最新六章球菌課件

六章球菌六章球菌第一節(jié)葡萄球菌屬

一、分類

重要菌種有金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，頭狀葡萄球菌，人葡萄球菌和腐生葡萄球菌。人體分離的葡萄球菌還有溶血葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、模仿葡萄球菌、里昂葡萄球菌、施氏葡萄球菌、巴氏葡萄球菌、耳葡萄球菌、孔氏葡萄球菌、木糖葡萄球菌、解糖葡萄球菌、山羊葡萄球菌、普氏葡萄球菌和中間葡萄球菌。第一節(jié)葡萄球菌屬一、分類2最新六章球菌課件3最新六章球菌課件4最新六章球菌課件5最新六章球菌課件6最新六章球菌課件7最新六章球菌課件8四、微生物檢驗（一）采取標(biāo)本應(yīng)避免正常菌群污染。（二）直接顯微鏡檢查無菌體液如腦脊液和關(guān)節(jié)穿刺液涂片革蘭染色，查見細(xì)菌具有重要臨床價值；其他體液標(biāo)本如同時伴有炎性細(xì)胞也具有參考價值，可向臨床初步報告“查見屬革蘭陽性葡萄球菌”。

四、微生物檢驗（一）采取標(biāo)本應(yīng)避免正常菌群污染。9其他體液標(biāo)本如同時伴有炎性細(xì)胞也具有參考價值，可向臨床初步報告“查見屬革蘭陽性葡萄球菌”。其他體液標(biāo)本如同時伴有炎性細(xì)10（三）分離培養(yǎng)與鑒定臨床標(biāo)本可接種血平板，污染標(biāo)本接種在選擇平板上，如甘露醇高鹽平板，血液標(biāo)本則用肉湯增菌培養(yǎng)基。

（三）分離培養(yǎng)與鑒定11孵育過夜平板上可見直徑約為2-3mm，呈金黃色、白色或檸檬色的光滑、不透明、凸起圓形菌落，有時可見β-溶血環(huán)，挑取菌落作鑒定試驗。孵育過夜平板上可見直徑約為2-3mm，12鑒定病原性葡萄球菌的方法

1．凝固酶試驗試驗所用的血漿為EDTA抗凝兔血漿。金黃色葡萄球菌、中間型葡萄球菌呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。鑒定病原性葡萄球菌的方法1．凝固酶試驗試驗所用的血漿為13(1)玻片凝固酶試驗：金黃色葡萄球菌表面有結(jié)合的凝固酶(聚集因子)，與血漿中的纖維蛋白原交聯(lián)使菌體快速凝聚。(1)玻片凝固酶試驗：金黃色葡萄14(2)試管凝固酶試驗：細(xì)菌分泌到菌體外的凝固酶被血漿中的協(xié)同因子激活形成復(fù)合物，再使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。(2)試管凝固酶試驗：細(xì)菌分泌到152.耐熱核酸酶試驗大多數(shù)金黃色葡萄球菌、施氏葡萄球菌、中間葡萄球菌、豬葡萄球菌能產(chǎn)生耐熱核酸酶。

2.耐熱核酸酶試驗大多數(shù)金16將待測菌的過夜肉湯培養(yǎng)物置沸水浴15min后，滴加于含甲苯胺藍(lán)核酸瓊脂上已打好的直徑為2～5mm小孔內(nèi)，置35％孵育，1h后觀察結(jié)果，繞孔周圍藍(lán)色瓊脂轉(zhuǎn)變?yōu)榉奂t環(huán)為陽性。將待測菌的過夜肉湯培養(yǎng)物置沸17大多數(shù)的表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌、施氏葡萄球菌、中間葡萄球菌和豬葡萄球菌為陽性。

３．磷酸酶試驗

大多數(shù)的表皮葡萄球菌和金黃色葡３．磷酸酶試驗18將待測菌種點種在加有硝基酚磷酸鹽的pH5.6～6.8MH瓊脂上，孵育18～24h，菌落周圍出現(xiàn)黃色為陽性。將待測菌種點種在加有硝基酚19溶血葡萄球菌、里昂葡萄球菌、施氏葡萄球菌和中間葡萄球菌為試驗陽性。將孵育24h斜面培養(yǎng)物接種在含吡咯烷酮-β萘基酰胺肉湯中,35℃孵育2h，加入試劑后2分鐘內(nèi)呈現(xiàn)深紫紅色為陽性。４．吡咯烷酮芳基酰胺酶試驗溶血葡萄球菌、里昂葡萄球菌、４．吡咯烷酮芳基酰胺酶試驗20(四)藥物敏感性試驗

葡萄球菌屬細(xì)菌藥敏試驗選擇抗生素：A組(常規(guī)首選藥物)為苯唑西林、青霉素；B組(臨床使用主要藥物)阿齊霉素、克林霉素、甲氨芐啶／磺胺甲嗯唑、萬古霉素；(四)藥物敏感性試驗葡萄球菌屬細(xì)菌藥敏試驗選擇抗生素：21C組(對A組耐受、過敏或無反應(yīng)者)用環(huán)丙沙星、慶大霉素、氯霉素；U組(尿道中分離細(xì)菌)用諾氟沙星、呋喃妥因。C組(對A組耐受、過敏或無反應(yīng)者)22耐甲氧西林葡萄球菌通過藥敏試驗可篩選出耐甲氧西林葡萄球菌(methecillinresistantStaphylococcus，MRS)，它是攜帶mecA基因、編碼低親和力青霉素結(jié)合蛋白導(dǎo)致耐甲氧西林、所有頭孢菌素、碳青霉烯類、青霉素類+青霉素酶抑制劑抗生素的葡萄球菌，該菌是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌，感染多發(fā)生于免疫缺陷患者、老弱患者及手術(shù)、燒傷后的患者、極易導(dǎo)致感染暴發(fā)流行，治療困難、病死率高。耐甲氧西林葡萄球菌通過藥敏試驗可篩選出耐甲氧西林葡萄球菌23(六)檢驗結(jié)果分析與報告葡萄球菌是臨床上常見的細(xì)菌，經(jīng)涂片染色鏡檢觀察革蘭陽性球菌和典型菌落形態(tài)，若觸酶試驗陽性者，應(yīng)先用凝固酶試驗檢查，將其分成凝固酶陽性和凝固酶陰性細(xì)菌。(六)檢驗結(jié)果分析與報告葡萄球菌是臨床上常見的細(xì)菌，經(jīng)涂24前者大多為金黃色葡萄球菌，應(yīng)及時快速鑒定和進(jìn)行藥敏試驗，盡快報告臨床。后者大多是從輸液導(dǎo)管、人工植入組織中分離出的細(xì)菌，應(yīng)視為病原菌，須鑒定到菌種。前者大多為金黃色葡萄球菌，應(yīng)及25對凝固酶陰性葡萄球菌，可先用呋喃唑酮紙片（100μg/片)，桿菌肽紙片(0.04u／片)作藥敏試驗和氧化酶試驗，以此與微球菌屬細(xì)菌鑒別，微球菌對桿菌肽敏感而對呋喃唑酮耐藥、氧化酶試驗陽性，與葡萄球菌屬正好相反。對凝固酶陰性葡萄球菌，可先用呋26若藥物敏感性試驗是甲氧西林耐藥的菌株，則報告該菌株耐所有青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺藥β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素，同時對氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素也耐藥。若藥物敏感性試驗是甲氧西林耐藥27第二節(jié)鏈球菌屬

一、分類

分類發(fā)生變化，D群鏈球菌獨立為腸球菌屬,N群鏈球菌為乳球菌屬。鑒定仍用傳統(tǒng)的分類方法，分為：1.具有A、C、G抗原群β溶血性鏈球菌。包括:①菌落直徑大于0.5mmA群的化膿性鏈球菌,C群、G群的馬鏈球菌和似馬鏈球菌；②菌落直徑小于0.5mm具A、C、G抗原，稱米勒鏈球菌，主要包括咽喉炎鏈球菌、中間型鏈球菌和星座鏈球菌3種。還有溶血和不溶血的細(xì)菌。第二節(jié)鏈球菌屬一、分類282.具有B抗原群β溶血性鏈球菌又稱無乳菌。3.α溶血或草綠色溶血包括肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌群。4.不溶血D群抗原鏈球菌稱牛鏈球菌。2.具有B抗原群β溶血性鏈球菌又稱29二、臨床意義

化膿性鏈球菌是致病力最強(qiáng)的鏈球菌,能產(chǎn)生多種毒素、M蛋白、脂磷壁酸和鏈激酶、鏈道酶、透明質(zhì)酸酶等致病因子，可引起咽炎、呼吸道感染、丹毒、心內(nèi)膜炎和腦膜炎等，產(chǎn)毒株還可引起猩紅熱。該群細(xì)菌可致變態(tài)反應(yīng)性疾病如急性腎小球腎炎，風(fēng)濕熱等。二、臨床意義化膿性鏈球菌是致病力最強(qiáng)的鏈球菌,30無乳鏈球菌是新生兒腦膜炎的常見菌，該菌定居于婦女生殖道，故感染多發(fā)于出生后24h，以肺炎為主。晚發(fā)型為產(chǎn)后7天至3月,以腦膜炎和菌血癥為主。B群鏈球菌對成人侵襲力較弱，主要有腎盂腎炎、子宮內(nèi)膜炎;糖尿病泌尿生殖道功能失調(diào)，腫瘤和免疫功能低下者易受B群鏈球菌感染。無乳鏈球菌是新生兒腦膜炎的常見菌，31C、G群β溶血性鏈球菌可引起上述相似的感染。米勒鏈球菌是口腔、上呼吸道、消化道、泌尿生殖道正常菌群，引起手術(shù)和創(chuàng)傷等內(nèi)源性感染。C、G群β溶血性鏈球菌可引起上32肺炎鏈球菌是大葉性肺炎、支氣管炎的病原菌，還可引起中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜菌血癥。莢膜的侵襲力起重要作用，溶血素、神經(jīng)胺酸酶也是其主要致病物質(zhì)。肺炎鏈球菌是大葉性肺炎、支氣33草綠色鏈球菌是人體正常菌群，從血液中分離出該菌常被認(rèn)為是污染的細(xì)菌。然而它可引起瓣膜異?；颊叩膩喖毙约?xì)菌性心內(nèi)膜炎。血液鏈球菌、溫和鏈球菌、格氏鏈球菌、口腔鏈球菌、中間型鏈球菌、常分離自深部膿腫、尤其是肝和腦膿腫。草綠色鏈球菌是人體正常菌群，從34三、微生物特征直徑小于2μm的革蘭陽性球菌，呈鏈狀排列，無芽胞和動力，形成莢膜。肺炎鏈球菌呈矛尖狀，寬端相對尖端向外。兼性厭氧菌，肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌某些菌種需要CO2：促進(jìn)其生長。營養(yǎng)要求高，須在培養(yǎng)基中加入血液、血清。最適生長溫度35～37℃，pH7.4～7.6，血平板上形成灰白色，透明表面光滑的小菌落，環(huán)繞菌落形成α、β、γ三種特征性溶血現(xiàn)象，液體培養(yǎng)形成絮狀和顆粒沉淀。三、微生物特征35發(fā)酵葡萄糖和多種糖，不產(chǎn)氣，乳酸為代謝終末產(chǎn)物，觸酶陰性。鏈球菌基因DNA中G+Cmol％為31～34?？乖Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要有多糖抗原和蛋白抗原，前者位于細(xì)胞壁以此可將鏈球菌分類為A、D、C、D、F、G等13群。本菌屬對干燥和消毒劑敏感，除肺炎鏈球菌外，較少引起細(xì)菌耐藥性。發(fā)酵葡萄糖和多種糖，不產(chǎn)氣，乳36四、微生物檢驗1.主要采咽拭標(biāo)本、痰液、膿汁和血液等標(biāo)本，采集后在2h內(nèi)送驗，對B群溶血鏈球菌的檢查，第35～37周妊娠婦女的陰道分泌物，置于含多粘菌素(10μg／m1)和萘啶酸(15μgg／m1)選擇性培養(yǎng)肉湯中孵育18～24h，再作分離培養(yǎng)。四、微生物檢驗372.直接顯微鏡檢查標(biāo)本涂片革蘭染色鏡檢，見鏈狀排列革蘭陽性球菌有助于無正常菌群污染標(biāo)本，莢膜腫脹試驗用于檢查肺炎鏈球菌。3.直接檢測抗原咽拭標(biāo)本的A群和陰道標(biāo)本的D群鏈球菌可用抗原檢測，先將標(biāo)本放于含亞硝酸液中孵育片刻，用ELISA方法檢測。標(biāo)本含菌數(shù)少可出現(xiàn)假陰性。2.直接顯微鏡檢查標(biāo)本涂片革蘭染色384.分離培養(yǎng)與鑒定用血平板培養(yǎng)有助于識別溶血特性和進(jìn)一步鑒定。初代分離需用5％CO２環(huán)境,35℃—37℃孵育24h,觀察菌落性狀：β溶血的A、C、G群菌落較大，直徑大于0.5mm，而米勒鏈球菌則小于0.5mm。B群鏈球菌菌較大，溶血環(huán)較A、C、G群模糊，α溶血菌落呈草綠色，肺炎鏈球菌因莢膜多糖使菌落呈粘性。牛型鏈球菌則為無溶血環(huán)呈灰色。4.分離培養(yǎng)與鑒定39鏈球菌屬鑒定方法1.β-溶血鏈球菌鑒定(1)Lancefield群特異性抗原鑒定：B群為無乳鏈球菌，F(xiàn)群為米勒鏈球菌。(2)PYR試驗：化膿性鏈球菌產(chǎn)生的吡咯烷酮芳基酰胺酶水解吡咯烷酮B-萘基酰胺，加入N、N-二甲氧基肉桂醛試劑后產(chǎn)生桃紅色。鏈球菌屬鑒定方法40(3)桿菌肽敏感試驗：可作為篩選試驗。0.04U桿菌肽藥敏紙片貼在待測菌的血平板上，35℃孵育過液后，觀察抑菌環(huán),化膿性鏈球菌敏感為陽性。(4)VP試驗：挑取平板上孵育過夜菌落置于2mlVP肉湯中，孵育6h后加入VP試劑，搖勻30秒，出現(xiàn)桃紅色者為陽性。(3)桿菌肽敏感試驗：可作為篩選試驗。41(5)CAMP試驗：無乳鏈球菌能產(chǎn)生CAMP因子促進(jìn)金葡菌溶血能力，可作為初步鑒定試驗。先將金葡菌(ATCC25923)沿直徑劃線接種，再沿垂直方向接種無乳鏈球菌，兩線不得相接，間隔約3～4mm。35℃孵育過夜，劃線交界處出現(xiàn)箭頭狀溶血為陽性。(5)CAMP試驗：無乳鏈球菌能產(chǎn)生422.非β－溶血鏈球菌鑒定(1)optochin試驗：含5μｇoptochin紙片貼于涂布有待測菌的平板上,35℃孵育過夜，抑菌圈大于14mm即為敏感。肺炎鏈球菌敏感。2.非β－溶血鏈球菌鑒定43(2)膽汁溶菌試驗：將O．5ml的麥?zhǔn)蠞舛燃?xì)菌懸液和等量的2％去氧膽鹽置于試管內(nèi)，35℃孵育2小時后,菌液變清為陽性。肺炎鏈球菌為陽性。(3)膽汁七葉苷試驗：將待測菌落接種于膽汁七葉苷斜面，35℃孵育48小時，斜面黑色為陽性。牛鏈球菌試驗陽性。(2)膽汁溶菌試驗：將O．5ml的麥?zhǔn)蠞?43．草綠色鏈球菌鑒定

鏈球菌群VP脲酶精氨酸七葉苷甘露醇山梨醇溫和鏈球菌群------變異鏈球菌群+--+++唾液鏈球菌群+/-+/--+--米勒鏈球菌群+-++/-+/--3．草綠色鏈球菌鑒定鏈球菌群VP脲酶精氨酸七葉苷甘露醇山梨45(五)抗鏈球菌溶血素O試驗常用于風(fēng)濕熱的輔助診斷，活動性風(fēng)濕熱患者的抗體效價一般超過400單位。(五)抗鏈球菌溶血素O試驗46(六)藥物敏感性試驗A組為紅霉素、青霉素、甲氨芐啶／磺胺甲嗯唑等；B組為頭孢吡肟、頭孢噻肟、氧氟沙星、培南類等；C組為阿莫西林、頭孢呋辛、氯霉素、利福平等。青霉素是抗鏈球菌的首選藥物，此外頭孢菌素、紅霉素、萬古霉素也是治療鏈球菌感染的藥物。

(六)藥物敏感性試驗47有報道A群鏈球菌紅霉素耐藥株和牛鏈球菌萬古霉素耐藥株，耐青霉素的肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌。若來源于血和腦脊液，對該菌株應(yīng)檢測對頭孢曲松、頭孢噻肟和美洛培南的MIC以判斷敏感、中介或耐藥。有報道A群鏈球菌紅霉素耐藥株和48(七)檢驗結(jié)果分析與報告β-溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌系毒力強(qiáng)的致病菌，均應(yīng)及時報告，及時使用抗生素以減少發(fā)生并發(fā)癥。

(七)檢驗結(jié)果分析與報告49C、G群大菌落β-溶血性鏈球菌是咽喉炎病原體，而米勒鏈球菌群是正常菌群，但在膿腫或傷口中分離的應(yīng)視為致病菌而非污染菌。牛鏈球菌生物型1和心內(nèi)膜炎及胃腸道癌癥有關(guān)。C、G群大菌落β-溶血性鏈球菌是50第三節(jié)腸球菌屬

一、分類腸球菌屬歸類鏈球菌科，但種系分類法證實糞腸球菌和屎腸球菌不同于鏈球菌屬的細(xì)菌，將其命名為腸球菌屬。有19種腸球菌，分成5群，臨床分離的腸球菌多屬于2群。第三節(jié)腸球菌屬一、分類51二、臨床意義腸球菌所致感染最多見于尿路感染，多與尿路器械操作、留置導(dǎo)尿、尿路結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，是重要的醫(yī)院感染病原菌。腹腔和盆腔創(chuàng)傷時也常見腸球菌感染。近年來用抗生素而出現(xiàn)的耐藥性，使腸球菌感染率不斷上升。二、臨床意義52腸球菌引起的菌血癥常發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患的老年人、長期住院的免疫功能低下患者。偶爾可見呼吸道或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腸球菌感染，在臨床診斷前應(yīng)認(rèn)真評估分離菌的臨床意義。

腸球菌引起的菌血癥常發(fā)生于有53三、微生物特性

革蘭陽性球菌、卵圓形、鏈狀排列。無芽胞和莢膜，個別菌種有稀疏鞭毛。兼性厭氧菌，最適生長溫度35℃；大多數(shù)菌株在10℃～45℃均能生長。在含6.5％NaCl肉湯中能生長，在40％膽汁培養(yǎng)基中能分解七葉苷，多數(shù)菌種具有吡咯烷酮芳基酰胺酶，能水解吡咯烷酮-β-萘基酰胺(PYR)，不含細(xì)胞色素氧化酶和觸酶。糞腸球菌培養(yǎng)于血培養(yǎng)基中，可合成細(xì)胞色素或觸酶。含D群鏈球菌D抗原。G+Cmol％為37～45。三、微生物特性革蘭陽性球菌、卵圓形、鏈狀排列。無54四、微生物檢驗1.常規(guī)采集血、尿、創(chuàng)傷標(biāo)本和其他拭子，標(biāo)本于1小時內(nèi)接種完畢。2.直接涂片染色鏡檢可見成短鏈排列,卵圓形革蘭陽性球菌。四、微生物檢驗553.接種于含血平板，若含革蘭陰性桿菌可選用選擇鑒別培養(yǎng)基，常用疊氮膽汁七葉苷瓊脂，可抑制革蘭陰性菌生長，而腸球菌分解七葉苷為黑色菌落；35℃～37℃孵育24h后，形成灰白不透明、表面光滑、直徑0.5～1ｍｍ大小的圓形菌落，血平板上為α溶血或不溶血。3.接種于含血平板，若含革蘭陰性桿菌可56細(xì)菌鑒定方法

菌屬萬古霉素分解葡萄糖PYR膽汁七葉苷NaCL10℃45℃腸球菌屬敏感-+++++乳球菌屬敏感-++可變+可變鏈球菌屬敏感-----可變明串珠菌屬耐藥+-可變可變-可變細(xì)菌鑒定方法菌屬萬古霉素分解葡萄糖PYR膽汁七葉苷Na57(五)藥物敏感試驗

A組為青霉素或氨芐青霉素，

B組為萬古霉素；

C組為四環(huán)素類和紅霉素、氯霉素、

利福平；

U組為環(huán)丙沙星、諾氟沙星等。

(五)藥物敏感試驗

A組為青霉素或氨芐青霉素，

58腸球菌的耐藥性對一般劑量或中劑量氨基糖苷類耐藥和對萬古霉素低度耐藥。臨床上聯(lián)合使用青霉素G、氨芐青霉素與氨基糖苷類抗生素成為治療腸球菌首選方法。腸球菌的耐藥性對一般劑量或中59對重癥感染患者分離的腸球菌應(yīng)鑒定到種，由于醫(yī)院內(nèi)感染腸球菌呈上升趨勢，故對腸球菌分型的流行病學(xué)調(diào)查顯得越來越重要，傳統(tǒng)的分型可用生物分型、抗生素耐藥譜、噬菌體、細(xì)菌素等分型方法，但費時費力，較為先進(jìn)的分子生物學(xué)方法分型，尤其是在耐藥株暴發(fā)流行時，顯示其重要價值。(六)檢驗結(jié)果分析與報告對重癥感染患者分離的腸球菌應(yīng)鑒定到(六)檢驗結(jié)果60第四節(jié)奈瑟菌屬和布蘭漢菌屬一、分類奈瑟菌科包括奈瑟菌屬、卡他布蘭漢菌屬、莫拉菌屬、金氏菌屬和不動桿菌屬。奈瑟菌屬包括淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌及卡他布蘭漢菌。

第四節(jié)奈瑟菌屬和布蘭漢菌屬一、分類61二、臨床意義1.淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌是性病病原菌，臨床表現(xiàn)為：①淋??；②盆腔炎；③口咽部和肛門直腸?。虎芰芫越Y(jié)膜炎；⑤播散性淋病。淋病奈瑟菌致病物質(zhì)包括菌毛、外膜蛋白、IgA蛋白酶、脂多糖和鐵調(diào)節(jié)蛋白。二、臨床意義622.腦膜炎奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌是流行性腦脊髓膜炎病原體,通過呼吸道感染后多數(shù)為隱性感染或表現(xiàn)為上呼吸道癥狀，少數(shù)可發(fā)展為敗血癥，進(jìn)而形成化膿性腦膜炎。3.卡他布蘭漢菌卡他布蘭漢菌是導(dǎo)致中耳炎，鼻竇炎，慢性阻塞性肺炎的病原體。2.腦膜炎奈瑟菌63三、微生物特性為革蘭陰性雙腎樣，坦面相鄰的雙球菌,直徑約為0.6～1.5μm，無動力無芽胞,某些菌種形成莢膜，孵育24h后在培養(yǎng)基上發(fā)生自溶。需要豐富營養(yǎng)，對脂肪酸敏感,在培養(yǎng)基中需加入淀粉。三、微生物特性64需氧生長，CO2和濕度刺激奈瑟菌生長，最適生長溫度為35℃～37℃。氧化酶陽性，觸酶陽性，對糖分解能力、硝酸鹽還原能力和DNA合成酶不同，常作為鑒別依據(jù)。抵抗力弱，對化學(xué)消毒劑敏感。Ｇ+Ｃmol％奈瑟菌屬為46～54，布蘭漢菌屬為40～48。需氧生長，CO2和濕度刺激奈瑟菌65四、微生物檢驗1.采集腦脊液、血液、瘀點穿刺液等標(biāo)本后,立即送檢，或用血平板床邊接種后立即孵育。2.直接鏡檢涂片固定革蘭染色，顯微鏡觀察可見革蘭陰性雙球菌和胞內(nèi)含球菌的多形核白細(xì)胞，有助于男性淋病早期診斷。女性宮頸拭子標(biāo)本涂片可見胞內(nèi)、胞外大量革蘭陰性雙球菌,由于女性陰道有正常菌群寄居，故必須由培養(yǎng)結(jié)果得以證實方可報告。四、微生物檢驗66腦脊液或皮膚瘀點滲出液涂片所見革陰性雙球菌和白細(xì)胞內(nèi)的革蘭陰性雙球菌，有助于流行性腦脊髓膜炎早期診斷。3.抗原檢測和核酸檢測利用ELISA檢測淋病奈瑟菌抗原，該法在檢測男性尿道分泌物標(biāo)本和涂片染色具有相同的敏感度和特異度，但在宮頸和直腸拭子中，由于奈瑟菌屬存在共同抗原，其特異性較革蘭染色涂片鏡檢低。4.分離培養(yǎng)與鑒定。腦脊液或皮膚瘀點滲出液涂片所見革陰67奈瑟菌屬鑒定1.推測性鑒定G-雙球菌和氧化酶試驗陽性是兩個推測性鑒定指標(biāo)。區(qū)分G-雙球菌和G-球桿菌方法是將待檢菌接種于巧克力平板上,貼10U的青霉素紙片，35℃孵育18—24小時，挑取紙片邊緣生長的菌落，涂片染色觀察，若菌體延長成長索狀則為G-球桿菌，而G-

雙球菌則仍保持雙球菌形態(tài)，某些菌體出現(xiàn)腫脹。奈瑟菌屬鑒定682.確證性鑒定

利用生化反應(yīng)，如腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌葡萄糖試驗產(chǎn)酸，而卡他布蘭漢奈瑟菌為陰性；腦膜炎奈瑟菌麥芽糖試驗產(chǎn)酸，而淋病奈瑟菌為陰性。2.確證性鑒定69(五)藥物敏感性試驗藥物敏感試驗選擇藥物為青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星和壯觀霉素。治療首選藥物為青霉素。近年來，由于淋病奈瑟菌耐藥質(zhì)粒轉(zhuǎn)移，由其介導(dǎo)的耐青霉素酶的淋病奈瑟菌臨床上多見，該菌表現(xiàn)對青霉素和四環(huán)素耐藥，對壯觀霉素和三代頭孢菌素、喹諾酮類敏感，強(qiáng)調(diào)臨床實驗室的藥敏試驗結(jié)果，以有助于合理用藥。(五)藥物敏感性試驗70對引起的下呼吸道感染卡他布蘭漢菌，既往對青霉素敏感，近年來報告耐藥菌株日漸增多，可用廣譜青霉素與青霉素酶抑制劑的合劑進(jìn)行治療。對引起的下呼吸道感染卡他布蘭71(六)檢驗結(jié)果分析與報告淋病的早期和正確診斷，具有醫(yī)學(xué)和社會的重要意義，診斷報告必須慎重，對各種實驗室診斷試驗需掌握其敏感性和特異性的程度，必須綜合分析各種試驗的結(jié)果，最后的確證還依賴于分離培養(yǎng)和鑒定。(六)檢驗結(jié)果分析與報告72腦膜炎奈瑟菌的快速診斷能為治療提供時機(jī)，故瘀點及腦脊液的染色，涂片鏡檢是快速簡便方法。腦膜炎奈瑟菌的快速診斷能為治73第七章腸桿菌科第一節(jié)概述

腸桿菌科包括24個與醫(yī)學(xué)有關(guān)的菌屬,G+Cmol％39-59。1.四類引起人類腹瀉和腸道感染的細(xì)菌：埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬。2.八種與醫(yī)院感染有關(guān)的條件致病菌：枸櫞酸桿菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、多源菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬、普羅威登菌屬和摩根菌屬；第七章腸桿菌科第一節(jié)概述743.其中鼠疫耶爾森菌、傷寒沙門菌對人致病性較強(qiáng)。此外，許多細(xì)菌既是正常菌群，也是條件致病菌。在機(jī)體抵抗力下降，寄居部位的改變或菌群失調(diào)時能引起機(jī)會感染。

3.其中鼠疫耶爾森菌、傷寒沙門菌對75二、臨床意義占臨床分離菌總數(shù)的50％和Ｇ-總數(shù)的80％,將近50％的敗血癥70％以上的泌尿道感染和大量的腸道感染是由腸桿菌科細(xì)菌引起的。1.人類腸道外感染除志賀菌較少引起腸外感染，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌等均可引起泌尿道、呼吸道、傷口和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染;二、臨床意義76且往往為醫(yī)院感染。鼠疫耶爾森菌可引起烈性傳染病鼠疫。2.人類腸道感染埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬和耶爾森菌屬。主要引起各種急、慢性腸道感染、食物中毒、旅行者腹瀉及腸熱癥等。且往往為醫(yī)院感染。鼠疫耶爾森菌可77三、共同特性(1)1.形態(tài)結(jié)構(gòu)Ｇ-桿狀或球桿狀、無芽孢、多數(shù)有鞭毛，能運(yùn)動。致病性菌株有菌毛。2.抗原成分⑴Ｏ抗原是細(xì)胞壁成分脂多糖。以核心多糖為中心的三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)是脂類A,為內(nèi)毒素的毒性成分。外側(cè)是由重復(fù)的特異多糖，決定Ｏ抗原的特異性。三、共同特性(1)78⑵H抗原是不耐熱的蛋白質(zhì)抗原，氨基酸序列和空間構(gòu)型決定H抗原的特異性。⑶表面抗原是包繞在Ｏ抗原外側(cè)的多糖抗原，由多糖結(jié)構(gòu)決定抗原特異性。大腸埃希菌稱K抗原、傷寒沙門菌稱Vi抗原和志賀菌稱B抗原等。O抗原和H抗原是腸桿菌科血清學(xué)分群和分型的依據(jù)。表面抗原存在時可阻斷?？乖c相應(yīng)抗體之間的反應(yīng)，加熱處理能消除表面抗原的阻斷作用。⑵H抗原是不耐熱的蛋白質(zhì)抗原，氨基酸79共同特性(2)3.變異性⑴S-R變異是初次分離的細(xì)菌，菌體抗原上都有特異性多糖鏈，菌落為光滑型。在人工培養(yǎng)基中反復(fù)傳代時，細(xì)胞壁上特異性多糖鏈消失而核心多糖仍保留，菌落變?yōu)榇植谛?。⑵H-O變異是有鞭毛的細(xì)菌,失去鞭毛，動力也隨之消失，稱H-O變異,有時見于新分離的菌株中。共同特性(804.培養(yǎng)和生化特性營養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長良好；兼性厭氧，主要生化特性包括發(fā)酵葡萄糖(產(chǎn)酸或產(chǎn)酸產(chǎn)氣)，觸酶陽性,氧化酶陰性，可將硝酸鹽還原至亞硝酸鹽。5.抵抗力抵抗力不強(qiáng)，加熱60℃30min即被殺死，不耐干燥，對一般化學(xué)消毒劑均敏感。對低溫有耐受力。能耐膽鹽，能抵抗染料的抑菌作用。4.培養(yǎng)和生化特性81四、微生物檢驗1.標(biāo)本采集①腸外標(biāo)本:采自不同的感染部位如血液、體液、呼吸道、傷口、尿液及其他各種標(biāo)本。②腸道標(biāo)本:疾病早期留取新鮮糞便，挑取粘液膿血部分進(jìn)行培養(yǎng)。應(yīng)在2h內(nèi)進(jìn)行，以利志賀菌等檢出。如不能及時培養(yǎng)應(yīng)冷藏待檢。2.直接鏡檢Ｇ-桿菌，形態(tài)及染色性無鑒別意義。四、微生物檢驗823．分離培養(yǎng)鑒定(1)腸外標(biāo)本:采自無菌部位的標(biāo)本用血瓊脂，血培養(yǎng)時可用肉湯增菌。其他標(biāo)本中含有雜菌，需用選擇性培養(yǎng)基以增加分離率，常用伊紅美藍(lán)(EMB)瓊脂，因為EMB能促進(jìn)腸桿菌科細(xì)菌生長并抑制其他Ｇ-菌。

3．分離培養(yǎng)鑒定83(2)腸道標(biāo)本：常用的選擇鑒別培養(yǎng)基(如EMB)和針對沙門菌和志賀菌的強(qiáng)選擇鑒別培養(yǎng)基，(如SS瓊脂)。如疑耶爾森菌感染可用耶爾森菌選擇瓊脂(CIN)。(2)腸道標(biāo)本：常用的選擇鑒別培84腸桿菌科細(xì)菌鑒定1)常規(guī)生化鑒定:為實驗室最常用的方法。各菌屬(種)主要生化特性有助于鑒定細(xì)菌。2)鑒定試劑盒:選用標(biāo)準(zhǔn)化和商品化的微生物鑒定試劑盒，特點是質(zhì)量可靠穩(wěn)定鑒定能力強(qiáng)，并與編碼技術(shù)結(jié)合，可用儀器讀取結(jié)果，實現(xiàn)自動化，并提高了工作效率。腸桿菌科細(xì)菌鑒定853)血清學(xué)鑒定：用特異性抗血清進(jìn)行血清學(xué)分型鑒定后才能作出最終報告。4)分子生物學(xué)鑒定：可鑒定至科、屬、種、血清型和腸毒素基因等。甚至可區(qū)分致病菌株和非致病菌株。3)血清學(xué)鑒定：用特異性抗血清進(jìn)86耐藥性問題日趨嚴(yán)重。粘質(zhì)沙雷菌對青霉素G等抗生素天然耐藥，而大多數(shù)是形成的獲得性耐藥。有染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶或AmpC酶而產(chǎn)生的耐藥性。已出現(xiàn)了耐多種抗菌藥物的多重耐藥菌株，因此必須根據(jù)抗菌藥物敏感試驗選用抗生素，并作好耐藥性監(jiān)控工作。同時細(xì)菌的耐藥譜還可成為醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查中的標(biāo)志。(五)抗菌藥物敏感試驗?zāi)退幮詥栴}日趨嚴(yán)重。粘質(zhì)沙雷菌對青霉(五)抗菌藥物87一、分類埃希菌屬包括5個種：①大腸埃希菌是腸道中G-桿菌的主要成員，常引起腸內(nèi)外的感染，是腹瀉和泌尿道感染的主要病原菌。②蟑螂埃希菌偶而檢出并有潛在的致病性。第二節(jié)埃希菌屬一、分類第二節(jié)埃希菌屬88③弗格森埃希菌；④赫爾曼埃希菌；⑤傷口埃希菌。最近還發(fā)現(xiàn)稱為不脫胺／凝聚埃希菌G+Cmol％為48～52。③弗格森埃希菌；89二、臨床意義⑴1.致病因素⑴侵襲力K抗原能抗吞噬，并有抵抗抗體和補(bǔ)體的作用。菌毛能幫助細(xì)菌粘附于粘膜表面稱定殖因子，能使細(xì)菌定殖產(chǎn)生毒素而引起相應(yīng)的癥狀，直接侵犯粘膜引起炎癥。二、臨床意義⑴90⑵內(nèi)毒素具有發(fā)熱、休克、DIC等病理作用。⑶腸毒素產(chǎn)生不耐熱和耐熱腸毒素兩種腸毒素：均可使腸道細(xì)胞中cAMP的水平升高，引起腸液大量分泌而導(dǎo)致腹瀉。⑵內(nèi)毒素91二、臨床意義⑵2.所致疾?、拍c道外感染是臨床分離的G-桿菌中最常見的菌種，可引起泌尿系等各種類型的感染。引起泌尿系感染的菌株以血清型01、2、6為多見，本菌還可引起菌血癥、膽囊炎、肺炎及新生兒腦膜炎等。常見于腹腔內(nèi)膿腫、腸穿孔繼發(fā)腹膜炎、腸道手術(shù)后繼發(fā)感染或大面積灼傷創(chuàng)面感染。二、臨床意義⑵92有時與類桿菌、糞腸球菌混合感染。產(chǎn)生的膿液粘稠，有糞臭味。該菌對一般抗生素敏感，易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，而導(dǎo)致對第三代頭孢菌素耐藥。⑵腸道內(nèi)感染其中有些菌株能引起輕微腹瀉至霍亂樣嚴(yán)重腹瀉，并能引起致死性并發(fā)癥如溶血性尿毒綜合征。有時與類桿菌、糞腸球菌混合感染。產(chǎn)93(1)腸毒素型大腸埃希菌(ETEC)：引起兒童腹瀉和旅行者腹瀉，類似輕型霍亂樣腹瀉。該菌產(chǎn)生耐熱腸毒素(ST)和不耐熱腸毒素(LT)。(2)腸致病性大腸埃希菌(EPEC)：引起嬰幼兒腸道感染,血清型是055、0111等,是嬰兒腹瀉的重要病原菌。(3)腸侵襲型大腸埃希菌(EIEC)：類似于志賀菌，侵犯腸粘膜細(xì)胞，引起菌痢樣癥狀，出現(xiàn)膿血粘液便。引起腸道感染的大腸埃希菌(1)腸毒素型大腸埃希菌(ETEC)：引起腸道感染的大腸埃94(4)腸出血型大腸埃希菌(EHEC)，多為食源性感染，通過糞-口途徑傳播。致病因子是菌毛和Vero毒素，血清型是0157：H7，可引起出血性結(jié)腸炎，有2％～7％發(fā)展成溶血性尿毒綜合征，出現(xiàn)溶血性貧血，血小板減少性紫癜和急性腎衰竭，死亡率為3％～10％。(5)腸凝聚型大腸埃希菌(EaggEC)：代表一群不產(chǎn)生LT或ST，不能用O：H血清分型，可粘附于Hep-2細(xì)胞的菌株。與世界各地慢性腹瀉有關(guān)。(4)腸出血型大腸埃希菌(EHEC)，多為食95三、微生物特性1.形態(tài)結(jié)構(gòu)G-直短桿狀，大小為1.0～1.5μm，多數(shù)有鞭毛能運(yùn)動，引起腸外感染的菌株有莢膜(微莢膜)和周身菌毛。三、微生物特性962.抗原成分⑴O抗原是多糖磷脂復(fù)合物(LPS)，耐熱加熱100℃不能滅活，已有171種是血清學(xué)分型的基礎(chǔ)。⑵H抗原是不耐熱的蛋白質(zhì)，已知有56種，均為單相菌株。⑶K抗原是多糖莢膜抗原，對熱穩(wěn)定，能阻止O凝集。血清型別按O：K：H的順序以數(shù)字表示。2.抗原成分973.培養(yǎng)特性兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，在普通瓊脂上生長良好，形成圓形光滑、濕潤的菌落，在選擇培養(yǎng)基上可發(fā)酵乳糖形成有色菌落。IMViC試驗結(jié)果為++--。3.培養(yǎng)特性98四、微生物檢驗(1)腸道外感染標(biāo)本1.標(biāo)本采集血液標(biāo)本以無菌操作技術(shù)采集靜脈血5ml注入血液培養(yǎng)瓶。痰標(biāo)本取清晨口腔清潔后從深部咳出的痰液。膿、分泌物等標(biāo)本用無菌棉拭子直接采取。2.直接涂片染色檢查除血液標(biāo)本外，膿、痰、分泌物等標(biāo)本均作涂片染色檢查。尿液和各種體液離心后取沉淀物作涂片,可見G-短桿菌。四、微生物檢驗(1)993.分離培養(yǎng)鑒定(1)血液標(biāo)本接種肉湯增菌培養(yǎng)，待生長后移種血平板。體液標(biāo)本取離心沉淀物接種于血平板。尿液標(biāo)本應(yīng)同時作菌落計數(shù)。膿、痰和分泌物標(biāo)本可直接接種于血平板。35℃孵育18～24h后觀察菌落形態(tài)。3.分離培養(yǎng)鑒定100(2)鑒別培養(yǎng)基上挑選有色菌落，用生化反應(yīng)、血清學(xué)試驗鑒定到屬和種。典型的生化反應(yīng)特征：TSIA(雙糖鐵)產(chǎn)酸／產(chǎn)酸產(chǎn)氣，CIT(枸櫞酸鹽)陰性,URE(脲酶)陰性,IND(吲哚)陽性,MOT(動力)+／-,ORN(鳥氨酸)+／-。(2)鑒別培養(yǎng)基上挑選有色菌落，用生101四、微生物檢驗(2)腸道內(nèi)感染標(biāo)本引起腹瀉的ETEC、EPEC、EIEC和EHEC具有與腸道外感染的大腸埃希菌相似的生物學(xué)特性，但分別具有特殊的血清型、腸毒素或毒力因子。檢驗程序同腸道外標(biāo)本。采集腹瀉和食物中毒患者糞便和殘留食物，肛拭標(biāo)本，接種腸道選擇鑒別培養(yǎng)基分離培養(yǎng)和鑒定。四、微生物檢驗(2)102腸道感染大腸埃希菌鑒定1)ETEC生化反應(yīng)、血清分型加腸毒素測定：生化反應(yīng)符合大腸埃希菌，但血清型別與致病沒有一定的聯(lián)系。主要依賴ST和LT腸毒素的檢測。2)EPEC生化反應(yīng)加血清分型：用多價抗血清檢測O抗原，進(jìn)行特異性抗血清的凝集試驗，陽性的菌株測定凝集滴度以排除交叉反應(yīng)，同時做H抗原測定(O：H分型)。腸道感染大腸埃希菌鑒定1033)EIEC生化反應(yīng)、血清分型加腸毒素測定：用O：H血清分型，賴氨酸脫羧酶陰性，無動力，常見的血清型0152和0124，與志賀菌相似，主要的鑒別試驗是醋酸鈉、葡萄糖銨利用試驗和粘質(zhì)酸鹽產(chǎn)酸試驗，大腸埃希菌三者均陽性，而志賀菌三者均陰性。4)EHEC血清分型加生化反應(yīng)：應(yīng)常規(guī)作0157：H7的培養(yǎng)，必須經(jīng)生化反應(yīng)證實為大腸埃希菌。凡山梨醇陰性的大腸埃希菌0157：H7分離株無須再做毒素的檢測，因為均產(chǎn)生Vero毒素。5)EaggEC用液體培養(yǎng)-凝集試驗，檢測細(xì)菌對細(xì)胞的粘附性或用DNA探針技術(shù)。3)EIEC生化反應(yīng)、血清分型加腸毒素測定：用O：H血清104可致多種感染，輕者為自愈性胃腸炎，重者可引起致死性傷寒。傷寒和副傷寒A、B引起胃腸炎、菌血癥和腸熱癥；豬霍亂沙門菌引起胃腸炎和敗血癥，兒童多見。第三節(jié)沙門菌可致多種感染，輕者為自愈性胃第三節(jié)沙門菌105一、分類沙門菌屬是腸桿菌科中最復(fù)雜的菌屬。根據(jù)O抗原分群，再根據(jù)H抗原分血清型，將沙門菌屬分為6個亞屬(亞屬1-6，其中亞屬3再分為3a和3b,見表7。8)，絕大多數(shù)(99％)沙門菌的臨床分離株是亞群1中的菌種。本屬細(xì)菌DNAG+C含量為50％-53％。一、分類106二、臨床意義(一)致病因素1.侵襲力有Vi抗原的具有侵襲力，穿過小腸上皮被吞噬后，由于Vi抗原的保護(hù),反而在細(xì)胞內(nèi)繁殖，并隨吞噬細(xì)胞至機(jī)體其他部位，故稱細(xì)胞內(nèi)寄生菌。二、臨床意義1072.內(nèi)毒素有較強(qiáng)的內(nèi)毒素，可引起發(fā)熱，白細(xì)胞改變，中毒性休克，并能激活補(bǔ)體，導(dǎo)致一系列病理生理變化。3.腸毒素某些沙門菌(如鼠傷寒沙門菌)能產(chǎn)生類似大腸埃希菌的腸毒素。2.內(nèi)毒素108(二)所致疾病1.胃腸炎最常見，引起腹瀉，伴有低熱，惡心和嘔吐。2.菌血癥或敗血癥以豬霍亂沙門菌感染為多，表現(xiàn)為高熱寒戰(zhàn)。常伴有膽囊炎、骨髓炎。血培養(yǎng)陽性而便培養(yǎng)陰性。3.腸熱癥由傷寒沙門菌引起。血培養(yǎng)或肥達(dá)反應(yīng)陽性。經(jīng)口感染，穿過小腸上皮到達(dá)淋巴結(jié)，進(jìn)入血流，第一次菌血癥。出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。(二)所致疾病109隨血流播散至肝、脾等器官中繼續(xù)繁殖，再次進(jìn)入血流擴(kuò)散，第二次菌血癥，出現(xiàn)持續(xù)高熱、肝脾腫大、皮疹和全身中毒癥狀。細(xì)菌隨膽汁進(jìn)入腸腔，經(jīng)糞便排出。潛伏期7—20天，典型病程3-4周，發(fā)病2周后機(jī)體出現(xiàn)免疫反應(yīng)，使疾病好轉(zhuǎn)，但同時也引起遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致腸壁淋巴結(jié)壞死潰瘍，可造成腸穿孔而危及生命。4.攜帶者約3％患者成為攜帶者，糞便持續(xù)排菌達(dá)1年以上。隨血流播散至肝、脾等器官中繼續(xù)繁110三、微生物特性1.形態(tài)染色G-桿菌細(xì)長，1.0～3.0μm,有鞭毛，無芽胞和莢膜。2.抗原結(jié)構(gòu)有3種:⑴O抗原為多糖·類脂·蛋白質(zhì)復(fù)合物，能耐受100℃2.5h。共有58種，是分群的依據(jù),凡含共同抗原的血清型歸為一個群，沙門菌含一種或數(shù)種O抗原,每群以O(shè)加上數(shù)字及括號大寫英文字母順序編排，如02群(A)，Z以后直接加數(shù)字表示，如051群。刺激機(jī)體產(chǎn)生IgM抗體,與相應(yīng)抗血清反應(yīng)呈顆粒狀凝集。三、微生物特性111⑵H抗原為蛋白質(zhì)抗原，加熱被破壞。有兩個相,第一相稱特異相，用a、b、c表示,是定型的依據(jù)。刺激機(jī)體產(chǎn)生的IgG抗體,與相應(yīng)的抗血清呈絮狀反應(yīng)。⑶表面抗原為Vi抗原有保護(hù)作用?？勺柚筄抗原與相應(yīng)抗體發(fā)生凝集，故在沙門菌血清學(xué)鑒定時應(yīng)加以注意。⑵H抗原112三、微生物特性⑵3.培養(yǎng)特性兼性厭氧，生長溫度35℃～37℃，最適生長pH為6.8～7.8;營養(yǎng)要求不高，在腸道選擇性培養(yǎng)基上因不發(fā)酵乳糖形成透明菌落，在SS瓊脂上形成黑色的菌落。4.抵抗力不強(qiáng)，加熱60℃1h或65℃20min，在水中能活2～3周，糞便中呵存活1～2個月5.變異性有S-R變異、H-O變異和位相變異等具有雙相H抗原菌變成單相菌。三、微生物特性⑵113四、微生物檢驗1.采集標(biāo)本傷寒沙門菌發(fā)病第l周取血。第2、3周取糞便、尿液做培養(yǎng)的分離率高。2.直接鏡檢革蘭陰性桿菌。直接用膠乳凝集試驗檢測病人標(biāo)本或增菌培養(yǎng)物沙門菌抗原，可快速診斷。

四、微生物檢驗1143.分離培養(yǎng)與鑒定常用腸道鑒別培養(yǎng)基或選擇培養(yǎng)基。在菌最較少時，血液和骨髓液分離培養(yǎng)用增菌肉湯。35℃-37℃孵育，選擇透明的可疑菌落做鑒定。3.分離培養(yǎng)與鑒定115沙門菌的鑒定1.用生化試驗將可疑菌落鑒定到屬和種,基本生化反應(yīng)特征：TSIA(雙糖鐵)產(chǎn)堿／產(chǎn)酸或產(chǎn)堿／產(chǎn)酸產(chǎn)氣，H2S陽性、CIT(枸櫞酸鹽)陽或陰性、URE(脲酶)陰性、IND(吲哚)陰性、MOT(動力)陽性、VP陰性、ORN(鳥氨酸)陽性。凡臨床分離菌乳糖、吲哚陽性，或脲酶陽性者，均不考慮為沙門菌。沙門菌的鑒定1162.血清學(xué)分型：用抗血清對所分離菌種的O抗原、Vi抗原、第一、二相H抗原進(jìn)行凝集試驗。先用多價O抗血清(A-F)進(jìn)行分群，95％以上都屬A-F群，對早期診斷有重要意義。再分別用單價因子血清定群，用H因子血清檢查H抗原。綜合O、H及Vi因子血清的檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。2.血清學(xué)分型：117(五)抗體檢測(肥達(dá)反應(yīng))用已知傷寒、副傷寒沙門菌的O、H抗原，檢測受檢血清中有無相應(yīng)的抗體的半定量試管內(nèi)凝集試驗，稱為肥達(dá)反應(yīng)。能輔助診斷傷寒，甲、乙、丙型副傷寒沙門菌引起的腸熱癥。(五)抗體檢測(肥達(dá)反應(yīng))1181.方法將受檢血清用生理鹽水作倍比稀釋，分別加入等量傷寒沙門菌O、H抗原及副傷寒沙門菌甲、乙、丙的H抗原，進(jìn)行試管內(nèi)凝集試驗，凡血清最高稀釋度出現(xiàn)明顯凝集者為凝集效價。1.方法1192.結(jié)果解釋(1)正常值：各地區(qū)有所不同，O>80×,H>1：160×，A、B，C>l：80×；或第二份血清效價增高4倍以上具有診斷意義。(2)O抗原的抗體為IgM，出現(xiàn)較早，H抗體為IgG，出現(xiàn)較遲。①O高H不高,可能為疾病早期；—周后復(fù)查如升高為腸熱癥。②H高O不高，可能以往患過傷寒或接受過預(yù)防接種，為回憶反應(yīng)。2.結(jié)果解釋120—、分類將志賀菌屬分為4個血清群(種)：A群為痢疾志賀菌；B群為福氏志賀菌；C群為鮑特志賀菌；D群為宋內(nèi)志賀菌。最近將生化性狀相近的A、B，C群歸為一群，統(tǒng)稱志賀菌A、B、C血清群；而將生化特征與之相異，鳥氨酸脫羧酶和β-半乳糖苷酶均陽性的宋內(nèi)志賀菌單列出來。DNAG+Cmol％為49～53。第四節(jié)志賀菌屬—、分類第四節(jié)志賀菌屬121二、臨床意義(一)致病因素1.侵襲力因菌毛的作用，細(xì)菌粘附在腸粘膜表面;2.內(nèi)毒素造成粘膜細(xì)胞死亡發(fā)炎，并形成毛細(xì)血管血栓，導(dǎo)致壞死脫落和潰瘍，臨床出現(xiàn)膿血便；并引起全身中毒癥狀，導(dǎo)致發(fā)熱、意識障礙，甚至中毒性休克；3.外毒素A群志賀菌Ⅰ和Ⅱ型產(chǎn)生志賀毒素，有細(xì)胞毒、腸毒素和神經(jīng)毒等生物學(xué)活性。二、臨床意義122(二)所致疾病有以下3種臨床類型：1．急性細(xì)菌性痢疾表現(xiàn)為腹痛發(fā)熱，有里急后重現(xiàn)象,便中含有粘液和血。很少進(jìn)血流，中毒性菌痢見于小兒，常無消化道癥狀而表現(xiàn)為全身中毒癥狀，往往造成死亡。(二)所致疾病1232.慢性細(xì)菌性痢疾菌痢治療不徹底，造成反復(fù)發(fā)作遷延不愈，超過2個月視為慢性菌??；3.攜帶者有恢復(fù)期帶菌、慢性帶菌和健康帶菌等3種，是主要的傳染源。2.慢性細(xì)菌性痢疾124三、微生物特性1.G-桿菌，菌體短小，無芽胞莢膜和鞭毛，有菌毛2.抗原成分有群和型特異性兩種O抗原，是分類依據(jù)根據(jù)生化反應(yīng)和O抗原的不同，分為A、B、C、D4個血清群和40余個血清型。O抗原耐熱，加熱100℃、60min不被破壞。K抗原能阻斷O凝集。三、微生物特性1253.變異性有S-R變異、耐藥性變異。多重耐藥性問題己成為嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問題。4.培養(yǎng)特性兼性厭氧，生長溫度37℃，pH7.2～7.4。營養(yǎng)要求不高，能在普通培養(yǎng)基上生長。在鑒別培養(yǎng)基上形成無色半透明的菌落。5.抵抗力比其他腸道細(xì)菌抵抗力低，在1％石炭酸中15-30min和加熱60℃10min即被殺死3.變異性126四、微生物檢驗1.標(biāo)本采集在治療前采集粘液膿血便作床邊接種，不能及時接種可置甘油保存液送檢;2.直接鏡檢G-桿菌。膠乳凝集試驗和免疫熒光技術(shù)檢測抗原。四、微生物檢驗1273.核酸檢測志賀菌攜帶一個非結(jié)合型大質(zhì)粒,能編碼與侵襲性相關(guān)的外膜蛋白,是產(chǎn)生痢疾綜合征的重要致病因子,從中2.5kb侵襲相關(guān)區(qū)段中設(shè)計出ipaH引物,可用于檢測志賀菌序列。4.分離培養(yǎng)用鑒別培養(yǎng)基和選擇培養(yǎng)基,取可疑菌落鑒定。3.核酸檢測128志賀菌鑒定（1）1.生化試驗鑒定到屬和種基本生化反應(yīng)特征:TSIA(雙糖鐵)產(chǎn)堿／產(chǎn)酸、不產(chǎn)氣,CIT(枸櫞酸鹽)陰性,URE(脲酶)陰性,MOT(動力)陰性,YP陰性。志賀菌鑒定（1）129志賀菌鑒定（2）2.血清學(xué)鑒定先用志賀菌屬4種多價(A群1，2型、B群1～6型、C群l～6型及D群)作玻片凝集試驗，凝集者再進(jìn)一步作定型。A群：即痢疾志賀菌，為一群甘露醇陰性的菌株，共有10個血清型(1～)0)，其O抗原從1～X共10種．均為獨立的血清理，志賀菌鑒定（2）130Ｂ群：即福氏志賀菌，有6個血清型和X、Y2個變型。6型菌株缺少共同的群抗原，故多價血清中應(yīng)包含6型因子血清，否則將會造成漏檢。C群：即鮑特志賀菌。本菌共有15個血清群，D群：即宋內(nèi)志賀菌：僅有—個血清型，但有光滑型(S)和粗糙型(R)兩種茵落;R型菌不被S型血清所凝集；因此診斷血清應(yīng)含有S及R兩種因子血清Ｂ群：即福氏志賀菌，有6個血清型131包括3種人類致病菌：鼠疫耶爾森菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌和假結(jié)核耶爾森菌。還可從臨床標(biāo)本中分離到弗氏、中間、克氏、輿氏、伯氏、莫氏、羅氏和魯氏等8種耶爾森菌。第五節(jié)耶爾森菌屬包括3種人類致病菌：鼠疫耶爾森第五節(jié)耶爾森菌132一、鼠疫耶爾森菌(一)臨床意義是烈性自然疫源性傳染病鼠疫的病原菌。1．致病因素有內(nèi)毒素和鼠毒素兩種毒素。鼠毒素與毒力有關(guān)，作用于心血管系統(tǒng)，引起不可逆性休克與死亡，該毒素存在于細(xì)胞內(nèi)，菌細(xì)胞裂解或白溶后釋放。一、鼠疫耶爾森菌1332．臨床類型

1)腺鼠疫：局部淋巴結(jié)(多為腹股溝淋巴結(jié))的腫脹、壞死和膿腫；2)敗血型鼠疫：由細(xì)菌侵入血流大量繁殖所致?？稍?-3天內(nèi)死亡；3)肺鼠疫：由腺鼠疫、敗血型鼠疫繼發(fā)而成，可通過呼吸道在人與人之間直接傳播，引起原發(fā)性肺鼠疫，死亡率極高。2．臨床類型134(二)微生物特性1.G-桿狀，0.5～1.0μm，兩極濃染，有莢膜，無芽胞和鞭毛。2.抗原構(gòu)造構(gòu)造復(fù)雜，重要的有(1)F1抗原:是封套抗原。特異性高，抗原性強(qiáng)，產(chǎn)生的抗體有良好的保護(hù)作用;(2)V／W抗原：是菌體的表面抗原，與本菌的毒力和侵襲力有關(guān)。(3)T抗原：為為鼠毒素,有良好的抗原性和免疫原性，可脫毒成類毒素制成抗毒素。(二)微生物特性1353.兼性厭氧，生長溫度為27℃～30℃，最適pH為6.9～7.2,血瓊脂培養(yǎng)48h后形成粗糙菌落，肉湯培養(yǎng)48h后形成菌膜，稍加搖動后的菌膜鐘乳石狀下垂；本菌動力為陰性；IMViC試驗反應(yīng)模式為—+—、苯丙氨酸脫氨酶、脲酶、硫化氫均為陰性；不液化明膠，當(dāng)穿刺培養(yǎng)時菌沿穿刺線縱樹狀發(fā)育；分解葡萄糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，對多數(shù)糖不分解：3.兼性厭氧，生長溫度為27℃～30℃，最136(三)微生物檢驗鼠疫耶爾森菌傳染性極強(qiáng)，故應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，一旦疑為本菌，應(yīng)立即向省市疾病控制中心等部門報告，并將菌種送檢驗中心或?qū)I(yè)實驗室作進(jìn)一步的鑒定。鼠疫的確診主要依賴病原學(xué)診斷，須經(jīng)全面生化反應(yīng)、噬菌體裂解試驗和動物實驗才得以作出最終鑒定。診斷確立后除對患者進(jìn)行隔離治療外，對疫區(qū)及有關(guān)人員須采取有效的預(yù)防隔離措施，防止疫情擴(kuò)散。

(三)微生物檢驗137二、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌

天然寄居在多種動物體內(nèi)，如豬、鼠、家畜和兔等。通過污染食物(牛奶、豬肉等)和水，經(jīng)糞—口途徑或因接觸染疫動物而感染。本菌具有侵襲性及腸毒素為人獸共患病原菌,通過污染食物和水源經(jīng)消化道傳播，或因接觸帶菌動物而感染。臨床表現(xiàn)以小腸、結(jié)腸炎為多見,還可引起結(jié)節(jié)性紅斑、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病。二、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌138(一)微生物特性1．G-球桿菌，偶有兩極濃染，無芽胞莢膜，35℃無動力，22—25℃有動力。2．根據(jù)O抗原可分為血清型，我國主要為O9、O8、O5、O3等幾種血清型與致病性有關(guān)。3．培養(yǎng)特性兼性厭氧,耐低溫，在4℃～40℃均能生長，最適溫度為20℃～28℃。在普通瓊脂上生長良好。不發(fā)酵乳糖，能分解葡萄糖和蔗糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，硫化氫陰性，脲酶陽性，VP試驗22℃-25℃陽性，35℃-37℃陰性，鳥氨酸脫羧酶陽性。(一)微生物特性139(三)微生物檢驗與鑒定1.采集糞便、食物，也取血液，尿液等標(biāo)本。2.直接涂片鏡檢G-球桿菌。3.冷增菌糞便標(biāo)本可用7mlM／15Ph7.4PBS4℃增菌2-3周。4.耶爾森菌專用選擇培養(yǎng)基(CIN)的分離,培養(yǎng)48h后,菌落為粉紅色。(三)微生物檢驗與鑒定140生化反應(yīng)特征：TSIA(三糖鐵)產(chǎn)酸／產(chǎn)酸，不產(chǎn)氣，H2S陰性，CIT(枸櫞酸鹽)陰性，URE(脲酶)陽性，PHE(苯丙氨酸)陰性，OXI(氧化酶)陰性，IND(吲哚)陰性／陽性，ORN(烏氨酸)陽性MOT(動力)，V-P，β-半乳糖苷酶)等結(jié)果與培養(yǎng)溫度有關(guān)(22℃-25℃陽性，35℃陰性)。5.血清定型。生化反應(yīng)特征：TSIA(三糖鐵)產(chǎn)酸／141四、假結(jié)核耶爾森菌

鼠和鳥類是天然宿主，人類感染少見。多數(shù)病例為腸道感染，有時可引起腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀類似闌尾炎。標(biāo)本接種選擇鑒別培養(yǎng)基,孵育24h后為無色(乳糖陰性)的小菌落;四、假結(jié)核耶爾森菌142生化反應(yīng)特征：TSIA(三糖鐵)產(chǎn)堿／產(chǎn)酸、不產(chǎn)氣，H2S陰性，CIT(枸櫞酸鹽)陰性，URE(脲酶)陽性，PHE(苯丙氨酸)陰性，OXI(氧化陰性，V-P陰性，IND(吲哚)陰性，MOT(動力)22℃-25℃陽性；35℃陰性；可與鼠疫耶爾森菌區(qū)別。生化反應(yīng)特征：TSIA(三糖鐵)產(chǎn)堿143五、其他耶爾森菌弗氏、中間、克氏、奧氏、伯氏、莫氏、羅氏和魯氏耶爾森菌亦可從腸道內(nèi)外標(biāo)本分離到，生化性狀相似，均能在4℃以及在CIN上生長,在冷凍食品中增殖，具有潛在的致病性。五、其他耶爾森菌144—、分類包括4個種：弗勞地拘櫞酸桿菌,異型拘櫞酸桿菌,無丙二酸鹽枸櫞酸桿菌和無丙二酸鹽拘櫞酸桿菌生物群1群。第六節(jié)枸櫞酸桿菌屬—、分類第六節(jié)枸櫞酸桿菌屬145二、臨床意義為條件致病菌，與腹瀉和腸道外感染有關(guān)。1.異型枸櫞酸桿菌引起新生兒腦炎、敗血癥；2.弗勞地枸櫞酸桿菌引起胃腸道感染，也可致菌血癥及許多感染；3.無丙二酸鹽拘櫞酸桿菌很少在腸道外部位分離到；有時與G-無芽胞厭氧菌(產(chǎn)黑色素類桿菌等)合并感染。二、臨床意義146三、微生物特性1.為G-桿菌，有動力(周身鞭毛)、無芽孢、無莢膜。2.兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，能在普通瓊脂上生長。在血平板形成邊緣整齊，直徑2-4mm的不溶血菌落。在腸道選擇培養(yǎng)基上為乳糖發(fā)酵的菌落。3.弗勞地枸櫞酸桿菌可產(chǎn)生硫化氫，生化特性和抗原結(jié)構(gòu)與沙門菌屬相似，應(yīng)注意鑒別。

三、微生物特性147四、微生物檢驗1.直接鏡檢G-桿菌；2.分離培養(yǎng)與鑒定取可疑菌落乳糖發(fā)酵菌株產(chǎn)生綠色金屬光澤；SS上菌落中央黑色，周圍透明；3.將可疑菌落用生化、血清學(xué)試驗進(jìn)—步鑒定到屬和種。符合腸桿菌科和拘櫞酸桿菌屬的基本特性。四、微生物檢驗148五、枸櫞酸桿菌屬鑒定1.屬的鑒別生化反應(yīng)與沙門菌屬(亞屬1和3)及愛德華菌屬相似,主要鑒別點是賴氨酸脫羧酶陰性。五、枸櫞酸桿菌屬鑒定1492.種間鑒別：弗勞地枸櫞酸桿菌大部分菌株吲哚陰性，硫化氫多數(shù)陽性(80％)而其他幾個菌種相反，異型拘櫞酸桿菌的生化特征為丙二酸鹽和側(cè)金盞花醇陽性，無丙二酸鹽枸椽酸桿菌及生物l群之間的區(qū)別是后者棉子糖和蜜二糖陽性。2.種間鑒別：弗勞地枸櫞酸桿菌大部分菌株吲哚陰性，硫化氫多數(shù)150六、基本生化反應(yīng)特征TSI(三糖鐵)產(chǎn)酸／產(chǎn)酸產(chǎn)氣或產(chǎn)堿／產(chǎn)酸產(chǎn)氣，產(chǎn)生硫化氫，CIT(枸櫞酸鹽)陽性，URE(脲酶)陰性／陽性，IND(吲哚)陽性／陰性，MOT(動力)陽性，V-P陰性，ORN(烏氨酸)陽性／陰性，ARG(精氨酸)陽性，LYS(賴氨酸)陰性。六、基本生化反應(yīng)特征151一、分類克雷伯菌屬共有7個種：肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸(催娩)克雷伯菌、解鳥氨酸克雷伯菌、植生克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌、鼻硬結(jié)克雷伯菌和土生克雷伯菌。第七節(jié)克雷伯菌屬一、分類第七節(jié)克雷伯菌屬152二、臨床意義（1）肺炎克雷伯菌可引起典型的原發(fā)性肺炎；該菌在口咽帶菌率為1％—6％，住院病人中高達(dá)20％，是酒精中毒者，糖尿病人和慢性阻塞性肺部疾病患者并發(fā)肺部感染的潛在危險因素。二、臨床意義（1）153也能引起肺外感染，包括腸炎和腦膜炎(嬰兒)，泌尿道感染(兒童和成人)及菌血癥：由該菌引起的免疫低下患者感染或醫(yī)院感染不斷增多，本菌對氨芐西林天然耐藥，對頭孢菌素、妥布霉素、阿米卡早和多粘菌素B等敏感，易產(chǎn)生對第三代頭孢菌素耐藥。也能引起肺外感染，包括腸炎和腦154二、臨床意義（2）本菌屬存在于人和動物的胃腸道內(nèi),將近半數(shù)的產(chǎn)酸克雷伯菌分離自糞便,其次是血液：土生和植生克雷伯菌也存在于自然界中，攜帶耐藥質(zhì)粒，能引起多重耐藥菌感染。二、臨床意義（2）155臭鼻克雷伯菌經(jīng)常從萎縮性鼻炎和鼻粘膜的化膿性感染中分離到，亦有引起角膜潰瘍的報道，以及從血、尿和其他組織中分離出該菌的報告，致病范圍比以往所認(rèn)識的更為廣泛。鼻硬結(jié)克雷伯菌引起呼吸道粘膜、口咽部鼻和鼻旁竇的感染，導(dǎo)致肉芽腫性病變和硬結(jié)形成臭鼻克雷伯菌經(jīng)常從萎縮性鼻炎和鼻156三、微生物特性1.形態(tài)結(jié)構(gòu)G-桿菌無鞭毛無芽胞,有明顯的莢膜。2.兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高，形成較大、凸起灰白色的粘液菌落，易發(fā)生融合，用接種針沾取時可挑出長絲狀細(xì)絲。發(fā)酵乳糖產(chǎn)酸在MAC培養(yǎng)基形成紅色的菌落，紅色可擴(kuò)散至菌落周圍的培養(yǎng)中。三、微生物特性1573.基本生化反應(yīng)特征：TSI(三糖鐵)產(chǎn)酸／產(chǎn)酸產(chǎn)氣或產(chǎn)酸／產(chǎn)酸，CIT(枸櫞酸鹽)陽性，URE(脲酶)陽性／陰性,IND(吲哚)陰性，V-P陽性，MO