慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療課件

慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療1（優(yōu)選）慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療（優(yōu)選）慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療2（一）心腦血管病占全死因的44.4%，是第一殺手（二）中風(fēng)（腦梗死80%，腦出血20%）在我國死因及致殘?jiān)蛑姓嫉谝晃唬⑶規(guī)缀趺刻於加腥酥酗L(fēng)（三）冠心?。毙孕墓＃┰?0年代以后急劇上升（四）高血壓患者>2億（患病率18.8%）（五）高脂血癥患者>2億（六）吸煙，男性約占60%（一）心腦血管病占全死因的44.4%，是第一殺手31900-1980年美國人死亡原因(每100,000人)2001000400300198019701940190019101960192019301950癌癥心血管病腦血管病事故肺炎及流行性感冒1900-1980年美國人死亡原因(每100,000人)4無血栓！無事件！無血栓！無事件！5危險因素FraminghamKannel于1961年首次提出了三大危險因素：

a.高血壓b.高血脂c.吸煙

危險因素6FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素0123死亡率(12年資料)

主要危險因子數(shù)目膽固醇（>6.47mmol/L）高血壓吸煙53520310268FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素01237Lancet,1986:11:933部位:心前區(qū)，或胸骨后（中上段）血清膽固醇升高是冠心病的危險因素（2）下斜式下移；運(yùn)動試驗(yàn)地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要時靜滴有心肌缺血ECG但肌鈣蛋白(+)beforeFRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素普通型起始（25mg/片）6.瑞舒伐他?。?0mg睡前服）二、隱匿性冠心病的診斷及治療未來發(fā)生心梗的危險性（2）下斜式下移；發(fā)作時心電圖性質(zhì):發(fā)作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感藥物治療失敗，癥狀持續(xù)，缺血風(fēng)險大，考慮PCI心肌急劇的、暫時的缺血缺氧1、慢性心肌缺血綜合癥心血管疾病的其它危險因素

糖尿病高尿酸肥胖缺少運(yùn)動精神緊張年齡:男＞55歲女＞65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲Lancet,1986:11:933心血管疾病的其它危險因素852015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清膽固醇升高是冠心病的危險因素年齡校正后6年死亡率/1,000男性MartinMJ,etal.Lancet,1986:11:933血清膽固醇(mmol/l)52015104.23.64.75.25.76.27.36.9甘油三酯水平升高是冠心病危險因素0.01.02.03.04.0甘油三酯水平mmol/L(mg/dL)未來發(fā)生心梗的危險性Dataarefromamultivariateanalysisandadjustedforageandsmoking.StampferMJetal.JAMA1996;276:882–888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)甘油三酯水平升高是冠心病危險因素0.01.02.03.04.10消除危險因素——調(diào)脂控制血壓戒煙消除危險因素——11

冠心病分型根據(jù)冠狀動脈病變部位、范圍和程度的不同1、無癥狀心肌缺血2、心絞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型冠心病分型根據(jù)冠狀動脈病變部位、范圍和程度的不同12冠心病1、慢性心肌缺血綜合癥2、急性冠脈綜合癥3、冠狀動脈痙攣穩(wěn)定性心絞痛隱匿性冠心病缺血性心肌病不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗冠心病1、慢性心肌缺血綜合癥穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛13慢性心肌缺血綜合癥一、穩(wěn)定性心絞痛的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥14慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療課件15慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療課件16心絞痛冠狀動脈供血不足心肌急劇的、暫時的缺血缺氧胸痛或胸部不適心絞痛17慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療課件1820-40mg（六）吸煙，男性約占60%持續(xù)時間長久（>30分鐘）阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素?zé)o心絞痛，可能有危險因素劑量（一）心腦血管病占全死因的44.心絞痛發(fā)作時心肌缺血不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白(-)緩解方式:休息、含服硝酸甘油可緩解存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常二、隱匿性冠心病的診斷及治療FFR（冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)）年齡校正后6年死亡率/1,000男性胸痛或胸部不適是否對預(yù)后癥狀緩解獲益心絞痛發(fā)作時心肌缺血吸煙飲酒、寒冷便秘1mv,持續(xù)時間>2分鐘；用藥后ST段恢復(fù)到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉(zhuǎn)為直立者為心得安試驗(yàn)陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。（一）癥狀：典型心絞痛：誘因:體力勞動、情緒激動、進(jìn)食過飽、

吸煙飲酒、寒冷便秘部位:心前區(qū)，或胸骨后（中上段）

放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部性質(zhì):發(fā)作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感持續(xù)時間:

3-5分鐘，一般不超過15分鐘緩解方式:休息、含服硝酸甘油可緩解伴隨癥狀:可伴有冷汗、惡心

20-40mg（一）癥狀：19非典型心絞痛：發(fā)作部位不典型性質(zhì)不典型發(fā)作時間超過15分鐘

慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療課件20（二）體征：

1.面色蒼白

2.表情焦慮

3.皮膚濕冷

4.心率、血壓升高

5.心尖部收縮期雜音

6.疼痛時S3、S4奔馬律（二）體征：21（三）實(shí)驗(yàn)室及其它檢查

1.心電圖：心絞痛發(fā)作時心肌缺血

A.ST段壓低：≥0.05mV（更有意義）（1）水平式下移；（2）下斜式下移；

B.T波：T波倒置。

（三）實(shí)驗(yàn)室及其它檢查22

發(fā)作時心電圖發(fā)作時心電圖23

發(fā)作時心電圖2發(fā)作時心電圖224變異型心絞痛”偽改善”

1.發(fā)作時ST段暫時性升高,壓低的ST段回升至等電位線（原有ST段下移者）2.倒置的T波變?yōu)橹绷ⅲㄔ蠺波倒置者）3.且發(fā)作過后ST-T又可恢復(fù)變異型心絞痛”偽改善”25

變異性心絞痛發(fā)作時以及發(fā)作后的心電圖變異性心絞痛發(fā)作時以及發(fā)作后的心電圖262.動態(tài)心電圖3.運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)A.下蹲試驗(yàn)B.平板試驗(yàn)陽性：R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mv,持續(xù)時間>2分鐘；2.動態(tài)心電圖274.冠狀動脈造影：金指標(biāo)（但CAG陰性不能排除CAD）顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍；4.冠狀動脈造影：金指標(biāo)（但CAG陰性不能排除CAD）28明顯的疼痛，休息、活動均可發(fā)作PAVPAV1900-1980年美國人死亡原因(每100,000人)伴隨癥狀:可伴有冷汗、惡心冠心病治療ABCDE方案二、隱匿性冠心病的診斷及治療甘油三酯水平升高是冠心病危險因素心絞痛發(fā)作時心肌缺血用藥后ST段恢復(fù)到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉(zhuǎn)為直立者為心得安試驗(yàn)陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍；3、ACEI或ARB：無心絞痛，可能有危險因素放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部血清膽固醇升高是冠心病的危險因素阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益冠造MartinMJ,etal.冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯Lancet,1986:11:933持續(xù)時間:3-5分鐘，一般不超過15分鐘穩(wěn)定性心絞痛首先藥物治療Holter：頻發(fā)ST↓預(yù)后差Holter：頻發(fā)ST↓預(yù)后差（四）高血壓患者>2億（患病率18.心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度、心率。血清膽固醇升高是冠心病的危險因素FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素且發(fā)作過后ST-T又可恢復(fù)二、隱匿性冠心病的診斷及治療不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白(-)部位:心前區(qū)，或胸骨后（中上段）性質(zhì)、發(fā)作部位同心絞痛Holter：頻發(fā)ST↓預(yù)后差降低前負(fù)荷：擴(kuò)張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注且肌鈣蛋白(+)持續(xù)時間長久（>30分鐘）（一）心腦血管病占全死因的44.變異型心絞痛”偽改善”伴隨癥狀:可伴有冷汗、惡心疼痛時S3、S4奔馬律女＞65歲或絕經(jīng)后3、病理

（一）固定狹窄為主：

1.勞力性

2.冠脈造影提示固定狹窄

3.不發(fā)作時心電圖提示ST-T改變明顯的疼痛，休息、活動均可發(fā)作穩(wěn)定性心絞痛首先藥物治療3、29（二）痙攣為主：

1.非勞力性，活動、休息均可發(fā)作2.冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯3.發(fā)作前心電圖可無ST-T改變4.治療前后ST-T改變

（二）痙攣為主：30（三）冠狀動脈造影正常的心絞痛

1.X綜合征概念：存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常典型的勞力型心絞痛癥狀，冠脈造影正常并除外合并冠脈痙攣者SPECT、心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)陽性

（三）冠狀動脈造影正常的心絞痛314.診斷

（一）典型心絞痛：

根據(jù)發(fā)作部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作及緩解的因素可診斷心電圖提示ST-T改變心電圖ST-T改變不明顯，可做運(yùn)動試驗(yàn)心得安實(shí)驗(yàn)：心電圖ST-T改變輕微者，鑒別自主神經(jīng)功能紊亂所致的非ST-T改變與心肌病變引起ST-T改變，特別是青、中年女性；方法-描記心電圖，心得安20mg口服，1小時到2小時后再做心電圖.用藥后ST段恢復(fù)到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉(zhuǎn)為直立者為心得安試驗(yàn)陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。用藥后ST-T異常無變化者為心得安試驗(yàn)陰性，提示可能存在心肌病變。

SPECT冠狀動脈CTA或冠脈造影

4.診斷

（一）典型心絞痛：

32（二）與AMI鑒別明顯的疼痛，休息、活動均可發(fā)作性質(zhì)、發(fā)作部位同心絞痛程度重持續(xù)時間長久（>30分鐘）休息、含服“硝酸甘油”無效可伴有休克、心衰、心律失常（二）與AMI鑒別33（二）與AMI鑒別心電圖：典型AMI：可見Q波，ST段上抬，動態(tài)變化，且肌鈣蛋白(+)

不典型AMI：無Q波，無ST段上抬，但肌鈣蛋白(+)不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白(-)（二）與AMI鑒別345、治療冠心病治療ABCDE方案A、抗心絞痛、抗血小板聚集、抗重構(gòu)B、βB(-)、血壓控制C、調(diào)脂、戒煙D、糖尿病、飲食控制E、教育、運(yùn)動鍛煉5、治療A、抗心絞痛、抗血小板聚集、抗重構(gòu)B、βB(-)、血35（一）固定狹窄為主：心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度、心率。減慢心率，降低心肌耗氧：選擇β阻劑，心率控制在55-60次/分為宜降低前負(fù)荷：擴(kuò)張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注降低后負(fù)荷：降血壓，尤其是合并高血壓患者改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐，250ml靜滴氧療介入治療：PCI，CABG慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療課件36（二）痙攣為主

1.解除冠脈痙攣：A.硝酸甘油-口服、靜滴B.地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要時靜滴C.不用β阻劑（對于單純痙攣者，可加重痙攣）（二）痙攣為主37

（三）基本藥物治療

1、β阻劑：減慢心率，降低心肌耗氧常見藥物：倍他樂克普通型起始（25mg/片）6.25-12.5mgBid緩釋型（47.5mg/片）11.875-23.75mgQd（三）基本藥物治療38MAPHY研究：倍他樂克降低心臟猝死發(fā)生率MAPHY研究：倍他樂克降低心臟猝死發(fā)生率39

哥德堡美托洛爾研究：倍他樂克顯著降低心?；颊咚劳雎矢绲卤っ劳新鍫栄芯浚?0

抗栓治療阿司匹林0.1QN氯吡格雷75mgQd預(yù)防心肌梗死、腦梗死抗栓治療阿司匹林0.1QN41

阿司匹林：阿司匹林：42ACT薈萃分析，阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益ACT薈萃分析，43（四）高血壓患者>2億（患病率18.但可發(fā)展→心絞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死不典型AMI：無Q波，無ST段上抬，藥物治療失敗，癥狀持續(xù)，缺血風(fēng)險大，考慮PCI1900-1980年美國人死亡原因(每100,000人)部位:心前區(qū)，或胸骨后（中上段）發(fā)作時心電圖不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白(-)持續(xù)時間長久（>30分鐘）FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常年齡校正后6年死亡率/1,000男性無心絞痛，可能有危險因素阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益用藥后ST段恢復(fù)到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉(zhuǎn)為直立者為心得安試驗(yàn)陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。一、穩(wěn)定性心絞痛的診斷及治療降低前負(fù)荷：擴(kuò)張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注是否對預(yù)后癥狀緩解獲益胸痛或胸部不適非勞力性，活動、休息均可發(fā)作（1）水平式下移；地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要時靜滴3、ACEI或ARB：保護(hù)心臟、腎臟等重要器官，逆轉(zhuǎn)靶器官損害ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、貝那普利（10mg一天一次）ARB如厄貝沙坦（0.15g一天一次）（四）高血壓患者>2億（患病率18.3、ACEI或ARB：44

逆轉(zhuǎn)重構(gòu)00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbeforeafterplacebo***逆轉(zhuǎn)重構(gòu)00.520.480.45

4、他?。?/p>

調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，保護(hù)血管內(nèi)皮如阿托伐他汀（20mg睡前服）瑞舒伐他?。?0mg睡前服）

膽固醇甘油三酯

藥物

升高

（-）

他汀類

升高

升高

瑞舒伐他汀（-）

升高

貝特類4、他?。耗懝檀几视腿ニ幬锷撸?）46穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊-SATURN研究

藥物選擇

瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

劑量20-40mg40-80mg

病例數(shù)

694例

691例

時間

2年2年P(guān)AV縮小68.5%縮小63.2%TAV縮小71.3縮小64.7LDL(mg/dl)下降至63.65下降至70.2%HDL上升50.1%上升45.6%APOA（mg/dl)上升至146.8上升至137.7

不良反應(yīng)低低穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊-SATURN研究藥物選擇瑞475.鹽酸曲美他嗪：改善心肌代謝用法（20mg

Tid）5.鹽酸曲美他嗪：482013年ESC穩(wěn)定性心絞痛首先藥物治療COURAGE試驗(yàn)BARI2D藥物治療不滿意解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜合并癥多廣泛而頻發(fā)心肌缺血藥物治療失敗，癥狀持續(xù)，缺血風(fēng)險大，考慮PCIPCI不改善癥狀PCI要慎重2013年ESC穩(wěn)定性心絞痛首先藥物治療PCI不改善癥狀49還要根據(jù)冠脈阻塞嚴(yán)重程度缺血范圍是否對預(yù)后癥狀緩解獲益患者具體情況由團(tuán)隊(duì)會診與患者商量后確定是否PCI還要根據(jù)冠脈阻塞嚴(yán)重程度50低危——不做PCI高?！狿CI多支病變大范圍心肌缺血FFR（冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)）＜0.8——PCI＞0.8——推遲PCI低?！蛔鯬CI51慢性心肌缺血綜合癥二、隱匿性冠心病的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥52隱匿性冠心病無心絞痛，可能有危險因素有心肌缺血ECG運(yùn)動試驗(yàn)SPECTCTA冠造（+）隱匿性冠心病無心絞痛，可能有危險因素（+）53鑒別ST-T↓心肌炎心肌病心包疾病內(nèi)分泌疾病風(fēng)濕性疾病藥物作用鑒別ST-T↓54預(yù)后預(yù)后較好但可發(fā)展→心絞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死Holter：頻發(fā)ST↓預(yù)后差治療：同穩(wěn)定性心絞痛預(yù)后預(yù)后較好55c.明顯的疼痛，休息、活動均可發(fā)作（六）吸煙，男性約占60%減慢心率，降低心肌耗氧：選擇β阻劑，心率控制在55-60次/分為宜FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素不典型AMI：無Q波，無ST段上抬，（一）心腦血管病占全死因的44.無心絞痛，可能有危險因素B、βB(-)、血壓控制存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常甘油三酯水平升高是冠心病危險因素持續(xù)時間長久（>30分鐘）用藥后ST段恢復(fù)到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉(zhuǎn)為直立者為心得安試驗(yàn)陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。血清膽固醇升高是冠心病的危險因素ARB如厄貝沙坦（0.女＞65歲或絕經(jīng)后部位:心前區(qū)，或胸骨后（中上段）FFR（冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)）不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白(-)（四）高血壓患者>2億（患病率18.ARB如厄貝沙坦（0.慢性心肌缺血綜合癥三、缺血性心肌病的診斷及治療c.慢性心肌缺血綜合癥56慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療57（優(yōu)選）慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療（優(yōu)選）慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療58（一）心腦血管病占全死因的44.4%，是第一殺手（二）中風(fēng)（腦梗死80%，腦出血20%）在我國死因及致殘?jiān)蛑姓嫉谝晃?，并且?guī)缀趺刻於加腥酥酗L(fēng)（三）冠心?。毙孕墓＃┰?0年代以后急劇上升（四）高血壓患者>2億（患病率18.8%）（五）高脂血癥患者>2億（六）吸煙，男性約占60%（一）心腦血管病占全死因的44.4%，是第一殺手591900-1980年美國人死亡原因(每100,000人)2001000400300198019701940190019101960192019301950癌癥心血管病腦血管病事故肺炎及流行性感冒1900-1980年美國人死亡原因(每100,000人)60無血栓！無事件！無血栓！無事件！61危險因素FraminghamKannel于1961年首次提出了三大危險因素：

a.高血壓b.高血脂c.吸煙

危險因素62FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素0123死亡率(12年資料)

主要危險因子數(shù)目膽固醇（>6.47mmol/L）高血壓吸煙53520310268FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素012363Lancet,1986:11:933部位:心前區(qū)，或胸骨后（中上段）血清膽固醇升高是冠心病的危險因素（2）下斜式下移；運(yùn)動試驗(yàn)地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要時靜滴有心肌缺血ECG但肌鈣蛋白(+)beforeFRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素普通型起始（25mg/片）6.瑞舒伐他?。?0mg睡前服）二、隱匿性冠心病的診斷及治療未來發(fā)生心梗的危險性（2）下斜式下移；發(fā)作時心電圖性質(zhì):發(fā)作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感藥物治療失敗，癥狀持續(xù)，缺血風(fēng)險大，考慮PCI心肌急劇的、暫時的缺血缺氧1、慢性心肌缺血綜合癥心血管疾病的其它危險因素

糖尿病高尿酸肥胖缺少運(yùn)動精神緊張年齡:男＞55歲女＞65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲Lancet,1986:11:933心血管疾病的其它危險因素6452015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清膽固醇升高是冠心病的危險因素年齡校正后6年死亡率/1,000男性MartinMJ,etal.Lancet,1986:11:933血清膽固醇(mmol/l)52015104.23.64.75.25.76.27.36.65甘油三酯水平升高是冠心病危險因素0.01.02.03.04.0甘油三酯水平mmol/L(mg/dL)未來發(fā)生心梗的危險性Dataarefromamultivariateanalysisandadjustedforageandsmoking.StampferMJetal.JAMA1996;276:882–888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)甘油三酯水平升高是冠心病危險因素0.01.02.03.04.66消除危險因素——調(diào)脂控制血壓戒煙消除危險因素——67

冠心病分型根據(jù)冠狀動脈病變部位、范圍和程度的不同1、無癥狀心肌缺血2、心絞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型冠心病分型根據(jù)冠狀動脈病變部位、范圍和程度的不同68冠心病1、慢性心肌缺血綜合癥2、急性冠脈綜合癥3、冠狀動脈痙攣穩(wěn)定性心絞痛隱匿性冠心病缺血性心肌病不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗冠心病1、慢性心肌缺血綜合癥穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛69慢性心肌缺血綜合癥一、穩(wěn)定性心絞痛的診斷及治療慢性心肌缺血綜合癥70慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療課件71慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療課件72心絞痛冠狀動脈供血不足心肌急劇的、暫時的缺血缺氧胸痛或胸部不適心絞痛73慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療課件7420-40mg（六）吸煙，男性約占60%持續(xù)時間長久（>30分鐘）阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素?zé)o心絞痛，可能有危險因素劑量（一）心腦血管病占全死因的44.心絞痛發(fā)作時心肌缺血不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白(-)緩解方式:休息、含服硝酸甘油可緩解存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常二、隱匿性冠心病的診斷及治療FFR（冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)）年齡校正后6年死亡率/1,000男性胸痛或胸部不適是否對預(yù)后癥狀緩解獲益心絞痛發(fā)作時心肌缺血吸煙飲酒、寒冷便秘1mv,持續(xù)時間>2分鐘；用藥后ST段恢復(fù)到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉(zhuǎn)為直立者為心得安試驗(yàn)陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。（一）癥狀：典型心絞痛：誘因:體力勞動、情緒激動、進(jìn)食過飽、

吸煙飲酒、寒冷便秘部位:心前區(qū)，或胸骨后（中上段）

放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部性質(zhì):發(fā)作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感持續(xù)時間:

3-5分鐘，一般不超過15分鐘緩解方式:休息、含服硝酸甘油可緩解伴隨癥狀:可伴有冷汗、惡心

20-40mg（一）癥狀：75非典型心絞痛：發(fā)作部位不典型性質(zhì)不典型發(fā)作時間超過15分鐘

慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療課件76（二）體征：

1.面色蒼白

2.表情焦慮

3.皮膚濕冷

4.心率、血壓升高

5.心尖部收縮期雜音

6.疼痛時S3、S4奔馬律（二）體征：77（三）實(shí)驗(yàn)室及其它檢查

1.心電圖：心絞痛發(fā)作時心肌缺血

A.ST段壓低：≥0.05mV（更有意義）（1）水平式下移；（2）下斜式下移；

B.T波：T波倒置。

（三）實(shí)驗(yàn)室及其它檢查78

發(fā)作時心電圖發(fā)作時心電圖79

發(fā)作時心電圖2發(fā)作時心電圖280變異型心絞痛”偽改善”

1.發(fā)作時ST段暫時性升高,壓低的ST段回升至等電位線（原有ST段下移者）2.倒置的T波變?yōu)橹绷ⅲㄔ蠺波倒置者）3.且發(fā)作過后ST-T又可恢復(fù)變異型心絞痛”偽改善”81

變異性心絞痛發(fā)作時以及發(fā)作后的心電圖變異性心絞痛發(fā)作時以及發(fā)作后的心電圖822.動態(tài)心電圖3.運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)A.下蹲試驗(yàn)B.平板試驗(yàn)陽性：R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mv,持續(xù)時間>2分鐘；2.動態(tài)心電圖834.冠狀動脈造影：金指標(biāo)（但CAG陰性不能排除CAD）顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍；4.冠狀動脈造影：金指標(biāo)（但CAG陰性不能排除CAD）84明顯的疼痛，休息、活動均可發(fā)作PAVPAV1900-1980年美國人死亡原因(每100,000人)伴隨癥狀:可伴有冷汗、惡心冠心病治療ABCDE方案二、隱匿性冠心病的診斷及治療甘油三酯水平升高是冠心病危險因素心絞痛發(fā)作時心肌缺血用藥后ST段恢復(fù)到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉(zhuǎn)為直立者為心得安試驗(yàn)陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍；3、ACEI或ARB：無心絞痛，可能有危險因素放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部血清膽固醇升高是冠心病的危險因素阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益冠造MartinMJ,etal.冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯Lancet,1986:11:933持續(xù)時間:3-5分鐘，一般不超過15分鐘穩(wěn)定性心絞痛首先藥物治療Holter：頻發(fā)ST↓預(yù)后差Holter：頻發(fā)ST↓預(yù)后差（四）高血壓患者>2億（患病率18.心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度、心率。血清膽固醇升高是冠心病的危險因素FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素且發(fā)作過后ST-T又可恢復(fù)二、隱匿性冠心病的診斷及治療不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白(-)部位:心前區(qū)，或胸骨后（中上段）性質(zhì)、發(fā)作部位同心絞痛Holter：頻發(fā)ST↓預(yù)后差降低前負(fù)荷：擴(kuò)張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注且肌鈣蛋白(+)持續(xù)時間長久（>30分鐘）（一）心腦血管病占全死因的44.變異型心絞痛”偽改善”伴隨癥狀:可伴有冷汗、惡心疼痛時S3、S4奔馬律女＞65歲或絕經(jīng)后3、病理

（一）固定狹窄為主：

1.勞力性

2.冠脈造影提示固定狹窄

3.不發(fā)作時心電圖提示ST-T改變明顯的疼痛，休息、活動均可發(fā)作穩(wěn)定性心絞痛首先藥物治療3、85（二）痙攣為主：

1.非勞力性，活動、休息均可發(fā)作2.冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯3.發(fā)作前心電圖可無ST-T改變4.治療前后ST-T改變

（二）痙攣為主：86（三）冠狀動脈造影正常的心絞痛

1.X綜合征概念：存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常典型的勞力型心絞痛癥狀，冠脈造影正常并除外合并冠脈痙攣者SPECT、心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)陽性

（三）冠狀動脈造影正常的心絞痛874.診斷

（一）典型心絞痛：

根據(jù)發(fā)作部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作及緩解的因素可診斷心電圖提示ST-T改變心電圖ST-T改變不明顯，可做運(yùn)動試驗(yàn)心得安實(shí)驗(yàn)：心電圖ST-T改變輕微者，鑒別自主神經(jīng)功能紊亂所致的非ST-T改變與心肌病變引起ST-T改變，特別是青、中年女性；方法-描記心電圖，心得安20mg口服，1小時到2小時后再做心電圖.用藥后ST段恢復(fù)到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉(zhuǎn)為直立者為心得安試驗(yàn)陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。用藥后ST-T異常無變化者為心得安試驗(yàn)陰性，提示可能存在心肌病變。

SPECT冠狀動脈CTA或冠脈造影

4.診斷

（一）典型心絞痛：

88（二）與AMI鑒別明顯的疼痛，休息、活動均可發(fā)作性質(zhì)、發(fā)作部位同心絞痛程度重持續(xù)時間長久（>30分鐘）休息、含服“硝酸甘油”無效可伴有休克、心衰、心律失常（二）與AMI鑒別89（二）與AMI鑒別心電圖：典型AMI：可見Q波，ST段上抬，動態(tài)變化，且肌鈣蛋白(+)

不典型AMI：無Q波，無ST段上抬，但肌鈣蛋白(+)不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白(-)（二）與AMI鑒別905、治療冠心病治療ABCDE方案A、抗心絞痛、抗血小板聚集、抗重構(gòu)B、βB(-)、血壓控制C、調(diào)脂、戒煙D、糖尿病、飲食控制E、教育、運(yùn)動鍛煉5、治療A、抗心絞痛、抗血小板聚集、抗重構(gòu)B、βB(-)、血91（一）固定狹窄為主：心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度、心率。減慢心率，降低心肌耗氧：選擇β阻劑，心率控制在55-60次/分為宜降低前負(fù)荷：擴(kuò)張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注降低后負(fù)荷：降血壓，尤其是合并高血壓患者改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐，250ml靜滴氧療介入治療：PCI，CABG慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療課件92（二）痙攣為主

1.解除冠脈痙攣：A.硝酸甘油-口服、靜滴B.地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要時靜滴C.不用β阻劑（對于單純痙攣者，可加重痙攣）（二）痙攣為主93

（三）基本藥物治療

1、β阻劑：減慢心率，降低心肌耗氧常見藥物：倍他樂克普通型起始（25mg/片）6.25-12.5mgBid緩釋型（47.5mg/片）11.875-23.75mgQd（三）基本藥物治療94MAPHY研究：倍他樂克降低心臟猝死發(fā)生率MAPHY研究：倍他樂克降低心臟猝死發(fā)生率95

哥德堡美托洛爾研究：倍他樂克顯著降低心梗患者死亡率哥德堡美托洛爾研究：96

抗栓治療阿司匹林0.1QN氯吡格雷75mgQd預(yù)防心肌梗死、腦梗死抗栓治療阿司匹林0.1QN97

阿司匹林：阿司匹林：98ACT薈萃分析，阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益ACT薈萃分析，99（四）高血壓患者>2億（患病率18.但可發(fā)展→心絞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死不典型AMI：無Q波，無ST段上抬，藥物治療失敗，癥狀持續(xù)，缺血風(fēng)險大，考慮PCI1900-1980年美國人死亡原因(每100,000人)部位:心前區(qū)，或胸骨后（中上段）發(fā)作時心電圖不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白(-)持續(xù)時間長久（>30分鐘）FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常年齡校正后6年死亡率/1,000男性無心絞痛，可能有危險因素阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益用藥后ST段恢復(fù)到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉(zhuǎn)為直立者為心得安試驗(yàn)陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。一、穩(wěn)定性心絞痛的診斷及治療降低前負(fù)荷：擴(kuò)張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注是否對預(yù)后癥狀緩解獲益胸痛或胸部不適非勞力性，活動、休息均可發(fā)作（1）水平式下移；地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要時靜滴3、ACEI或ARB：保護(hù)心臟、腎臟等重要器官，逆轉(zhuǎn)靶器官損害ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、貝那普利（10mg一天一次）ARB如厄貝沙坦（0.15g一天一次）（四）高血壓患者>2億（患病率18.3、ACEI或ARB：100

逆轉(zhuǎn)重構(gòu)00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbeforeafterplacebo***逆轉(zhuǎn)重構(gòu)00.520.480.101

4、他?。?/p>

調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，保護(hù)血管內(nèi)皮如阿托伐他汀（20mg睡前服）瑞舒伐他?。?0mg睡前服）

膽固醇甘油三