顱內(nèi)壓增高護(hù)理第十三章顱腦疾病護(hù)理課件

顱內(nèi)壓增高護(hù)理第十三章顱腦疾病護(hù)理顱內(nèi)壓增高護(hù)理第十三章顱腦疾病護(hù)理1第一節(jié)概述【顱腦解剖概要】顱骨分為腦顱和面顱兩部分，腦顱圍成顱腔容納腦，面顱構(gòu)成顏面的基本輪廓。顱腔的頂部稱顱蓋，由前向后有額骨、頂骨和枕骨構(gòu)成。顱腔的底部有額骨、篩骨、蝶骨、顳骨和枕骨構(gòu)成，顱底承托腦。顱底內(nèi)面觀凹凸不平，由前向后形成前高后低的3個(gè)階梯狀的顱窩，分別是顱前窩、顱中窩、顱后窩。2第一節(jié)概述第一節(jié)概述顱腔被小腦幕分成幕上腔和幕下腔。幕上腔有被大腦鐮分隔成左右兩分腔，分別容納左、右大腦半球。幕下腔容納小腦、腦橋和延髓。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其切跡上方是大腦顳葉的鉤回、海馬回。動(dòng)眼神經(jīng)發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)，通過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁，直至眶上裂。枕骨大孔指顱腔與脊髓腔相連處的出口，延髓下端通過此孔與脊髓相連，小腦位于延髓下端的背面。3第一節(jié)概述顱腔被小腦幕分成幕上腔和幕下腔。幕上腔有被大腦鐮第一節(jié)概述腦位于顱腔內(nèi)，分為大腦、小腦、間腦和腦干4部分。腦干自上而下依次為中腦、腦橋和延髓。（間腦位于中腦之上,一般被分成丘腦、丘腦上部、丘腦下部、丘腦底部和丘腦后部五個(gè)部分。）大腦皮質(zhì)的不同部位有不同的功能定位。腦和脊髓的表面有三層被膜由外向內(nèi)依次為硬腦（脊）膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦（脊）膜、蛛網(wǎng)膜與軟腦（脊）膜之間的腔隙稱蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)含腦脊液。腦脊液是無色透明的液體，由各腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，流動(dòng)于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中，最后經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒回滲到上矢狀竇，最終回流到頸內(nèi)靜脈。腦脊液處于不斷的產(chǎn)生和回流的相對(duì)平衡狀態(tài)。4第一節(jié)概述腦位于顱腔內(nèi)，分為大腦、小腦、間腦和腦干4部分。55第一節(jié)概述正常腦脊液:循環(huán)左右側(cè)腦室→室間孔→第三腦室→中腦水管→第四腦室→第四腦室的正中孔和外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下腔→蛛網(wǎng)膜顆?！貪B到上矢狀竇→最后匯入頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)。作用具有運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、帶走代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的酸堿平衡、緩沖腦和脊髓的壓力、起到保護(hù)和支持腦和脊髓的作用。6第一節(jié)概述正常腦脊液:6第一節(jié)概述【顱內(nèi)壓】1、顱內(nèi)壓的概念及形成顱內(nèi)壓指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力。成人顱腔的特點(diǎn)剛性結(jié)構(gòu)，容積固定約1400～1500ml，顱腔內(nèi)容物主要包括腦組織、腦脊液、血液。三者與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力。一般腦組織占80～90%，腦脊液占:10%，血液2～11%。7第一節(jié)概述【顱內(nèi)壓】7

【顱內(nèi)壓】2、顱內(nèi)壓的測(cè)定測(cè)量方法顱內(nèi)壓可以用腦室、腰段蛛網(wǎng)膜下腔壓力表示。由于顱內(nèi)腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，一般以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓?？赏ㄟ^側(cè)臥位腰椎穿刺或直接穿刺腦室測(cè)定正常值成人70～200mmH2O（0.7～2.0kPa），平均1.0kPa；兒童50～100mmH2O（0.5～1.0kPa），平均0.7kPa8【顱內(nèi)壓】2、顱內(nèi)壓的測(cè)定8【顱內(nèi)壓】3、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)正常顱內(nèi)壓有一定的波動(dòng)范圍，可隨血壓、呼吸的波動(dòng)有細(xì)微的起伏。主要是:通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)。顱內(nèi)壓增高時(shí)，部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，同時(shí)腦脊液分泌減少而吸收增加。顱內(nèi)壓降低時(shí)，其調(diào)節(jié)作用相反，使顱內(nèi)腦脊液量增加，以維持顱內(nèi)壓在正常范圍。其次是當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，顱內(nèi)的靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán)中。9【顱內(nèi)壓】3、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)9【顱內(nèi)壓】顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)的臨界點(diǎn)問題：一般而言，允許顱腔內(nèi)增加的容積或縮減容積的臨界點(diǎn)為5%。超過5%的臨界點(diǎn)，腦體積有輕微增加顱內(nèi)壓急劇增高。如超過8-10%，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高甚至導(dǎo)致腦疝，致呼吸、心跳驟停而死亡。10【顱內(nèi)壓】顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)的臨界點(diǎn)問題：10第二節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的概念是由于顱腦疾病或顱腦損傷導(dǎo)致顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O(2.0kPa)，并出現(xiàn)頭痛、惡心、視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥，稱為顱內(nèi)壓增高。11第二節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的概念11【病因】（一）顱腔內(nèi)容物的體積或量增加1.腦體積增加：如顱腦損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒、腦出血、腦血栓致腦軟化區(qū)周圍水腫等都可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。2.腦脊液增多：如腦寄生蟲病、先天性腦積水、顱腦損傷等導(dǎo)致腦脊液吸收障礙或循環(huán)受阻。3.腦血流量增加：腦血管擴(kuò)張，腦血流量增多，如高碳酸血癥，低氧血癥。4、占位性病變：如顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫等在腦內(nèi)占據(jù)一定的體積導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。12【病因】（一）顱腔內(nèi)容物的體積或量增加1.腦體積增加：如【病因】（二）顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小1、先天因素狹小癥，顱底凹陷癥等先天疾病。2、后天因素外傷致大片凹陷性骨折等，使顱內(nèi)空間縮小。13【病因】（二）顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小13【分類】（一）按病因分類1、彌漫性顱內(nèi)壓增高因顱腔狹小或腦實(shí)質(zhì)體積增大引起。其特點(diǎn)是顱內(nèi)各部位的壓力均勻增高，不存在明顯的壓力差，故腦組織無明顯移位。2、局灶性顱內(nèi)壓增高因顱內(nèi)占位性病變?nèi)顼B內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫等在腦內(nèi)占據(jù)一定的體積導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。病變部位的壓力首先增高，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，使附近的腦組織受到擠壓而移位，易形成腦疝。

14【分類】（一）按病因分類14【分類】（二）按病變發(fā)展的快慢1、急性顱內(nèi)壓增高常見于顱內(nèi)血腫、腦出血等。病變發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高引起的癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征變化劇烈。2、亞急性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高緊急，顱內(nèi)壓增高引起的反應(yīng)較輕或不明顯。多見于顱內(nèi)惡性腫瘤及炎癥等。3、慢性顱內(nèi)壓增高發(fā)展較慢，可長(zhǎng)期無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，病情時(shí)好時(shí)壞。多見于顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬膜下血腫等。15【分類】（二）按病變發(fā)展的快慢15瘤體特點(diǎn)：呈球形或漿果樣，冬眠低溫期間若P﹥100次／min，收縮壓﹤100mmHg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理停止冬眠療法或更換冬眠藥物。根據(jù)移位的腦組織及腔隙不同，可分為常見的三類顱內(nèi)壓可以用腦室、腰段蛛網(wǎng)膜下腔壓力表示。舌后墜者置口咽通氣管；腦血管病變所致腦缺氧、顱腦術(shù)后高熱的病人。保持每日尿量不少于600ml。給氧:持續(xù)或間斷吸氧，降低PaCO2。腦缺血。4、冬眠低溫療法應(yīng)用物理和藥物的方法降低病人體溫。注意點(diǎn)冬眠藥物最好靜脈滴注。吞咽困難、飲水嗆咳者，禁食禁水，采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)，待吞咽功能恢復(fù)后逐漸練習(xí)進(jìn)食。若出現(xiàn)腦脊液漏，及時(shí)告知醫(yī)生，做好相應(yīng)護(hù)理。嬰幼兒可見頭皮靜脈怒張、囟門飽滿、張力增高、顱縫裂開。七、術(shù)后護(hù)理4、化療注意觀察化療后的不良反應(yīng)。數(shù)字減影腦血管造影（DSA）較大的動(dòng)脈瘤可壓迫鄰近的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀如動(dòng)眼神經(jīng)受壓，可表現(xiàn)病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球活動(dòng)受限，直接或間接光反射消失。一般情況如年齡？引起顱內(nèi)壓增高的原因?致顱內(nèi)壓急驟升高的相關(guān)因素?3、激素治療常用地塞米松、氫化可的松?！静±砩怼匡B內(nèi)壓增高的發(fā)生發(fā)展過程中，機(jī)體通過調(diào)節(jié)腦脊液和腦血流量維持正常的腦功能。但這種調(diào)節(jié)有一定的限度，超過此限度就會(huì)引起顱內(nèi)壓增高。1、腦脊液量減少顱內(nèi)壓增高的早期以減少腦脊液的量為主，從而維持腦組織的正常功能。通過以下途徑調(diào)節(jié)（1）腦脊液被擠入椎管。（2）脈絡(luò)叢血管收縮，腦脊液分泌減少。（3）腦脊液吸收加快。

16瘤體特點(diǎn)：呈球形或漿果樣，【病理生理】顱內(nèi)壓增高的發(fā)生發(fā)展過【病理生理】2、腦血流量減少正常成人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)，并能自行調(diào)節(jié)。腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓。腦血流量=腦灌注壓÷腦血管阻力。正常的腦灌注壓為70~90mmHg，腦血管阻力為1.2~2.5mmHg。

17【病理生理】2、腦血流量減少17【病理生理】顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦灌注壓下降，機(jī)體通過腦血管的擴(kuò)張來降低腦血管的阻力，維持腦血流量穩(wěn)定。當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高，腦灌注壓低于40mmHg時(shí)，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量急劇下降，導(dǎo)致腦組織缺氧及代謝紊亂，加重腦水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近平均動(dòng)脈壓時(shí)，腦血流量幾乎等于零，腦組織處于嚴(yán)重的缺血缺氧狀態(tài)，最終可導(dǎo)致腦死亡。18【病理生理】顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦灌注壓下降，機(jī)體通過腦血管的擴(kuò)【病理生理】3、全身血管加壓反應(yīng)當(dāng)顱內(nèi)壓增高至35mmHg（4.67kPa）以上，腦灌注壓在40mmHg以下時(shí)，腦處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。為保持必需的腦血流量，機(jī)體通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，使全身周圍血管收縮、血壓升高、心輸出量增加，以提高腦灌注壓，同時(shí)呼吸減慢加深，以提高血氧飽和度。這種以動(dòng)脈壓升高伴有心率減慢、心輸出量增加和呼吸深慢的三聯(lián)反應(yīng)，即全身血管加壓反應(yīng)，也稱為庫欣反應(yīng)。為什么叫庫欣反應(yīng)？19【病理生理】3、全身血管加壓反應(yīng)19【病理生理】當(dāng)顱內(nèi)壓增加到一定程度時(shí)，上述調(diào)節(jié)能力逐漸喪失，導(dǎo)致顱內(nèi)壓的急劇增高，腦組織缺血、缺氧，嚴(yán)重時(shí)可致腦死亡。顱內(nèi)壓增高的后果見以下表現(xiàn)20【病理生理】當(dāng)顱內(nèi)壓增加到一定程度時(shí)，上述調(diào)節(jié)能力逐漸喪失，顱內(nèi)壓增高腦血流量減少腦組織移位腦水腫腦組織缺血缺氧腦干受壓腦疝呼吸及心血管運(yùn)動(dòng)中樞衰竭21顱內(nèi)壓增高腦血流量減少腦組織移位腦水腫腦組織缺血缺氧腦干受壓【病理生理】4、腦移位和腦疝參見第三節(jié)。5、腦水腫顱內(nèi)壓增高直接影響腦的代謝和血流量從而產(chǎn)生腦水腫，加重顱內(nèi)壓增高?？煞譃檠茉葱阅X水腫細(xì)胞中毒性腦水腫混合性腦水腫22【病理生理】4、腦移位和腦疝參見第三節(jié)。22【病理生理】6、胃腸功能紊亂及消化道出血部分顱內(nèi)壓增高的病人可首先出現(xiàn)胃腸功能紊亂，表現(xiàn)嘔吐、胃腸出血、穿孔等。原因可能與下丘腦的植物神經(jīng)中樞缺血，對(duì)胃腸功能調(diào)節(jié)紊亂所致。也有人認(rèn)為是消化道粘膜缺血，造成應(yīng)激性潰瘍所致。7、神經(jīng)源性肺水腫在急性顱內(nèi)壓增高的病例中，發(fā)生率高達(dá)5%~10%。原因是由于下丘腦、延髓受壓，導(dǎo)致α腎上腺素能神經(jīng)興奮，血壓反應(yīng)性增高，發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫的表現(xiàn)。23【病理生理】6、胃腸功能紊亂及消化道出血23【臨床表現(xiàn)】一、頭痛是最常見的癥狀。性質(zhì)發(fā)作時(shí)間部位原因持續(xù)脹痛或撕裂痛、陣發(fā)加劇、常有誘發(fā)因素，如導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高因素。多出現(xiàn)或加劇在清晨或晚間。幕上病因引起的主要在前額部、顳部、幕下病因引起的主要在枕項(xiàng)部。一般認(rèn)為與顱內(nèi)腦膜血管及三叉神經(jīng)等受刺激、牽拉所致。24【臨床表現(xiàn)】一、頭痛是最常見的癥狀。持續(xù)脹痛或撕裂二、嘔吐特點(diǎn)呈噴射狀。發(fā)生時(shí)間常于劇烈頭痛時(shí)出現(xiàn)，亦易發(fā)生在飯后可伴惡心。嘔吐后頭痛可有所緩解，無明顯的疲憊感?？芍滤?、電解質(zhì)紊亂及體重減輕。發(fā)生機(jī)制顱內(nèi)壓增高壓迫刺激迷走神經(jīng)所致。25二、嘔吐特點(diǎn)呈噴射狀。25三、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。因視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻引起。表現(xiàn)早期視乳頭充血、邊緣不清、中央凹陷變淺或消失、視盤隆起、靜脈迂曲、怒張、嚴(yán)重時(shí)視乳頭周圍可見火焰狀出血。晚期視盤蒼白、視力下降、視野縮小、視神經(jīng)萎縮、視力恢復(fù)差，可導(dǎo)致失明。其表現(xiàn)見以下圖片所示26三、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。26視神經(jīng)乳頭水腫的早期和晚期表現(xiàn)27視神經(jīng)乳頭水腫的早期和晚期表現(xiàn)27頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三主征，但出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，常以其中一項(xiàng)為首發(fā)癥狀。嘔吐頭痛視乳頭水腫28頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三主征，但出現(xiàn)的時(shí)間并不腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓。小腦幕前內(nèi)側(cè)緣游離形成幕切跡切跡與顱后窩的前壁之間形成一環(huán)形孔，稱小腦幕裂孔）七、術(shù)后護(hù)理嬰幼兒可見頭皮靜脈怒張、囟門飽滿、張力增高、顱縫裂開。也有人認(rèn)為是消化道粘膜缺血，造成應(yīng)激性潰瘍所致。低溫時(shí)病人腸蠕動(dòng)減弱，應(yīng)注意觀察病人有無腹脹、便秘、消化道出血等，防止返流或誤吸。3、密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化。如超過8-10%，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高甚至導(dǎo)致腦疝，致呼吸、心跳驟停而死亡。CT掃描目前門診的首選檢查措施及做腦脊液檢查。4、化療注意觀察化療后的不良反應(yīng)。七、術(shù)后護(hù)理由于腦干受壓迫，腦干內(nèi)生命中樞的功能紊亂或衰竭，表現(xiàn)為血壓忽高忽低、脈搏快弱、心律不齊，呼吸淺而不規(guī)則，體溫高達(dá)410C或不升，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。主要是指顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓破壞動(dòng)脈內(nèi)彈力板，動(dòng)脈壁逐漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤。激素可引起消化道應(yīng)激性潰瘍出血、增加感染機(jī)會(huì)，應(yīng)加強(qiáng)觀察及護(hù)理。顱內(nèi)腫瘤分原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。通過以下途徑調(diào)節(jié)小腦幕前內(nèi)側(cè)緣游離形成幕切跡切跡與顱后窩的前壁之間形成一環(huán)形孔，稱小腦幕裂孔）顱內(nèi)壓指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力。一旦發(fā)現(xiàn)血壓升高，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物，使血壓下降10%左右。證明的方法是將引流袋放低后有腦脊液流出。四、意識(shí)障礙及生命體征變化慢性顱內(nèi)壓增高者

神志淡漠反應(yīng)遲鈍急性顱內(nèi)壓增高者

進(jìn)行性意識(shí)障礙，甚至昏迷。典型的生命體征變化血壓升高，脈壓增大；脈搏緩慢，宏大有力；呼吸深慢。即庫欣反應(yīng)。晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)血壓驟降、脈搏細(xì)速、出現(xiàn)病理性呼吸如潮式呼吸、抽泣樣呼吸直至呼吸停止。29腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓。四、意識(shí)障礙及生命體征變化慢五、其它癥狀和體征復(fù)視、頭暈、猝倒等。嬰幼兒可見頭皮靜脈怒張、囟門飽滿、張力增高、顱縫裂開。一過性黑朦、頭暈、猝倒嬰幼兒前囟膨隆、骨縫分離、頭皮靜脈怒張復(fù)視30五、其它癥狀和體征復(fù)視、頭暈、猝倒等。一過性黑朦、嬰幼兒前【輔助檢查】1、影像學(xué)檢查1）CT或MRI腦水腫的表現(xiàn)，病變部位的表現(xiàn)。2）頭顱x線攝片:可發(fā)現(xiàn)顱骨的變化及小兒顱縫分離。3）腦血管造影主要用于腦血管畸形或腦血管阻塞等疾病。2、腰椎穿刺判斷顱內(nèi)壓力及做腦脊液檢查。31【輔助檢查】1、影像學(xué)檢查31【處理原則】（一）非手術(shù)治療適應(yīng)于原因不明或一時(shí)不能解除病因者。主要方法如下1、限制液體入量顱內(nèi)壓明顯增高者，每日入量限制在1500~2000ml。2、降低顱內(nèi)壓脫水治療常用20%甘露醇、速尿。二者合用效果更佳。3、激素治療常用地塞米松、氫化可的松。作用機(jī)理可穩(wěn)定血腦脊液屏障，預(yù)防和緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓。32【處理原則】（一）非手術(shù)治療32【處理原則】用藥監(jiān)護(hù)【20%的甘露醇】1、20%的甘露醇大劑量快速應(yīng)用時(shí)可引起反射性的血管收縮和減少腦血流量。所以清醒病人病人會(huì)出現(xiàn)頭痛、視力模糊和眩暈等。2、使用時(shí)間常﹥3天會(huì)導(dǎo)致脫水效果逐漸下降。3、應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血容量，尤其和速尿合用時(shí)更易發(fā)生。4、注意其過敏反應(yīng)、腎功能損害、靜脈漏出導(dǎo)致組織腫脹壞死等副作用33【處理原則】用藥監(jiān)護(hù)【20%的甘露醇】33用藥監(jiān)護(hù)【糖皮質(zhì)激素】可抑制機(jī)體的免疫功能，誘發(fā)或加重感染。消化系統(tǒng)并發(fā)癥能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍。骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折，如發(fā)生骨質(zhì)疏松癥則必須停藥。34用藥監(jiān)護(hù)【糖皮質(zhì)激素】34【處理原則】4、冬眠低溫療法應(yīng)用物理和藥物的方法降低病人體溫。原理是降低腦代謝、減少氧耗、減少腦血流量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，降低顱內(nèi)壓試驗(yàn)表明體溫降低到30oC，腦部耗氧量降低約50%腦脊液的壓力降低56%，體溫每降低10C腦血流量平均減少6.7%。臨床上一般采用局部降溫，配合冬眠藥物應(yīng)用，45天后復(fù)溫。35【處理原則】4、冬眠低溫療法應(yīng)用物理和藥物的方法降低病人體溫【處理原則】5、過度換氣通過增加氧分壓，降低二氧化碳分壓。收縮腦血管，減少腦血流量。6、抗感染預(yù)防和控制感染。7、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理禁用嗎啡和杜冷?。ㄟ咛驵ぃ?，以免抑制呼吸。36【處理原則】5、過度換氣通過增加氧分壓，降低二氧化碳分壓。收【處理原則】（二）手術(shù)治療手術(shù)去除病因是最根本和有效的治療方法。如清除顱內(nèi)血腫，處理大片凹陷性骨折等。有腦積水的病人行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)的液體通過特殊導(dǎo)管引入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房。37【處理原則】（二）手術(shù)治療37【護(hù)理評(píng)估】（一）術(shù)前評(píng)估1.健康史及相關(guān)因素一般情況如年齡？引起顱內(nèi)壓增高的原因?致顱內(nèi)壓急驟升高的相關(guān)因素?2.身體狀況局部頭痛的情況？全身是否因嘔吐影響進(jìn)食，有無水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良；有無視力模糊、偏癱或意識(shí)障礙等；輔助檢查情況。

38【護(hù)理評(píng)估】（一）術(shù)前評(píng)估38【護(hù)理評(píng)估】3.心理和社會(huì)支持狀況有無煩躁不安、焦慮等心里反應(yīng)。了解病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及適應(yīng)程度。（二）術(shù)后評(píng)估1.了解手術(shù)類型、麻醉類型。2.病人生命體征、意識(shí)、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，判斷顱內(nèi)壓變化情況。3.觀察傷口以及引流情況，判斷有無并發(fā)癥發(fā)生。39【護(hù)理評(píng)估】3.心理和社會(huì)支持狀況有無煩躁不安、焦慮等心里反當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近平均動(dòng)脈壓時(shí)，腦血流量幾乎等于零，腦組織處于嚴(yán)重的缺血缺氧狀態(tài)，最終可導(dǎo)致腦死亡。（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理1、疾病預(yù)防適當(dāng)休息、合理飲食（高熱量、高蛋白、低脂、富含維生素和纖維素飲食。消化系統(tǒng)并發(fā)癥能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍。腦缺血。（1）腦血管痙攣動(dòng)脈瘤的栓塞治療或手術(shù)刺激腦血管，易誘發(fā)腦血管痙攣，表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙如頭痛、短暫意識(shí)障礙、肢體癱瘓、麻木、失語癥等。顱內(nèi)動(dòng)脈環(huán)的分叉處，動(dòng)脈壁先天性平滑肌層缺乏，動(dòng)脈壁膨出形成囊性動(dòng)脈瘤。體位:抬高床頭1530°，昏迷病人取側(cè)臥位。5、顱內(nèi)寄生蟲病及各種炎性肉芽腫小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）是位于小腦幕切跡緣的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡裂孔被推移至幕下。做好皮膚護(hù)理。2）保持適宜的顱內(nèi)壓避免加大顱內(nèi)血管壁內(nèi)外壓力差而誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)維持在100mmH2O的顱內(nèi)壓。2、進(jìn)行性意識(shí)障礙隨腦疝的進(jìn)展出現(xiàn)嗜睡→淺昏迷→深昏迷。1）最常用的高滲性脫水劑是20％甘露醇，成人每次250ml（1～2g/kg)快速靜滴，滴速為5~10ml/min，15～30分鐘滴完，2～4次／日，滴注后10～20分鐘起效，半小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用46小時(shí)，可重復(fù)使用。1、腦脊液量減少顱內(nèi)壓增高的早期以減少腦脊液的量為主，從而維持腦組織的正常功能。（1）避免顱內(nèi)壓驟降:應(yīng)注意應(yīng)用脫水劑的速度及腦室引流的速度。早期視乳頭充血、邊緣不清、中央凹陷變淺或消失、視盤隆起、靜脈迂曲、怒張、嚴(yán)重時(shí)視乳頭周圍可見火焰狀出血。也有人認(rèn)為是消化道粘膜缺血，造成應(yīng)激性潰瘍所致?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高引起劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)。疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與視力障礙、意識(shí)障礙有關(guān)。自理能力缺陷與意識(shí)障礙、活動(dòng)受限有關(guān)。潛在并發(fā)癥腦疝。40當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近平均動(dòng)脈壓時(shí)，腦血流量幾乎等于零，腦組織處于【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理（二）藥物治療的護(hù)理（三）輔助過度換氣的護(hù)理（四）冬眠低溫治療的護(hù)理（五）腦室引流的護(hù)理（六）防止顱內(nèi)壓驟然升高而誘發(fā)腦疝（七）密切觀察病情變化（八）健康教育41【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理41

（一）一般護(hù)理體位:抬高床頭1530°，昏迷病人取側(cè)臥位。給氧:持續(xù)或間斷吸氧，降低PaCO2。飲食與補(bǔ)液適當(dāng)限制入液量禁食者每日補(bǔ)液≦2000ml，其中等滲鹽水≦500ml。保持每日尿量不少于600ml?？刂戚斠核俣确乐苟虝r(shí)間內(nèi)進(jìn)入大量液體加重腦水腫。自行進(jìn)食者普食，適當(dāng)限鹽。42

（一）一般護(hù)理體位:抬高床頭1530°，昏迷病人取側(cè)臥（一）一般護(hù)理維持正常體溫和防止感染高熱時(shí)及時(shí)降溫，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染。做好生活護(hù)理注意保護(hù)病人，避免受傷。43（一）一般護(hù)理維持正常體溫和防止感染43（二）藥物治療的護(hù)理

1、脫水治療1）最常用的高滲性脫水劑是20％甘露醇，成人每次250ml（1～2g/kg)快速靜滴，滴速為5~10ml/min，15～30分鐘滴完，2～4次／日，滴注后10～20分鐘起效，半小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用46小時(shí)，可重復(fù)使用。為治療腦水腫的首選藥。用藥監(jiān)護(hù)點(diǎn)注意滴速；防止電解質(zhì)紊亂；心衰、肺水腫的發(fā)生；需記錄出入水量。主要副作用腎小管損害。44（二）藥物治療的護(hù)理

1、脫水治療44（二）藥物治療的護(hù)理

2）速尿（呋塞米）－利尿性脫水劑每次20～40mg，口服、靜脈或肌肉注射。約10分鐘顯效，2～4次／日，作用維持24小時(shí)左右。利尿作用較強(qiáng)，但脫水作用不及甘露醇，易引起電解質(zhì)紊亂。二者合用脫水效果更好。45（二）藥物治療的護(hù)理

2）速尿（呋塞米）－利尿性脫水劑4（二）藥物治療的護(hù)理

2、激素治療的護(hù)理常用地塞米松5-10mg，靜脈或肌內(nèi)注射，每日2-3次。氫化可的松100mg靜脈注射，每日1~2次。潑尼松5-10mg口服，每日1-3次。激素可引起消化道應(yīng)激性潰瘍出血、增加感染機(jī)會(huì)，應(yīng)加強(qiáng)觀察及護(hù)理。46（二）藥物治療的護(hù)理2、激素治療的護(hù)理常用地塞米松5-10（三）輔助過度換氣的護(hù)理過度換氣的目的排除體內(nèi)的CO2，減少腦血流量PaCO2每降低1mmHg，腦血流量遞減2%。主要副作用腦血流量減少，加重腦缺氧。護(hù)理定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，以維持PaO2于90～100mmHg,PaCO2于25～30mmHg水平為宜。過度換氣持續(xù)時(shí)間不宜超過24小時(shí)，以免引起腦缺血。47（三）輔助過度換氣的護(hù)理過度換氣的目的排除體內(nèi)的CO2，減少

謝謝4848（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理

目的是應(yīng)用冬眠藥物及物理降溫的方法，使機(jī)體處于亞低溫狀態(tài)（肛溫32～34oC，腋溫31～33oC為宜）以降低腦耗氧量和新陳代謝率，減少腦血流量、改善細(xì)胞膜的通透性，增加腦對(duì)缺血缺氧的耐受力，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展，同時(shí)具有降顱壓的作用。49（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理

目的是應(yīng)用冬眠藥物（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理冬眠低溫治療適應(yīng)證中樞性高熱、原發(fā)性腦干損傷或嚴(yán)重腦挫裂傷的病人。腦血管病變所致腦缺氧、顱腦術(shù)后高熱的病人。各種原因引起的嚴(yán)重腦水腫致顱內(nèi)壓居高不降者。禁忌證全身衰竭、休克、年老、幼兒。嚴(yán)重心血管功能不良。50（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理冬眠低溫治療50（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理冬眠低溫治療措施1）環(huán)境準(zhǔn)備專人護(hù)理。單間、暗光線、室溫18~200C。2）物品準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)物品；急救藥物及器械；冬眠藥物及冰帽、冰毯；護(hù)理記錄單。3）降溫方法根據(jù)醫(yī)囑給予冬眠藥物，待病人進(jìn)入昏睡狀態(tài)，御寒反應(yīng)消失后，方可加用物理降溫措施。51（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理冬眠低溫治療措施51（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理常用的冬眠藥物冬眠一號(hào)氯丙嗪50mg＋異丙嗪50mg+哌替啶100mg。冬眠二號(hào)氫化麥角堿0.6mg＋異丙嗪50mg+哌替啶100mg。52（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理常用的冬眠藥物52（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理常用的物理降溫方法利用冰帽、冰毯、冰袋或降低室溫，減少蓋被等。降溫速度以每小時(shí)下降10C為宜，體溫以降至肛溫32~340C，腋溫31~330C較為理想。注意點(diǎn)冬眠藥物最好靜脈滴注。靈活掌握降溫方法。避免體溫大起大落。4）嚴(yán)密觀察病情降溫前后進(jìn)行六查，以便前后對(duì)照。53（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理常用的物理降溫方法利用冰帽、冰毯（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理冬眠低溫期間若P﹥100次／min，收縮壓﹤100mmHg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理停止冬眠療法或更換冬眠藥物。5）飲食護(hù)理因冬眠期間病人的代謝率降低，對(duì)能量和水分的需求減少，故每日液體入量不宜超過1500ml。鼻飼流質(zhì)應(yīng)與當(dāng)時(shí)的體溫相同。低溫時(shí)病人腸蠕動(dòng)減弱，應(yīng)注意觀察病人有無腹脹、便秘、消化道出血等，防止返流或誤吸。54（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理冬眠低溫期間若P﹥100次／mi（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理6）預(yù)防并發(fā)癥肺部感染因咳嗽、嘔吐、吞咽反射減弱，應(yīng)定時(shí)翻身、叩背，霧化吸入，以防肺部并發(fā)癥。低血壓低溫及冬眠藥物使心輸出量減少，周圍血管擴(kuò)張，致血壓下降。預(yù)防壓瘡、做好皮膚護(hù)理。55（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理6）預(yù)防并發(fā)癥55（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理防止凍傷勤觀察，多感覺。尤其是肢體末梢循環(huán)情況，耳廓部位，應(yīng)定時(shí)局部按摩，以防凍傷7）緩慢復(fù)溫冬眠低溫治療時(shí)間一般為2~3天，可重復(fù)治療。停用時(shí)，先停物理降溫再逐漸減少藥物用量直至停用。加蓋棉被或毛毯逐漸復(fù)溫。否則可出現(xiàn)顱內(nèi)壓反跳，體溫過高、酸中毒等。56（四）冬眠低溫低溫治療的護(hù)理防止凍傷勤觀察，多感覺。尤其是肢（五）腦室引流的護(hù)理

1）引流管護(hù)理妥善固定，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10~15cm，因術(shù)后早期引流過快、過多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致腦移位。搬動(dòng)時(shí)引流管應(yīng)夾閉。2）控制引流速度及量因正常腦脊液每日分泌400~500ml，故每日引流量以不超過500ml為宜；顱內(nèi)感染的病人腦脊液分泌增加，引流量可適當(dāng)增加。57（五）腦室引流的護(hù)理

1）引流管護(hù)理妥善固定，引流管開口需高（五）腦室引流的護(hù)理3）保持引流通暢妥善固定，避免受壓和折疊。限制病人頭部的活動(dòng)范圍，活動(dòng)或翻身時(shí)避免牽拉引流管。特別是病人煩躁時(shí)更應(yīng)注意。觀察引流通暢與否的方法若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨呼吸或脈搏等上下波動(dòng)表明引流通暢。若引流管無腦脊液流出，應(yīng)查明原因58（五）腦室引流的護(hù)理3）保持引流通暢58（五）腦室引流的護(hù)理引流管不通暢的原因分析（1）顱內(nèi)壓低于120~150mmH20。證明的方法是將引流袋放低后有腦脊液流出。（2）引流管放入腦室過深、過長(zhǎng)，在腦室內(nèi)盤曲成角。通過x線檢查，將過長(zhǎng)的引流管緩慢向外抽出直至有腦脊液流出，再重新固定。（3）管道受壓和折疊。

59（五）腦室引流的護(hù)理引流管不通暢的原因分析59（五）腦室引流的護(hù)理（4）內(nèi)管口吸附于腦室壁將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁。（5）引流管被堵塞只能吸出，不能用生理鹽水沖洗。經(jīng)以上處理仍無腦脊液流出，必要時(shí)更換引流管。頭部引流管沖洗60（五）腦室引流的護(hù)理（4）內(nèi)管口吸附于腦室壁將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)（五）腦室引流的護(hù)理4）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀正常腦脊液無色、透明，無沉淀。感染后的腦脊液混濁或有絮狀物。正常情況下，術(shù)后1~2天略程血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色，若有大量的血液，提示腦室內(nèi)出血，需緊急手術(shù)止血。引流時(shí)間一般不超過5~7天，過長(zhǎng)易致顱內(nèi)感染。61（五）腦室引流的護(hù)理4）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀61（五）腦室引流的護(hù)理5）嚴(yán)格無菌操作每天更換袋或瓶時(shí)夾閉。保持整套裝置無菌。必要時(shí)做腦脊液常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。6）拔管腦室引流管一般放置3~4天。拔管前行頭顱CT檢查，并試行抬高引流袋（瓶）或先夾閉24h→觀察有無顱內(nèi)壓再次增高→拔管。62（五）腦室引流的護(hù)理5）嚴(yán)格無菌操作每天更換袋或瓶時(shí)夾閉。保（六）防止顱內(nèi)壓驟然升高誘發(fā)腦疝臥床休息保持病室安靜，勿突然坐起。穩(wěn)定病人的情緒。保持呼吸道通暢因?yàn)楹粑拦Ｗ鑼?dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高，致顱內(nèi)壓增高；另外PaCO2增高致顱內(nèi)壓增高；護(hù)理措施防止嘔吐物吸入氣道，及時(shí)清除呼吸道分泌物；舌后墜者置口咽通氣管；意識(shí)不清呼吸困難者，行氣管插管、氣管切開；定時(shí)為病人翻身拍背，預(yù)防肺部并發(fā)癥。63（六）防止顱內(nèi)壓驟然升高誘發(fā)腦疝臥床休息保持病室安靜，勿突然（六）防止顱內(nèi)壓驟然升高誘發(fā)腦疝避免劇烈咳嗽和便秘預(yù)防便秘的措施？（飲食、緩瀉劑、腹部按摩）已有便秘者的處理？忌高壓灌腸。及時(shí)控制癲癇發(fā)作遵醫(yī)囑定時(shí)定量給予抗癲癇藥物。一旦發(fā)作及時(shí)給予抗癲癇及降顱壓處理躁動(dòng)的處理分析躁動(dòng)的原因？針對(duì)性處理。避免盲目使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制性約束。確保病人安全。64（六）防止顱內(nèi)壓驟然升高誘發(fā)腦疝避免劇烈咳嗽和便秘預(yù)防便秘（七）密切觀察病情變化意識(shí)狀態(tài)生命體征尤其是P、Bp和脈壓。瞳孔變化顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)65（七）密切觀察病情變化意識(shí)狀態(tài)651、意識(shí)狀態(tài)分級(jí)661、意識(shí)狀態(tài)分級(jí)66格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分法GCS評(píng)分總分15分，8分以下為昏迷，最低3分1、意識(shí)狀態(tài)—Glasgow昏迷評(píng)分法67格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分法GCS評(píng)分總分15分，82、生命體征注意呼吸的節(jié)律和幅度、脈搏的快慢和強(qiáng)弱及血壓和脈壓的變化。掌握顱內(nèi)壓增高所致的代償性變化。3、瞳孔變化主要觀察瞳孔的大小和對(duì)光反應(yīng)。注意有無異常。682、生命體征注意呼吸的節(jié)律和幅度、脈搏的快慢和強(qiáng)弱及血壓和脈4、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)病人平臥或頭抬高10~150，保持呼吸道通暢，躁動(dòng)病人適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，避免外在因素干擾監(jiān)護(hù)。防止管道阻塞、扭曲、打折及傳感器脫出。監(jiān)護(hù)過程嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。監(jiān)護(hù)時(shí)間不宜超過一周。694、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)69（八）健康教育1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。2.避免顱內(nèi)壓增高的因素。3.對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的病人應(yīng)鼓勵(lì)其積極參與功能訓(xùn)練。70（八）健康教育1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。70第三節(jié)腦疝

【解剖概要】

顱腔被大腦鐮、小腦幕分隔為三個(gè)彼此相通的分腔。（小腦幕由硬腦膜形成，呈帳篷狀架于顱后窩上方的結(jié)締組織。小腦幕前內(nèi)側(cè)緣游離形成幕切跡切跡與顱后窩的前壁之間形成一環(huán)形孔，稱小腦幕裂孔）小腦幕以下為幕下腔，容納腦橋、延髓及小腦；71第三節(jié)腦疝【解剖概要】

小腦錐體下部?jī)蓚?cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面其下緣與枕骨大孔后緣相對(duì)。中腦從小腦幕切跡裂孔中通過，其切跡上方是顳葉的鉤回、海馬回。幕上腔容納雙側(cè)大腦半球，借鐮下孔相通，活動(dòng)度較大。72【解剖概要】

小腦錐體下部?jī)蓚?cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面第三節(jié)腦疝

【概念】

顱內(nèi)占位性病變導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí)，顱內(nèi)各分腔之間的壓力不平衡，導(dǎo)致腦組織從高壓區(qū)低壓區(qū)移位，使部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理孔隙中、導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。腦疝主要是腦組織移位。是顱內(nèi)壓增高的危象和引起死亡的主要原因。73第三節(jié)腦疝顱內(nèi)某分腔壓力增高分腔兩側(cè)有壓力差。腦組織從高壓側(cè)向低壓側(cè)移位腦疝?？从覉D所示大腦鐮下疝（上）小腦幕切跡疝（中）和枕骨大孔疝（下）74顱內(nèi)某分腔壓力增高分腔兩側(cè)有壓力差。大腦鐮下疝（上）74【病因

】常見的病因同顱內(nèi)壓增高病因1、顱腦損傷最常見。2、腦血管疾病3、顱內(nèi)腫瘤腫瘤晚期。4、腦內(nèi)感染腦膿腫、流腦、乙腦等。5、顱內(nèi)寄生蟲病及各種炎性肉芽腫6、顱腦先天性疾病75【病因】常見的病因同顱內(nèi)壓增高病因75【常見類型】根據(jù)移位的腦組織及腔隙不同，可分為常見的三類小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）是位于小腦幕切跡緣的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡裂孔被推移至幕下。枕骨大孔疝又叫小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)。大腦鐮下疝是一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)大腦分腔。76【常見類型】根據(jù)移位的腦組織及腔隙不同，可分為常見的三類76【臨床表現(xiàn)】(一)小腦幕切跡疝疝門小腦幕裂孔。高壓區(qū)為顳葉的海馬回、鉤回。低壓區(qū)幕下腔。臨床表現(xiàn)1、顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、躁動(dòng)、嘔吐。2、進(jìn)行性意識(shí)障礙隨腦疝的進(jìn)展出現(xiàn)嗜睡→淺昏迷→深昏迷。77【臨床表現(xiàn)】(一)小腦幕切跡疝773、瞳孔改變腦疝初期由于動(dòng)眼N受刺激，導(dǎo)致患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍；隨病情進(jìn)展患側(cè)動(dòng)眼N麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接或間接對(duì)光反射消失，并伴上瞼下垂及眼球外斜。若腦疝進(jìn)行性惡化，對(duì)側(cè)動(dòng)眼N因腦干移位也收到推擠，則相繼出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大并固定，對(duì)光反射消失。看下圖所示783、瞳孔改變78一側(cè)顳葉溝回疝引起的典型瞳孔變化過程對(duì)側(cè)正常正常正常正常正常相繼散大臨終期正常激惹狀態(tài)進(jìn)行性散大上瞼下垂眼球外斜散大固定臨終期腦疝側(cè)麻痹狀態(tài)79一側(cè)顳葉溝回疝引起的典型瞳孔變化過程對(duì)側(cè)正常正常正常正常正常4、運(yùn)動(dòng)障礙鉤回直接壓迫大腦腳，錐體束受累后，病變對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或癱瘓或者肌張力增高，腱反射亢進(jìn)病理征陽性。腦疝進(jìn)展時(shí)，雙側(cè)肢體自主活動(dòng)消失，甚至出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作。

804、運(yùn)動(dòng)障礙805、生命體征改變由于腦干受壓迫，腦干內(nèi)生命中樞的功能紊亂或衰竭，表現(xiàn)為血壓忽高忽低、脈搏快弱、心律不齊，呼吸淺而不規(guī)則，體溫高達(dá)410C或不升，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。815、生命體征改變81【臨床表現(xiàn)】(二)枕骨大孔疝疝門枕骨大孔。高壓區(qū)小腦扁桃體、延髓。低壓區(qū)椎管腔。82【臨床表現(xiàn)】(二)枕骨大孔疝82

【臨床表現(xiàn)】（二）枕骨大孔疝1、顱內(nèi)壓增高癥狀典型頭痛劇烈主要集中于頸枕部、嘔吐癥狀突出。2、后組顱神經(jīng)癥狀強(qiáng)迫頭位、頸項(xiàng)強(qiáng)直、吞咽困難、聽力下降等。3、位于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。4、腦干缺氧，瞳孔大小多變，光反應(yīng)差。5、生命體征紊亂出現(xiàn)早，意識(shí)障礙出現(xiàn)晚。83【臨床表現(xiàn)】（二）枕骨

【輔助檢查】CT掃描目前門診的首選檢查措施MRI84【輔助檢查】CT掃描目前門診的首選檢【處理原則】一旦確診立即進(jìn)行搶救處理病因治療清除血腫、腫瘤等對(duì)癥治療減少顱腔內(nèi)容物體積減少腦血流量。減少腦組織含水量。減少腦脊液量腦脊液分流術(shù)。85【處理原則】一旦確診立即進(jìn)行搶救處理851.減少腦血流量適當(dāng)頭高位。輔助過度換氣。限制入水量。巴比妥治療。亞低溫與冬眠療法。高壓氧治療。861.減少腦血流量適當(dāng)頭高位。862.減少腦組織含水量甘露醇等脫水劑速尿等利尿劑激素血漿、白蛋白872.減少腦組織含水量甘露醇等脫水劑873.減少腦脊液量腦脊液引流883.減少腦脊液量腦脊液引流88【護(hù)理診斷】1、有腦組織灌注無效的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥呼吸、心跳驟停。89【護(hù)理診斷】1、有腦組織灌注無效的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高、【護(hù)理措施】1、快速脫水利尿，降低顱內(nèi)壓。2、保持呼吸道通暢給氧、機(jī)械通氣。3、密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化。4、迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。其他護(hù)理措施同本章第二節(jié)。90【護(hù)理措施】1、快速脫水利尿，降低顱內(nèi)壓。90第十五章

常見顱腦疾病病人的護(hù)理

91第十五章

常見顱腦疾病病人的護(hù)理

91教學(xué)目標(biāo)掌握顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及健康教育。熟悉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤的處理原則、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷。了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤的病因、病理及輔助檢查。92教學(xué)目標(biāo)掌握顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及健康第一節(jié)腦血管性疾病腦血管疾病是指各種腦部血管病變引起的腦功能障礙的一組疾病。其發(fā)病率和死亡率都較高，存活者大部分遺留殘疾，嚴(yán)重的威脅人類健康，它與惡性腫瘤和冠心病構(gòu)成人類死亡的三大疾病。需要接受外科治療的腦血管疾病主要有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形和腦卒中。本節(jié)重點(diǎn)講解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。93第一節(jié)腦血管性疾病腦血管疾病是指各種腦部血管病變引起的腦

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的概念：是顱內(nèi)血管壁的囊性膨出，多因動(dòng)脈壁局部薄弱和血流沖擊而形成，極易破裂出血，是造成珠網(wǎng)膜下腔出血的首要病因。主要見于40~60歲的人群，青少年少見。好發(fā)部位：90%發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，10%發(fā)生于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，通常在腦血管的分叉處。瘤體特點(diǎn)：呈球形或漿果樣，紫紅色，瘤壁極薄，瘤頂部最薄。

94顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的概念：是顱內(nèi)血管9595（一）病因1、先天性缺陷：顱內(nèi)動(dòng)脈環(huán)的分叉處，動(dòng)脈壁先天性平滑肌層缺乏，動(dòng)脈壁膨出形成囊性動(dòng)脈瘤。

2、后天性退變：主要是指顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓破壞動(dòng)脈內(nèi)彈力板，動(dòng)脈壁逐漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤。96（一）病因1、先天性缺陷：96（二）臨床表現(xiàn)

1、局灶癥狀:取決于動(dòng)脈瘤位置、大小及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)。小的動(dòng)脈瘤可無癥狀。較大的動(dòng)脈瘤可壓迫鄰近的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀如動(dòng)眼神經(jīng)受壓，可表現(xiàn)病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球活動(dòng)受限，直接或間接光反射消失。97（二）臨床表現(xiàn)1、局灶癥狀:97（二）臨床表現(xiàn)

2、動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀:

多突然發(fā)生，血液流入珠網(wǎng)膜下腔,病人表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等，嚴(yán)重的可因顱內(nèi)壓增高而引發(fā)枕骨大孔疝，導(dǎo)致呼吸驟停。珠網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液可誘發(fā)腦動(dòng)脈痙攣，發(fā)生率21~62%多數(shù)發(fā)生于出血后的3~15日。局部血管痙攣，癥狀不明顯。廣泛腦動(dòng)脈痙攣可導(dǎo)致腦梗死，病人出血意識(shí)障礙、偏癱、失語甚至死亡。

24h98（二）臨床表現(xiàn)2、動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀:（二）臨床表現(xiàn)誘因部分病人出血前可有運(yùn)動(dòng)、用力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等誘因。也有無明顯誘因或在睡眠中發(fā)生的。99（二）臨床表現(xiàn)誘因部分病人出血前可有運(yùn)動(dòng)、用（三）輔助檢查數(shù)字減影腦血管造影（DSA）是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的必要檢查，可判斷動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)和數(shù)目等。CT、MRI也有助診斷。

100（三）輔助檢查數(shù)字減影腦血管造影（DSA）100（四）處理原則非手術(shù)治療

主要是防止出血或再出血和控制動(dòng)脈痙攣。絕對(duì)臥床休息：控制血壓，降低顱內(nèi)壓。鈣離子拮抗劑：尼莫地平。止血藥：氨基乙酸。手術(shù)治療動(dòng)脈瘤蒂夾閉術(shù)是首選方法。也可采用動(dòng)脈瘤栓塞治療。

應(yīng)及時(shí)、快速、有效處理。101（四）處理原則非手術(shù)治療應(yīng)及時(shí)、快速、有效處理。1腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)示意圖102腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)示意圖102動(dòng)脈瘤栓塞治療示意圖柔軟的彈簧圈填塞

103動(dòng)脈瘤栓塞治療示意圖柔軟的彈簧圈填塞103

（五）常見的護(hù)理診斷/問題知識(shí)缺乏缺乏顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的防治知識(shí)。潛在并發(fā)癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。顱內(nèi)壓增高。腦血管痙攣。腦缺血。104

（五）常見的護(hù)理診斷/問題知識(shí)缺乏缺乏顱內(nèi)動(dòng)脈（六）護(hù)理措施1、預(yù)防出血或再出血1）臥床休息床頭抬高15~300，安靜，穩(wěn)定情緒，避免情緒激動(dòng)和便秘，保證充足睡眠。2）保持適宜的顱內(nèi)壓避免加大顱內(nèi)血管壁內(nèi)外壓力差而誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)維持在100mmH2O的顱內(nèi)壓。（1）避免顱內(nèi)壓驟降:應(yīng)注意應(yīng)用脫水劑的速度及腦室引流的速度。

105（六）護(hù)理措施1、預(yù)防出血或再出血105（六）護(hù)理措施（2）避免顱內(nèi)壓驟升的誘因如便秘、咳嗽、癲癇發(fā)作等。3）維持血壓穩(wěn)定避免血壓驟升或驟降的因素。一旦發(fā)現(xiàn)血壓升高，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物，使血壓下降10%左右。106（六）護(hù)理措施（2）避免顱內(nèi)壓驟升的誘因如便秘、咳嗽、癲癇發(fā)（六）護(hù)理措施2、術(shù)前護(hù)理1）常規(guī)準(zhǔn)備。2）介入栓塞治療者行雙側(cè)腹股溝備皮。3）頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)及練習(xí)（適用于動(dòng)脈瘤位于顱內(nèi)動(dòng)脈環(huán)前部的病人）目的術(shù)前進(jìn)行頸動(dòng)脈試驗(yàn)壓迫，建立側(cè)支循環(huán)。方法107（六）護(hù)理措施2、術(shù)前護(hù)理107頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)及練習(xí)方法用特制的動(dòng)脈壓迫裝置或用手指按壓患側(cè)頸總動(dòng)脈，直到同側(cè)顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)消失。時(shí)間開始每次壓迫5分鐘，以后逐漸延長(zhǎng)壓迫時(shí)間直到持續(xù)壓迫2030分鐘，病人不出現(xiàn)頭昏、眼黑、對(duì)側(cè)肢體無力和發(fā)麻等表現(xiàn)，才可實(shí)施手術(shù)治療。108頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)及練習(xí)方法用特制的動(dòng)脈壓迫裝置或用手（六）護(hù)理措施3、術(shù)后護(hù)理1）體位（1）意識(shí)清醒者床頭抬高15~300。（2）避免壓迫手術(shù)傷口。（3）介入栓塞治療者，術(shù)后絕對(duì)臥床休息24h，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)8~12h。（4）防止頭部過度扭曲或震動(dòng)。2）一般護(hù)理（1）保持呼吸道通暢，給氧。109（六）護(hù)理措施3、術(shù)后護(hù)理109

（六）護(hù)理措施（2）密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、傷口及引流液等變化，注意有無顱內(nèi)壓增高或再出血跡象。（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及抗癲癇藥物。（4）術(shù)后當(dāng)日禁食，次日給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，昏迷者鼻飼。3）術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）腦血管痙攣動(dòng)脈瘤的栓塞治療或手術(shù)刺激腦血管，易誘發(fā)腦血管痙攣，表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙如頭痛、短暫意識(shí)障礙、肢體癱瘓、麻木、失語癥等。110（六）護(hù)理措施（2）密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、（六）護(hù)理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。預(yù)防腦血管痙攣，術(shù)后常用尼莫地平治療，注意觀察用藥后的不良反應(yīng)。（2）腦梗死因術(shù)后血栓形成所致。若病人出現(xiàn)一側(cè)肢體無力、偏癱、失語甚至意識(shí)障礙，應(yīng)考慮腦梗死的可能。做好相應(yīng)的治療和護(hù)理。（3）穿刺點(diǎn)局部血腫常發(fā)生于介入栓塞治療的6h內(nèi)?？赡芘c動(dòng)脈損傷，血管硬化，術(shù)中肝素過量，或術(shù)后穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過早，壓迫力度小所致。穿刺點(diǎn)應(yīng)加壓包扎，沙袋壓迫8~12小時(shí)，絕對(duì)臥床24小時(shí)。111（六）護(hù)理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。預(yù)防腦血（七）健康教育1、疾病預(yù)防1）避免誘因穩(wěn)定情緒、注意休息、勿劇烈運(yùn)動(dòng)。2）合理飲食、保持大便通暢。3）遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物，穩(wěn)定血壓。2、疾病相關(guān)知識(shí)1）術(shù)后定時(shí)復(fù)查DSA。2）發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血表現(xiàn)如頭痛、嘔吐意識(shí)障礙，肢體偏癱時(shí)及時(shí)就診。112（七）健康教育1、疾病預(yù)防112第三節(jié)顱內(nèi)腫瘤概述顱內(nèi)腫瘤分原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)性腦瘤來源于顱內(nèi)各種組織成分如腦膜、腦組織、顱神經(jīng)、腦血管、腺垂體與胚胎殘余組織等；繼發(fā)性腦瘤由身體其它部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)所致可發(fā)生于任何年齡，以20~50歲多見。113第三節(jié)顱內(nèi)腫瘤概述113

一、分類與特點(diǎn)（一）原發(fā)性腦瘤1、神經(jīng)膠質(zhì)瘤來源于神經(jīng)上皮腫瘤，是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的40~50%。2、腦膜瘤約占顱內(nèi)腫瘤的20%，良性居多，多位于大腦半球內(nèi)。3、垂體腺瘤來源于腺垂體的良性腫瘤。手術(shù)切除是首選的治療方法。114一、分類與特點(diǎn)（一）原發(fā)性腦瘤114一、分類與特點(diǎn)4、聽神經(jīng)瘤位于小腦內(nèi)，約占顱內(nèi)腫瘤的10%良性。5、顱咽管瘤屬于先天性顱內(nèi)良性瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的5%。（二）轉(zhuǎn)移性腦瘤多位于幕上組織內(nèi)，可單發(fā)或多發(fā)，男性多于女性。115一、分類與特點(diǎn)4、聽神經(jīng)瘤位于小腦內(nèi)，約占顱內(nèi)腫瘤的10

二、病因病理病因不明。大量研究表明可能是細(xì)胞染色體上存在癌基因加上后天各種誘因所致。發(fā)病部位以大腦半球最多。一般不向腦外轉(zhuǎn)移。

116二、病因病理病因不明。大量研究表明可能是細(xì)胞三、臨床表現(xiàn)1、顱內(nèi)壓增高呈慢性，進(jìn)行性加重。輕者視神經(jīng)萎縮，約80%的病人引發(fā)視力障礙，重者引起腦疝。2、局灶性癥狀與體征兩方面是腦瘤直接刺激、壓迫和破壞腦組織而出現(xiàn)的局部神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。如癲癇發(fā)作，意識(shí)障礙，進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)障礙或感覺障礙，語言障礙及共濟(jì)失調(diào)等。117三、臨床表現(xiàn)1、顱內(nèi)壓增高117四、輔助檢查CT或MRI是診斷顱內(nèi)腫瘤的首選方法，不僅能明確診斷而且能確定腫瘤的位置、大小及瘤周組織情況。118四、輔助檢查CT或MRI是診斷顱內(nèi)腫瘤的首選方

五、治療原則1、降低顱內(nèi)壓常用方法脫水、激素、冬眠低溫、和腦脊液引流等。2、手術(shù)治療是最直接有效的方法。3、放療適用于不適宜手術(shù)者或術(shù)后輔助治療。4、化療注意觀察化療后的不良反應(yīng)。

119五、治療原則1、降低顱內(nèi)壓常用方法脫水、激素、六、護(hù)理診斷與問題1、自立缺陷與腫瘤壓迫導(dǎo)致肢體癱瘓及開顱手術(shù)有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦脊液漏、尿崩癥。120六、護(hù)理診斷與問題1、自立缺陷與腫瘤壓迫導(dǎo)致肢體癱瘓及開顱七、術(shù)后護(hù)理（一）加強(qiáng)生活護(hù)理，滿足病人需要1、口腔清潔經(jīng)口鼻蝶竇入路術(shù)后，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。2、臥位根據(jù)手術(shù)部位、病情、或遵醫(yī)囑選臥位。1）幕上手術(shù)健側(cè)臥位。2）幕下手術(shù)去枕側(cè)臥位，經(jīng)口、鼻、蝶竇入路術(shù)后的病人應(yīng)取半臥位，以利傷口引流。3）吞咽功能障礙者，側(cè)臥位。121七、術(shù)后護(hù)理（一）加強(qiáng)生活護(hù)理，滿足病人需要1

七、術(shù)后護(hù)理4）體積較大的腫瘤切除后，術(shù)后1~2天內(nèi)手術(shù)區(qū)應(yīng)保持高位，以免突然翻動(dòng)時(shí)引起腦和腦干移位，導(dǎo)致顱內(nèi)出血和腦干功能衰竭。5）翻動(dòng)時(shí)，防止頭部過度扭曲或震動(dòng)。3、飲食術(shù)后次日可進(jìn)流質(zhì)，以后從半流質(zhì)逐步過度到普食。吞咽困難、飲水嗆咳者，禁食禁水，采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)，待吞咽功能恢復(fù)后逐漸練習(xí)進(jìn)食。122七、術(shù)后護(hù)理4）體積較大的腫瘤切除后，術(shù)七、術(shù)后護(hù)理（二）切口引流的護(hù)理1）引流袋（瓶）的位置術(shù)后48h內(nèi)，引流袋（瓶）應(yīng)置于頭旁枕上或枕邊，其高度應(yīng)和頭部創(chuàng)腔保持水平，以保持創(chuàng)腔內(nèi)有一定的液體壓力避免腦組織移位，撕破大腦上靜脈，引起顱內(nèi)血腫123七、術(shù)后護(hù)理（二）切口引流的護(hù)理123七、術(shù)后護(hù)理2）引流速度手術(shù)48h后，可將引流袋（瓶）略放低，以期較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)的液體，使腦組織膨出，以減少局部殘腔，避免局部積液造成顱內(nèi)壓增高。3）拔管引流管放置3~4天，一旦血性腦脊液轉(zhuǎn)清，即拔出引流管，以免形成腦脊液漏。124七、術(shù)后護(hù)理2）引流速度手術(shù)48h后，七、術(shù)后護(hù)理（三）并發(fā)癥的觀察與處理1、顱內(nèi)壓增高、腦疝主要原因是周圍腦組織損傷、術(shù)后局部血流改變、術(shù)中牽拉所致腦水腫。術(shù)后密切觀察病情，遵醫(yī)囑用藥。2、顱內(nèi)積液或假性囊腫術(shù)后創(chuàng)腔內(nèi)放置引流管，以引流出其內(nèi)的血性液體和氣體，使殘腔逐步閉合，減少局部積液和形成假性囊腫。

125七、術(shù)后護(hù)理（三）并發(fā)癥的觀察與處理125

七、術(shù)后護(hù)理3、腦脊液漏：注意觀察傷口、鼻、耳等處有無腦脊液漏。經(jīng)蝶竇入路術(shù)后的病人，避免劇烈咳嗽，以免腦脊液鼻漏的發(fā)生。若出現(xiàn)腦脊液漏，及時(shí)告知醫(yī)生，做好相應(yīng)護(hù)理。4、尿崩癥：主要發(fā)生于鞍上手術(shù)后，如垂體腺瘤、顱咽管瘤等手術(shù)，涉及下丘腦，影響了血管升壓素的分泌所致。病人出現(xiàn)多飲、多尿、口渴，每日尿量﹥4000ml，尿比重低于1.005。多尿期注意補(bǔ)鉀，每1000ml尿液補(bǔ)充氯化鉀1g。

126七、術(shù)后護(hù)理3、腦脊液漏：注意觀察傷口、鼻、耳

八、健康教育1、疾病預(yù)防適當(dāng)休息、合理飲食（高熱量、高蛋白、低脂、富含維生素和纖維素飲食。限制煙酒及辛辣刺激性食物和飲料）、做好心理指導(dǎo)。2、疾病康復(fù)做好肢體癱瘓、癲癇的護(hù)理；做好感覺、聽力及視力障礙、步態(tài)不穩(wěn)等的安全護(hù)理。3）疾病知識(shí)遵醫(yī)囑規(guī)范用藥；癥狀加重及時(shí)就診；按時(shí)復(fù)診術(shù)后3~6個(gè)月門診復(fù)查CT或MRI。127八、健康教育1、疾病預(yù)防適當(dāng)休息、合理飲食（謝謝128128顱內(nèi)壓增高護(hù)理第十三章顱腦疾病護(hù)理顱內(nèi)壓增高護(hù)理第十三章顱腦疾病護(hù)理129第一節(jié)概述【顱腦解剖概要】顱骨分為腦顱和面顱兩部分，腦顱圍成顱腔容納腦，面顱構(gòu)成顏面的基本輪廓。顱腔的頂部稱顱蓋，由前向后有額骨、頂骨和枕骨構(gòu)成。顱腔的底部有額骨、篩骨、蝶骨、顳骨和枕骨構(gòu)成，顱底承托腦。顱底內(nèi)面觀凹凸不平，由前向后形成前高后低的3個(gè)階梯狀的顱窩，分別是顱前窩、顱中窩、顱后窩。130第一節(jié)概述第一節(jié)概述顱腔被小腦幕分成幕上腔和幕下腔。幕上腔有被大腦鐮分隔成左右兩分腔，分別容納左、右大腦半球。幕下腔容納小腦、腦橋和延髓。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其切跡上方是大腦顳葉的鉤回、海馬回。動(dòng)眼神經(jīng)發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)，通過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁，直至眶上裂。枕骨大孔指顱腔與脊髓腔相連處的出口，延髓下端通過此孔與脊髓相連，小腦位于延髓下端的背面。131第一節(jié)概述顱腔被小腦幕分成幕上腔和幕下腔。幕上腔有被大腦鐮第一節(jié)概述腦位于顱腔內(nèi)，分為大腦、小腦、間腦和腦干4部分。腦干自上而下依次為中腦、腦橋和延髓。（間腦位于中腦之上,一般被分成丘腦、丘腦上部、丘腦下部、丘腦底部和丘腦后部五個(gè)部分。）大腦皮質(zhì)的不同部位有不同的功能定位。腦和脊髓的表面有三層被膜由外向內(nèi)依次為硬腦（脊）膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦（脊）膜、蛛網(wǎng)膜與軟腦（脊）膜之間的腔隙稱蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)含腦脊液。腦脊液是無色透明的液體，由各腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，流動(dòng)于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中，最后經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒回滲到上矢狀竇，最終回流到頸內(nèi)靜脈。腦脊液處于不斷的產(chǎn)生和回流的相對(duì)平衡狀態(tài)。132第一節(jié)概述腦位于顱腔內(nèi)，分為大腦、小腦、間腦和腦干4部分。1335第一節(jié)概述正常腦脊液:循環(huán)左右側(cè)腦室→室間孔→第三腦室→中腦水管→第四腦室→第四腦室的正中孔和外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下腔→蛛網(wǎng)膜顆?！貪B到上矢狀竇→最后匯入頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)。作用具有運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、帶走代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的酸堿平衡、緩沖腦和脊髓的壓力、起到保護(hù)和支持腦和脊髓的作用。134第一節(jié)概述正常腦脊液:6第一節(jié)概述【顱內(nèi)壓】1、顱內(nèi)壓的概念及形成顱內(nèi)壓指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力。成人顱腔的特點(diǎn)剛性結(jié)構(gòu)，容積固定約1400～1500ml，顱腔內(nèi)容物主要包括腦組織、腦脊液、血液。三者與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力。一般腦組織占80～90%，腦脊液占:10%，血液2～11%。135第一節(jié)概述【顱內(nèi)壓】7

【顱內(nèi)壓】2、顱內(nèi)壓的測(cè)定測(cè)量方法顱內(nèi)壓可以用腦室、腰段蛛網(wǎng)膜下腔壓力表示。由于顱內(nèi)腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，一般以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓?？赏ㄟ^側(cè)臥位腰椎穿刺或直接穿刺腦室測(cè)定正常值成人70～200mmH2O（0.7～2.0kPa），平均1.0kPa；兒童50～100mmH2O（0.5～1.0kPa），平均0.7kPa136【顱內(nèi)壓】2、顱內(nèi)壓的測(cè)定8【顱內(nèi)壓】3、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)正常顱內(nèi)壓有一定的波動(dòng)范圍，可隨血壓、呼吸的波動(dòng)有細(xì)微的起伏。主要是:通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)。顱內(nèi)壓增高時(shí)，部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，同時(shí)腦脊液分泌減少而吸收增加。顱內(nèi)壓降低時(shí)，其調(diào)節(jié)作用相反，使顱內(nèi)腦脊液量增加，以維持顱內(nèi)壓在正常范圍。其次是當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，顱內(nèi)的靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán)中。137【顱內(nèi)壓】3、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)9【顱內(nèi)壓】顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)的臨界點(diǎn)問題：一般而言，允許顱腔內(nèi)增加的容積或縮減容積的臨界點(diǎn)為5%。超過5%的臨界點(diǎn)，腦體積有輕微增加顱內(nèi)壓急劇增高。如超過8-10%，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高甚至導(dǎo)致腦疝，致呼吸、心跳驟停而死亡。138【顱內(nèi)壓】顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)的臨界點(diǎn)問題：10第二節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的概念是由于顱腦疾病或顱腦損傷導(dǎo)致顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O(2.0kPa)，并出現(xiàn)頭痛、惡心、視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥，稱為顱內(nèi)壓增高。139第二節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的概念11【病因】（一）顱腔內(nèi)容物的體積或量增加1.腦體積增加：如顱腦損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒、腦出血、腦血栓致腦軟化區(qū)周圍水腫等都可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。2.腦脊液增多：如腦寄生蟲病、先天性腦積水、顱腦損傷等導(dǎo)致腦脊液吸收障礙或循環(huán)受阻。3.腦血流量增加：腦血管擴(kuò)張，腦血流量增多，如高碳酸血癥，低氧血癥。4、占位性病變：如顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫等在腦內(nèi)占據(jù)一定的體積導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。140【病因】（一）顱腔內(nèi)容物的體積或量增加1.腦體積增加：如【病因】（二）顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小1、先天因素狹小癥，顱底凹陷癥等先天疾病。2、后天因素外傷致大片凹陷性骨折等，使顱內(nèi)空間縮小。141【病因】（二）顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小13【分類】（一）按病因分類1、彌漫性顱內(nèi)壓增高因顱腔狹小或腦實(shí)質(zhì)體積增大引起。其特點(diǎn)是顱內(nèi)各部位的壓力均勻增高，不存在明顯的壓力差，故腦組織無明顯移位。2、局灶性顱內(nèi)壓增高因顱內(nèi)占位性病變?nèi)顼B內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫等在腦內(nèi)占據(jù)一定的體積導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。病變部位的壓力首先增高，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，使附近的腦組織受到擠壓而移位，易形成腦疝。

142【分類】（一）按病因分類14【分類】（二）按病變發(fā)展的快慢1、急性顱內(nèi)壓增高常見于顱內(nèi)血腫、腦出血等。病變發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高引起的癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征變化劇烈。2、亞急性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高緊急，顱內(nèi)壓增高引起的反應(yīng)較輕或不明顯。多見于顱內(nèi)惡性腫瘤及炎癥等。3、慢性顱內(nèi)壓增高發(fā)展較慢，可長(zhǎng)期無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，病情時(shí)好時(shí)壞。多見于顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬膜下血腫等。143【分類】（二）按病變發(fā)展的快慢15瘤體特點(diǎn)：呈球形或漿果樣，冬眠低溫期間若P﹥100次／min，收縮壓﹤100mmHg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理停止冬眠療法或更換冬眠藥物。根據(jù)移位的腦組織及腔隙不同，可分為常見的三類顱內(nèi)壓可以用腦室、腰段蛛網(wǎng)膜下腔壓力表示。舌后墜者置口咽通氣管；腦血管病變所致腦缺氧、顱腦術(shù)后高熱的病人。保持每日尿量不少于600ml。給氧:持續(xù)或間斷吸氧，降低PaCO2。腦缺血。4、冬眠低溫療法應(yīng)用物理和藥物的方法降低病人體溫。注意點(diǎn)冬眠藥物最好靜脈滴注。吞咽困難、飲水嗆咳者，禁食禁水，采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)，待吞咽功能恢復(fù)后逐漸練習(xí)進(jìn)食。若出現(xiàn)腦脊液漏，及時(shí)告知醫(yī)生，做好相應(yīng)護(hù)理。嬰幼兒可見頭皮靜脈怒張、囟門飽滿、張力增高、顱縫裂開。七、術(shù)后護(hù)理4、化療注意觀察化療后的不良反應(yīng)。數(shù)字減影腦血管造影（DSA）較大的動(dòng)脈瘤可壓迫鄰近的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀如動(dòng)眼神經(jīng)受壓，可表現(xiàn)病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球活動(dòng)受限，直接或間接光反射消失。一般情況如年齡？引起顱內(nèi)壓增高的原因?致顱內(nèi)壓急驟升高的相關(guān)因素?3、激素治療常用地塞米松、氫化可的松?！静±砩怼匡B內(nèi)壓增高的發(fā)生發(fā)展過程中，機(jī)體通過調(diào)節(jié)腦脊液和腦血流量維持正常的腦功能。但這種調(diào)節(jié)有一定的限度，超過此限度就會(huì)引起顱內(nèi)壓增高。1、腦脊液量減少顱內(nèi)壓增高的早期以減少腦脊液的量為主，從而維持腦組織的正常功能。通過以下途徑調(diào)節(jié)（1）腦脊液被擠入椎管。（2）脈絡(luò)叢血管收縮，腦脊液分泌減少。（3）腦脊液吸收加快。

144瘤體特點(diǎn)：呈球形或漿果樣，【病理生理】顱內(nèi)壓增高的發(fā)生發(fā)展過【病理生理】2、腦血流量減少正常成人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)，并能自行調(diào)節(jié)。腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓。腦血流量=腦灌注壓÷腦血管阻力。正常的腦灌注壓為70~90mmHg，腦血管阻力為1.2~2.5mmHg。

145【病理生理】2、腦血流量減少17【病理生理】顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦灌注壓下降，機(jī)體通過腦血管的擴(kuò)張來降低腦血管的阻力，維持腦血流量穩(wěn)定。當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高，腦灌注壓低于40mmHg時(shí)，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量急劇下降，導(dǎo)致腦組織缺氧及代謝紊亂，加重腦水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近平均動(dòng)脈壓時(shí)，腦血流量幾乎等于零，腦組織處于嚴(yán)重的缺血缺氧狀態(tài)，最終可導(dǎo)致腦死亡。146【病理生理】顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦灌注壓下降，機(jī)體通過腦血管的擴(kuò)【病理生理】3、全身血管加壓反應(yīng)當(dāng)顱內(nèi)壓增高至35mmHg（4.67kPa）以上，腦灌注壓在40mmHg以下時(shí)，腦處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。為保持必需的腦血流量，機(jī)體通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，使全身周圍血管收縮、血壓升高、心輸出量增加，以提高腦灌注壓，同時(shí)呼吸減慢加深，以提高血氧飽和度。這種以動(dòng)脈壓升高伴有心率減慢、心輸出量增加和呼吸深慢的三聯(lián)反應(yīng)，即全身血管加壓反應(yīng)，也稱為庫欣反應(yīng)。為什么叫庫欣反應(yīng)？147【病理生理】3、全身血管加壓反應(yīng)19【病理生理】當(dāng)顱內(nèi)壓增加到一定程度時(shí)，上述調(diào)節(jié)能力逐漸喪失，導(dǎo)致顱內(nèi)壓的急劇增高，腦組織缺血、缺氧，嚴(yán)重時(shí)可致腦死亡。顱內(nèi)壓增高的后果見以下表現(xiàn)148【病理生理】當(dāng)顱內(nèi)壓增加到一定程度時(shí)，上述調(diào)節(jié)能力逐漸喪失，顱內(nèi)壓增高腦血流量減少腦組織移位腦水腫腦組織缺血缺氧腦干受壓腦疝呼吸及心血管運(yùn)動(dòng)中樞衰竭149顱內(nèi)壓增高腦血流量減少腦組織移位腦水腫腦組織缺血缺氧腦干受壓【病理生理】4、腦移位和腦疝參見第三節(jié)。5、腦水腫顱內(nèi)壓增高直接影響腦的代謝和血流量從而產(chǎn)生腦水腫，加重顱內(nèi)壓增高?？煞譃檠茉葱阅X水腫細(xì)胞中毒性腦水腫混合性腦水腫150【病理生理】4、腦移位和腦疝參見第三節(jié)。22【病理生理】6、胃腸功能紊亂及消化道出血部分顱內(nèi)壓增高的病人可首先出現(xiàn)胃腸功能紊亂，表現(xiàn)嘔吐、胃腸出血、穿孔等。原因可能與下丘腦的植物神經(jīng)中樞缺血，對(duì)胃腸功能調(diào)節(jié)紊亂所致。也有人認(rèn)為是消化道粘膜缺血，造成應(yīng)激性潰瘍所致。7、神經(jīng)源性肺水腫在急性顱內(nèi)壓增高的病例中，發(fā)生率高達(dá)5%~10%。原因是由于下丘腦、延髓受壓，導(dǎo)致α腎上腺素能神經(jīng)興奮，血壓反應(yīng)性增高，發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫的表現(xiàn)。151【病理生理】6、胃腸功能紊亂及消化道出血23【臨床表現(xiàn)】一、頭痛是最常見的癥狀。性質(zhì)發(fā)作時(shí)間部位原因持續(xù)脹痛或撕裂痛、陣發(fā)加劇、常有誘發(fā)因素，如導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高因素。多出現(xiàn)或加劇在清晨或晚間。幕上病因引起的主要在前額部、顳部、幕下病因引起的主要在枕項(xiàng)部。一般認(rèn)為與顱內(nèi)腦膜血管及三叉神經(jīng)等受刺激、牽拉所致。152【臨床表現(xiàn)】一、頭痛是最常見的癥狀。持續(xù)脹痛或撕裂二、嘔吐特點(diǎn)呈噴射狀。發(fā)生時(shí)間常于劇烈頭痛時(shí)出現(xiàn)，亦易發(fā)生在飯后可伴惡心。嘔吐后頭痛可有所緩解，無明顯的疲憊感?？芍滤?、電解質(zhì)紊亂及體重減輕。發(fā)生機(jī)制顱內(nèi)壓增高壓迫刺激迷走神經(jīng)所致。153二、嘔吐特點(diǎn)呈噴射狀。25三、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。因視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻引起。表現(xiàn)早期視乳頭充血、邊緣不清、中央凹陷變淺或消失、視盤隆起、靜脈迂曲、怒張、嚴(yán)重時(shí)視乳頭周圍可見火焰狀出血。晚期視盤蒼白、視力下降、視野縮小、視神經(jīng)萎縮、視力恢復(fù)差，可導(dǎo)致失明。其表現(xiàn)見以下圖片所示154三、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。26視神經(jīng)乳頭水腫的早期和晚期表現(xiàn)155視神經(jīng)乳頭水腫的早期和晚期表現(xiàn)27頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三主征，但出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，常以其中一項(xiàng)為首發(fā)癥狀。嘔吐頭痛視乳頭水腫156頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三主征，但出現(xiàn)的時(shí)間并不腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓。小腦幕前內(nèi)側(cè)緣游離形成幕切跡切跡與顱后窩的前壁之間形成一環(huán)形孔，稱小腦幕裂孔）七、術(shù)后護(hù)理嬰幼兒可見頭皮靜脈怒張、囟門飽滿、張力增高、顱縫裂開。也有人認(rèn)為是消化道粘膜缺血，造成應(yīng)激性潰瘍所致。低溫時(shí)病人腸蠕動(dòng)減弱，應(yīng)注意觀察病人有無腹脹、便秘、消化道出血等，防止返流或誤吸。3、密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化。如超過8-10%，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高甚至導(dǎo)致腦疝，致呼吸、心跳驟停而死亡。CT掃描目前門診的首選檢查措施及做腦脊液檢查。4、化療注意觀察化療后的不良反應(yīng)。七、術(shù)后護(hù)理由于腦干受壓迫，腦干內(nèi)生命中樞的功能紊亂或衰竭，表現(xiàn)為血壓忽高忽低、脈搏快弱、心律不齊，呼吸淺而不規(guī)則，體溫高達(dá)410C或不升，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。主要是指顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓破壞動(dòng)脈內(nèi)彈力板，動(dòng)脈壁逐漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤。激素可引起消化道應(yīng)激性潰瘍出血、增加感染機(jī)會(huì)，應(yīng)加強(qiáng)觀察及護(hù)理。顱內(nèi)腫瘤分原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。通過以下途徑調(diào)節(jié)小腦幕前內(nèi)側(cè)緣游離形成幕切跡切跡與顱后窩的前壁之間形成一環(huán)形孔，稱小腦幕裂孔）顱內(nèi)壓指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力。一旦發(fā)現(xiàn)血壓升高，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物，使血壓下降10%左右。證明的方法是將引流袋放低后有腦脊液流出。四、意識(shí)障礙及生命體征變化慢性顱內(nèi)壓增高者

神志淡漠反應(yīng)遲鈍急性顱內(nèi)壓增高者

進(jìn)行性意識(shí)障礙，甚至昏迷。典型的生命體征變化血壓升高，脈壓增大；脈搏緩慢，宏大有力；呼吸深慢。即庫欣反應(yīng)。晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)血壓驟降、脈搏細(xì)速、出現(xiàn)病理性呼吸如潮式呼吸、抽泣樣呼吸直至呼吸停止。157腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓。四、意識(shí)障礙及生命體征變化慢五、其它癥狀和體征復(fù)視、頭暈、猝倒等。嬰幼兒可見頭皮靜脈怒張、囟門飽滿、張力增高、顱縫裂開。一過性黑朦、頭暈、猝倒嬰幼兒前囟膨隆、骨縫分離、頭皮