社區(qū)慢性病病人的護(hù)理課件

社區(qū)慢性病病人的護(hù)理社區(qū)慢性病病人的護(hù)理1（優(yōu)選）社區(qū)慢性病病人的護(hù)理（優(yōu)選）社區(qū)慢性病病人的護(hù)理2慢性病認(rèn)識(shí)誤區(qū)慢性病主要影響老年人－幾乎50%的慢性病人在70歲以下慢性病是不能預(yù)防的－80%早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預(yù)防的慢性病預(yù)防太昂貴－其預(yù)防措施是非常廉價(jià)的補(bǔ)品或營(yíng)養(yǎng)品能預(yù)防慢性病－還沒(méi)有任何證據(jù)證明哪種補(bǔ)品或營(yíng)養(yǎng)品預(yù)防慢性病的作用優(yōu)于合理的膳食我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲－這些都是非常少見(jiàn)的例子每個(gè)人都會(huì)死于某一疾?。劳鍪遣豢杀苊獾模⒉皇窃缢?，或痛苦地遷延多年慢性病認(rèn)識(shí)誤區(qū)3概述

Conceptofchronicillness第一節(jié)概述第一節(jié)4慢性?。╓HO）：病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)展緩慢的疾病。慢性?。ㄎ覈?guó)）：是慢性非傳染性疾病的簡(jiǎn)稱(chēng)，是對(duì)一類(lèi)起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱(chēng)。一.慢性病的概念及特點(diǎn)慢性?。╓HO）：病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)展緩慢的疾病。一.慢性5慢性病的分類(lèi)按國(guó)際疾病系統(tǒng)分類(lèi)法（ICD10）分類(lèi)精神和行為障礙呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病惡性腫瘤慢性病的分類(lèi)按國(guó)際疾病系統(tǒng)分類(lèi)法（ICD10）分類(lèi)6慢性病的分類(lèi)★按影響程度分類(lèi)致命性慢性病急發(fā)性急性血癌、胰腺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移、肺癌、肝癌漸發(fā)性肺癌轉(zhuǎn)移、后天免疫不全綜合征、骨髓衰竭等可能威脅生命的慢性病急發(fā)性血友病、腦卒中、心肌梗死漸發(fā)性肺氣腫、慢性酒精中毒、老年性癡呆、糖尿病非致命性慢性病急發(fā)性痛風(fēng)、支氣管哮喘、膽石癥等漸發(fā)性帕金森病、骨關(guān)節(jié)炎、慢支、高血壓等慢性病的分類(lèi)★按影響程度分類(lèi)78%17%60%15%不良生活方式自然、社會(huì)環(huán)境精神心理因素遺傳及其他飲食、運(yùn)動(dòng)、煙酒慢病主要病因慢性病的危險(xiǎn)因素8%17%60%15%不良生活方式自然、社會(huì)環(huán)境精神心理因81.不良生活方式(unhealthylifestyles)

飲食因素

結(jié)構(gòu)不合理：高鹽、高油、低纖維素烹飪方法不當(dāng)：腌制、煙熏不良飲食習(xí)慣：不規(guī)律暴飲暴食1.不良生活方式(unhealthylifestyle91.不良生活方式(unhealthylifestyles)缺乏運(yùn)動(dòng)以車(chē)代步、靜坐運(yùn)動(dòng)量不足，導(dǎo)致肥胖易患高血脂、高血壓、冠心病討論：還有哪些不良生活方式是會(huì)導(dǎo)致慢性病發(fā)生？1.不良生活方式(unhealthylifestyle10（一）高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病補(bǔ)品或營(yíng)養(yǎng)品能預(yù)防慢性病首次發(fā)現(xiàn)血壓增高者，應(yīng)在不同的時(shí)點(diǎn)多次測(cè)幾次，患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病高峰在60歲組，男性發(fā)病高峰則在70歲組，近年有年輕化的趨勢(shì)可能與不健康的生活方式有關(guān)老年患者低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)利于發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病高峰在60歲組，男性發(fā)病高峰則在70歲組，近年有年輕化的趨勢(shì)慢性并發(fā)癥心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足頭低足高位平臥，促進(jìn)下肢回流精神壓力，可使血壓升高，血中膽固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的發(fā)病可能5h或1h，不宜空腹運(yùn)動(dòng)年輕、糖尿病和腎病患者降至＜130/80mmHg病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的疾病的概2.環(huán)境因素(pollution)空氣污染噪音水土污染健全的社會(huì)組織教育程度的普及醫(yī)療保健服務(wù)體系自然環(huán)境社會(huì)環(huán)境（一）高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)2.環(huán)境因素(pollution)113.生物遺傳和家庭因素

遺傳因素

年齡不可改變的因素

性別家庭傾向——直接影響個(gè)人行為和生活方式。3.生物遺傳和家庭因素124.精神心理因素(pressure)精神壓力，可使血壓升高，血中膽固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的發(fā)病可能4.精神心理因素(pressure)13慢性病的特點(diǎn)一果多因，一因多果發(fā)病隱匿，潛伏期長(zhǎng)病程長(zhǎng)可預(yù)防不可治愈對(duì)生活質(zhì)量影響大慢性病的特點(diǎn)一果多因，一因多果14二、慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行吸煙、飲酒率下降主動(dòng)參加體育鍛煉的人增多超重、肥胖增加血脂異常上升膳食不合理老齡化突出慢性病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用上升二、慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行15（一）社區(qū)開(kāi)展慢性病管理的意義利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，提高治療效果利于降低成本，增強(qiáng)社區(qū)居民的健康利于發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源利于降低醫(yī)療費(fèi)用三、社區(qū)慢性病管理模式（一）社區(qū)開(kāi)展慢性病管理的意義利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，提16新型慢性病保健模式發(fā)展不良生活方式(unhealthylifestyles)糖尿病患者社區(qū)管理流程不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、是對(duì)一類(lèi)起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延疾病早期和已明確階段的層次全人群（篩查）、高危個(gè)體（改變危險(xiǎn)因素）、患者（臨床干預(yù)）排除繼發(fā)性高血壓的可能或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時(shí)葡萄糖水平≥11.環(huán)境因素(pollution)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可確診－其預(yù)防措施是非常廉價(jià)的（二）高血壓的危險(xiǎn)因素知曉率、治療率和控制率偏低是對(duì)一類(lèi)起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不穩(wěn)定或更改藥物應(yīng)連續(xù)測(cè)2~4周結(jié)構(gòu)不合理：高鹽、高油、低纖維素烹飪方法不當(dāng)：腌制、煙熏－幾乎50%的慢性病人在70歲以下家庭傾向——直接影響個(gè)人行為和生活方式。三級(jí)預(yù)防并重，采取以健康教育、健康促進(jìn)為主要手段的綜合措施（二）社區(qū)慢性病管理原則強(qiáng)調(diào)在社區(qū)及家庭水平上降低最常見(jiàn)慢性病的共同危險(xiǎn)因素，進(jìn)行生命全程預(yù)防三級(jí)預(yù)防并重，采取以健康教育、健康促進(jìn)為主要手段的綜合措施全人群策略和高危人群策略并重新型慢性病保健模式發(fā)展加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)建立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險(xiǎn)因素干預(yù)項(xiàng)目新型慢性病保健模式發(fā)展（二）社區(qū)慢性病管理原則強(qiáng)調(diào)在社區(qū)及17（三）慢性病社區(qū)防治策略環(huán)境層次通過(guò)政策和監(jiān)管干預(yù)共同和中間危險(xiǎn)因素的層次通過(guò)人群生活方式干預(yù)疾病早期和已明確階段的層次全人群（篩查）、高危個(gè)體（改變危險(xiǎn)因素）、患者（臨床干預(yù)）（三）慢性病社區(qū)防治策略環(huán)境層次通過(guò)政策和監(jiān)管干預(yù)18（三）慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式工作任務(wù)健康調(diào)查健康評(píng)價(jià)健康干預(yù)工作模式全科團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)師社區(qū)護(hù)士公共衛(wèi)生醫(yī)師（三）慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式工作任務(wù)19常見(jiàn)慢性病患者的社區(qū)護(hù)理與管理第二節(jié)高血壓糖尿病臨終關(guān)懷常見(jiàn)慢性病患者第二節(jié)高血壓20高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg

為主要臨床表現(xiàn)的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。一.高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理一.高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理21（一）高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)患病率逐年升高致殘率和病死率高知曉率、治療率和控制率偏低（一）高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)22（二）高血壓的危險(xiǎn)因素不可改變因素遺傳、年齡、性別可改變的危險(xiǎn)因素超重和肥胖膳食高鈉低鉀飲酒、吸煙缺少體力活動(dòng)心理因素（二）高血壓的危險(xiǎn)因素不可改變因素23高血壓的診斷首次發(fā)現(xiàn)血壓增高者，應(yīng)在不同的時(shí)點(diǎn)多次測(cè)幾次，在未服用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可確診既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓排除繼發(fā)性高血壓的可能高血壓的診斷首次發(fā)現(xiàn)血壓增高者，應(yīng)在不同的時(shí)點(diǎn)多次測(cè)幾次，24患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病高峰在60歲組，男性發(fā)病高峰則在70歲組，近年有年輕化的趨勢(shì)年輕、糖尿病和腎病患者降至＜130/80mmHg處于正常血糖與糖尿病血糖水平之間清晨睡醒時(shí)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可確診高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理高危20%—30%高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理疾病早期和已明確階段的層次全人群（篩查）、高危個(gè)體（改變危險(xiǎn)因素）、患者（臨床干預(yù)）清晨睡醒時(shí)肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病糖耐量受損（OGTT）中2小時(shí)葡萄糖水平≥11.很高危＞30%二、慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)利于發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源漸發(fā)性肺癌轉(zhuǎn)移、后天免疫不全綜合征、骨髓衰竭等全人群策略和高危人群策略并重慢性?。╓HO）：病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)展緩慢的疾病。糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）是由于胰島素分泌不足而引起的一種代謝紊亂綜合征，臨床以高血糖為主要特點(diǎn)，是一種慢性、終身性疾病服藥后休息一段時(shí)間再下床活動(dòng)，夜間起床要小心三、社區(qū)慢性病管理模式高血壓的分級(jí)類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）1級(jí)高血壓（輕度）140~15990~992級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病高峰在60歲組，男性發(fā)病高峰25高血壓患者心血管危險(xiǎn)水平分層按血壓分級(jí)和影響預(yù)后的因素分：

四級(jí)心血管事件概率低危＜15%

中危15%—20%高危20%—30%

很高危＞30%高血壓患者心血管危險(xiǎn)水平分層按血壓分級(jí)和影響預(yù)后的因素分：26影響預(yù)后的因素年齡≥55吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史肥胖缺乏體力活動(dòng)靶器官受損其他合并癥影響預(yù)后的因素年齡≥5527其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓分級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高危靶器官損害高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)水平分層其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓分級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中28高血壓患者的社區(qū)管理內(nèi)容篩查隨訪分類(lèi)干預(yù)健康體檢

高血壓患者的社區(qū)管理內(nèi)容篩查29高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖30高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖31高血壓患者的健康指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)減重、限酒、低鹽藥物治療的指導(dǎo)直立性低血壓的預(yù)防和處理血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)高血壓患者的健康指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)32藥物治療指導(dǎo)監(jiān)測(cè)服藥與血壓的關(guān)系強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥不能擅自停藥藥物治療指導(dǎo)監(jiān)測(cè)服藥與血壓的關(guān)系33直立性低血壓的預(yù)防和處理指導(dǎo)表現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心嘔吐預(yù)防避免長(zhǎng)時(shí)間站立改變姿勢(shì)動(dòng)作宜緩慢服藥后休息一段時(shí)間再下床活動(dòng)，夜間起床要小心避免熱水洗澡不宜大量飲酒處理頭低足高位平臥，促進(jìn)下肢回流直立性低血壓的預(yù)防和處理指導(dǎo)表現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心34血壓監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)測(cè)量時(shí)間6~10am、4~8pm清晨睡醒時(shí)短效制劑在服藥后2h，中效藥2~4h，長(zhǎng)效藥3~6h不穩(wěn)定或更改藥物應(yīng)連續(xù)測(cè)2~4周普通患者血壓降至＜140/90mmHg年輕、糖尿病和腎病患者降至＜130/80mmHg老年人收縮壓降至＜150mmHg血壓監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)測(cè)量時(shí)間6~10am、4~8pm35二、糖尿病患者的社區(qū)護(hù)理與管理糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）是由于胰島素分泌不足而引起的一種代謝紊亂綜合征，臨床以高血糖為主要特點(diǎn)，是一種慢性、終身性疾病若病情控制不好，可引起酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急癥，也可導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管、心臟等器官的損害，重者可致殘、致死二、糖尿病患者的社區(qū)護(hù)理與管理糖尿?。╠iabetesme36糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)

是發(fā)達(dá)國(guó)家繼心血管病和腫瘤之后的第三大慢性病我國(guó)的發(fā)病特點(diǎn)城市高于農(nóng)村患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病高峰在60歲組，男性發(fā)病高峰則在70歲組，近年有年輕化的趨勢(shì)中年人糖尿病的發(fā)病率增長(zhǎng)最為迅速可能與不健康的生活方式有關(guān)糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)

是發(fā)達(dá)國(guó)家繼心血管病和腫瘤之后的第三大37糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素遺傳年齡先天的子宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境不良可改變的危險(xiǎn)因素不良生活方式生物、化學(xué)因素糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素38診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀（三多一少）＋任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L（正常值3.96.1mmol/L）或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時(shí)葡萄糖水平≥11.1mmol/L診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀（三多一少）＋39糖調(diào)節(jié)受損的診斷標(biāo)準(zhǔn)處于正常血糖與糖尿病血糖水平之間空腹血糖調(diào)節(jié)受損6.16.9mmol/L糖耐量受損（OGTT）中2小時(shí)葡萄糖水平≥11.1mmol/L糖調(diào)節(jié)受損的診斷標(biāo)準(zhǔn)處于正常血糖與糖尿病血糖水平之間40糖尿病常見(jiàn)健康問(wèn)題糖尿病癥狀無(wú)明顯癥狀，僅于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖“三多一少”即多食、多飲、多尿和體重減輕急性并發(fā)癥低血糖、酮癥酸中毒慢性并發(fā)癥心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足糖尿病常見(jiàn)健康問(wèn)題糖尿病癥狀41糖尿病患者的社區(qū)管理篩查≥35歲的2型糖尿病患者隨訪4次/年分類(lèi)干預(yù)健康體檢1次/年糖尿病患者的社區(qū)管理篩查≥35歲的2型糖尿病患者42糖尿病患者社區(qū)管理流程糖尿病患者社區(qū)管理流程43糖尿病患者的健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)藥物治療指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)與檢查指導(dǎo)足部護(hù)理指導(dǎo)低血糖的預(yù)防指導(dǎo)心理調(diào)適指導(dǎo)糖尿病患者的健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)44任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.三、社區(qū)慢性病管理模式易患高血脂、高血壓、冠心病補(bǔ)品或營(yíng)養(yǎng)品能預(yù)防慢性病可能與不健康的生活方式有關(guān)全人群策略和高危人群策略并重－其預(yù)防措施是非常廉價(jià)的服藥后休息一段時(shí)間再下床活動(dòng)，夜間起床要小心知曉率、治療率和控制率偏低既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓疾病早期和已明確階段的層次全人群（篩查）、高危個(gè)體（改變危險(xiǎn)因素）、患者（臨床干預(yù)）普通患者血壓降至＜140/90mmHg收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可確診慢性?。╓HO）：病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)展緩慢的疾病。Conceptofchronicillness收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可確診高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、高血壓患者心血管危險(xiǎn)水平分層年輕、糖尿病和腎病患者降至＜130/80mmHg1.飲食指導(dǎo)控制總熱量，均衡營(yíng)養(yǎng)定時(shí)定量，少量多餐飲食清淡，避免高糖、高脂和高鹽飲食增加膳食纖維的攝入多飲水，戒煙節(jié)酒任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1.飲食指導(dǎo)控制總熱量，均衡營(yíng)452.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)有氧運(yùn)動(dòng)3~5次/周，30分鐘/次老年患者低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間:飯后0.5h或1h，不宜空腹運(yùn)動(dòng)安全:場(chǎng)地、鞋子，隨身攜帶含糖食物不宜運(yùn)動(dòng)血糖未控制好、合并眼足心腎并發(fā)癥，足部有破潰，心功能不全，新近發(fā)生血栓者2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)有氧運(yùn)動(dòng)3~5次/周，30分鐘/次46先天的子宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境不良（三）慢性病社區(qū)防治策略共同和中間危險(xiǎn)因素的層次通過(guò)人群生活方式干預(yù)很高危＞30%頭低足高位平臥，促進(jìn)下肢回流補(bǔ)品或營(yíng)養(yǎng)品能預(yù)防慢性病老年患者低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)疾病早期和已明確階段的層次全人群（篩查）、高危個(gè)體（改變危險(xiǎn)因素）、患者（臨床干預(yù)）可能與不健康的生活方式有關(guān)知曉率、治療率和控制率偏低年輕、糖尿病和腎病患者降至＜130/80mmHg低危＜15%肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病暴飲暴食精神心理因素(pressure)或空腹血漿葡萄糖≥7.肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病糖尿病患者社區(qū)管理流程急發(fā)性急性血癌、胰腺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移、肺癌、肝癌糖尿病患者社區(qū)管理流程漸發(fā)性肺癌轉(zhuǎn)移、后天免疫不全綜合征、骨髓衰竭等若病情控制不好，可引起酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急癥，也可導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管、心臟等器官的損害，重者可致殘、致死5h或1h，不宜空腹運(yùn)動(dòng)0mmol/L（正常值3.不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、可能與不健康的生活方式有關(guān)三、社區(qū)慢性病管理模式收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可確診測(cè)量時(shí)間6~10am、4~8pm高血壓患者心血管危險(xiǎn)水平分層四級(jí)心血管事件概率收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可確診0mmol/L（正常值3.疾病早期和已明確階段的層次全人群（篩查）、高危個(gè)體（改變危險(xiǎn)因素）、患者（臨床干預(yù)）加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)排除繼發(fā)性高血壓的可能高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理低危＜15%老年患者低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)0mmol/L（正常值3.3.藥物指導(dǎo)口服降糖藥物注射胰島素遵醫(yī)囑按時(shí)按量先天的子宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境不良若病情控制不好，可引起酮癥酸中毒、高47社區(qū)慢性病病人的護(hù)理社區(qū)慢性病病人的護(hù)理48（優(yōu)選）社區(qū)慢性病病人的護(hù)理（優(yōu)選）社區(qū)慢性病病人的護(hù)理49慢性病認(rèn)識(shí)誤區(qū)慢性病主要影響老年人－幾乎50%的慢性病人在70歲以下慢性病是不能預(yù)防的－80%早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預(yù)防的慢性病預(yù)防太昂貴－其預(yù)防措施是非常廉價(jià)的補(bǔ)品或營(yíng)養(yǎng)品能預(yù)防慢性?。€沒(méi)有任何證據(jù)證明哪種補(bǔ)品或營(yíng)養(yǎng)品預(yù)防慢性病的作用優(yōu)于合理的膳食我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲－這些都是非常少見(jiàn)的例子每個(gè)人都會(huì)死于某一疾?。劳鍪遣豢杀苊獾模⒉皇窃缢?，或痛苦地遷延多年慢性病認(rèn)識(shí)誤區(qū)50概述

Conceptofchronicillness第一節(jié)概述第一節(jié)51慢性?。╓HO）：病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)展緩慢的疾病。慢性?。ㄎ覈?guó)）：是慢性非傳染性疾病的簡(jiǎn)稱(chēng)，是對(duì)一類(lèi)起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱(chēng)。一.慢性病的概念及特點(diǎn)慢性病（WHO）：病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)展緩慢的疾病。一.慢性52慢性病的分類(lèi)按國(guó)際疾病系統(tǒng)分類(lèi)法（ICD10）分類(lèi)精神和行為障礙呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病惡性腫瘤慢性病的分類(lèi)按國(guó)際疾病系統(tǒng)分類(lèi)法（ICD10）分類(lèi)53慢性病的分類(lèi)★按影響程度分類(lèi)致命性慢性病急發(fā)性急性血癌、胰腺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移、肺癌、肝癌漸發(fā)性肺癌轉(zhuǎn)移、后天免疫不全綜合征、骨髓衰竭等可能威脅生命的慢性病急發(fā)性血友病、腦卒中、心肌梗死漸發(fā)性肺氣腫、慢性酒精中毒、老年性癡呆、糖尿病非致命性慢性病急發(fā)性痛風(fēng)、支氣管哮喘、膽石癥等漸發(fā)性帕金森病、骨關(guān)節(jié)炎、慢支、高血壓等慢性病的分類(lèi)★按影響程度分類(lèi)548%17%60%15%不良生活方式自然、社會(huì)環(huán)境精神心理因素遺傳及其他飲食、運(yùn)動(dòng)、煙酒慢病主要病因慢性病的危險(xiǎn)因素8%17%60%15%不良生活方式自然、社會(huì)環(huán)境精神心理因551.不良生活方式(unhealthylifestyles)

飲食因素

結(jié)構(gòu)不合理：高鹽、高油、低纖維素烹飪方法不當(dāng)：腌制、煙熏不良飲食習(xí)慣：不規(guī)律暴飲暴食1.不良生活方式(unhealthylifestyle561.不良生活方式(unhealthylifestyles)缺乏運(yùn)動(dòng)以車(chē)代步、靜坐運(yùn)動(dòng)量不足，導(dǎo)致肥胖易患高血脂、高血壓、冠心病討論：還有哪些不良生活方式是會(huì)導(dǎo)致慢性病發(fā)生？1.不良生活方式(unhealthylifestyle57（一）高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病補(bǔ)品或營(yíng)養(yǎng)品能預(yù)防慢性病首次發(fā)現(xiàn)血壓增高者，應(yīng)在不同的時(shí)點(diǎn)多次測(cè)幾次，患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病高峰在60歲組，男性發(fā)病高峰則在70歲組，近年有年輕化的趨勢(shì)可能與不健康的生活方式有關(guān)老年患者低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)利于發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病高峰在60歲組，男性發(fā)病高峰則在70歲組，近年有年輕化的趨勢(shì)慢性并發(fā)癥心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足頭低足高位平臥，促進(jìn)下肢回流精神壓力，可使血壓升高，血中膽固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的發(fā)病可能5h或1h，不宜空腹運(yùn)動(dòng)年輕、糖尿病和腎病患者降至＜130/80mmHg病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的疾病的概2.環(huán)境因素(pollution)空氣污染噪音水土污染健全的社會(huì)組織教育程度的普及醫(yī)療保健服務(wù)體系自然環(huán)境社會(huì)環(huán)境（一）高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)2.環(huán)境因素(pollution)583.生物遺傳和家庭因素

遺傳因素

年齡不可改變的因素

性別家庭傾向——直接影響個(gè)人行為和生活方式。3.生物遺傳和家庭因素594.精神心理因素(pressure)精神壓力，可使血壓升高，血中膽固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的發(fā)病可能4.精神心理因素(pressure)60慢性病的特點(diǎn)一果多因，一因多果發(fā)病隱匿，潛伏期長(zhǎng)病程長(zhǎng)可預(yù)防不可治愈對(duì)生活質(zhì)量影響大慢性病的特點(diǎn)一果多因，一因多果61二、慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行吸煙、飲酒率下降主動(dòng)參加體育鍛煉的人增多超重、肥胖增加血脂異常上升膳食不合理老齡化突出慢性病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用上升二、慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行62（一）社區(qū)開(kāi)展慢性病管理的意義利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，提高治療效果利于降低成本，增強(qiáng)社區(qū)居民的健康利于發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源利于降低醫(yī)療費(fèi)用三、社區(qū)慢性病管理模式（一）社區(qū)開(kāi)展慢性病管理的意義利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，提63新型慢性病保健模式發(fā)展不良生活方式(unhealthylifestyles)糖尿病患者社區(qū)管理流程不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、是對(duì)一類(lèi)起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延疾病早期和已明確階段的層次全人群（篩查）、高危個(gè)體（改變危險(xiǎn)因素）、患者（臨床干預(yù)）排除繼發(fā)性高血壓的可能或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時(shí)葡萄糖水平≥11.環(huán)境因素(pollution)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可確診－其預(yù)防措施是非常廉價(jià)的（二）高血壓的危險(xiǎn)因素知曉率、治療率和控制率偏低是對(duì)一類(lèi)起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不穩(wěn)定或更改藥物應(yīng)連續(xù)測(cè)2~4周結(jié)構(gòu)不合理：高鹽、高油、低纖維素烹飪方法不當(dāng)：腌制、煙熏－幾乎50%的慢性病人在70歲以下家庭傾向——直接影響個(gè)人行為和生活方式。三級(jí)預(yù)防并重，采取以健康教育、健康促進(jìn)為主要手段的綜合措施（二）社區(qū)慢性病管理原則強(qiáng)調(diào)在社區(qū)及家庭水平上降低最常見(jiàn)慢性病的共同危險(xiǎn)因素，進(jìn)行生命全程預(yù)防三級(jí)預(yù)防并重，采取以健康教育、健康促進(jìn)為主要手段的綜合措施全人群策略和高危人群策略并重新型慢性病保健模式發(fā)展加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)建立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險(xiǎn)因素干預(yù)項(xiàng)目新型慢性病保健模式發(fā)展（二）社區(qū)慢性病管理原則強(qiáng)調(diào)在社區(qū)及64（三）慢性病社區(qū)防治策略環(huán)境層次通過(guò)政策和監(jiān)管干預(yù)共同和中間危險(xiǎn)因素的層次通過(guò)人群生活方式干預(yù)疾病早期和已明確階段的層次全人群（篩查）、高危個(gè)體（改變危險(xiǎn)因素）、患者（臨床干預(yù)）（三）慢性病社區(qū)防治策略環(huán)境層次通過(guò)政策和監(jiān)管干預(yù)65（三）慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式工作任務(wù)健康調(diào)查健康評(píng)價(jià)健康干預(yù)工作模式全科團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)師社區(qū)護(hù)士公共衛(wèi)生醫(yī)師（三）慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式工作任務(wù)66常見(jiàn)慢性病患者的社區(qū)護(hù)理與管理第二節(jié)高血壓糖尿病臨終關(guān)懷常見(jiàn)慢性病患者第二節(jié)高血壓67高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg

為主要臨床表現(xiàn)的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。一.高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理一.高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理68（一）高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)患病率逐年升高致殘率和病死率高知曉率、治療率和控制率偏低（一）高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)69（二）高血壓的危險(xiǎn)因素不可改變因素遺傳、年齡、性別可改變的危險(xiǎn)因素超重和肥胖膳食高鈉低鉀飲酒、吸煙缺少體力活動(dòng)心理因素（二）高血壓的危險(xiǎn)因素不可改變因素70高血壓的診斷首次發(fā)現(xiàn)血壓增高者，應(yīng)在不同的時(shí)點(diǎn)多次測(cè)幾次，在未服用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可確診既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓排除繼發(fā)性高血壓的可能高血壓的診斷首次發(fā)現(xiàn)血壓增高者，應(yīng)在不同的時(shí)點(diǎn)多次測(cè)幾次，71患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病高峰在60歲組，男性發(fā)病高峰則在70歲組，近年有年輕化的趨勢(shì)年輕、糖尿病和腎病患者降至＜130/80mmHg處于正常血糖與糖尿病血糖水平之間清晨睡醒時(shí)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可確診高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理高危20%—30%高血壓患者的社區(qū)護(hù)理與管理疾病早期和已明確階段的層次全人群（篩查）、高危個(gè)體（改變危險(xiǎn)因素）、患者（臨床干預(yù)）清晨睡醒時(shí)肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病糖耐量受損（OGTT）中2小時(shí)葡萄糖水平≥11.很高危＞30%二、慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)利于發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源漸發(fā)性肺癌轉(zhuǎn)移、后天免疫不全綜合征、骨髓衰竭等全人群策略和高危人群策略并重慢性?。╓HO）：病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)展緩慢的疾病。糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）是由于胰島素分泌不足而引起的一種代謝紊亂綜合征，臨床以高血糖為主要特點(diǎn)，是一種慢性、終身性疾病服藥后休息一段時(shí)間再下床活動(dòng)，夜間起床要小心三、社區(qū)慢性病管理模式高血壓的分級(jí)類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）1級(jí)高血壓（輕度）140~15990~992級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病高峰在60歲組，男性發(fā)病高峰72高血壓患者心血管危險(xiǎn)水平分層按血壓分級(jí)和影響預(yù)后的因素分：

四級(jí)心血管事件概率低危＜15%

中危15%—20%高危20%—30%

很高危＞30%高血壓患者心血管危險(xiǎn)水平分層按血壓分級(jí)和影響預(yù)后的因素分：73影響預(yù)后的因素年齡≥55吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史肥胖缺乏體力活動(dòng)靶器官受損其他合并癥影響預(yù)后的因素年齡≥5574其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓分級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高危靶器官損害高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)水平分層其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓分級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中75高血壓患者的社區(qū)管理內(nèi)容篩查隨訪分類(lèi)干預(yù)健康體檢

高血壓患者的社區(qū)管理內(nèi)容篩查76高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖77高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖78高血壓患者的健康指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)減重、限酒、低鹽藥物治療的指導(dǎo)直立性低血壓的預(yù)防和處理血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)高血壓患者的健康指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)79藥物治療指導(dǎo)監(jiān)測(cè)服藥與血壓的關(guān)系強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥不能擅自停藥藥物治療指導(dǎo)監(jiān)測(cè)服藥與血壓的關(guān)系80直立性低血壓的預(yù)防和處理指導(dǎo)表現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心嘔吐預(yù)防避免長(zhǎng)時(shí)間站立改變姿勢(shì)動(dòng)作宜緩慢服藥后休息一段時(shí)間再下床活動(dòng)，夜間起床要小心避免熱水洗澡不宜大量飲酒處理頭低足高位平臥，促進(jìn)下肢回流直立性低血壓的預(yù)防和處理指導(dǎo)表現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心81血壓監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)測(cè)量時(shí)間6~10am、4~8pm清晨睡醒時(shí)短效制劑在服藥后2h，中效藥2~4h，長(zhǎng)效藥3~6h不穩(wěn)定或更改藥物應(yīng)連續(xù)測(cè)2~4周普通患者血壓降至＜140/90mmHg年輕、糖尿病和腎病患者降至＜130/80mmHg老年人收縮壓降至＜150mmHg血壓監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)測(cè)量時(shí)間6~10am、4~8pm82二、糖尿病患者的社區(qū)護(hù)理與管理糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）是由于胰島素分泌不足而引起的一種代謝紊亂綜合征，臨床以高血糖為主要特點(diǎn)，是一種慢性、終身性疾病若病情控制不好，可引起酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急癥，也可導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管、心臟等器官的損害，重者可致殘、致死二、糖尿病患者的社區(qū)護(hù)理與管理糖尿?。╠iabetesme83糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)

是發(fā)達(dá)國(guó)家繼心血管病和腫瘤之后的第三大慢性病我國(guó)的發(fā)病特點(diǎn)城市高于農(nóng)村患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病高峰在60歲組，男性發(fā)病高峰則在70歲組，近年有年輕化的趨勢(shì)中年人糖尿病的發(fā)病率增長(zhǎng)最為迅速可能與不健康的生活方式有關(guān)糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)

是發(fā)達(dá)國(guó)家繼心血管病和腫瘤之后的第三大84糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素遺傳年齡先天的子宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境不良可改變的危險(xiǎn)因素不良生活方式生物、化學(xué)因素糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素85診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀（三多一少）＋任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L（正常值3.96.1mmol/L）或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時(shí)葡萄糖水平≥11.1mmol/L診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀（三多一少）＋86糖調(diào)節(jié)受損的診斷標(biāo)準(zhǔn)處于正常血糖與糖尿病血糖水平之間空腹血糖調(diào)節(jié)受損6.16.9mmol/L糖耐量受損（OGTT）中2小時(shí)葡萄糖水平≥11.1mmol/L糖調(diào)節(jié)受損的診斷標(biāo)準(zhǔn)處于正常血糖與糖尿病血糖水平之間87糖尿病常見(jiàn)健康問(wèn)題糖尿病癥狀無(wú)明顯癥狀，僅于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖“三多一少”即多食、多飲、多尿和體重減輕急性并發(fā)癥低血糖、酮癥酸中毒慢性并發(fā)癥心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足糖尿病常見(jiàn)健康問(wèn)題糖尿病癥狀88糖尿病患者的社區(qū)管理篩查≥35歲的2型糖尿病患者隨訪4次/年分類(lèi)干預(yù)健康體檢1次/年糖尿病患者的社區(qū)管理篩查≥35歲的2型糖尿病患者89糖尿病患者社區(qū)管理流程糖尿病患者社區(qū)管理流程90糖尿病患者的健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)藥物治療指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)與檢查指導(dǎo)足部護(hù)理指導(dǎo)低血糖的預(yù)防指導(dǎo)心理調(diào)適指導(dǎo)糖尿病患者的健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)91