結(jié)核病基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范第三優(yōu)秀案例課件

結(jié)核病基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范第三結(jié)核病基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范第三1

一、服務(wù)內(nèi)容

二、服務(wù)流程

三、服務(wù)要求

四、工作指標(biāo)

五、存在問(wèn)題及下一步工作建議

內(nèi)容

一、服務(wù)內(nèi)容

二、服務(wù)流程

三、服務(wù)要求

四、工作指標(biāo)

五2目的

進(jìn)一步加強(qiáng)肺結(jié)核可疑癥狀者篩查推介和結(jié)核病患者健康管理服務(wù)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)與治療管理的服務(wù)質(zhì)量。目的進(jìn)一步加強(qiáng)肺結(jié)核可疑癥狀者篩查推介和結(jié)核病3相關(guān)部門機(jī)構(gòu)職責(zé)州級(jí)、縣（市）級(jí)疾控中心主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)、技術(shù)支持，督導(dǎo)和組織考核

相關(guān)部門機(jī)構(gòu)職責(zé)州級(jí)、縣（市）級(jí)疾控中心4

縣（市）醫(yī)院

負(fù)責(zé)對(duì)推介到位的肺結(jié)核可疑癥狀者提供規(guī)范診斷治療和管理；向轄區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生服務(wù)站）反饋推介轉(zhuǎn)診到位情況。另外，開(kāi)具病人管理通知單，由病人帶回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)、村兩級(jí)負(fù)責(zé)落實(shí)病人隨訪管理。5縣（市）醫(yī)院5鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)推介可疑者，進(jìn)行患者隨訪管理；質(zhì)量保證，痕跡資料管理；接受上級(jí)培訓(xùn)、對(duì)村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站進(jìn)行督導(dǎo)與考核?；颊叩碾S訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級(jí)或村級(jí)開(kāi)展，相應(yīng)的患者管理費(fèi)也是誰(shuí)管理誰(shuí)受益的原則。如果結(jié)核病患者是由村醫(yī)進(jìn)行隨訪管理，鄉(xiāng)級(jí)人員也應(yīng)該對(duì)每例患者按指南的要求進(jìn)行4次隨訪，其中強(qiáng)化期和繼續(xù)期各2次，同時(shí)對(duì)村衛(wèi)生室和村醫(yī)進(jìn)行督導(dǎo)。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)6二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診7《結(jié)核病可疑癥狀者篩查及推介轉(zhuǎn)診登記本》

轉(zhuǎn)診登記本應(yīng)該添加電話號(hào)碼，否則無(wú)法核實(shí)病人是否轉(zhuǎn)介成功《結(jié)核病可疑癥狀者篩查及推介轉(zhuǎn)診登記本》轉(zhuǎn)診登記本應(yīng)該添加8如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天督導(dǎo)病人服藥。評(píng)價(jià)指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位率若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。若72小時(shí)內(nèi)對(duì)患者2次隨訪，都未見(jiàn)到患者本人，應(yīng)該及時(shí)將情況反饋給縣市醫(yī)院。州級(jí)、縣（市）級(jí)疾控中心（四）結(jié)案評(píng)估（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。4、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)讓患者及時(shí)觀察服藥后出現(xiàn)的反應(yīng)，如出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重合并癥、嚴(yán)重不良應(yīng)，及時(shí)報(bào)告?；颊叩碾S訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級(jí)或村級(jí)開(kāi)展，相應(yīng)的患者管理費(fèi)也是誰(shuí)管理誰(shuí)受益的原則。肺結(jié)核患者治療管理通知單（普通兩聯(lián)）質(zhì)量保證，痕跡資料管理；治療期至少隨訪普通肺結(jié)核患者11次、耐多藥患者35次、廣泛耐藥患者53次（含第一次入戶訪視）對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；云南省結(jié)核患者家庭訪視關(guān)懷記錄表（耐藥）負(fù)責(zé)對(duì)推介到位的肺結(jié)核可疑癥狀者提供規(guī)范診斷治療和管理；（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。二、服務(wù)內(nèi)容（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。（2）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天9二、服務(wù)內(nèi)容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。2.隨訪評(píng)估對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。治療期至少隨訪普通肺結(jié)核患者11次、耐多藥患者35次、廣泛耐藥患者53次（含第一次入戶訪視）（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。二、服務(wù)內(nèi)容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理10二、服務(wù)內(nèi)容3.分類干預(yù)（1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。（3）對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。二、服務(wù)內(nèi)容3.分類干預(yù)11第一次入隨防工作小結(jié)

接到上級(jí)患者管理通知，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行第一次入戶隨訪。

1、確定督導(dǎo)員首選醫(yī)務(wù)人員為督導(dǎo)員，其次選擇家庭督導(dǎo)員。如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天督導(dǎo)病人服藥。無(wú)論確定督導(dǎo)員是誰(shuí)，隨訪表均由醫(yī)務(wù)人員完成填寫。

2、環(huán)境評(píng)估教育患者及家屬做好防護(hù)，防止感染。

3、健康教育肺結(jié)核防治知識(shí)宣傳4、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)讓患者及時(shí)觀察服藥后出現(xiàn)的反應(yīng)，如出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重合并癥、嚴(yán)重不良應(yīng)，及時(shí)報(bào)告。

若72小時(shí)內(nèi)對(duì)患者2次隨訪，都未見(jiàn)到患者本人，應(yīng)該及時(shí)將情況反饋給縣市醫(yī)院。另外在隨訪表上如實(shí)記錄未訪視成功能的原因第一次入隨防工作小結(jié)接到上級(jí)患者管理通知，7212二、服務(wù)內(nèi)容（四）結(jié)案評(píng)估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結(jié)果。二、服務(wù)內(nèi)容（四）結(jié)案評(píng)估13肺結(jié)核患者治療記錄卡（正面、背面）肺結(jié)核患者治療記錄卡（正面、背面）14

（一）可疑者篩查及推介轉(zhuǎn)診

？

三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社衛(wèi)中心、村衛(wèi)生室/衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者

無(wú)可疑癥狀的

可疑者

開(kāi)轉(zhuǎn)診單縣醫(yī)院檢查（至少痰涂片＋胸片）

填寫推介轉(zhuǎn)診登記本推介

記錄

電話隨訪

推介后，1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看其是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)反饋檢查情況（一）可疑者篩15若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。第一次入戶隨訪，須填寫結(jié)核病患者家庭訪視關(guān)懷記錄表中的“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表”。轉(zhuǎn)診登記本應(yīng)該添加電話號(hào)碼，否則無(wú)法核實(shí)病人是否轉(zhuǎn)介成功1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。評(píng)價(jià)指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位率同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。3、在實(shí)施三位一體工作后，疾控中心、定點(diǎn)醫(yī)院、鄉(xiāng)、村信息互通不暢，導(dǎo)致病人中斷治療后，各級(jí)都不了解原因。州級(jí)、縣（市）級(jí)疾控中心若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天督導(dǎo)病人服藥。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者的隨訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級(jí)或村級(jí)開(kāi)展，相應(yīng)的患者管理費(fèi)也是誰(shuí)管理誰(shuí)受益的原則。若72小時(shí)內(nèi)對(duì)患者2次隨訪，都未見(jiàn)到患者本人，應(yīng)該及時(shí)將情況反饋給縣市醫(yī)院。主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)、技術(shù)支持，督導(dǎo)和組織考核評(píng)價(jià)指標(biāo)4:肺結(jié)核患者規(guī)范管理率

（二）確診患者督導(dǎo)服藥和隨訪管理

1、第一次入戶隨訪三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社衛(wèi)中心、村衛(wèi)生室/衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員（第一次時(shí)必須入戶面對(duì)面隨訪）普通肺結(jié)核：縣醫(yī)院開(kāi)具；耐多藥結(jié)核：州耐多藥定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具。云南省結(jié)核患者家庭訪視關(guān)懷記錄表（普通）附注：1.若患者覺(jué)得不便到家、拒絕第一次入戶隨訪，需與患者及其家屬另行約定適宜地點(diǎn)（如衛(wèi)生室等）進(jìn)行面對(duì)面訪視。2.第一次入戶隨訪，須填寫結(jié)核病患者家庭訪視關(guān)懷記錄表中的“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表”。云南省結(jié)核患者家庭訪視關(guān)懷記錄表（耐藥）若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。（二）確診患者督導(dǎo)16

（二）確診患者督導(dǎo)服藥和隨訪管理3與4、醫(yī)務(wù)人員隨訪評(píng)估及分類干預(yù)流程三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社衛(wèi)中心、村衛(wèi)生室/衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員附注：

原則上要求面對(duì)面隨訪，強(qiáng)化期說(shuō)服患者避免外出，因強(qiáng)化期必須短期外出（小于1個(gè)月）患者，不能開(kāi)展面對(duì)面隨訪的需進(jìn)行電話隨訪并記錄外出原因。每次隨訪后均要填寫記錄表（二）確診患者督導(dǎo)服藥和隨訪管理三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)17四、服務(wù)要求

（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開(kāi)展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開(kāi)展肺結(jié)核患18五、工作指標(biāo)4個(gè)率

評(píng)價(jià)指標(biāo)1肺結(jié)核患者管理率要求90%已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%核心具有第一次入戶隨訪記錄評(píng)價(jià)指標(biāo)2肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率要求90%規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%核心在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上五、工作指標(biāo)4個(gè)率19五、工作指標(biāo)4個(gè)率評(píng)價(jià)指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位率要求2‰結(jié)核病可疑癥狀者轉(zhuǎn)診推介到位人數(shù)/當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)×1000‰核心結(jié)核病可疑癥狀者到縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院做結(jié)核病檢查評(píng)價(jià)指標(biāo)4:肺結(jié)核患者規(guī)范管理率要求90%已管理的肺結(jié)核患者中實(shí)際完成隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)的人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)應(yīng)隨訪管理患者數(shù)×100%核心在管理期內(nèi)定期記錄完成所規(guī)定的隨訪評(píng)估次數(shù)，少1次則不達(dá)標(biāo)五、工作指標(biāo)4個(gè)率評(píng)價(jià)指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位2021212222肺結(jié)核患者治療管理通知單（普通兩聯(lián)）

耐藥患者出院通知單（耐藥三聯(lián)）肺結(jié)核患者治療管理通知單（普通兩聯(lián)）耐藥患者出院通知單（23耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡（正面、背面）耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡（正面、背面）24六、存在的問(wèn)題

1、全人群結(jié)核病可疑者推介到位率低；2、部分鄉(xiāng)、村醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)知識(shí)缺乏；一是對(duì)入戶隨訪記錄表填寫不全、錯(cuò)項(xiàng)，不清楚每個(gè)肺結(jié)核患者的隨訪次數(shù)；二是對(duì)免費(fèi)抗結(jié)核藥物的種類及服用方法不熟悉，不能對(duì)抗結(jié)核藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)做正確的識(shí)別；三是服藥卡使用不規(guī)范；

3、在實(shí)施三位一體工作后，疾控中心、定點(diǎn)醫(yī)院、鄉(xiāng)、村信息互通不暢，導(dǎo)致病人中斷治療后，各級(jí)都不了解原因。4、網(wǎng)絡(luò)及報(bào)表各項(xiàng)考核數(shù)據(jù)均達(dá)標(biāo)，但與實(shí)際督導(dǎo)情況不符，工作質(zhì)量不高，部分村醫(yī)存在弄虛作假現(xiàn)象。六、存在的問(wèn)題1、全人群結(jié)核病可疑者推介到位率低；25（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。另外，開(kāi)具病人管理通知單，由病人帶回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)、村兩級(jí)負(fù)責(zé)落實(shí)病人隨訪管理。3、要求第1次入戶必須面對(duì)面進(jìn)行隨訪，隨后如果病人服藥規(guī)律，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，則可以采取電話隨訪。2、環(huán)境評(píng)估教育患者及家屬做好防護(hù)，防止感染。接受上級(jí)培訓(xùn)、對(duì)村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站進(jìn)行督導(dǎo)與考核?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。治療期至少隨訪普通肺結(jié)核患者11次、耐多藥患者35次、廣泛耐藥患者53次（含第一次入戶訪視）（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。《結(jié)核病可疑癥狀者篩查及推介轉(zhuǎn)診登記本》患者的隨訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級(jí)或村級(jí)開(kāi)展，相應(yīng)的患者管理費(fèi)也是誰(shuí)管理誰(shuí)受益的原則。（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診?；颊叩碾S訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級(jí)或村級(jí)開(kāi)展，相應(yīng)的患者管理費(fèi)也是誰(shuí)管理誰(shuí)受益的原則。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。（二）確診患者督導(dǎo)服藥和隨訪管理云南省結(jié)核患者家庭訪視關(guān)懷記錄表（耐藥）（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。質(zhì)量保證，痕跡資料管理；已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%州級(jí)、縣（市）級(jí)疾控中心（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。3、健康教育肺結(jié)核防治知識(shí)宣傳（2）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。（至少痰涂片＋胸片）（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。（四）結(jié)案評(píng)估（2）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。接到上級(jí)患者管理通知，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行第一次入戶隨訪。接受上級(jí)培訓(xùn)、對(duì)村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站進(jìn)行督導(dǎo)與考核。評(píng)價(jià)指標(biāo)1肺結(jié)核患者管理率州級(jí)、縣（市）級(jí)疾控中心4、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)讓患者及時(shí)觀察服藥后出現(xiàn)的反應(yīng)，如出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重合并癥、嚴(yán)重不良應(yīng)，及時(shí)報(bào)告。3、要求第1次入戶必須面對(duì)面進(jìn)行隨訪，隨后如果病人服藥規(guī)律，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，則可以采取電話隨訪。3、要求第1次入戶必須面對(duì)面進(jìn)行隨訪，隨后如果病人服藥規(guī)律，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，則可以采取電話隨訪。州級(jí)、縣（市）級(jí)疾控中心工作重點(diǎn)

1、高度關(guān)注建檔立卡貧困戶隨訪管理工作，嚴(yán)禁弄虛作假。2、關(guān)注患者規(guī)范管理率和規(guī)則服藥率兩個(gè)主要指標(biāo)。3、要求第1次入戶必須面對(duì)面進(jìn)行隨訪，隨后如果病人服藥規(guī)律，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，則可以采取電話隨訪。但是如果病人出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，則必須面對(duì)面隨訪。但隨訪記錄必須真實(shí)。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)26結(jié)核病基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范第三結(jié)核病基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范第三27

一、服務(wù)內(nèi)容

二、服務(wù)流程

三、服務(wù)要求

四、工作指標(biāo)

五、存在問(wèn)題及下一步工作建議

內(nèi)容

一、服務(wù)內(nèi)容

二、服務(wù)流程

三、服務(wù)要求

四、工作指標(biāo)

五28目的

進(jìn)一步加強(qiáng)肺結(jié)核可疑癥狀者篩查推介和結(jié)核病患者健康管理服務(wù)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)與治療管理的服務(wù)質(zhì)量。目的進(jìn)一步加強(qiáng)肺結(jié)核可疑癥狀者篩查推介和結(jié)核病29相關(guān)部門機(jī)構(gòu)職責(zé)州級(jí)、縣（市）級(jí)疾控中心主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)、技術(shù)支持，督導(dǎo)和組織考核

相關(guān)部門機(jī)構(gòu)職責(zé)州級(jí)、縣（市）級(jí)疾控中心30

縣（市）醫(yī)院

負(fù)責(zé)對(duì)推介到位的肺結(jié)核可疑癥狀者提供規(guī)范診斷治療和管理；向轄區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生服務(wù)站）反饋推介轉(zhuǎn)診到位情況。另外，開(kāi)具病人管理通知單，由病人帶回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)、村兩級(jí)負(fù)責(zé)落實(shí)病人隨訪管理。31縣（市）醫(yī)院5鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)推介可疑者，進(jìn)行患者隨訪管理；質(zhì)量保證，痕跡資料管理；接受上級(jí)培訓(xùn)、對(duì)村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站進(jìn)行督導(dǎo)與考核?；颊叩碾S訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級(jí)或村級(jí)開(kāi)展，相應(yīng)的患者管理費(fèi)也是誰(shuí)管理誰(shuí)受益的原則。如果結(jié)核病患者是由村醫(yī)進(jìn)行隨訪管理，鄉(xiāng)級(jí)人員也應(yīng)該對(duì)每例患者按指南的要求進(jìn)行4次隨訪，其中強(qiáng)化期和繼續(xù)期各2次，同時(shí)對(duì)村衛(wèi)生室和村醫(yī)進(jìn)行督導(dǎo)。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)32二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診33《結(jié)核病可疑癥狀者篩查及推介轉(zhuǎn)診登記本》

轉(zhuǎn)診登記本應(yīng)該添加電話號(hào)碼，否則無(wú)法核實(shí)病人是否轉(zhuǎn)介成功《結(jié)核病可疑癥狀者篩查及推介轉(zhuǎn)診登記本》轉(zhuǎn)診登記本應(yīng)該添加34如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天督導(dǎo)病人服藥。評(píng)價(jià)指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位率若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。若72小時(shí)內(nèi)對(duì)患者2次隨訪，都未見(jiàn)到患者本人，應(yīng)該及時(shí)將情況反饋給縣市醫(yī)院。州級(jí)、縣（市）級(jí)疾控中心（四）結(jié)案評(píng)估（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。4、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)讓患者及時(shí)觀察服藥后出現(xiàn)的反應(yīng)，如出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重合并癥、嚴(yán)重不良應(yīng)，及時(shí)報(bào)告?；颊叩碾S訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級(jí)或村級(jí)開(kāi)展，相應(yīng)的患者管理費(fèi)也是誰(shuí)管理誰(shuí)受益的原則。肺結(jié)核患者治療管理通知單（普通兩聯(lián)）質(zhì)量保證，痕跡資料管理；治療期至少隨訪普通肺結(jié)核患者11次、耐多藥患者35次、廣泛耐藥患者53次（含第一次入戶訪視）對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；云南省結(jié)核患者家庭訪視關(guān)懷記錄表（耐藥）負(fù)責(zé)對(duì)推介到位的肺結(jié)核可疑癥狀者提供規(guī)范診斷治療和管理；（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。二、服務(wù)內(nèi)容（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。（2）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天35二、服務(wù)內(nèi)容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。2.隨訪評(píng)估對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。治療期至少隨訪普通肺結(jié)核患者11次、耐多藥患者35次、廣泛耐藥患者53次（含第一次入戶訪視）（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。二、服務(wù)內(nèi)容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理36二、服務(wù)內(nèi)容3.分類干預(yù)（1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。（3）對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。二、服務(wù)內(nèi)容3.分類干預(yù)37第一次入隨防工作小結(jié)

接到上級(jí)患者管理通知，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行第一次入戶隨訪。

1、確定督導(dǎo)員首選醫(yī)務(wù)人員為督導(dǎo)員，其次選擇家庭督導(dǎo)員。如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天督導(dǎo)病人服藥。無(wú)論確定督導(dǎo)員是誰(shuí)，隨訪表均由醫(yī)務(wù)人員完成填寫。

2、環(huán)境評(píng)估教育患者及家屬做好防護(hù)，防止感染。

3、健康教育肺結(jié)核防治知識(shí)宣傳4、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)讓患者及時(shí)觀察服藥后出現(xiàn)的反應(yīng)，如出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重合并癥、嚴(yán)重不良應(yīng)，及時(shí)報(bào)告。

若72小時(shí)內(nèi)對(duì)患者2次隨訪，都未見(jiàn)到患者本人，應(yīng)該及時(shí)將情況反饋給縣市醫(yī)院。另外在隨訪表上如實(shí)記錄未訪視成功能的原因第一次入隨防工作小結(jié)接到上級(jí)患者管理通知，7238二、服務(wù)內(nèi)容（四）結(jié)案評(píng)估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結(jié)果。二、服務(wù)內(nèi)容（四）結(jié)案評(píng)估39肺結(jié)核患者治療記錄卡（正面、背面）肺結(jié)核患者治療記錄卡（正面、背面）40

（一）可疑者篩查及推介轉(zhuǎn)診

？

三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社衛(wèi)中心、村衛(wèi)生室/衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者

無(wú)可疑癥狀的

可疑者

開(kāi)轉(zhuǎn)診單縣醫(yī)院檢查（至少痰涂片＋胸片）

填寫推介轉(zhuǎn)診登記本推介

記錄

電話隨訪

推介后，1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看其是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)反饋檢查情況（一）可疑者篩41若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。第一次入戶隨訪，須填寫結(jié)核病患者家庭訪視關(guān)懷記錄表中的“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表”。轉(zhuǎn)診登記本應(yīng)該添加電話號(hào)碼，否則無(wú)法核實(shí)病人是否轉(zhuǎn)介成功1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。評(píng)價(jià)指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位率同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。3、在實(shí)施三位一體工作后，疾控中心、定點(diǎn)醫(yī)院、鄉(xiāng)、村信息互通不暢，導(dǎo)致病人中斷治療后，各級(jí)都不了解原因。州級(jí)、縣（市）級(jí)疾控中心若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。如果確定家庭督導(dǎo)員，則醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)合格后，每天督導(dǎo)病人服藥。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊叩碾S訪管理工作根據(jù)患者方便程度，可以由鄉(xiāng)級(jí)或村級(jí)開(kāi)展，相應(yīng)的患者管理費(fèi)也是誰(shuí)管理誰(shuí)受益的原則。若72小時(shí)內(nèi)對(duì)患者2次隨訪，都未見(jiàn)到患者本人，應(yīng)該及時(shí)將情況反饋給縣市醫(yī)院。主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)、技術(shù)支持，督導(dǎo)和組織考核評(píng)價(jià)指標(biāo)4:肺結(jié)核患者規(guī)范管理率

（二）確診患者督導(dǎo)服藥和隨訪管理

1、第一次入戶隨訪三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社衛(wèi)中心、村衛(wèi)生室/衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員（第一次時(shí)必須入戶面對(duì)面隨訪）普通肺結(jié)核：縣醫(yī)院開(kāi)具；耐多藥結(jié)核：州耐多藥定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具。云南省結(jié)核患者家庭訪視關(guān)懷記錄表（普通）附注：1.若患者覺(jué)得不便到家、拒絕第一次入戶隨訪，需與患者及其家屬另行約定適宜地點(diǎn)（如衛(wèi)生室等）進(jìn)行面對(duì)面訪視。2.第一次入戶隨訪，須填寫結(jié)核病患者家庭訪視關(guān)懷記錄表中的“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表”。云南省結(jié)核患者家庭訪視關(guān)懷記錄表（耐藥）若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。（二）確診患者督導(dǎo)42

（二）確診患者督導(dǎo)服藥和隨訪管理3與4、醫(yī)務(wù)人員隨訪評(píng)估及分類干預(yù)流程三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社衛(wèi)中心、村衛(wèi)生室/衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員附注：

原則上要求面對(duì)面隨訪，強(qiáng)化期說(shuō)服患者避免外出，因強(qiáng)化期必須短期外出（小于1個(gè)月）患者，不能開(kāi)展面對(duì)面隨訪的需進(jìn)行電話隨訪并記錄外出原因。每次隨訪后均要填寫記錄表（二）確診患者督導(dǎo)服藥和隨訪管理三、服務(wù)內(nèi)容及流程鄉(xiāng)43四、服務(wù)要求

（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開(kāi)展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開(kāi)展肺結(jié)核患44五、工作指標(biāo)4個(gè)率

評(píng)價(jià)指標(biāo)1肺結(jié)核患者管理率要求90%已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%核心具有第一次入戶隨訪記錄評(píng)價(jià)指標(biāo)2肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率要求90%規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%核心在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上五、工作指標(biāo)4個(gè)率45五、工作指標(biāo)4個(gè)率評(píng)價(jià)指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位率要求2‰結(jié)核病可疑癥狀者轉(zhuǎn)診推介到位人數(shù)/當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)×1000‰核心結(jié)核病可疑癥狀者到縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院做結(jié)核病檢查評(píng)價(jià)指標(biāo)4:肺結(jié)核患者規(guī)范管理率要求90%已管理的肺結(jié)核患者中實(shí)際完成隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)的人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)應(yīng)隨訪管理患者數(shù)×100%核心在管理期內(nèi)定期記錄完成所規(guī)定的隨訪評(píng)估次數(shù)，少1次則不達(dá)標(biāo)五、工作指標(biāo)4個(gè)率評(píng)價(jià)指標(biāo)3全人群結(jié)核病可疑者推介到位4647214822肺結(jié)核患者治療管理通知單（普通兩聯(lián)）

耐藥患者出院通知單（耐藥三聯(lián)）肺結(jié)核患者治療管理通知單（普通兩聯(lián)）耐藥患者出院通知單（49耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡（正面、背面）耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡（正面、背面）50六、存在的問(wèn)題

1、全人群結(jié)核病可疑者推介到位率低；2、部分鄉(xiāng)、村醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)知識(shí)缺乏；一是對(duì)入戶隨訪記錄表填寫不全、錯(cuò)項(xiàng)，不清楚每個(gè)肺結(jié)核患者的隨訪次數(shù)；二是對(duì)免費(fèi)抗結(jié)核藥物的種類及服用方法不熟悉，不能對(duì)抗結(jié)核藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)做正確的識(shí)別；三是服藥卡使用不規(guī)范；

3、在實(shí)施三位一體工作后，疾控中心、定點(diǎn)醫(yī)院、鄉(xiāng)、村信息互通不暢，導(dǎo)致病人中斷治療后，各級(jí)都不了解原因。4、網(wǎng)絡(luò)及報(bào)表各項(xiàng)考核數(shù)據(jù)均達(dá)標(biāo)，但與實(shí)際督導(dǎo)情況不符，工作質(zhì)量不高，部分村醫(yī)存在弄虛作假現(xiàn)象。六、存在的問(wèn)題1、全人群結(jié)核病可疑者推介到位率低；51（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、