冠心病社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范

關(guān)于冠心病社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)知識冠心病定義：是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，由于冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化造成管腔狹窄或阻塞，或在此基礎(chǔ)上合并痙攣、血栓形成加重管腔阻塞，引起營養(yǎng)心臟的冠狀動脈供血不足，心肌缺血、缺氧或發(fā)生梗死的一種心臟病。冠心病分型：（1）無癥狀型冠心??；（2）心絞痛型冠心病；（3）心肌梗死型冠心??；（4）缺血性心肌病型冠心病；（5）猝死型冠心病。第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日心絞痛：是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病最常見的表現(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)作心絞痛，休息或含服硝酸甘油可緩解。正常冠脈冠脈內(nèi)斑塊形成管腔狹窄第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日心絞痛分型：勞累性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡性型心絞痛自發(fā)性心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛中間綜合癥梗死性心絞痛混合性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛：指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。

第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日急性冠脈綜合征（ACS）：是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預(yù)后的癥候群，它們有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死，后者包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）是PCI的基本技術(shù)，它是經(jīng)股動脈或橈動脈途徑，通過一只頭端帶有精細(xì)球囊的導(dǎo)管，送入冠狀動脈血管內(nèi)狹窄病變處，在體外給球囊加壓，使球囊膨脹，撐開狹窄的血管壁，使這部分血管的血流恢復(fù)暢通，從而緩解心絞痛發(fā)作，挽救缺血心肌。但6個月內(nèi)再狹窄發(fā)生率達(dá)30%~50%。臨床更為普及的是冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)，就是將一網(wǎng)絡(luò)狀的金屬支架縮緊，預(yù)裝在收緊的球囊外，在送達(dá)病變血管狹窄部位并準(zhǔn)確定位后，將金屬支架擴張釋放，使其緊貼在血管內(nèi)壁上，支架支撐起了狹窄的血管，保證了血流的暢通。第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日裸金屬支架（BMS）藥物洗脫支架（DES）缺點：再狹窄，20%~30%。在金屬支架上涂一層藥物，使支架成為一個局部藥物釋放系統(tǒng)，預(yù)防再狹窄，再狹窄率10%。缺點：晚發(fā)血栓形成植入的支架分為裸金屬支架（BMS）和藥物洗脫支架（DES）第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：俗稱冠狀動脈搭橋，是治療冠狀動脈疾病的常用手術(shù)。是取一段自身血管，在主動脈和冠狀動脈狹窄或堵塞病變的遠(yuǎn)端之間做一主動脈與冠狀動脈的搭橋，從而使主動脈的血液通過移植的血管供應(yīng)到冠狀動脈狹窄或堵塞的遠(yuǎn)端，以恢復(fù)相應(yīng)心肌的血流供應(yīng)，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，解除心絞痛、心肌梗死等癥狀。第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日冠心病發(fā)病的主要危險因素：1.高血壓；2.年齡和性別：男性＞55歲，女性＞65歲；3.吸煙；4.血脂異常：總膽固醇TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或低密度脂蛋白膽固醇LDL-C≥3.6mmol/L（140mg/dl）或高密度脂蛋白膽固醇HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）；5.早發(fā)心血管病家族史：一級親屬發(fā)病年齡＜50歲；、6.腹型肥胖或肥胖：腹型肥胖：男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm；肥胖：體質(zhì)指數(shù)BMI≥28kg/m27.缺乏體力活動；8.高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L。第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)所有慢性穩(wěn)定性心絞痛、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后和冠狀動脈旁路移植（CABG）術(shù)后的患者。第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日服務(wù)內(nèi)容1.健康檔案的登記信息；2.門診就診的患者；3.從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者；4.定期到居委會收集、核實的患者。一、患者篩查途徑第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的檢查項目胸痛的評估：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式。體格檢查：心率、血壓、體重指數(shù)、心臟聽診、頸動脈雜音。實驗室檢查：血糖、血脂、血紅蛋白、甲狀腺功能、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，胸痛較明顯的患者查心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶及同工酶。心電圖檢查胸部X線檢查超聲心動圖、核素心室造影心電圖運動試驗、心肌負(fù)荷顯像CT造影冠狀動脈造影第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的藥物治療改善預(yù)后的藥物阿司匹林：75~150mg/d氯吡格雷：維持劑量75mg/dβ受體阻滯劑：藥品名稱常用劑量服藥方法普奈洛爾10~20mg每日2~3次口服美托洛爾25~100mg每日2次口服美托洛爾緩釋片50~200mg每日1次口服阿替洛爾25~50mg每日2次口服比索洛爾5~10mg每日1次口服阿羅洛爾5~10mg每日2次口服第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日4.調(diào)脂治療：首選他汀類藥物L(fēng)DL-C目標(biāo)值＜2.60mmol（100mg/dl）藥品名稱常用劑量服藥方法洛伐他汀25~40mg晚上1次口服辛伐他汀20~40mg晚上1次口服阿托伐他汀10~20mg晚上1次口服普伐他汀20~40mg晚上1次口服氟伐他汀40~80mg晚上1次口服舒瑞伐他汀5~10mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）藥品名稱常用劑量服藥方法卡托普利12.5~50mg每日3次口服伊那普利5~10mg每日2次口服培哚普利4~8mg每日1次口服雷米普利5~10mg每日1次口服貝那普利10~20mg每日1次口服西那普利2.5~5mg每日1次口服賴諾普利10~20mg每日1次口服福辛普利10~20mg每日1次口服第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日減輕癥狀、改善缺血的藥物β受體阻滯劑硝酸酯類：藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服噴霧劑皮膚貼片0.5~0.6mg0.4mg5mg一般連用不超過3次，每次相隔5min15min內(nèi)不超過1.2mg每日1次，注意要定時揭去二硝酸異山梨酯普通片緩釋片或膠囊10~30mg20~40mg每日3~4次口服每日1~2次口服單硝酸異山梨酯普通片緩釋片或膠囊20mg40~60mg每日2次口服每日1次口服第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日3.鈣拮抗劑藥品名稱常用劑量服藥方法硝苯地平控釋片30~60mg每日1次口服氨氯地平5~10mg每日1次口服非洛地平5~10mg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服貝尼地平2~8mg每日1次口服地爾硫卓普通片30~90mg每日3次口服地爾硫卓緩釋片或膠囊90~180mg每日1次口服維拉帕米普通片40~80mg每日3次口服維拉帕米緩釋片120~240mg每日1次口服第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日冠心病二級預(yù)防措施①阿司匹林（Aspirin）②ACEI③ARBA①β受體阻滯劑②控制血壓（BPControl）③控制體重（BMIControl）B①調(diào)脂治療（Cholesterol）②戒煙（CigareteeQuitting）③中醫(yī)中藥（ChineseMedicine）C①控制糖尿病（DiabetesControl）②合理膳食（Diet）③補充復(fù)合維生素（Decavitamin）D①健康教育（Education）②運動（Exercise）③調(diào)節(jié)情緒（Emotion）E第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日二、人群管理1.慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪與管理隨訪內(nèi)容隨訪間隔

建立電子健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng)治療的第一年一年后門診隨訪了解患者日常狀況，包括：1.體力活動水平下降與否2.治療耐受程度3.是否有新的伴隨疾?。灰延械陌殡S疾病的嚴(yán)重程度；對其治療是否加重了心絞痛4.心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度加重與否5.是否成功地消除了危險因素并增加了對危險因素的認(rèn)識每4-12個月一次每4-12個月一次門診隨訪評估患者當(dāng)前使用的各種藥物及抗血小板治療情況每4-12個月一次每4-12個月一次門診隨訪評估患者生活方式、血糖、血脂、血壓的控制情況以及心功能情況每4-12個月一次每4-12個月一次體檢（體重、血壓、脈搏、頸靜脈、頸動脈，心臟、肺、血管、肝臟、有無浮腫等）每4-12個月一次每年一次第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日隨訪內(nèi)容隨訪間隔

健康教育與行為干預(yù)每4-12個月一次每年一次心電圖每3-6個月一次或需要時每年一次或需要時檢測血脂（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）降脂治療后6-8周一次，以后4-6個月一次每4-6個月一次檢測血糖（無糖尿病患者）每年一次每年一次檢測糖化血紅蛋白（有糖尿病的患者）每年一次每年一次檢測腎功能、肝功能需要時需要時檢測肝功能、肌酶（服降脂藥者）降脂治療前基線、6-8周后各查一次，以后需要時需要時平板運動試驗（臨床狀態(tài)沒有變化）每3年一次或酌情第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日2.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后患者的隨訪與管理裸支架藥物洗脫支架抗血小板制劑

阿司匹林100mg/日，長期服用。加氯吡格雷75mg/日，至少服用1個月，最好12個月。阿司匹林過敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。

阿司匹林100mg/日，長期服用。加氯吡格雷75mg/日，至少服用12個月。阿司匹林過敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。

觀察內(nèi)容

心絞痛發(fā)作情況活動能力有無勞力性呼吸困難

同左復(fù)查心電圖

術(shù)后6個月內(nèi)，每月一次或胸痛發(fā)作時術(shù)后9個月內(nèi)，每月一次或胸痛發(fā)作時其它隨訪與管理項目參照“慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪與管理”

第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日3.冠狀動脈旁路移植（CABG）術(shù)后患者的隨訪與管理抗血小板或抗凝藥物治療阿司匹林100mg/日，長期服用；或者術(shù)后第1年服氯吡格雷75mg/日，以后改服阿司匹林100mg/日，長期服用。阿司匹林過敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。硝酸酯類藥物術(shù)后3個月內(nèi)繼續(xù)服用，但劑量不宜過大，3個月后根據(jù)病情和活動量決定是否繼續(xù)服用。受體阻滯劑術(shù)后可逐漸減少劑量。心梗病人仍需繼續(xù)服用，避免突然停藥，但嚴(yán)重心動過緩須及時處理。觀察內(nèi)容心絞痛發(fā)作情況活動能力有無勞力性呼吸困難

輔助檢查每次復(fù)診做心電圖和超聲心動圖檢查必要時血管造影復(fù)查

其它隨訪與管理項目參照“慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪與管理”第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日三、患者轉(zhuǎn)診對符合下列指征的患者，向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診。1.首次發(fā)生心絞痛；2.無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變；3.首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死；4.可疑心肌梗死；5.不穩(wěn)定心絞痛；6.有新近發(fā)生的心力衰竭；7.正在惡化的慢性心力衰竭；第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日8.需要調(diào)整治療方案者（1）心律失常治療藥物的調(diào)整；（2）經(jīng)強化藥物治療但仍有一般活動明顯受限；（3）需要藥物治療的危險因素控制不理想；（4）需要介入治療；（5）需要外科搭橋手術(shù)治療；（6）抗凝治療藥物調(diào)整。9.需要作進(jìn)一步檢查者需要做運動試驗、核素成像檢查、超聲心動圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動脈造影檢查等；10.病情穩(wěn)定的患者，定期到?？频某Ｒ?guī)隨訪；11.病人要求轉(zhuǎn)診。第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日有危險因素?zé)o胸通且心電圖未見異常已診斷為冠心病可疑冠心病健康教育慢性穩(wěn)定性心絞痛患者PCI或CABG術(shù)后患者社區(qū)人群年度評估病情穩(wěn)定未發(fā)生事件者按原方案管理出現(xiàn)新的臨床情況后，重新分層管理發(fā)生急性冠脈綜合征綜合醫(yī)院每4-12個月隨訪一次，重點開展健康教育、危險因素干預(yù)和提高病人自我管理能力除了按照慢性穩(wěn)定性心絞痛患者隨訪管理外，還有特殊隨訪內(nèi)容（如抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用等）服務(wù)流程第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日考核指標(biāo)（一）應(yīng)管理人數(shù)根據(jù)北京市冠心病發(fā)病率監(jiān)測結(jié)果的推算，第一年每1萬人口應(yīng)管理冠心病患者5～10例，以后逐年增加。（二）規(guī)范管理率規(guī)范管理率=規(guī)范管理的冠心病人數(shù)/應(yīng)管理的冠心病人數(shù)×100%（三）冠心病事件率1.計算方法：年內(nèi)管理的冠心病患者發(fā)生的事件數(shù)占管理的冠心病患者人數(shù)的比例。2.計算公式：冠心病事件率=年內(nèi)發(fā)生冠心病的事件數(shù)/管理的冠心病人數(shù)×100%注：冠心病事件是指急性冠脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）和冠心病猝死。第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日1.患者編號：

2.登記時間：

年

月

日3.姓名：

4.冠心病類型：1=慢性穩(wěn)定性心絞痛2=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療3=冠狀動脈旁路移植術(shù)5.首次診斷冠心病的時間：

年

月0=未診斷6.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（支架）的時間：

年

月0=未支架7.冠狀動脈旁路移植術(shù)（搭橋）的時間：

年

月0=未搭橋8.危險因素和疾病伴隨情況：1=高血壓2=血脂異常3=糖尿病4=肥胖5=早發(fā)心血管病家族史6=腎病7=腦卒中冠心病患者隨訪登記表（首頁）第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者編號：

姓名：

隨訪時間：

年

月

日隨訪方式：1=面對面2=電話冠心病管理類型：1=慢性穩(wěn)定性心絞痛2=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療3=冠狀動脈旁路移植術(shù)日常狀況評價1.體力活動水平是否下降？0=無下降1=下降2.對藥物治療能否耐受？0=能耐受1=不能耐受3.是否出現(xiàn)新的伴隨疾??？0=否1=是

4.心絞痛發(fā)作的頻率或嚴(yán)重程度是否加重？0=沒有加重1=加重冠心病患者隨訪登記表（附頁）第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日藥物治療5.阿司匹林1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑6.氯吡格雷：1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑7.華法令1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑8.β阻滯劑1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑9.調(diào)脂治療1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑10.ACE抑制劑或ARB1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑11.硝酸酯類1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑12.鈣拮抗劑1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑13.降糖藥1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日健康教育與行為干預(yù)14.您是否戒煙？1=是2=沒有，但比以前吸的少3=沒有，和以前一樣4=不吸煙或早就戒煙15.最近您飲食的口味是否變淡？0=沒有變淡1=變淡16.最近您飲食中的油和脂肪與以前相比：1=減少2=沒有變化3=增加17.最近您體力活動的狀況與以前相比1=減少2=沒有變化3=增加18.最近您是否按醫(yī)囑服藥？1=完全按照醫(yī)囑2=部分按照醫(yī)囑3=沒按照醫(yī)囑4=自行停藥第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日體格檢查19.體重

公斤20.血壓：SBP

mmHgDBP

mmHg20.1血壓水平是否達(dá)標(biāo)？0=未達(dá)標(biāo)1=達(dá)標(biāo)21.脈搏：

次/分鐘22.浮腫0=無1=有23.最近一次做心電圖時間：1=三個月內(nèi)2=半年內(nèi)3=1年內(nèi)4=1年以上第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日實驗室檢查24.血脂24.1最近一次測血脂的時間1=三個月內(nèi)2=半年內(nèi)3=1年內(nèi)4=1年以上24.2檢查結(jié)果TC

TG

LDL-C

HDL-C

25.血糖25