種抗生素敏感時，應(yīng)盡量避免選擇碳青酶烯類藥物多重耐藥菌的抗生素選擇但培養(yǎng)陽性不等于感染，耐藥性越高、致病力越弱，故該類菌通常僅為定植菌污染或感染灶的伴隨菌，不需要目標(biāo)性抗菌治療，真正的感染病原體由于留取標(biāo)本前已廣泛使用了抗菌藥，導(dǎo)致不能被檢出。由此導(dǎo)致有限醫(yī)療資源浪費，病人經(jīng)濟(jì)損失，并加劇細(xì)菌耐藥發(fā)展三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？全國主要抗生素對葡萄球菌屬敏感率監(jiān)測(Mohnarin)2008由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,目前的大量研究顯示，應(yīng)用碳青霉烯類藥物是產(chǎn)生MDR-Ab的獨立危險因素。VRE---耐萬古霉素的腸球菌NDM-1即新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1，可以通過質(zhì)粒在細(xì)菌間傳播的產(chǎn)酶基因，其結(jié)果是該研究中的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌除對替加環(huán)素、黏菌素之外的所有抗菌藥物都耐藥應(yīng)結(jié)合藥敏試驗和臨床表現(xiàn)嚴(yán)重性，確定抗菌藥物治療方案如鏡檢見到中性粒細(xì)胞周圍排列成葡萄狀的革蘭陽性球菌時，是初始經(jīng)驗治療需覆蓋葡萄球菌的重要證據(jù)，否則，基本上可排除葡萄球菌感染的可能次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療這部分患者長期住院、應(yīng)用多種抗生素，常存在混合感染，且廣泛耐藥。由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,常見多重耐藥菌MRSA--耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE---耐萬古霉素的腸球菌ESBLs--超廣譜β內(nèi)酰胺酶MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動桿菌抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……常見多重耐藥菌MRSA-8全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)97治療感染，而非污染抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……多重耐藥菌的抗生素選擇1998年臺灣國立大學(xué)醫(yī)院分離出對目前常規(guī)檢測的藥物全耐藥的不動桿菌，稱之為泛耐藥菌（PDR-Ab），自此這一菌株在全球迅速增加細(xì)菌耐藥是與抗生素的廣泛應(yīng)用密切相關(guān)的。應(yīng)結(jié)合藥敏試驗和臨床表現(xiàn)嚴(yán)重性，確定抗菌藥物治療方案肺部真菌感染最常見的是曲霉，只有患者存在以上危險因素之一，并經(jīng)規(guī)范抗菌治療無好轉(zhuǎn)，且有真菌肺部感染可疑影像學(xué)表現(xiàn)時，才有必要選用抗真菌藥物在制定決策前，必須要區(qū)分是定植還是感染，所以決定治療的時機(jī)是尤其重要的，它將直接影響治療的效果1997年日本首先報告了對萬古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌(VISA)這部分患者長期住院、應(yīng)用多種抗生素，常存在混合感染，且廣泛耐藥。1997年日本首先報告了對萬古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌(VISA)由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？二、何時需要覆蓋葡萄球菌？三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，它廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，在高危人群中可引發(fā)嚴(yán)重的感染。7治療感染，而非污染肺部真菌感染最常見的是曲霉，只有患者存在以上危險因素之一，并經(jīng)規(guī)范抗菌治療無好轉(zhuǎn)，且有真菌肺部感染可疑影像學(xué)表現(xiàn)時，才有必要選用抗真菌藥物7治療感染，而非污染10多重耐藥菌的治療策略課件11多重耐藥菌的治療策略課件12

迎戰(zhàn)細(xì)菌耐藥我們應(yīng)該怎么辦？迎戰(zhàn)細(xì)菌耐藥13用機(jī)關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?如何治療？用機(jī)關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去MRSA？ESBL？V14遭遇超級細(xì)菌，珍視抗菌藥物在這樣一個空前的高度耐藥的時代，臨床醫(yī)生如何獲得感染患者治療的成功？可期待的新藥物幾乎不在視線當(dāng)中，尤其針對泛耐藥革蘭氏陰性桿菌；診斷方法的質(zhì)的突破仍然在很遙遠(yuǎn)的明天因此，重任只能落在臨床醫(yī)生的肩頭：珍視所有抗菌藥物并合理用藥遭遇超級細(xì)菌，珍視抗菌藥物在這樣一個空前的高度耐藥的時代，臨15降階梯治療2001年3月在比利時布魯塞爾召開的第21屆急診醫(yī)學(xué)及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)國際研討會上首次提出了抗生素選擇的降階梯治療（de-escalationtherapy）的策略從理論上說，降階梯治療是合理的，但是在現(xiàn)實的重癥感染病人診治中，大多最終難以獲得明確的病原學(xué)診斷。因此也就出現(xiàn)了給藥容易停藥難，為求“保險”予廣覆蓋初始抗菌治療但最終無法降階梯降階梯治療2001年3月在比利時布魯塞爾召開的第21屆急診醫(yī)16國內(nèi)某家知名醫(yī)院調(diào)查顯示：入住ICU的重癥肺部感染病例，60%以上初始抗菌治療聯(lián)合使用超廣譜抗Ｇ-桿菌抗生素和抗G＋抗生素，部分還聯(lián)合廣譜抗真菌藥物，而能成功實現(xiàn)降階梯的還不到10%由此導(dǎo)致有限醫(yī)療資源浪費，病人經(jīng)濟(jì)損失，并加劇細(xì)菌耐藥發(fā)展國內(nèi)某家知名醫(yī)院調(diào)查顯示：入住ICU的重癥肺部感染病例，6017如何避免“廣覆蓋”，又不降低治療成功率，把握有效治療和過度用藥的平衡，是重癥感染初始經(jīng)驗性抗感染治療的策略如何避免“廣覆蓋”，又不降低治療成功率，把握有效治療和過度用18一、縮小目標(biāo)病原體的范圍，是初始經(jīng)驗性抗生素選擇之關(guān)鍵初始經(jīng)驗性治療抗生素的選擇首先要基于感染源、感染途徑和特殊病原體的危險因素的綜合考慮，并根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況和病原流行情況作出修正如COPD患者下呼吸道可有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等慢性定植，此時抗菌藥物的經(jīng)驗選擇應(yīng)結(jié)合以往慢性定植菌的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素，細(xì)菌以胃腸道定植的腸桿菌科細(xì)菌為主一、縮小目標(biāo)病原體的范圍，是初始經(jīng)驗性抗生素選擇之關(guān)鍵初始經(jīng)19二、何時需要覆蓋葡萄球菌？

深部呼吸道分泌物涂片直接鏡檢對經(jīng)典病原菌的快速初步診斷有很大價值，國際上已列為提高痰液病原學(xué)檢測可靠性必做項目。當(dāng)涂片檢到可疑細(xì)菌，可根據(jù)其細(xì)菌形態(tài)、排列和染色性，大致可以初步推定菌屬/種如鏡檢見到中性粒細(xì)胞周圍排列成葡萄狀的革蘭陽性球菌時，是初始經(jīng)驗治療需覆蓋葡萄球菌的重要證據(jù)，否則，基本上可排除葡萄球菌感染的可能

二、何時需要覆蓋葡萄球菌？深部呼吸道分泌物涂片直接鏡檢對經(jīng)20纖支鏡下采集下呼吸道分泌物①痰集器②自創(chuàng)轉(zhuǎn)換接頭纖支鏡下采集下呼吸道分泌物①痰集器②自創(chuàng)轉(zhuǎn)換接頭21在制定決策前，必須要區(qū)分是定植還是感染，所以決定治療的時機(jī)是尤其重要的，它將直接影響治療的效果目前越來越多的研究指出：真正對不動桿菌起作用的成分是舒巴坦，但不建議單獨選用舒巴坦肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056由此提示：NDM-1的傳播或自身產(chǎn)生可以跨越種屬，因此更加可怕三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動桿菌多重耐藥菌的抗生素選擇纖支鏡下采集下呼吸道分泌物對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等是大多數(shù)綜合性醫(yī)院的常見耐藥菌。次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings無論質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生與少數(shù)細(xì)菌中，難于與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播影響抗菌療效的因素很多，如引流、營養(yǎng)狀態(tài)、藥物組織濃度等，即使早期給予“廣覆蓋”，但如果以上影響因素沒得以糾正，再加強(qiáng)抗生素也是徒勞的NDM-1即新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1，可以通過質(zhì)粒在細(xì)菌間傳播的產(chǎn)酶基因，其結(jié)果是該研究中的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌除對替加環(huán)素、黏菌素之外的所有抗菌藥物都耐藥銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染，多重耐藥迄今國內(nèi)已經(jīng)公開報道的3株NDM-1的菌株，2株來自于寧夏的新生兒的糞腸球菌，1株來于福建晚期肺癌宿主的鮑曼不動桿菌，并非英國人研究的腸桿菌科細(xì)菌預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施③集痰器與纖支鏡連接，并接負(fù)壓吸引纖支鏡下采集下呼吸道分泌物③集痰器與纖支鏡連接，并接負(fù)壓吸引④采集標(biāo)本在制定決策前，必須要區(qū)分是定植還是感染，所以決定治療的時機(jī)是22多重耐藥菌的治療策略課件23三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？免疫功能低下、入住ICU、使用廣譜抗生素、長期應(yīng)用激素……都是侵襲性肺部真菌感染的危險因素，但是“見風(fēng)就是雨”是錯誤的，有了危險因素不等于就會發(fā)生真菌感染，我們不應(yīng)為了“保險”而隨意使用抗真菌藥物即使痰標(biāo)本、甚或經(jīng)氣管插管的深部吸引標(biāo)本培養(yǎng)或鏡檢有念珠菌的病原學(xué)依據(jù)，也大多不需針對性抗念珠菌治療。因為已有足夠的尸檢病例資料表明念珠菌肺炎是罕見甚至不存在的。肺部真菌感染最常見的是曲霉，只有患者存在以上危險因素之一，并經(jīng)規(guī)范抗菌治療無好轉(zhuǎn)，且有真菌肺部感染可疑影像學(xué)表現(xiàn)時，才有必要選用抗真菌藥物三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？免疫功能低下、入住ICU、24四、不要過度依賴抗菌藥物

影響抗菌療效的因素很多，如引流、營養(yǎng)狀態(tài)、藥物組織濃度等，即使早期給予“廣覆蓋”，但如果以上影響因素沒得以糾正，再加強(qiáng)抗生素也是徒勞的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等是大多數(shù)綜合性醫(yī)院的常見耐藥菌。但培養(yǎng)陽性不等于感染，耐藥性越高、致病力越弱，故該類菌通常僅為定植菌污染或感染灶的伴隨菌，不需要目標(biāo)性抗菌治療，真正的感染病原體由于留取標(biāo)本前已廣泛使用了抗菌藥，導(dǎo)致不能被檢出。因此，首次用藥前、改藥前要采送病原學(xué)檢查，但對檢測結(jié)果應(yīng)作出正確解讀，要結(jié)合臨床征象、影像學(xué)、實驗室指標(biāo)等，決定是否要抗菌治療，避免被微生物檢驗報告牽著鼻子走，慎用“大萬能”類的終極處方

四、不要過度依賴抗菌藥物影響抗菌療效的因素很多，如引流、營25多重耐藥菌的抗生素選擇1.MRSA---萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺1997年日本首先報告了對萬古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌(VISA)2002年－07年在北美地區(qū)先后共確定9株耐藥的金黃色葡萄球菌(VRSA)目前我國尚無耐萬古霉素的MRSA報道多重耐藥菌的抗生素選擇1.MRSA---萬古霉素、替考拉寧、26國內(nèi)葡萄球菌對萬古霉素保持敏感率100%全國主要抗生素對葡萄球菌屬敏感率監(jiān)測(Mohnarin)2008(n=10409)(n=5981)肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056國內(nèi)葡萄球菌對萬古霉素保持272.VRE---耐萬古霉素的腸球菌2.VRE---耐萬古霉素的腸球菌28因此，重任只能落在臨床醫(yī)生的肩頭：珍視所有抗菌藥物并合理用藥抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……無論質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生與少數(shù)細(xì)菌中，難于與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施對嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染，可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？可選用氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦目前越來越多的研究指出：真正對不動桿菌起作用的成分是舒巴坦，但不建議單獨選用舒巴坦銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染，多重耐藥肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056這部分患者長期住院、應(yīng)用多種抗生素，常存在混合感染，且廣泛耐藥。大腸埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其產(chǎn)ESBLs率也最高對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？深部呼吸道分泌物涂片直接鏡檢對經(jīng)典病原菌的快速初步診斷有很大價值，國際上已列為提高痰液病原學(xué)檢測可靠性必做項目。治療效果不佳者，換用碳青霉烯類抗菌藥物；12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播但培養(yǎng)陽性不等于感染，耐藥性越高、致病力越弱，故該類菌通常僅為定植菌污染或感染灶的伴隨菌，不需要目標(biāo)性抗菌治療，真正的感染病原體由于留取標(biāo)本前已廣泛使用了抗菌藥，導(dǎo)致不能被檢出。何謂MDR、PDR和XDR？但培養(yǎng)陽性不等于感染，耐藥性越高、致病力越弱，故該類菌通常僅為定植菌污染或感染灶的伴隨菌，不需要目標(biāo)性抗菌治療，真正的感染病原體由于留取標(biāo)本前已廣泛使用了抗菌藥，導(dǎo)致不能被檢出。自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，3.ESBLs--產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其產(chǎn)ESBLs率也最高應(yīng)結(jié)合藥敏試驗和臨床表現(xiàn)嚴(yán)重性，確定抗菌藥物治療方案對輕至中度感染患者，首選復(fù)方β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療治療效果不佳者，換用碳青霉烯類抗菌藥物；對嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染，可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案因此，重任只能落在臨床醫(yī)生的肩頭：珍視所有抗菌藥物并合理用藥29銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染，多重耐藥肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動桿菌國內(nèi)葡萄球菌對萬古霉素保持敏感率但培養(yǎng)陽性不等于感染，耐藥性越高、致病力越弱，故該類菌通常僅為定植菌污染或感染灶的伴隨菌，不需要目標(biāo)性抗菌治療，真正的感染病原體由于留取標(biāo)本前已廣泛使用了抗菌藥，導(dǎo)致不能被檢出。二、何時需要覆蓋葡萄球菌？從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素，細(xì)菌以胃腸道定植的腸桿菌科細(xì)菌為主從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素，細(xì)菌以胃腸道定植的腸桿菌科細(xì)菌為主鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，它廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，在高危人群中可引發(fā)嚴(yán)重的感染。三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染，多重耐藥目前越來越多的研究指出：真正對不動桿菌起作用的成分是舒巴坦，但不建議單獨選用舒巴坦所以我們在治療感染的同時，必須考慮到抗生素導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，盡可能選擇有效且低誘導(dǎo)耐藥的藥物肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？因此，重任只能落在臨床醫(yī)生的肩頭：珍視所有抗菌藥物并合理用藥這部分患者長期住院、應(yīng)用多種抗生素，常存在混合感染，且廣泛耐藥。如COPD患者下呼吸道可有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等慢性定植，此時抗菌藥物的經(jīng)驗選擇應(yīng)結(jié)合以往慢性定植菌的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？NDM-1即新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1，可以通過質(zhì)粒在細(xì)菌間傳播的產(chǎn)酶基因，其結(jié)果是該研究中的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌除對替加環(huán)素、黏菌素之外的所有抗菌藥物都耐藥銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染，多重耐藥對產(chǎn)ESBLs銅綠假單孢菌的抗菌藥物治療，可以選擇復(fù)方β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑治療（推薦藥物為哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸）、氨基糖苷類聯(lián)合頭霉素類抗菌藥物（推薦藥物阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等），或碳青霉烯類抗菌藥物（推薦藥物為亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）對亞胺培南、美洛培南耐藥的銅綠假單胞菌，可以選擇環(huán)丙沙星或抗假單胞氨基糖苷類抗生素（檢測敏感）銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染，多重耐藥銅綠假單胞菌銅綠假單胞30MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，它廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，在高危人群中可引發(fā)嚴(yán)重的感染。易表現(xiàn)為多重耐藥性，又因其生命力強(qiáng)，可長期在醫(yī)院內(nèi)定植，易造成感染的爆發(fā)流行1998年臺灣國立大學(xué)醫(yī)院分離出對目前常規(guī)檢測的藥物全耐藥的不動桿菌，稱之為泛耐藥菌（PDR-Ab），自此這一菌株在全球迅速增加MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌是常見的條件致31對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？

當(dāng)細(xì)菌對包括碳青酶烯類等多種抗生素敏感時，應(yīng)盡量避免選擇碳青酶烯類藥物對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？當(dāng)細(xì)菌對包括碳青酶32MDR-AB的治療選擇這部分患者長期住院、應(yīng)用多種抗生素，常存在混合感染，且廣泛耐藥。在制定決策前，必須要區(qū)分是定植還是感染，所以決定治療的時機(jī)是尤其重要的，它將直接影響治療的效果目前越來越多的研究指出：真正對不動桿菌起作用的成分是舒巴坦，但不建議單獨選用舒巴坦可選用氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦多種聯(lián)合用藥可能對部分多重耐藥株有效，如氟喹諾酮類與氨基糖苷類，亞胺培南與氨基糖苷類或利福平，靜注多粘菌素E也有療效MDR-AB的治療選擇這部分患者長期住院、應(yīng)用多種抗生素，常33當(dāng)前細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，我們選擇藥物不僅要考慮療效問題，同時還要考慮誘導(dǎo)耐藥及對整體耐藥趨勢的影響細(xì)菌耐藥是與抗生素的廣泛應(yīng)用密切相關(guān)的。目前的大量研究顯示，應(yīng)用碳青霉烯類藥物是產(chǎn)生MDR-Ab的獨立危險因素。所以我們在治療感染的同時，必須考慮到抗生素導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，盡可能選擇有效且低誘導(dǎo)耐藥的藥物當(dāng)前細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，我們選擇藥物不僅要考慮療效問題，同時還34對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？7治療感染，而非污染當(dāng)涂片檢到可疑細(xì)菌，可根據(jù)其細(xì)菌形態(tài)、排列和染色性，大致可以初步推定菌屬/種二、何時需要覆蓋葡萄球菌？在制定決策前，必須要區(qū)分是定植還是感染，所以決定治療的時機(jī)是尤其重要的，它將直接影響治療的效果對輕至中度感染患者，首選復(fù)方β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素，細(xì)菌以胃腸道定植的腸桿菌科細(xì)菌為主從理論上說，降階梯治療是合理的，但是在現(xiàn)實的重癥感染病人診治中，大多最終難以獲得明確的病原學(xué)診斷。在制定決策前，必須要區(qū)分是定植還是感染，所以決定治療的時機(jī)是尤其重要的，它將直接影響治療的效果全國主要抗生素對葡萄球菌屬敏感率監(jiān)測(Mohnarin)2008易表現(xiàn)為多重耐藥性，又因其生命力強(qiáng)，可長期在醫(yī)院內(nèi)定植，易造成感染的爆發(fā)流行肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056免疫功能低下、入住ICU、使用廣譜抗生素、長期應(yīng)用激素……都是侵襲性肺部真菌感染的危險因素，但是“見風(fēng)就是雨”是錯誤的，有了危險因素不等于就會發(fā)生真菌感染，我們不應(yīng)為了“保險”而隨意使用抗真菌藥物對嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染，可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……國內(nèi)某家知名醫(yī)院調(diào)查顯示：入住ICU的重癥肺部感染病例，60%以上初始抗菌治療聯(lián)合使用超廣譜抗Ｇ-桿菌抗生素和抗G＋抗生素，部分還聯(lián)合廣譜抗真菌藥物，而能成功實現(xiàn)降階梯的還不到10%對嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染，可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案免疫功能低下、入住ICU、使用廣譜抗生素、長期應(yīng)用激素……都是侵襲性肺部真菌感染的危險因素，但是“見風(fēng)就是雨”是錯誤的，有了危險因素不等于就會發(fā)生真菌感染，我們不應(yīng)為了“保險”而隨意使用抗真菌藥物纖支鏡下采集下呼吸道分泌物

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？ 35建議沒有一種抗生素能完全避免耐藥問題盡量減少不必要的使用盡量避免使用廣覆蓋的品種使用抗生素不能取代良好的感染控制措施建議沒有一種抗生素能完全避免耐藥問題36多重耐藥菌的治療策略課件37多重耐藥菌的治療策略課件38多重耐藥菌的治療策略課件39多重耐藥菌的治療策略課件40多重耐藥菌的治療策略課件41如COPD患者下呼吸道可有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等慢性定植，此時抗菌藥物的經(jīng)驗選擇應(yīng)結(jié)合以往慢性定植菌的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果VRE---耐萬古霉素的腸球菌1997年日本首先報告了對萬古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌(VISA)自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，7治療感染，而非污染免疫功能低下、入住ICU、使用廣譜抗生素、長期應(yīng)用激素……都是侵襲性肺部真菌感染的危險因素，但是“見風(fēng)就是雨”是錯誤的，有了危險因素不等于就會發(fā)生真菌感染，我們不應(yīng)為了“保險”而隨意使用抗真菌藥物肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056纖支鏡下采集下呼吸道分泌物應(yīng)結(jié)合藥敏試驗和臨床表現(xiàn)嚴(yán)重性，確定抗菌藥物治療方案1998年臺灣國立大學(xué)醫(yī)院分離出對目前常規(guī)檢測的藥物全耐藥的不動桿菌，稱之為泛耐藥菌（PDR-Ab），自此這一菌株在全球迅速增加肺部真菌感染最常見的是曲霉，只有患者存在以上危險因素之一，并經(jīng)規(guī)范抗菌治療無好轉(zhuǎn)，且有真菌肺部感染可疑影像學(xué)表現(xiàn)時，才有必要選用抗真菌藥物纖支鏡下采集下呼吸道分泌物但培養(yǎng)陽性不等于感染，耐藥性越高、致病力越弱，故該類菌通常僅為定植菌污染或感染灶的伴隨菌，不需要目標(biāo)性抗菌治療，真正的感染病原體由于留取標(biāo)本前已廣泛使用了抗菌藥，導(dǎo)致不能被檢出。抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……四、不要過度依賴抗菌藥物鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，它廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，在高危人群中可引發(fā)嚴(yán)重的感染。國內(nèi)某家知名醫(yī)院調(diào)查顯示：入住ICU的重癥肺部感染病例，60%以上初始抗菌治療聯(lián)合使用超廣譜抗Ｇ-桿菌抗生素和抗G＋抗生素，部分還聯(lián)合廣譜抗真菌藥物，而能成功實現(xiàn)降階梯的還不到10%鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，它廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，在高危人群中可引發(fā)嚴(yán)重的感染。多重耐藥菌的抗生素選擇9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素，細(xì)菌以胃腸道定植的腸桿菌科細(xì)菌為主CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings纖支鏡下采集下呼吸道分泌物CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，它廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，在高危人群中可引發(fā)嚴(yán)重的感染。7治療感染，而非污染2002年－07年在北美地區(qū)先后共確定9株耐藥的金黃色葡萄球菌(VRSA)遭遇超級細(xì)菌，珍視抗菌藥物抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……對嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染，可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案這部分患者長期住院、應(yīng)用多種抗生素，常存在混合感染，且廣泛耐藥。如COPD患者下呼吸道可有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等慢性定植，此時抗菌藥物的經(jīng)驗選擇應(yīng)結(jié)合以往慢性定植菌的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果1998年臺灣國立大學(xué)醫(yī)院分離出對目前常規(guī)檢測的藥物全耐藥的不動桿菌，稱之為泛耐藥菌（PDR-Ab），自此這一菌株在全球迅速增加肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療NDM-1即新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1，可以通過質(zhì)粒在細(xì)菌間傳播的產(chǎn)酶基因，其結(jié)果是該研究中的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌除對替加環(huán)素、黏菌素之外的所有抗菌藥物都耐藥預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施③集痰器與纖支鏡連接，并接負(fù)壓吸引抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療國內(nèi)某家知名醫(yī)院調(diào)查顯示：入住ICU的重癥肺部感染病例，60%以上初始抗菌治療聯(lián)合使用超廣譜抗Ｇ-桿菌抗生素和抗G＋抗生素，部分還聯(lián)合廣譜抗真菌藥物，而能成功實現(xiàn)降階梯的還不到10%二、何時需要覆蓋葡萄球菌？CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettingsCampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings7治療感染，而非污染即使痰標(biāo)本、甚或經(jīng)氣管插管的深部吸引標(biāo)本培養(yǎng)或鏡檢有念珠菌的病原學(xué)依據(jù)，也大多不需針對性抗念珠菌治療。CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings迄今國內(nèi)已經(jīng)公開報道的3株NDM-1的菌株，2株來自于寧夏的新生兒的糞腸球菌，1株來于福建晚期肺癌宿主的鮑曼不動桿菌，并非英國人研究的腸桿菌科細(xì)菌目前的大量研究顯示，應(yīng)用碳青霉烯類藥物是產(chǎn)生MDR-Ab的獨立危險因素。二、何時需要覆蓋葡萄球菌？無論質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生與少數(shù)細(xì)菌中，難于與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證大腸埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其產(chǎn)ESBLs率也最高7治療感染，而非污染銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染，多重耐藥多重耐藥菌的抗生素選擇國內(nèi)葡萄球菌對萬古霉素保持敏感率次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療謝謝！如COPD患者下呼吸道可有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單42多重耐藥菌的治療策略多重耐藥菌的治療策略43“超級細(xì)菌”2010年，英國媒體爆出：南亞發(fā)現(xiàn)新型超級病菌NDM-1，抗藥性極強(qiáng)可全球蔓延但需要澄清的是，該研究不是發(fā)現(xiàn)了新的“超級細(xì)菌”，也不是說發(fā)現(xiàn)了新的耐藥機(jī)制NDM-1即新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1，可以通過質(zhì)粒在細(xì)菌間傳播的產(chǎn)酶基因，其結(jié)果是該研究中的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌除對替加環(huán)素、黏菌素之外的所有抗菌藥物都耐藥“超級細(xì)菌”2010年，英國媒體爆出：南亞發(fā)現(xiàn)新型超級病菌N44何謂MDR、PDR和XDR？多重耐藥（MDR），是指細(xì)菌對正常有活性的下述五類抗菌藥物中的兩類或兩類以上耐藥：抗假單胞菌頭孢菌素，抗假單胞菌碳青霉烯，β-內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，抗假單胞菌氟喹諾酮以及氨基糖苷類泛耐藥（PDR），是指對以下藥物均不敏感，包括：抗假單胞菌頭孢菌素，抗假單胞菌碳青霉烯，哌拉西林/他唑巴坦，環(huán)丙沙星和左氧氟沙星超級耐藥（XDR），對以下所有藥物不敏感：抗假單胞菌頭孢菌素，抗假單胞菌碳青霉烯，哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，氨基糖苷，替加環(huán)素和多粘菌素何謂MDR、PDR和XDR？多重耐藥（MDR），是指細(xì)菌對正45根據(jù)上述定義，“超級細(xì)菌”不應(yīng)該被稱作“超級耐藥細(xì)菌”（XDR），應(yīng)該叫“泛耐藥革蘭陰性桿菌”（PDR）迄今國內(nèi)已經(jīng)公開報道的3株NDM-1的菌株，2株來自于寧夏的新生兒的糞腸球菌，1株來于福建晚期肺癌宿主的鮑曼不動桿菌，并非英國人研究的腸桿菌科細(xì)菌由此提示：NDM-1的傳播或自身產(chǎn)生可以跨越種屬，因此更加可怕根據(jù)上述定義，“超級細(xì)菌”不應(yīng)該被稱作“超級耐藥細(xì)菌”（XD46細(xì)菌耐藥機(jī)制細(xì)菌耐藥機(jī)制47在正常情況下，由染色體介導(dǎo)的耐藥性，耐藥菌往往有一定缺陷，但質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌與敏感菌一樣，迅速生長繁殖，并可在正常人和體弱者中引起感染。無論質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生與少數(shù)細(xì)菌中，難于與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；只有當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性作用而被大量殺滅后，耐藥菌才得以大量繁殖而成為優(yōu)勢菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。因此，細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是無指征濫用的后果。在正常情況下，由染色體介導(dǎo)的耐藥性，耐藥菌往往有一定缺陷，但48由于選擇作用而發(fā)生的耐藥SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，藥物治療由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,在治療過程中，耐藥性逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn).耐藥克隆株在曾經(jīng)敏感的菌群內(nèi)生長,由于選擇作用而發(fā)生的耐藥SandersCC,Sander49抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……四、不要過度依賴抗菌藥物無論質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生與少數(shù)細(xì)菌中，難于與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素，細(xì)菌以胃腸道定植的腸桿菌科細(xì)菌為主當(dāng)細(xì)菌對包括碳青酶烯類等多種抗生素敏感時，應(yīng)盡量避免選擇碳青酶烯類藥物多重耐藥菌的抗生素選擇但培養(yǎng)陽性不等于感染，耐藥性越高、致病力越弱，故該類菌通常僅為定植菌污染或感染灶的伴隨菌，不需要目標(biāo)性抗菌治療，真正的感染病原體由于留取標(biāo)本前已廣泛使用了抗菌藥，導(dǎo)致不能被檢出。由此導(dǎo)致有限醫(yī)療資源浪費，病人經(jīng)濟(jì)損失，并加劇細(xì)菌耐藥發(fā)展三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？全國主要抗生素對葡萄球菌屬敏感率監(jiān)測(Mohnarin)2008由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,目前的大量研究顯示，應(yīng)用碳青霉烯類藥物是產(chǎn)生MDR-Ab的獨立危險因素。VRE---耐萬古霉素的腸球菌NDM-1即新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1，可以通過質(zhì)粒在細(xì)菌間傳播的產(chǎn)酶基因，其結(jié)果是該研究中的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌除對替加環(huán)素、黏菌素之外的所有抗菌藥物都耐藥應(yīng)結(jié)合藥敏試驗和臨床表現(xiàn)嚴(yán)重性，確定抗菌藥物治療方案如鏡檢見到中性粒細(xì)胞周圍排列成葡萄狀的革蘭陽性球菌時，是初始經(jīng)驗治療需覆蓋葡萄球菌的重要證據(jù)，否則，基本上可排除葡萄球菌感染的可能次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療這部分患者長期住院、應(yīng)用多種抗生素，常存在混合感染，且廣泛耐藥。由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,常見多重耐藥菌MRSA--耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE---耐萬古霉素的腸球菌ESBLs--超廣譜β內(nèi)酰胺酶MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動桿菌抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……常見多重耐藥菌MRSA-50全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)517治療感染，而非污染抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……多重耐藥菌的抗生素選擇1998年臺灣國立大學(xué)醫(yī)院分離出對目前常規(guī)檢測的藥物全耐藥的不動桿菌，稱之為泛耐藥菌（PDR-Ab），自此這一菌株在全球迅速增加細(xì)菌耐藥是與抗生素的廣泛應(yīng)用密切相關(guān)的。應(yīng)結(jié)合藥敏試驗和臨床表現(xiàn)嚴(yán)重性，確定抗菌藥物治療方案肺部真菌感染最常見的是曲霉，只有患者存在以上危險因素之一，并經(jīng)規(guī)范抗菌治療無好轉(zhuǎn)，且有真菌肺部感染可疑影像學(xué)表現(xiàn)時，才有必要選用抗真菌藥物在制定決策前，必須要區(qū)分是定植還是感染，所以決定治療的時機(jī)是尤其重要的，它將直接影響治療的效果1997年日本首先報告了對萬古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌(VISA)這部分患者長期住院、應(yīng)用多種抗生素，常存在混合感染，且廣泛耐藥。1997年日本首先報告了對萬古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌(VISA)由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？二、何時需要覆蓋葡萄球菌？三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，它廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，在高危人群中可引發(fā)嚴(yán)重的感染。7治療感染，而非污染肺部真菌感染最常見的是曲霉，只有患者存在以上危險因素之一，并經(jīng)規(guī)范抗菌治療無好轉(zhuǎn)，且有真菌肺部感染可疑影像學(xué)表現(xiàn)時，才有必要選用抗真菌藥物7治療感染，而非污染52多重耐藥菌的治療策略課件53多重耐藥菌的治療策略課件54

迎戰(zhàn)細(xì)菌耐藥我們應(yīng)該怎么辦？迎戰(zhàn)細(xì)菌耐藥55用機(jī)關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?如何治療？用機(jī)關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去MRSA？ESBL？V56遭遇超級細(xì)菌，珍視抗菌藥物在這樣一個空前的高度耐藥的時代，臨床醫(yī)生如何獲得感染患者治療的成功？可期待的新藥物幾乎不在視線當(dāng)中，尤其針對泛耐藥革蘭氏陰性桿菌；診斷方法的質(zhì)的突破仍然在很遙遠(yuǎn)的明天因此，重任只能落在臨床醫(yī)生的肩頭：珍視所有抗菌藥物并合理用藥遭遇超級細(xì)菌，珍視抗菌藥物在這樣一個空前的高度耐藥的時代，臨57降階梯治療2001年3月在比利時布魯塞爾召開的第21屆急診醫(yī)學(xué)及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)國際研討會上首次提出了抗生素選擇的降階梯治療（de-escalationtherapy）的策略從理論上說，降階梯治療是合理的，但是在現(xiàn)實的重癥感染病人診治中，大多最終難以獲得明確的病原學(xué)診斷。因此也就出現(xiàn)了給藥容易停藥難，為求“保險”予廣覆蓋初始抗菌治療但最終無法降階梯降階梯治療2001年3月在比利時布魯塞爾召開的第21屆急診醫(yī)58國內(nèi)某家知名醫(yī)院調(diào)查顯示：入住ICU的重癥肺部感染病例，60%以上初始抗菌治療聯(lián)合使用超廣譜抗Ｇ-桿菌抗生素和抗G＋抗生素，部分還聯(lián)合廣譜抗真菌藥物，而能成功實現(xiàn)降階梯的還不到10%由此導(dǎo)致有限醫(yī)療資源浪費，病人經(jīng)濟(jì)損失，并加劇細(xì)菌耐藥發(fā)展國內(nèi)某家知名醫(yī)院調(diào)查顯示：入住ICU的重癥肺部感染病例，6059如何避免“廣覆蓋”，又不降低治療成功率，把握有效治療和過度用藥的平衡，是重癥感染初始經(jīng)驗性抗感染治療的策略如何避免“廣覆蓋”，又不降低治療成功率，把握有效治療和過度用60一、縮小目標(biāo)病原體的范圍，是初始經(jīng)驗性抗生素選擇之關(guān)鍵初始經(jīng)驗性治療抗生素的選擇首先要基于感染源、感染途徑和特殊病原體的危險因素的綜合考慮，并根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況和病原流行情況作出修正如COPD患者下呼吸道可有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等慢性定植，此時抗菌藥物的經(jīng)驗選擇應(yīng)結(jié)合以往慢性定植菌的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素，細(xì)菌以胃腸道定植的腸桿菌科細(xì)菌為主一、縮小目標(biāo)病原體的范圍，是初始經(jīng)驗性抗生素選擇之關(guān)鍵初始經(jīng)61二、何時需要覆蓋葡萄球菌？

深部呼吸道分泌物涂片直接鏡檢對經(jīng)典病原菌的快速初步診斷有很大價值，國際上已列為提高痰液病原學(xué)檢測可靠性必做項目。當(dāng)涂片檢到可疑細(xì)菌，可根據(jù)其細(xì)菌形態(tài)、排列和染色性，大致可以初步推定菌屬/種如鏡檢見到中性粒細(xì)胞周圍排列成葡萄狀的革蘭陽性球菌時，是初始經(jīng)驗治療需覆蓋葡萄球菌的重要證據(jù)，否則，基本上可排除葡萄球菌感染的可能

二、何時需要覆蓋葡萄球菌？深部呼吸道分泌物涂片直接鏡檢對經(jīng)62纖支鏡下采集下呼吸道分泌物①痰集器②自創(chuàng)轉(zhuǎn)換接頭纖支鏡下采集下呼吸道分泌物①痰集器②自創(chuàng)轉(zhuǎn)換接頭63在制定決策前，必須要區(qū)分是定植還是感染，所以決定治療的時機(jī)是尤其重要的，它將直接影響治療的效果目前越來越多的研究指出：真正對不動桿菌起作用的成分是舒巴坦，但不建議單獨選用舒巴坦肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056由此提示：NDM-1的傳播或自身產(chǎn)生可以跨越種屬，因此更加可怕三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動桿菌多重耐藥菌的抗生素選擇纖支鏡下采集下呼吸道分泌物對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等是大多數(shù)綜合性醫(yī)院的常見耐藥菌。次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings無論質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生與少數(shù)細(xì)菌中，難于與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播影響抗菌療效的因素很多，如引流、營養(yǎng)狀態(tài)、藥物組織濃度等，即使早期給予“廣覆蓋”，但如果以上影響因素沒得以糾正，再加強(qiáng)抗生素也是徒勞的NDM-1即新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1，可以通過質(zhì)粒在細(xì)菌間傳播的產(chǎn)酶基因，其結(jié)果是該研究中的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌除對替加環(huán)素、黏菌素之外的所有抗菌藥物都耐藥銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染，多重耐藥迄今國內(nèi)已經(jīng)公開報道的3株NDM-1的菌株，2株來自于寧夏的新生兒的糞腸球菌，1株來于福建晚期肺癌宿主的鮑曼不動桿菌，并非英國人研究的腸桿菌科細(xì)菌預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施③集痰器與纖支鏡連接，并接負(fù)壓吸引纖支鏡下采集下呼吸道分泌物③集痰器與纖支鏡連接，并接負(fù)壓吸引④采集標(biāo)本在制定決策前，必須要區(qū)分是定植還是感染，所以決定治療的時機(jī)是64多重耐藥菌的治療策略課件65三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？免疫功能低下、入住ICU、使用廣譜抗生素、長期應(yīng)用激素……都是侵襲性肺部真菌感染的危險因素，但是“見風(fēng)就是雨”是錯誤的，有了危險因素不等于就會發(fā)生真菌感染，我們不應(yīng)為了“保險”而隨意使用抗真菌藥物即使痰標(biāo)本、甚或經(jīng)氣管插管的深部吸引標(biāo)本培養(yǎng)或鏡檢有念珠菌的病原學(xué)依據(jù)，也大多不需針對性抗念珠菌治療。因為已有足夠的尸檢病例資料表明念珠菌肺炎是罕見甚至不存在的。肺部真菌感染最常見的是曲霉，只有患者存在以上危險因素之一，并經(jīng)規(guī)范抗菌治療無好轉(zhuǎn)，且有真菌肺部感染可疑影像學(xué)表現(xiàn)時，才有必要選用抗真菌藥物三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？免疫功能低下、入住ICU、66四、不要過度依賴抗菌藥物

影響抗菌療效的因素很多，如引流、營養(yǎng)狀態(tài)、藥物組織濃度等，即使早期給予“廣覆蓋”，但如果以上影響因素沒得以糾正，再加強(qiáng)抗生素也是徒勞的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等是大多數(shù)綜合性醫(yī)院的常見耐藥菌。但培養(yǎng)陽性不等于感染，耐藥性越高、致病力越弱，故該類菌通常僅為定植菌污染或感染灶的伴隨菌，不需要目標(biāo)性抗菌治療，真正的感染病原體由于留取標(biāo)本前已廣泛使用了抗菌藥，導(dǎo)致不能被檢出。因此，首次用藥前、改藥前要采送病原學(xué)檢查，但對檢測結(jié)果應(yīng)作出正確解讀，要結(jié)合臨床征象、影像學(xué)、實驗室指標(biāo)等，決定是否要抗菌治療，避免被微生物檢驗報告牽著鼻子走，慎用“大萬能”類的終極處方

四、不要過度依賴抗菌藥物影響抗菌療效的因素很多，如引流、營67多重耐藥菌的抗生素選擇1.MRSA---萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺1997年日本首先報告了對萬古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌(VISA)2002年－07年在北美地區(qū)先后共確定9株耐藥的金黃色葡萄球菌(VRSA)目前我國尚無耐萬古霉素的MRSA報道多重耐藥菌的抗生素選擇1.MRSA---萬古霉素、替考拉寧、68國內(nèi)葡萄球菌對萬古霉素保持敏感率100%全國主要抗生素對葡萄球菌屬敏感率監(jiān)測(Mohnarin)2008(n=10409)(n=5981)肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056國內(nèi)葡萄球菌對萬古霉素保持692.VRE---耐萬古霉素的腸球菌2.VRE---耐萬古霉素的腸球菌70因此，重任只能落在臨床醫(yī)生的肩頭：珍視所有抗菌藥物并合理用藥抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……無論質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生與少數(shù)細(xì)菌中，難于與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施對嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染，可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？可選用氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦目前越來越多的研究指出：真正對不動桿菌起作用的成分是舒巴坦，但不建議單獨選用舒巴坦銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染，多重耐藥肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056這部分患者長期住院、應(yīng)用多種抗生素，常存在混合感染，且廣泛耐藥。大腸埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其產(chǎn)ESBLs率也最高對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？深部呼吸道分泌物涂片直接鏡檢對經(jīng)典病原菌的快速初步診斷有很大價值，國際上已列為提高痰液病原學(xué)檢測可靠性必做項目。治療效果不佳者，換用碳青霉烯類抗菌藥物；12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播但培養(yǎng)陽性不等于感染，耐藥性越高、致病力越弱，故該類菌通常僅為定植菌污染或感染灶的伴隨菌，不需要目標(biāo)性抗菌治療，真正的感染病原體由于留取標(biāo)本前已廣泛使用了抗菌藥，導(dǎo)致不能被檢出。何謂MDR、PDR和XDR？但培養(yǎng)陽性不等于感染，耐藥性越高、致病力越弱，故該類菌通常僅為定植菌污染或感染灶的伴隨菌，不需要目標(biāo)性抗菌治療，真正的感染病原體由于留取標(biāo)本前已廣泛使用了抗菌藥，導(dǎo)致不能被檢出。自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，3.ESBLs--產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其產(chǎn)ESBLs率也最高應(yīng)結(jié)合藥敏試驗和臨床表現(xiàn)嚴(yán)重性，確定抗菌藥物治療方案對輕至中度感染患者，首選復(fù)方β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療治療效果不佳者，換用碳青霉烯類抗菌藥物；對嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染，可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案因此，重任只能落在臨床醫(yī)生的肩頭：珍視所有抗菌藥物并合理用藥71銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染，多重耐藥肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動桿菌國內(nèi)葡萄球菌對萬古霉素保持敏感率但培養(yǎng)陽性不等于感染，耐藥性越高、致病力越弱，故該類菌通常僅為定植菌污染或感染灶的伴隨菌，不需要目標(biāo)性抗菌治療，真正的感染病原體由于留取標(biāo)本前已廣泛使用了抗菌藥，導(dǎo)致不能被檢出。二、何時需要覆蓋葡萄球菌？從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素，細(xì)菌以胃腸道定植的腸桿菌科細(xì)菌為主從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素，細(xì)菌以胃腸道定植的腸桿菌科細(xì)菌為主鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，它廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，在高危人群中可引發(fā)嚴(yán)重的感染。三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染，多重耐藥目前越來越多的研究指出：真正對不動桿菌起作用的成分是舒巴坦，但不建議單獨選用舒巴坦所以我們在治療感染的同時，必須考慮到抗生素導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，盡可能選擇有效且低誘導(dǎo)耐藥的藥物肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？因此，重任只能落在臨床醫(yī)生的肩頭：珍視所有抗菌藥物并合理用藥這部分患者長期住院、應(yīng)用多種抗生素，常存在混合感染，且廣泛耐藥。如COPD患者下呼吸道可有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等慢性定植，此時抗菌藥物的經(jīng)驗選擇應(yīng)結(jié)合以往慢性定植菌的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？NDM-1即新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1，可以通過質(zhì)粒在細(xì)菌間傳播的產(chǎn)酶基因，其結(jié)果是該研究中的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌除對替加環(huán)素、黏菌素之外的所有抗菌藥物都耐藥銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染，多重耐藥對產(chǎn)ESBLs銅綠假單孢菌的抗菌藥物治療，可以選擇復(fù)方β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑治療（推薦藥物為哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸）、氨基糖苷類聯(lián)合頭霉素類抗菌藥物（推薦藥物阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等），或碳青霉烯類抗菌藥物（推薦藥物為亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）對亞胺培南、美洛培南耐藥的銅綠假單胞菌，可以選擇環(huán)丙沙星或抗假單胞氨基糖苷類抗生素（檢測敏感）銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染，多重耐藥銅綠假單胞菌銅綠假單胞72MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌是常見的條件致病菌，它廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，在高危人群中可引發(fā)嚴(yán)重的感染。易表現(xiàn)為多重耐藥性，又因其生命力強(qiáng)，可長期在醫(yī)院內(nèi)定植，易造成感染的爆發(fā)流行1998年臺灣國立大學(xué)醫(yī)院分離出對目前常規(guī)檢測的藥物全耐藥的不動桿菌，稱之為泛耐藥菌（PDR-Ab），自此這一菌株在全球迅速增加MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌是常見的條件致73對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？

當(dāng)細(xì)菌對包括碳青酶烯類等多種抗生素敏感時，應(yīng)盡量避免選擇碳青酶烯類藥物對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？當(dāng)細(xì)菌對包括碳青酶74MDR-AB的治療選擇這部分患者長期住院、應(yīng)用多種抗生素，常存在混合感染，且廣泛耐藥。在制定決策前，必須要區(qū)分是定植還是感染，所以決定治療的時機(jī)是尤其重要的，它將直接影響治療的效果目前越來越多的研究指出：真正對不動桿菌起作用的成分是舒巴坦，但不建議單獨選用舒巴坦可選用氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦多種聯(lián)合用藥可能對部分多重耐藥株有效，如氟喹諾酮類與氨基糖苷類，亞胺培南與氨基糖苷類或利福平，靜注多粘菌素E也有療效MDR-AB的治療選擇這部分患者長期住院、應(yīng)用多種抗生素，常75當(dāng)前細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，我們選擇藥物不僅要考慮療效問題，同時還要考慮誘導(dǎo)耐藥及對整體耐藥趨勢的影響細(xì)菌耐藥是與抗生素的廣泛應(yīng)用密切相關(guān)的。目前的大量研究顯示，應(yīng)用碳青霉烯類藥物是產(chǎn)生MDR-Ab的獨立危險因素。所以我們在治療感染的同時，必須考慮到抗生素導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，盡可能選擇有效且低誘導(dǎo)耐藥的藥物當(dāng)前細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，我們選擇藥物不僅要考慮療效問題，同時還76對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？7治療感染，而非污染當(dāng)涂片檢到可疑細(xì)菌，可根據(jù)其細(xì)菌形態(tài)、排列和染色性，大致可以初步推定菌屬/種二、何時需要覆蓋葡萄球菌？在制定決策前，必須要區(qū)分是定植還是感染，所以決定治療的時機(jī)是尤其重要的，它將直接影響治療的效果對輕至中度感染患者，首選復(fù)方β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素，細(xì)菌以胃腸道定植的腸桿菌科細(xì)菌為主從理論上說，降階梯治療是合理的，但是在現(xiàn)實的重癥感染病人診治中，大多最終難以獲得明確的病原學(xué)診斷。在制定決策前，必須要區(qū)分是定植還是感染，所以決定治療的時機(jī)是尤其重要的，它將直接影響治療的效果全國主要抗生素對葡萄球菌屬敏感率監(jiān)測(Mohnarin)2008易表現(xiàn)為多重耐藥性，又因其生命力強(qiáng)，可長期在醫(yī)院內(nèi)定植，易造成感染的爆發(fā)流行肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056免疫功能低下、入住ICU、使用廣譜抗生素、長期應(yīng)用激素……都是侵襲性肺部真菌感染的危險因素，但是“見風(fēng)就是雨”是錯誤的，有了危險因素不等于就會發(fā)生真菌感染，我們不應(yīng)為了“保險”而隨意使用抗真菌藥物對嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染，可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……國內(nèi)某家知名醫(yī)院調(diào)查顯示：入住ICU的重癥肺部感染病例，60%以上初始抗菌治療聯(lián)合使用超廣譜抗Ｇ-桿菌抗生素和抗G＋抗生素，部分還聯(lián)合廣譜抗真菌藥物，而能成功實現(xiàn)降階梯的還不到10%對嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染，可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案免疫功能低下、入住ICU、使用廣譜抗生素、長期應(yīng)用激素……都是侵襲性肺部真菌感染的危險因素，但是“見風(fēng)就是雨”是錯誤的，有了危險因素不等于就會發(fā)生真菌感染，我們不應(yīng)為了“保險”而隨意使用抗真菌藥物纖支鏡下采集下呼吸道分泌物

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？ 77建議沒有一種抗生素能完全避免耐藥問題盡量減少不必要的使用盡量避免使用廣覆蓋的品種使用抗生素不能取代良好的感染控制措施建議沒有一種抗生素能完全避免耐藥問題78多