提高住院患者抗菌藥物治療前送檢率培訓(xùn)

2021年提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率2021.07

2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)2021年度提出的10項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，主要涵蓋心腦血管和腫瘤性疾病等重大疾病領(lǐng)域、病案質(zhì)量和醫(yī)院獲得性事件等醫(yī)療管理領(lǐng)域、以及靜脈輸液率等問題比較突出的診療行為領(lǐng)域等3個(gè)方面。目標(biāo)四提高住院患者抗菌藥物治療前

病原學(xué)送檢率目標(biāo)簡(jiǎn)述當(dāng)前，全球普遍關(guān)注抗菌藥物臨床使用問題。提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率（尤其是限制使用級(jí)以上抗菌藥物），提升無菌性樣本送檢比例，可有效提高抗菌藥物使用的科學(xué)性和規(guī)范性，對(duì)遏制細(xì)菌耐藥、提升治療效果和保障人民健康權(quán)益具有重要意義。病原學(xué)檢驗(yàn)包括三類五項(xiàng)目：微生物檢測(cè)項(xiàng)目：細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；生化特定蛋白類檢測(cè)項(xiàng)目：降鈣素原檢測(cè)、白介素-6檢測(cè)；免疫學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目：真菌1-3-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）。（二）核心策略1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》完善管理組織架構(gòu)的基礎(chǔ)上，成立由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床科室、檢驗(yàn)、院感、護(hù)理等部門組成的專項(xiàng)工作小組。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制訂本機(jī)構(gòu)抗菌藥物治療性用藥前病原學(xué)送檢制度與監(jiān)管程序，并在機(jī)構(gòu)內(nèi)部定期進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立治療性應(yīng)用抗菌藥物前病原學(xué)送檢情況監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。4、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率確診疾病、合理用藥、針對(duì)性治療的基礎(chǔ)感染由病原微生物所致，目前感染性疾病的病原學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目包括形態(tài)檢查、培養(yǎng)、分子生物學(xué)等，病原學(xué)送檢是確診感染性疾病的基礎(chǔ)對(duì)診斷為感染性疾病的患者，抗菌藥物治療前采樣并送檢，結(jié)合臨床特征做出準(zhǔn)確診斷，正確選擇抗菌藥物，對(duì)患者的治療效果及預(yù)后起關(guān)鍵作用抗菌藥物是治療感染性疾病的主要藥物，抗菌藥物的合理使用基于對(duì)各種感染性疾病的診斷和病原學(xué)的確認(rèn)促進(jìn)抗菌藥物合理使用，病原學(xué)送檢是基礎(chǔ)細(xì)菌耐藥控制的基礎(chǔ)單憑經(jīng)驗(yàn)性治療，常導(dǎo)致抗菌藥物的不合理使用，難以保證治療效果，且易導(dǎo)致耐藥細(xì)菌耐藥的控制必須準(zhǔn)確掌握細(xì)菌耐藥發(fā)生情況和流行趨勢(shì)：抗菌藥物治療前進(jìn)行病原學(xué)送檢，還可分離導(dǎo)致感染的真實(shí)病原菌，掌握細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)促進(jìn)抗菌藥物合理使用，病原學(xué)送檢是基礎(chǔ)——《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》，國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函﹝2021﹞76號(hào)新增微生物檢測(cè)項(xiàng)目細(xì)菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)生化特定蛋白類檢測(cè)項(xiàng)目降鈣素原檢測(cè)白介素-6檢測(cè)免疫學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目真菌1-3-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）病原學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目微生物檢驗(yàn)技術(shù)在近年來得到了快速發(fā)展，隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床標(biāo)本病原學(xué)送檢工作越來越受到重視。病原學(xué)送檢結(jié)果在感染性疾病的診斷和治療中能指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物?？咕幬镏委熐安≡瓕W(xué)送檢策略抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢策略血液尿液咽拭子痰液分泌物腦脊液糞便膿液胸腹腔積液其他重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)血液、腦脊液、胸腹腔積液等無菌部位標(biāo)本采集提升無菌性樣本送檢比例送檢標(biāo)本包括避免標(biāo)本不合格，提高陽(yáng)性檢出率

０１標(biāo)本采集不規(guī)范０２非標(biāo)準(zhǔn)痰液（唾液痰）０３中段尿留取污染０4血液采集污染０5分泌物采集污染０6運(yùn)送不及時(shí)０7未使用無菌容器０8采集時(shí)機(jī)不符合規(guī)范標(biāo)本不合格原因抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢策略檢驗(yàn)科人員和物品配置縮短培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告時(shí)限的人為因素，如實(shí)行彈性工作制提高檢驗(yàn)人員的綜合素質(zhì)，定期進(jìn)修培訓(xùn)以適應(yīng)當(dāng)前的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和新技術(shù)配備合格的標(biāo)本留存容器，避免由于未使用無菌容器造成的標(biāo)本污染，尤其是痰液標(biāo)本留存容器提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率策略提高病原學(xué)送檢樣本量，指標(biāo)納入科室績(jī)效考核臨床科室提高病原學(xué)送檢樣本量不斷提高病原微生物送檢樣本量逐步提高生化特定蛋白類檢測(cè)的標(biāo)本送檢量逐步提高免疫學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目的標(biāo)本送檢量院感、醫(yī)務(wù)、護(hù)理聯(lián)合督導(dǎo)評(píng)估考核送檢率各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，結(jié)果納入科室績(jī)效考核管理提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率策略把握送檢時(shí)機(jī)，做到應(yīng)檢必檢、能檢必檢各臨床科室醫(yī)務(wù)人員在抗菌藥物使用前選擇合適的時(shí)機(jī)留取微生物標(biāo)本，做到應(yīng)檢必檢、能檢必檢如急診或無法留取標(biāo)本時(shí)需經(jīng)驗(yàn)性用藥，需和上級(jí)醫(yī)師討論，按照抗菌藥物使用原則逐級(jí)使用，在使用過程中選取合適時(shí)機(jī)（停用抗菌藥物后、不能停藥者在下次給藥前）留取標(biāo)本送檢提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率策略信息化統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果指標(biāo)、考核評(píng)比、科學(xué)督導(dǎo)對(duì)未達(dá)標(biāo)科室進(jìn)行一對(duì)一反饋，結(jié)合各科室患者病種特點(diǎn)科學(xué)督導(dǎo)，逐步改進(jìn)全院通報(bào)質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)水平，并納入科室績(jī)效考核評(píng)比，以建立激勵(lì)約束機(jī)制按季度、科室、醫(yī)生、藥物級(jí)別統(tǒng)計(jì)分析病原學(xué)送檢率質(zhì)控指標(biāo)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢監(jiān)管程序分析痰標(biāo)本合格率、無菌性標(biāo)本占比（過程指標(biāo)）根據(jù)痰標(biāo)本合格率，對(duì)送檢標(biāo)本進(jìn)行質(zhì)量考核根據(jù)痰涂片結(jié)果進(jìn)行判定：每低倍鏡視野，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，白細(xì)胞＞25個(gè)（或者鱗/白的比例＜1:2.5）無菌性標(biāo)本送檢占比無菌標(biāo)本來自無菌部位：血液、腦脊液、關(guān)節(jié)腔積液、胸腹水和其他無菌體液或分泌液等抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢監(jiān)管程序不定期對(duì)結(jié)果指標(biāo)、過程指標(biāo)進(jìn)行人工抽查，并與信息化系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性連續(xù)評(píng)價(jià)各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，進(jìn)行趨勢(shì)分析，對(duì)長(zhǎng)期未達(dá)標(biāo)科室、醫(yī)生重點(diǎn)監(jiān)督管理，必要時(shí)予以相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢監(jiān)管程序反饋與整改院感科每月反饋各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)檢驗(yàn)科按季度發(fā)布細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息藥劑科每半年發(fā)布一次合理使用抗菌藥物使用情況報(bào)告臨床科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，留存培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄，并定期按有關(guān)要求整改存在問題抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢監(jiān)管程序監(jiān)測(cè)范圍：納入全身給藥的抗菌藥物使用方式，包括肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等其它局部使用抗菌藥物如鞘內(nèi)注射、眼部給藥、耳部給藥、膿腔內(nèi)注射、霧化吸入、沖洗等不計(jì)入內(nèi)抗菌藥物分級(jí)：非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低限制使用級(jí)：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或價(jià)格相對(duì)較高特殊使用級(jí)：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少；藥品價(jià)格昂貴——《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法(試行)》，鄂衛(wèi)規(guī)﹝2012﹞3號(hào)

抗菌藥物

監(jiān)測(cè)機(jī)制監(jiān)測(cè)結(jié)果納入科室績(jī)效考核按季度、科室、醫(yī)生、藥物級(jí)別統(tǒng)計(jì)并分析本醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)指標(biāo)連續(xù)不間斷監(jiān)測(cè)，對(duì)送檢率趨勢(shì)進(jìn)行分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求開展治療性應(yīng)用抗菌藥物病原學(xué)送檢情況監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)工作，主要由院感科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、藥劑、臨床、護(hù)理、檢驗(yàn)、信息科等部門參與抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率各科室抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率不同級(jí)別抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率限制使用級(jí)特殊使用級(jí)各醫(yī)生抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

監(jiān)測(cè)指標(biāo)——《關(guān)于進(jìn)一步開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2013﹞37號(hào)，第四部分第（八）條接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%

評(píng)價(jià)依據(jù)為獲取住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率等指標(biāo)，全省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，確保能提供相關(guān)字段信息

數(shù)據(jù)采集抗菌藥物級(jí)別使用抗菌藥物通用名醫(yī)師職稱抗菌藥物開囑醫(yī)師姓名抗菌藥物實(shí)際給藥結(jié)束時(shí)間抗菌藥物實(shí)際給藥開始時(shí)間給藥方式用藥目的必填病原學(xué)檢測(cè)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間抗菌藥物開囑科室

常規(guī)字段的采集病案生成重要字段，即抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢值域：是、否、不涉及判定規(guī)則：比較患者住院過程中首次病原學(xué)檢測(cè)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間T1和用藥目的首次標(biāo)注為治療的抗菌藥物實(shí)際給藥開始時(shí)間T2T1在T2之前，且執(zhí)行病原學(xué)送檢項(xiàng)目的任一條，判定為“是”T1在T2之前，但未執(zhí)行病原學(xué)送檢項(xiàng)目的任一條，判定為“否”T1在T2之后，無論是否執(zhí)行病原學(xué)送檢項(xiàng)目的任一條，判定為“否”如抗菌藥物使用目的為預(yù)防或未使用抗菌藥物者，判定為“不涉及”

重要字段的生成查驗(yàn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)獲取來源渠道是否符合相關(guān)要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與全省信息平臺(tái)獲取的總體平均值對(duì)比，偏倚是否在可允許范圍內(nèi)常規(guī)字段采集來源是否得當(dāng)：首次病原學(xué)檢測(cè)時(shí)間、首次治療用藥時(shí)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？铺攸c(diǎn)收治住院患者特點(diǎn)全省信息平臺(tái)獲取的總體平均值與全國(guó)平均值、其它省平均值橫向?qū)Ρ?，以判斷?shù)據(jù)的“真實(shí)性”，核驗(yàn)監(jiān)測(cè)方法的“敏感度”計(jì)算機(jī)編程接口數(shù)據(jù)獲取人工抽查，核對(duì)獲取到的常規(guī)字段和重要字段，是否與病歷信息系統(tǒng)原始資料一致

數(shù)據(jù)驗(yàn)證方式01除微生物檢測(cè)項(xiàng)目外，還應(yīng)重視生化特定蛋白類檢測(cè)和免疫學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目的標(biāo)本送檢，并及時(shí)規(guī)范送檢增加病原學(xué)送檢病例數(shù)，增大分子數(shù)02掌握抗菌藥物治療指征，對(duì)無必要病原學(xué)送檢的輕癥患者應(yīng)慎用抗菌藥物，尤其是限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物降低抗菌藥物治療病例總數(shù)，降低分母數(shù)

總體原則制定抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢制度與監(jiān)管程序建立抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制

提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率措施構(gòu)建科室主任負(fù)責(zé)制，質(zhì)控指標(biāo)納入科室績(jī)效考核管理院感科反饋監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，并公開公示依據(jù)考核方案進(jìn)行考核,予以經(jīng)濟(jì)處罰或獎(jiǎng)勵(lì)將結(jié)果指標(biāo)、過程指標(biāo)納入科室績(jī)效考核方案

提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率措施宣傳、培訓(xùn)、教育、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)治療前采樣ADBC規(guī)范采樣及時(shí)送檢參考藥敏合理用藥宣教要點(diǎn)定期開展合理使用抗菌藥物、病原學(xué)送檢相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育動(dòng)員相關(guān)醫(yī)務(wù)人員積極學(xué)習(xí)，強(qiáng)化知識(shí)和理念，提高意識(shí)由院感、醫(yī)務(wù)、藥劑、檢驗(yàn)、護(hù)理聯(lián)合組織培訓(xùn)

提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率措施推動(dòng)臨床科室與檢驗(yàn)科相互支持的工作模式檢驗(yàn)人員應(yīng)深入臨床，了解臨床需求與問題，針對(duì)性開展相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目，指導(dǎo)臨床規(guī)范采樣，正確解讀病原學(xué)與藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，協(xié)助臨床制定抗感染治療方案通過教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，提高臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物治療前進(jìn)行病原學(xué)送檢的意識(shí)，并規(guī)范采樣、快速送檢；

提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率措施把臨床路徑、微生物檢驗(yàn)結(jié)果與抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)等相結(jié)合可顯著提升抗感染治療和抗菌藥物合理應(yīng)用水平充分利用信息化手段推動(dòng)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢推薦相應(yīng)的采樣種類和數(shù)量在獲得