小兒巨細胞病毒感染的診治課件

小兒巨細胞病毒感染

小兒巨細胞病毒感染巨細胞病毒（cytomegalovirus,CMV）為雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒b亞科，急性感染恢復后，病毒可長期潛伏在體內(nèi)，一旦機體免疫功能減損，病毒即可激活致病，故為“機會”致病微生物。具有嚴格的種屬特異性，可通過多種途徑侵入人體。原發(fā)感染：初次感染外源性病毒。再發(fā)感染：在免疫功能低下時潛伏病毒活化繁殖、或再次感染外源性不同病毒株或更大劑量的同株病毒。巨細胞病毒（cytomegalovirus,CMV）為雙鏈

HCMV的組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況有關在胎兒和新生兒，神經(jīng)細胞、唾液腺和腎上皮細胞對HCMV最為敏感，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)也常受累。在年長兒和成人，免疫正常時病毒多限于唾液腺和腎臟，顯性原發(fā)感染者易累及淋巴細胞；免疫抑制個體最常侵及肺部，并易發(fā)生播散性感染。HCMV的組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況有關HCMV是一個弱致病因子，對免疫正常的健康個體病毒不具備明顯毒力，故絕大多數(shù)感染為無癥狀或亞臨床型病毒能產(chǎn)生逃逸宿主免疫攻擊和免疫監(jiān)視的機制，使其侵入機體后得以長期存在，故有HCMV復制并不總是代表疾病過程，只有在免疫抑制（生理性或病理性）個體才易引起HCMV所致疾病。HCMV是一個弱致病因子，對免疫正常的健康個體病毒不具備明顯感染途徑：宮內(nèi)傳播：孕期原發(fā)或再發(fā)感染均可引起HCMV宮內(nèi)傳播，孕婦原發(fā)感染（CMV-IgM陽性）率3.1%~13.4%。經(jīng)產(chǎn)道傳播：宮頸排毒率5.9%~17.6%，有異常妊娠史者高達20.7%~36.9%，尿排毒率為11.1%~26.2%。母乳喂養(yǎng)：CMV抗體陽性哺乳母親產(chǎn)后1~2個月內(nèi)的乳汁中CMV分離陽性率達25.9%。直接接觸有傳染性的分泌物，如唾液、尿液。接受輸血或血制品。器官移植。感染途徑：宮內(nèi)傳播：孕期原發(fā)或再發(fā)感染均可引起HCMV宮內(nèi)傳CMV感染的流行病學特點先天性CMV感染約占新生兒的1%~2%。絕大多數(shù)（約90%）先天性感染的胎兒出生時無癥狀——隱性感染.

約有10%在出生時或生后不久即表現(xiàn)出嚴重的甚或危及生命的臨床癥狀。部分患兒可有器官畸形、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等，對優(yōu)生優(yōu)育威脅極大。CMV感染的流行病學特點先天性CMV感染約占新生兒的1%CMV感染的流行病學特點（續(xù)）胎兒及新生兒主要通過胎盤血行感染、經(jīng)產(chǎn)道上行感染、分娩時接觸宮頸分泌物、尿、唾液、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)等途徑感染。血清抗CMV-IgM陽性母親所生嬰兒中發(fā)生先天性感染者占27%，圍產(chǎn)期感染者占21%。母乳CMV陽性嬰兒CMV感染率為78.9%，而母乳CMV陰性嬰兒CMV感染率為12.9%。學齡前特別是日托兒主要通過唾液污染的玩具傳播，活動性CMV感染可達22%~78%。CMV感染的流行病學特點（續(xù)）胎兒及新生兒主要通過胎盤血行70年代后，我國兒科界將具有嬰兒期起病、黃疸、肝大和肝功能異常等四大特征的肝疾病稱為嬰兒肝炎綜合征。CMV是此綜合征的主要感染原（48.1%~78.3%）。北京醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)院報道,三年收治黃疸原因待查嬰兒328例，其中為CMV感染所致的185名，占56.4%。70年代后，我國兒科界將具有嬰兒期起病、黃疸、肝大和肝功能異嬰兒CMV感染分為先天性、圍生期及生后獲得性感染，其中以先天性感染對患兒危害最大。母嬰傳播是嬰兒CMV感染的主要方式，其傳播途徑有三：宮內(nèi)經(jīng)胎盤感染、經(jīng)產(chǎn)道感染和經(jīng)母乳傳播。生后獲得性感染的感染途徑還有在托幼機構通過尿液、唾液等體液的傳播。

嬰兒CMV感染分為先天性、圍生期及生后獲得性感染，其中以先天不同孕期CMV感染對新生兒的影響器官發(fā)育期遭受感染孕20周IgM陽性足月新生兒為低體重可有腦部等畸形胚胎早期遭受感染孕8周IgM陽性孕早期（12周）就可發(fā)生難免流產(chǎn)孕晚期遭受感染器官發(fā)育基本完成，感染對胎兒影響不大不同孕期CMV感染對新生兒的影響器官發(fā)育期遭受感染足月新生兒0.52%5.88%0%2%4%6%新生兒CMV-IgM陽性率孕婦年齡對新生兒CMV感染的影響<30歲孕母≥30歲孕母0.52%5.88%0%2%4%6%新生兒CMV-IgM陽性0510結婚久暫對新生兒CMV感染的影響新生兒CMV宮內(nèi)感染的相對危險率<2年2年~≥3年14.58.550510結婚久暫對新生兒CMV感染的影響新生兒CMV宮內(nèi)感染CMV感染發(fā)病機制的特點母體患原發(fā)CMV感染時，此病毒廣泛存在于母體的各種器官中，可隨血流通過胎盤而感染胎兒，尤其在妊娠4個月內(nèi)，更易造成胎兒損害。嚴重者可引起流產(chǎn)、死產(chǎn)。輕則造成出生體重偏低或畸形。嬰兒先天性感染可有遺留損害的危險，特別是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較多。CMV感染發(fā)病機制的特點母體患原發(fā)CMV感染時，此病毒廣泛無癥狀感染:絕大多數(shù)HCMV感染呈無癥狀或亞臨床感染。但在無癥狀先天感染患兒，約10%~15%可發(fā)生后遺癥，大多表現(xiàn)為晚發(fā)性感覺神經(jīng)性耳聾，可呈進行性加重。還可見腦功能障礙，表現(xiàn)為智力障礙和行為異常。癥狀性先天感染：先天感染約5%~10%有臨床癥狀。嚴重感染時常有多系統(tǒng)、多器官受損。臨床表現(xiàn)的特點臨床表現(xiàn)的特點無癥狀感染:絕大多數(shù)HCMV感染呈無癥狀或亞臨床感染。但在全身性巨細胞病毒感染主要發(fā)生于新生兒和嬰幼兒期，典型表現(xiàn)為輕重不等的黃疸（直接膽紅素升高為主）、肝脾腫大、肝功能異常、血小板減少性紫癜、脈絡視網(wǎng)膜炎、小頭畸形、顱內(nèi)鈣化、早產(chǎn)、低體重、腦脊液蛋白增高等。臨床表現(xiàn)的特點全身性巨細胞病毒感染主要發(fā)生于新生兒和嬰幼兒期，典型表現(xiàn)為輕小頭畸形小頭畸形部分患兒可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)性耳聾和神經(jīng)肌肉功能障礙，如抽搐、肌肉癱瘓、肌張力異常、斜視、視神經(jīng)萎縮等，遠期影響包括視、聽力受損，兒童期可出現(xiàn)智力落后、學習困難和行為異常等損害。有報道20%先天性CMV感染出現(xiàn)間質性肺炎。其它癥狀還有溶血性貧血、異常淋巴細胞增多、心肌炎、腦膜腦炎等。臨床表現(xiàn)的特點部分患兒可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)性耳聾和神經(jīng)肌臨床表現(xiàn)的特點先天性CMV感染還可導致各種先天畸形，如臍疝、腹股溝斜疝、鞘膜積液、膽道閉鎖、膽總管囊腫、巨結腸、多囊腎、腎積水、尿道下裂、先天性心臟病、腭裂、小頜畸形及四肢畸形等。臨床表現(xiàn)的特點先天性CMV感染還可導致各種先天畸形，如臍疝臨床表現(xiàn)的特點嚴重感染者病死率達30%，主要死因為肝功能衰竭、DIC和繼發(fā)嚴重感染。幸存者非神經(jīng)損害多可恢復，但神經(jīng)性損傷常不可逆。約90%有后遺癥。包括智力低下、耳聾、神經(jīng)缺陷和眼部異常等。部分聽力和智力正常兒童可有語言表達障礙和學習困難。聽力損害可呈晚發(fā)性或進行性加重。臨床表現(xiàn)的特點嚴重感染者病死率達30%，主要死因為肝功能衰臨床表現(xiàn)的特點

癥狀性圍生期及生后感染：HCMV肝炎最常見，可呈黃疸型或無黃疸型，輕中度肝大，常伴脾大。黃疸型常有不同程度膽汁淤積，血清肝酶輕~中度升高。HCMV肺炎多無發(fā)熱，可有咳嗽、氣促、肋間凹陷，偶聞肺部羅音。X線檢查可見彌漫性肺間質改變，可有支氣管周圍浸潤、肺氣腫和結節(jié)性浸潤。后遺癥圍生期感染患兒很少有后遺癥，但在早產(chǎn)兒和高危足月兒，特別是生后2個月內(nèi)開始排毒的早產(chǎn)兒發(fā)生后遺癥的危險性增加。生后感染不發(fā)生后遺缺陷。臨床表現(xiàn)的特點癥狀性圍生期及生后感染：生后獲得性CMV感染，可以表現(xiàn)為嗜異凝集試驗陰性的傳染性單核細胞增多綜合征，可出現(xiàn)高熱、衰弱、肌肉及關節(jié)痛、皮膚出現(xiàn)紅色斑疹、全身淋巴結及肝脾腫大，肝功能異常，白細胞總數(shù)增加，淋巴細胞>50%，異常淋巴細胞達10%~55%。臨床表現(xiàn)的特點生后獲得性CMV感染，可以表現(xiàn)為嗜異凝集試驗陰性的傳染性單核實驗室檢查血象：可有貧血和血小板減少，末梢血表現(xiàn)為單個核細胞增多，涂片可見較多的異常淋巴細胞。肝功能：黃疸患兒血清膽紅素增高，并可伴有血清轉氨酶上升。

B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)先天性感染所致的各種膽道畸形，以及肝臟病變的程度。實驗室檢查血象：可有貧血和血小板減少，末梢血表現(xiàn)為單個核病原學診斷方法病毒分離（金標準）將尿等體液或組織標本接種到人胚肺纖維母細胞上，1~4周內(nèi)可見細胞致病作用。利用免疫標記技術檢測病毒抗原，可將培養(yǎng)物中病毒檢測時間縮短至12~48小時。病毒分離陽性表明有活動性HCMV感染實驗室檢查病原學診斷方法實驗室檢查HCMV標志物的檢測用光鏡直接在樣本中尋找典型病變細胞和包涵體（該方法陽性率低）。本病的特征性病變?yōu)槭苋炯毎w積增大，胞質和胞核內(nèi)可見包涵體，因而本病在病理學上又名巨細胞包涵體病(CID)。實驗室檢查HCMV標志物的檢測實驗室檢查特異性抗體可用間接免疫熒光法、ELISA法、放射免疫自顯影法、捕捉ELISA法、間接免疫組化法等，檢測患兒血清中的CMV-IgM和IgG抗體?？笴MV-IgM是原發(fā)性感染或活動性感染的標志，一般在原發(fā)感染后2周左右出現(xiàn)，持續(xù)12~28周?？笴MV-IgG在感染后終身存在，IgG抗體在短期內(nèi)有4倍以上升高則表示患兒有活動性CMV感染。但難以區(qū)別原發(fā)抑或再發(fā)感染。6個月以下嬰兒注意胎傳抗體的存在。實驗室檢查特異性抗體實驗室檢查病理變化

CMV感染人體后，可廣泛分布于全身各臟器，引起細胞炎癥反應，典型的包涵體出現(xiàn)在各組織的巨細胞內(nèi)，常見于肺、肝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、唾液腺、還包括腎、腸、腎上腺、膀胱、胰、甲狀腺、甲狀旁腺、睪丸、副睪、卵巢、心肌、眼球、骨骼、血管、皮膚等?？梢鹇蚤g質性腎炎、肺炎、灶性肝壞死、腦壞死性肉芽腫、廣泛鈣化（包括腦室壁鈣沉積）、肝脾等髓外造血、潰瘍性腸炎等。實驗室檢查病理變化實驗室檢查診斷和鑒別診斷根據(jù)《小兒巨細胞病毒感染診斷標準》*:小兒CMV感染從獲得感染時間上可分為先天性感染、圍生期感染及獲得性感染；從臨床征象上分為癥狀性感染和無癥狀性感染（癥狀、體征均無，和亞臨床性感染）；如CMV損害宿主2個或2個以上器官系統(tǒng)時稱全身性感染，多見于先天性感染；如CMV損害主要集中于宿主的某一器官或系統(tǒng)，如肝臟或肺部時，稱為CMV性肝炎或CMV性肺炎。*《中華兒科雜志》1999；7：441診斷和鑒別診斷根據(jù)《小兒巨細胞病毒感染診斷標準診斷先天性感染：經(jīng)宮內(nèi)傳播獲得，生后2周內(nèi)從新生兒體液中找到活動性CMV感染的證據(jù)即可診斷。圍生期感染：在生后3~12周證實有活動性CMV感染的證據(jù)，主要經(jīng)產(chǎn)道或母乳獲得感染。獲得性感染：出生12周后開始排毒或證實有活動性CMV感染的證據(jù)，主要經(jīng)水平傳播獲得。*《中華兒科雜志》1999；7：441臨床上患兒就診前通常未做過病毒學檢測，故很難確定其感染時間，一般通過CMV相關疾病癥狀發(fā)生的時間和臨床表現(xiàn)幫助判斷。診斷先天性感染：經(jīng)宮內(nèi)傳播獲得，生后2周內(nèi)從新生兒體液中找到CMV感染的實驗室診斷依據(jù)下述3項中任何1項陽性時，可以診斷CMV感染，而且是產(chǎn)毒性感染：從受檢的血、尿、唾液或組織等任何一種分離出CMV；從受檢的組織細胞中見到典型的巨細胞包涵體；用特異性單克隆抗體從受檢組織或細胞中檢測到CMV抗原，從外周血白細胞中查得CMV抗原又稱CMV抗原血癥。用分子雜交或PCR法從受檢材料中檢出CMVmRNA表明產(chǎn)毒性感染；檢出CMV-DNA片段，只能表明CMV感染，不能區(qū)分為產(chǎn)毒性或潛伏性感染。CMV感染的實驗室診斷依據(jù)下述3項中任何1項陽性時，可以診斷診斷和鑒別診斷先天性CMV感染應與弓形蟲病、風疹、單純皰疹感染（四者組成TORCH綜合征）及新生兒敗血癥等鑒別；后天獲得性CMV感染應與EBV所致的傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、肺炎等鑒別。在診斷CMV相關性疾病時要排除能引起相同病癥的其它病因和病原，尤其是臨床表現(xiàn)不能完全用CMV感染解釋時，要注意尋找和發(fā)現(xiàn)伴隨疾病，如常與CMV感染并存的膽管畸形和代謝性肝病。診斷和鑒別診斷先天性CMV感染應與弓形蟲病、風疹、單純皰疹HCMV的治療抗HCMV藥物的應用指征:1.有明顯的HCMV性疾病;2.移植前預防性用藥;HCMV的治療抗HCMV藥物的應用指征:丙氧鳥苷（ganciclovir,GCV更昔洛韋）是無環(huán)鳥苷（acicclovir,阿昔洛韋）的衍生物之一，其療效比后者強50~100倍，在體內(nèi)外可抑制皰疹病毒等病毒的復制，它不僅競爭性抑制病毒DNA聚合酶，而且可以直接摻入病毒DNA，終止病毒DNA鏈的延長，從而抑制病毒復制。GCV在病毒感染細胞內(nèi)的濃度比正常細胞高40~100倍，對正常細胞DNA聚合酶的親和力比病毒感染細胞低10~60倍，所以GCV基本上不影響宿主正常細胞的功能。CMV感染的治療藥物丙氧鳥苷（ganciclovir,GCV更昔洛韋）是無環(huán)誘導治療：5/kg，每12小時一次，靜脈滴注，每次靜脈輸液液體量不少于50ml，給藥時間不小于1小時，療程2~3周。維持治療：①5mg/kg，Qd，靜脈滴注>1h，持續(xù)5~7天.

②5mg/kg，Qd，靜脈滴注>1h，持續(xù)2~3月.

③10mg/kg，Qd，靜脈滴注>1h，每周3天.持續(xù)2~3月.

（病毒監(jiān)測陰性可停藥）

GCV抗CMV感染的治療方案誘導治療：5/kg，每12小時一次，靜脈滴注，每次靜脈輸液液注:誘導期應監(jiān)測尿排毒情況,尿排毒陰轉后即可進入維持治療;若誘導治療3~4周仍排毒,應考慮發(fā)生耐藥或耐藥毒株感;若維持階段病情進展，可考慮再次誘導治療;

若維持期免疫抑制因素未能消除(如仍需繼續(xù)應用免疫抑制劑),應延長維持療程,以免復發(fā).注:誘導期應監(jiān)測尿排毒情況,尿排毒陰轉后即可進入維持治療;丙氧鳥苷作為化學藥物，其副作用也受到人們關注。丙氧鳥苷的副作用包括中性粒細胞、血小板和血紅蛋白下降，消化道反應如惡心、嘔吐、厭食、腹瀉，肝臟酶增高等。遠期毒性可能對性腺功能影響。GCV用藥期間應監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，若血小板下降至25×109/L，粒細胞下降至0.5×109/L，或減少到用藥前水平的50%則應停藥。丙氧鳥苷作為化學藥物，其副作用也受到人們關注。丙氧鳥苷的副作

更昔洛韋治療先天性CMV感染不能改善已經(jīng)發(fā)生神經(jīng)性病變，但可明顯減少晚發(fā)性聽力障礙發(fā)生率和減輕進行性聽力損害的程度。一般認為對于先天性CMV感染，無論有無癥狀都應監(jiān)測聽覺腦干誘發(fā)電位，如發(fā)現(xiàn)異常，即使其它癥狀表現(xiàn)輕微，也應該積極使用GCV治療。聯(lián)合應用GCV和靜脈內(nèi)免疫球蛋白（IVIG）治療免疫抑制患兒的重癥感染，可取得良好效果。CMV感染的治療更昔洛韋治療先天性CMV感染不能改善已經(jīng)發(fā)生神經(jīng)性病變，但膦甲酸是一種膦?；姿崛c的抗病毒復合物,能阻抑人皰疹病毒的ＤＮＡ聚合酶,故可用于抗ＣＭＶ,口服生物利用度差,需靜脈注射。主要經(jīng)尿液排泄，能迅速分布于腦脊液

膦甲酸鈉對耐受更昔洛韋的巨細胞病毒感染有效，但因膦甲酸鈉有腎毒性、電解質失衡、抽搐、惡心等副作用，病人不易耐受。誘導治療：60mg/kg，q8h（持續(xù)靜滴1h），連用2-3周CMV感染的治療膦甲酸是一種膦?；姿崛c的抗病毒復合物,能阻抑人皰疹病毒的HCMV性肝炎的治療1.抗HCMV的治療;2.保肝治療:葡醛內(nèi)酯(肝泰樂)25mg,Bid;聯(lián)苯雙酯4.5~6mg,bid;門冬氨酸鉀鎂等;退黃處理:中藥利膽退黃;重度淤膽型肝炎,可應用免疫球蛋白加激素治療;干擾素治療:抗病毒與調節(jié)免疫雙重作用.HCMV性肝炎的治療1.抗HCMV的治療;

國內(nèi)有人對24例先天性無癥狀CMV感染患兒進行為期一年的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)患兒頭B超及腦干聽覺誘發(fā)電位異常率均明顯高于正常對照組，故建議對無癥狀性患兒應加強頭顱B超及腦干聽覺誘發(fā)電位的早期檢測，盡早行干預措施。何家敏等。先天性無癥狀性巨細胞病毒感染患兒近期隨訪觀察。中華兒科雜志，1998,36(1):37~39CMV感染的治療國內(nèi)有人對24例先天性無癥狀CMV感染患兒進行為期一年的

國外文獻報道出生無癥狀CMV感染者有10%~15%出現(xiàn)晚期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，大部分先天性CMV感染患兒出生時均無癥狀，但如果不治療，病毒不會被機體清除掉，而是以一種慢性感染或潛伏感染的形式存在，病毒可潛伏于血管內(nèi)皮細胞、巨噬細胞和巨噬細胞前體中，當機體免疫力受抑制時，在引起感染復發(fā)或反復排毒。*Zanghellinetal.Asymptomaticprimarycytomegalovirusinfection:virologicandimmunologicfeature.JInfectionDis,1999,180(3):702-707CMV感染的治療國外文獻報道出生無癥狀CMV感染者有10%~15%出現(xiàn)晚臨床上CMV感染嬰兒出現(xiàn)抽搐時：

CMV對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接損傷，尚與凝血機制障礙引起的顱內(nèi)出血有關：CMV感染時可抑制骨髓巨核細胞系統(tǒng)，引起血小板減少；CMV肝炎膽道阻塞可影響維生素K的吸收；肝功能異?？稍斐删S生素K依賴因子（II、VII、IX、X）合成障礙等，這些都是顱內(nèi)出血的易感因素。肝功能障礙時維生素D合成和轉化障礙，也是造成維生素缺乏性手足搐搦癥的原因。CMV感染的治療臨床上CMV感染嬰兒出現(xiàn)抽搐時：CMV感染的治療CMV陽性母乳的喂養(yǎng)問題：CMV經(jīng)母乳傳播是生后一年內(nèi)獲得性CMV感染的重要來源之一。母乳排毒率為13%，較機體其他部位排毒率高，咽部為2.4%，尿為4.7%，宮頸為10.1%。經(jīng)母乳感染的嬰兒，經(jīng)過30~120天的潛伏期出現(xiàn)病毒尿，但多為亞臨床感染，致病率很低。另有人認為，可以把此種感染看成是一種自然免疫形式，由于母乳有著不可替代的營養(yǎng)學和免疫學價值，是否停止母乳喂養(yǎng)應當慎重。CMV感染的治療CMV陽性母乳的喂養(yǎng)問題：CMV感染的治療CMV感染的預防對CMV活疫苗的應用問題，頗有爭議，活疫苗因CMV的持久存在可致長期毒性、潛伏性和可能的傳染性，目前的研究正在致力于減少疫苗的毒性、增加免疫原性，并開發(fā)亞單位或基因重組疫苗等。孕婦監(jiān)測。CMV感染的預防對CMV活疫苗的應用問題，頗有爭議，活疫苗因謝謝!謝謝!小兒巨細胞病毒感染

小兒巨細胞病毒感染巨細胞病毒（cytomegalovirus,CMV）為雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒b亞科，急性感染恢復后，病毒可長期潛伏在體內(nèi)，一旦機體免疫功能減損，病毒即可激活致病，故為“機會”致病微生物。具有嚴格的種屬特異性，可通過多種途徑侵入人體。原發(fā)感染：初次感染外源性病毒。再發(fā)感染：在免疫功能低下時潛伏病毒活化繁殖、或再次感染外源性不同病毒株或更大劑量的同株病毒。巨細胞病毒（cytomegalovirus,CMV）為雙鏈

HCMV的組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況有關在胎兒和新生兒，神經(jīng)細胞、唾液腺和腎上皮細胞對HCMV最為敏感，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)也常受累。在年長兒和成人，免疫正常時病毒多限于唾液腺和腎臟，顯性原發(fā)感染者易累及淋巴細胞；免疫抑制個體最常侵及肺部，并易發(fā)生播散性感染。HCMV的組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況有關HCMV是一個弱致病因子，對免疫正常的健康個體病毒不具備明顯毒力，故絕大多數(shù)感染為無癥狀或亞臨床型病毒能產(chǎn)生逃逸宿主免疫攻擊和免疫監(jiān)視的機制，使其侵入機體后得以長期存在，故有HCMV復制并不總是代表疾病過程，只有在免疫抑制（生理性或病理性）個體才易引起HCMV所致疾病。HCMV是一個弱致病因子，對免疫正常的健康個體病毒不具備明顯感染途徑：宮內(nèi)傳播：孕期原發(fā)或再發(fā)感染均可引起HCMV宮內(nèi)傳播，孕婦原發(fā)感染（CMV-IgM陽性）率3.1%~13.4%。經(jīng)產(chǎn)道傳播：宮頸排毒率5.9%~17.6%，有異常妊娠史者高達20.7%~36.9%，尿排毒率為11.1%~26.2%。母乳喂養(yǎng)：CMV抗體陽性哺乳母親產(chǎn)后1~2個月內(nèi)的乳汁中CMV分離陽性率達25.9%。直接接觸有傳染性的分泌物，如唾液、尿液。接受輸血或血制品。器官移植。感染途徑：宮內(nèi)傳播：孕期原發(fā)或再發(fā)感染均可引起HCMV宮內(nèi)傳CMV感染的流行病學特點先天性CMV感染約占新生兒的1%~2%。絕大多數(shù)（約90%）先天性感染的胎兒出生時無癥狀——隱性感染.

約有10%在出生時或生后不久即表現(xiàn)出嚴重的甚或危及生命的臨床癥狀。部分患兒可有器官畸形、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等，對優(yōu)生優(yōu)育威脅極大。CMV感染的流行病學特點先天性CMV感染約占新生兒的1%CMV感染的流行病學特點（續(xù)）胎兒及新生兒主要通過胎盤血行感染、經(jīng)產(chǎn)道上行感染、分娩時接觸宮頸分泌物、尿、唾液、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)等途徑感染。血清抗CMV-IgM陽性母親所生嬰兒中發(fā)生先天性感染者占27%，圍產(chǎn)期感染者占21%。母乳CMV陽性嬰兒CMV感染率為78.9%，而母乳CMV陰性嬰兒CMV感染率為12.9%。學齡前特別是日托兒主要通過唾液污染的玩具傳播，活動性CMV感染可達22%~78%。CMV感染的流行病學特點（續(xù)）胎兒及新生兒主要通過胎盤血行70年代后，我國兒科界將具有嬰兒期起病、黃疸、肝大和肝功能異常等四大特征的肝疾病稱為嬰兒肝炎綜合征。CMV是此綜合征的主要感染原（48.1%~78.3%）。北京醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)院報道,三年收治黃疸原因待查嬰兒328例，其中為CMV感染所致的185名，占56.4%。70年代后，我國兒科界將具有嬰兒期起病、黃疸、肝大和肝功能異嬰兒CMV感染分為先天性、圍生期及生后獲得性感染，其中以先天性感染對患兒危害最大。母嬰傳播是嬰兒CMV感染的主要方式，其傳播途徑有三：宮內(nèi)經(jīng)胎盤感染、經(jīng)產(chǎn)道感染和經(jīng)母乳傳播。生后獲得性感染的感染途徑還有在托幼機構通過尿液、唾液等體液的傳播。

嬰兒CMV感染分為先天性、圍生期及生后獲得性感染，其中以先天不同孕期CMV感染對新生兒的影響器官發(fā)育期遭受感染孕20周IgM陽性足月新生兒為低體重可有腦部等畸形胚胎早期遭受感染孕8周IgM陽性孕早期（12周）就可發(fā)生難免流產(chǎn)孕晚期遭受感染器官發(fā)育基本完成，感染對胎兒影響不大不同孕期CMV感染對新生兒的影響器官發(fā)育期遭受感染足月新生兒0.52%5.88%0%2%4%6%新生兒CMV-IgM陽性率孕婦年齡對新生兒CMV感染的影響<30歲孕母≥30歲孕母0.52%5.88%0%2%4%6%新生兒CMV-IgM陽性0510結婚久暫對新生兒CMV感染的影響新生兒CMV宮內(nèi)感染的相對危險率<2年2年~≥3年14.58.550510結婚久暫對新生兒CMV感染的影響新生兒CMV宮內(nèi)感染CMV感染發(fā)病機制的特點母體患原發(fā)CMV感染時，此病毒廣泛存在于母體的各種器官中，可隨血流通過胎盤而感染胎兒，尤其在妊娠4個月內(nèi)，更易造成胎兒損害。嚴重者可引起流產(chǎn)、死產(chǎn)。輕則造成出生體重偏低或畸形。嬰兒先天性感染可有遺留損害的危險，特別是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較多。CMV感染發(fā)病機制的特點母體患原發(fā)CMV感染時，此病毒廣泛無癥狀感染:絕大多數(shù)HCMV感染呈無癥狀或亞臨床感染。但在無癥狀先天感染患兒，約10%~15%可發(fā)生后遺癥，大多表現(xiàn)為晚發(fā)性感覺神經(jīng)性耳聾，可呈進行性加重。還可見腦功能障礙，表現(xiàn)為智力障礙和行為異常。癥狀性先天感染：先天感染約5%~10%有臨床癥狀。嚴重感染時常有多系統(tǒng)、多器官受損。臨床表現(xiàn)的特點臨床表現(xiàn)的特點無癥狀感染:絕大多數(shù)HCMV感染呈無癥狀或亞臨床感染。但在全身性巨細胞病毒感染主要發(fā)生于新生兒和嬰幼兒期，典型表現(xiàn)為輕重不等的黃疸（直接膽紅素升高為主）、肝脾腫大、肝功能異常、血小板減少性紫癜、脈絡視網(wǎng)膜炎、小頭畸形、顱內(nèi)鈣化、早產(chǎn)、低體重、腦脊液蛋白增高等。臨床表現(xiàn)的特點全身性巨細胞病毒感染主要發(fā)生于新生兒和嬰幼兒期，典型表現(xiàn)為輕小頭畸形小頭畸形部分患兒可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)性耳聾和神經(jīng)肌肉功能障礙，如抽搐、肌肉癱瘓、肌張力異常、斜視、視神經(jīng)萎縮等，遠期影響包括視、聽力受損，兒童期可出現(xiàn)智力落后、學習困難和行為異常等損害。有報道20%先天性CMV感染出現(xiàn)間質性肺炎。其它癥狀還有溶血性貧血、異常淋巴細胞增多、心肌炎、腦膜腦炎等。臨床表現(xiàn)的特點部分患兒可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)性耳聾和神經(jīng)肌臨床表現(xiàn)的特點先天性CMV感染還可導致各種先天畸形，如臍疝、腹股溝斜疝、鞘膜積液、膽道閉鎖、膽總管囊腫、巨結腸、多囊腎、腎積水、尿道下裂、先天性心臟病、腭裂、小頜畸形及四肢畸形等。臨床表現(xiàn)的特點先天性CMV感染還可導致各種先天畸形，如臍疝臨床表現(xiàn)的特點嚴重感染者病死率達30%，主要死因為肝功能衰竭、DIC和繼發(fā)嚴重感染。幸存者非神經(jīng)損害多可恢復，但神經(jīng)性損傷常不可逆。約90%有后遺癥。包括智力低下、耳聾、神經(jīng)缺陷和眼部異常等。部分聽力和智力正常兒童可有語言表達障礙和學習困難。聽力損害可呈晚發(fā)性或進行性加重。臨床表現(xiàn)的特點嚴重感染者病死率達30%，主要死因為肝功能衰臨床表現(xiàn)的特點

癥狀性圍生期及生后感染：HCMV肝炎最常見，可呈黃疸型或無黃疸型，輕中度肝大，常伴脾大。黃疸型常有不同程度膽汁淤積，血清肝酶輕~中度升高。HCMV肺炎多無發(fā)熱，可有咳嗽、氣促、肋間凹陷，偶聞肺部羅音。X線檢查可見彌漫性肺間質改變，可有支氣管周圍浸潤、肺氣腫和結節(jié)性浸潤。后遺癥圍生期感染患兒很少有后遺癥，但在早產(chǎn)兒和高危足月兒，特別是生后2個月內(nèi)開始排毒的早產(chǎn)兒發(fā)生后遺癥的危險性增加。生后感染不發(fā)生后遺缺陷。臨床表現(xiàn)的特點癥狀性圍生期及生后感染：生后獲得性CMV感染，可以表現(xiàn)為嗜異凝集試驗陰性的傳染性單核細胞增多綜合征，可出現(xiàn)高熱、衰弱、肌肉及關節(jié)痛、皮膚出現(xiàn)紅色斑疹、全身淋巴結及肝脾腫大，肝功能異常，白細胞總數(shù)增加，淋巴細胞>50%，異常淋巴細胞達10%~55%。臨床表現(xiàn)的特點生后獲得性CMV感染，可以表現(xiàn)為嗜異凝集試驗陰性的傳染性單核實驗室檢查血象：可有貧血和血小板減少，末梢血表現(xiàn)為單個核細胞增多，涂片可見較多的異常淋巴細胞。肝功能：黃疸患兒血清膽紅素增高，并可伴有血清轉氨酶上升。

B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)先天性感染所致的各種膽道畸形，以及肝臟病變的程度。實驗室檢查血象：可有貧血和血小板減少，末梢血表現(xiàn)為單個核病原學診斷方法病毒分離（金標準）將尿等體液或組織標本接種到人胚肺纖維母細胞上，1~4周內(nèi)可見細胞致病作用。利用免疫標記技術檢測病毒抗原，可將培養(yǎng)物中病毒檢測時間縮短至12~48小時。病毒分離陽性表明有活動性HCMV感染實驗室檢查病原學診斷方法實驗室檢查HCMV標志物的檢測用光鏡直接在樣本中尋找典型病變細胞和包涵體（該方法陽性率低）。本病的特征性病變?yōu)槭苋炯毎w積增大，胞質和胞核內(nèi)可見包涵體，因而本病在病理學上又名巨細胞包涵體病(CID)。實驗室檢查HCMV標志物的檢測實驗室檢查特異性抗體可用間接免疫熒光法、ELISA法、放射免疫自顯影法、捕捉ELISA法、間接免疫組化法等，檢測患兒血清中的CMV-IgM和IgG抗體。抗CMV-IgM是原發(fā)性感染或活動性感染的標志，一般在原發(fā)感染后2周左右出現(xiàn)，持續(xù)12~28周?？笴MV-IgG在感染后終身存在，IgG抗體在短期內(nèi)有4倍以上升高則表示患兒有活動性CMV感染。但難以區(qū)別原發(fā)抑或再發(fā)感染。6個月以下嬰兒注意胎傳抗體的存在。實驗室檢查特異性抗體實驗室檢查病理變化

CMV感染人體后，可廣泛分布于全身各臟器，引起細胞炎癥反應，典型的包涵體出現(xiàn)在各組織的巨細胞內(nèi)，常見于肺、肝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、唾液腺、還包括腎、腸、腎上腺、膀胱、胰、甲狀腺、甲狀旁腺、睪丸、副睪、卵巢、心肌、眼球、骨骼、血管、皮膚等。可引起慢性間質性腎炎、肺炎、灶性肝壞死、腦壞死性肉芽腫、廣泛鈣化（包括腦室壁鈣沉積）、肝脾等髓外造血、潰瘍性腸炎等。實驗室檢查病理變化實驗室檢查診斷和鑒別診斷根據(jù)《小兒巨細胞病毒感染診斷標準》*:小兒CMV感染從獲得感染時間上可分為先天性感染、圍生期感染及獲得性感染；從臨床征象上分為癥狀性感染和無癥狀性感染（癥狀、體征均無，和亞臨床性感染）；如CMV損害宿主2個或2個以上器官系統(tǒng)時稱全身性感染，多見于先天性感染；如CMV損害主要集中于宿主的某一器官或系統(tǒng)，如肝臟或肺部時，稱為CMV性肝炎或CMV性肺炎。*《中華兒科雜志》1999；7：441診斷和鑒別診斷根據(jù)《小兒巨細胞病毒感染診斷標準診斷先天性感染：經(jīng)宮內(nèi)傳播獲得，生后2周內(nèi)從新生兒體液中找到活動性CMV感染的證據(jù)即可診斷。圍生期感染：在生后3~12周證實有活動性CMV感染的證據(jù)，主要經(jīng)產(chǎn)道或母乳獲得感染。獲得性感染：出生12周后開始排毒或證實有活動性CMV感染的證據(jù)，主要經(jīng)水平傳播獲得。*《中華兒科雜志》1999；7：441臨床上患兒就診前通常未做過病毒學檢測，故很難確定其感染時間，一般通過CMV相關疾病癥狀發(fā)生的時間和臨床表現(xiàn)幫助判斷。診斷先天性感染：經(jīng)宮內(nèi)傳播獲得，生后2周內(nèi)從新生兒體液中找到CMV感染的實驗室診斷依據(jù)下述3項中任何1項陽性時，可以診斷CMV感染，而且是產(chǎn)毒性感染：從受檢的血、尿、唾液或組織等任何一種分離出CMV；從受檢的組織細胞中見到典型的巨細胞包涵體；用特異性單克隆抗體從受檢組織或細胞中檢測到CMV抗原，從外周血白細胞中查得CMV抗原又稱CMV抗原血癥。用分子雜交或PCR法從受檢材料中檢出CMVmRNA表明產(chǎn)毒性感染；檢出CMV-DNA片段，只能表明CMV感染，不能區(qū)分為產(chǎn)毒性或潛伏性感染。CMV感染的實驗室診斷依據(jù)下述3項中任何1項陽性時，可以診斷診斷和鑒別診斷先天性CMV感染應與弓形蟲病、風疹、單純皰疹感染（四者組成TORCH綜合征）及新生兒敗血癥等鑒別；后天獲得性CMV感染應與EBV所致的傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、肺炎等鑒別。在診斷CMV相關性疾病時要排除能引起相同病癥的其它病因和病原，尤其是臨床表現(xiàn)不能完全用CMV感染解釋時，要注意尋找和發(fā)現(xiàn)伴隨疾病，如常與CMV感染并存的膽管畸形和代謝性肝病。診斷和鑒別診斷先天性CMV感染應與弓形蟲病、風疹、單純皰疹HCMV的治療抗HCMV藥物的應用指征:1.有明顯的HCMV性疾病;2.移植前預防性用藥;HCMV的治療抗HCMV藥物的應用指征:丙氧鳥苷（ganciclovir,GCV更昔洛韋）是無環(huán)鳥苷（acicclovir,阿昔洛韋）的衍生物之一，其療效比后者強50~100倍，在體內(nèi)外可抑制皰疹病毒等病毒的復制，它不僅競爭性抑制病毒DNA聚合酶，而且可以直接摻入病毒DNA，終止病毒DNA鏈的延長，從而抑制病毒復制。GCV在病毒感染細胞內(nèi)的濃度比正常細胞高40~100倍，對正常細胞DNA聚合酶的親和力比病毒感染細胞低10~60倍，所以GCV基本上不影響宿主正常細胞的功能。CMV感染的治療藥物丙氧鳥苷（ganciclovir,GCV更昔洛韋）是無環(huán)誘導治療：5/kg，每12小時一次，靜脈滴注，每次靜脈輸液液體量不少于50ml，給藥時間不小于1小時，療程2~3周。維持治療：①5mg/kg，Qd，靜脈滴注>1h，持續(xù)5~7天.

②5mg/kg，Qd，靜脈滴注>1h，持續(xù)2~3月.

③10mg/kg，Qd，靜脈滴注>1h，每周3天.持續(xù)2~3月.

（病毒監(jiān)測陰性可停藥）

GCV抗CMV感染的治療方案誘導治療：5/kg，每12小時一次，靜脈滴注，每次靜脈輸液液注:誘導期應監(jiān)測尿排毒情況,尿排毒陰轉后即可進入維持治療;若誘導治療3~4周仍排毒,應考慮發(fā)生耐藥或耐藥毒株感;若維持階段病情進展，可考慮再次誘導治療;

若維持期免疫抑制因素未能消除(如仍需繼續(xù)應用免疫抑制劑),應延長維持療程,以免復發(fā).注:誘導期應監(jiān)測尿排毒情況,尿排毒陰轉后即可進入維持治療;丙氧鳥苷作為化學藥物，其副作用也受到人們關注。丙氧鳥苷的副作用包括中性粒細胞、血小板和血紅蛋白下降，消化道反應如惡心、嘔吐、厭食、腹瀉，肝臟酶增高等。遠期毒性可能對性腺功能影響。GCV用藥期間應監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，若血小板下降至25×109/L，粒細胞下降至0.5×109/L，或減少到用藥前水平的50%則應停藥。丙氧鳥苷作為化學藥物，其副作用也受到人們關注。丙氧鳥苷的副作

更昔洛韋治療先天性CMV感染不能改善已經(jīng)發(fā)生神經(jīng)性病變，但可明顯減少晚發(fā)性聽力障礙發(fā)生率和減輕進行性聽力損害的程度。一般認為對于先天性CMV感染，無論有無癥狀都應監(jiān)測聽覺腦干誘發(fā)電位，如發(fā)現(xiàn)異常，即使其它癥狀表現(xiàn)輕微，也應該積極使用GCV治療。聯(lián)合應用GCV