嘔血便血【3天】課件

嘔血便血重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科魏正強(qiáng)嘔血便血重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1【概述】嘔血、便血，也即消化道出血，是常見(jiàn)的臨床癥狀。解剖上，消化道以屈氏韌帶為界分為上消化道(食管、胃、十二指腸、膽、胰、肝)和下消化道(小腸、結(jié)腸、直腸、肛門)。臨床上，上段空腸出血表現(xiàn)與上消化道出血相似，因此將上段空腸也常歸到上消化道；胃腸吻合術(shù)后的上段空腸也歸到上消化道。【概述】2【概述】一般而論幽門以下出血時(shí)常引起黑便，而幽門以上出血?jiǎng)t往往兼有嘔血或嘔吐物呈“咖啡樣”。如幽門以下部位出血量多，血液反流人胃，也可引起嘔血又如幽門以上出血量少，血液在胃內(nèi)不引起嘔吐反射，則全部血液流入腸內(nèi)表現(xiàn)為黑便...便血往往提示下消化道出血，但也可能上消化道出血量大而迅速經(jīng)腸道排出?！靖攀觥?【概述】上消化道出血常見(jiàn)原因：十二指腸潰瘍、急性胃和十二指腸糜爛、食管胃底靜脈曲張、胃潰瘍、Mallorg—Weiss撕裂、腐蝕性食管炎、血管瘤。下消化道出血常見(jiàn)原因：百分率隨樣本的年齡組而改變，其中：惡性腫瘤、息肉、炎癥性腸病、結(jié)腸炎(放射性、缺血性)、憩室病、血管性疾病、內(nèi)痔、肛裂、小腸病變?！靖攀觥可舷莱鲅Ｒ?jiàn)原因：十二指腸潰瘍、急性胃和十二指腸4【臨床表現(xiàn)】

消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系?！九R床表現(xiàn)】5【臨床表現(xiàn)】失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但潛血試驗(yàn)就可以為陽(yáng)性，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷?！九R床表現(xiàn)】失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量6【臨床表現(xiàn)】一、一般狀況失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無(wú)自覺(jué)癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在800ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。【臨床表現(xiàn)】一、一般狀況7【臨床表現(xiàn)】二、脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計(jì)為800～1600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大?！九R床表現(xiàn)】二、脈搏8【臨床表現(xiàn)】

三、血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)（占總血量的20%），收縮壓可正?；蛏陨撸}壓縮小。急性失血800～1600ml時(shí)（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的40%），收縮壓可降至50～70mmHg，更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零?！九R床表現(xiàn)】三、血壓9【臨床表現(xiàn)】有人主張用休克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%），指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過(guò)敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血（宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血?！九R床表現(xiàn)】有人主張用休克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量，休克指10【臨床表現(xiàn)】

四、血常規(guī)血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無(wú)變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即3～4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無(wú)貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過(guò)15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加?！九R床表現(xiàn)】四、血常規(guī)11【臨床表現(xiàn)】五、尿素氮上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上?！九R床表現(xiàn)】五、尿素氮12【診斷】是否下消化道出血比較容易判斷，但上消化道出血有時(shí)需要與其他情況鑒別。 （一）、確定是否為上消化道出血1、排除咯血。2、需除外假性嘔血、假性黑便。

【診斷】是否下消化道出血比較容易判斷，但上消化道出血有時(shí)需要13【診斷】（二）、查找消化道出血的病因根據(jù)病史提供的線索來(lái)分析可能的病因：(1）、消化性潰瘍。（2）、胃十二指腸黏膜糜爛或潰瘍。（3）、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血。（4）、急性胃黏膜損傷或應(yīng)激性潰瘍【診斷】（二）、查找消化道出血的病因14【診斷】（5）、胃癌（6）、食管賁門黏膜撕裂又稱Mallory_WeissSyndrom（7）、膽道出血（8）、全身疾病【診斷】（5）、胃癌15【診斷】根據(jù)輔助檢查提供的線索來(lái)分析可能的病因：（1）、急診內(nèi)鏡檢查優(yōu)點(diǎn)：①診斷正確率高。有報(bào)告24小時(shí)內(nèi)檢查診斷率為93．9％，48小時(shí)為74．19／6；②可作為治療手段。如內(nèi)鏡下止血等；③判斷預(yù)后的依據(jù)。（2）、選擇性腹腔臟器動(dòng)脈造影【診斷】根據(jù)輔助檢查提供的線索來(lái)分析可能的病因：16【診斷】（3）、CT/CTA（4）、放射性核素診斷（5）、x線鋇餐檢查（6）、B超【診斷】（3）、CT/CTA17【診斷】（三）、判斷出血量大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每日出血量在5ml以上；一次出血50ml以上發(fā)生柏油便；胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250～300ml可引起嘔血；一次出血量不超過(guò)400ml可不引起全身癥狀。上消化道大出血指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20％，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)?！驹\斷】（三）、判斷出血量18【診斷】（四）、判斷出血是否停止臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來(lái)判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過(guò)程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達(dá)2周。應(yīng)根據(jù)嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)觀察及綜合多方面資料判斷出血是否停止。如病人的血壓、脈搏、神志、腹部情況、大便性狀、血常規(guī)、血尿素氮以及對(duì)補(bǔ)液、輸血等治療的反應(yīng)等?！驹\斷】（四）、判斷出血是否停止19【診斷】有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血。（1）、反復(fù)嘔血，色轉(zhuǎn)鮮紅；黑便頻數(shù)增加，質(zhì)變稀薄，腸鳴音亢進(jìn)。（2）、胃管內(nèi)抽出較多新鮮血。（3）、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)充血容量仍未見(jiàn)明顯改善或一度好轉(zhuǎn)又很快惡化。（4）、在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，原無(wú)腎臟疾患患者的尿素氮持續(xù)升高或再次升高。（5）、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高?！驹\斷】20【治療】

（一）、一般急救措施1、平臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥。2、加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情（心率、血壓等）。3、經(jīng)鼻置胃管懷疑食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)置三腔管?！局委煛浚ㄒ唬?、一般急救措施21【治療】（二）、快速補(bǔ)充血容量這是治療上消化道出血的首要措施，必要時(shí)開(kāi)放兩條以上靜脈通路。1、輸液應(yīng)循“先鹽后糖，先膠體后晶體，先快后慢”的原則，在未配好血之前輸入生理鹽水、林格液、代血漿等?！局委煛浚ǘ⒖焖傺a(bǔ)充血容量22【治療】2、輸血判斷血容量補(bǔ)足的指標(biāo)（1）、四肢末梢由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)。（2）、脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常有力。（3）、收縮壓接近正常，脈壓<30mmHg。（4）、尿量>20ml/小時(shí)。（5）、中心靜脈壓(CVP)恢復(fù)正常。

【治療】2、輸血23【治療】（三、）止血治療常用的全身止血藥適用于各種原因的消化道出血。包括云南白藥、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、巴曲酶等?！局委煛浚ㄈ?、）止血治療24【治療】（四）、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療1、藥物止血（1）、垂體后葉素（2）、生長(zhǎng)抑素及其衍生物（3）、β受體阻斷藥2、三腔雙囊管壓迫止血雙囊三腔管的應(yīng)用：用在肝硬化門脈高壓癥有食道胃底靜脈曲張破裂出血病人的急救?！局委煛浚ㄋ模?、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療25【治療】3、局部止血：去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注4、經(jīng)內(nèi)鏡栓塞硬化治療5、內(nèi)鏡套扎法6、中藥止血療法7、外科手術(shù)治療【治療】3、局部止血：去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注26【治療】（五）、非曲張靜脈上消化道出血治療1、抑制胃酸分泌藥物治療2、局部止血（1）、去甲腎上腺素冰生理鹽水洗胃，（2）、控制胃內(nèi)pH值（3）、凝血酶（4）、局部噴藥法（5）在出血病變血管周圍做黏膜下局部注射1：10000腎上腺素5～10ml形成腫脹。（6）、內(nèi)鏡止血夾和機(jī)械止血（7）、內(nèi)鏡高頻電凝止血，激光止血，高頻氬氣刀止血?！局委煛浚ㄎ澹?、非曲張靜脈上消化道出血治療27【治療】3、生長(zhǎng)抑素及其衍生物治療應(yīng)激性潰瘍出血療效較好。4、治療性血管造影5、手術(shù)治療消化道出血的急診手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，尤其原因不明時(shí)盡可能不做。切忌盲目的剖腹探查甚至行所謂“盲目胃大部切除”，如果不能止血就會(huì)給病人帶來(lái)致命威脅。【治療】3、生長(zhǎng)抑素及其衍生物治療應(yīng)激性潰瘍出血療效較好。28【轉(zhuǎn)診指征】

1、消化道出血經(jīng)治療效果不理想者。2、消化道大出血者，經(jīng)短時(shí)間緊急處理稍穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)院。3、消化道出血原因未明確者。4、病因明確，但反復(fù)出血者。5、合并其他較嚴(yán)重疾病。6、老年患者?！巨D(zhuǎn)診指征】

1、消化道出血經(jīng)治療效果不理想者。29【預(yù)防】上消化道出血關(guān)鍵在于預(yù)防，重點(diǎn)放在防治原發(fā)病方面。1、胃病“三分治，七分養(yǎng)”在日常生活中，要生活有規(guī)律，避免精神過(guò)度緊張，少食多餐，細(xì)嚼慢咽戒煙忌酒，勿食酸辣，積極治療潰瘍病。2、避免服用有損傷胃黏膜及肝功能的藥物。【預(yù)防】上消化道出血關(guān)鍵在于預(yù)防，重點(diǎn)放在防治原發(fā)病方面。30【預(yù)防】3、NSAID所致上消化道出血的預(yù)防措施①嚴(yán)格掌握NSAID用藥指征，不宜大劑量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。②發(fā)生NSAID所致上消化道出血時(shí)，應(yīng)立即停藥，積極治療并發(fā)癥。③既往有潰瘍病史或潰瘍活動(dòng)期患者禁用NSAID，老年人使用此類藥品慎重。④如病人同時(shí)患有必須用此類藥的疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)應(yīng)合理采用腸溶片和小劑量間斷方法，整個(gè)用藥期間應(yīng)充分抗酸治療。⑤長(zhǎng)期應(yīng)用NSAID患者，應(yīng)該常測(cè)血象、大便潛血和必要的胃鏡檢查。⑥改變藥物劑型及用法以減少對(duì)胃黏膜的直接刺激。⑦預(yù)防用藥或聯(lián)合用藥，同服前列腺素E衍生物，抗酸藥等均可預(yù)防胃黏膜損害?！绢A(yù)防】3、NSAID所致上消化道出血的預(yù)防措施31【預(yù)防】4、肝硬化病人注意休息勿食硬物，以免刺破食管曲張的靜脈而引起出血。5、發(fā)現(xiàn)黑便及早治療。6、出血恢復(fù)期除治療原發(fā)病外，還要注意適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。7、定期復(fù)查?！绢A(yù)防】4、肝硬化病人注意休息勿食硬物，以免刺破食管曲張的靜32謝謝！謝謝！33xj5!Nyk6$OAl7%PBn8&QCo9*RDpb(SEqc-TFrd+VGse0WHtf1XJug2YKwh3ZLxi4#Myk5!Nzl7$OAm8&PBn9*QCoa(SDpb)TFqc-UGrd+VHte0WIug1XJvh3YKwi4ZLxj5!Myk6$Ozl7%PAm8&QCn9*RDpa(SEqc)TFrd-UGse0VHtf1XIug2YJvh3ZLwi4#Myj5!Nzl6$OAm7%PBn9&QCoa(RDpb)SEqc-UFrd+VHse0WIuf1XJvg2YKwi3ZLxj5#Myk6!Nzl7%OAm8&QBn9*RDoa(SEpb)TFrc-UGse+VHtf0WIug2XJvh3ZKwi4#Mxj5!Nyk6$OAl7%PBn8&QCo9*RDpb(SEqc-TFrd+VGse0WHtf1XJug2YKwh3ZLxi4#Myk5!Nzl7$OAm8&PBn9*QCoa(SDpb)TFqc-UGrd+VHte0WIug1XJvh3YKwi4ZLxj5!Myk6$Ozl7%PAm8&QCn9*RDpa(SEqc)TFrd-UGse0VHtf1XIug2YJvh3ZLwi4#Myj5!Nzl6$OAm7%PBn9&QCoa(RDpb)SEqc-UFrd+VHse0WIuf1XJvg2YKwi3ZLxj5#Myk6!Nzl7%OAm8&QBn9*RDoa(SEpb)TFrc-UGse+VHtf0WIug2XJvh3ZKwi4#Mxj5!Nyk6$OAl7%PBn8&QCo9*RDpb(SEqc-TFrd+VGse0WHtf1XJug2YKwh3ZLxi4#Myk5!Nzl7$OAm8&PBn9*QCoa(SDpb)TFqc-UGrd+VHte0WIug1XJvh3YKwi4ZLxj5!Myk6$Ozl7%PAm8&QCn9*RDpa(SEqc)TFrd-UGse0VHtf1XIug2YJvh3ZLwi4#Myj5!Nzl6$OAm7%PBn9&QCoa(RDpb)SEqc-UFrd+VHse0WIuf1XJvg2YKwi3ZLxj5#Myk6!Nzl7%OAm8&QBn9*RDoa(SEpb)TFrc-UGse+VHtf0WIug2XJvh3ZKwi4#Mxj5!Nyk6$OAl7%PBn8&QCo9*RDpb(SEqc-TFrd+VGse0WHtf1XJug2YKwh3ZLxi4#Myk5!Nzl7$OAm8&PBn9*QCoa(SDpb)TFqc-UGrd+VHte0WIug1XJvh3YKwi4ZLxj5!Myk6$Ozl7%PAm8&QCn9*RDpa(SEqc)TFrd-UGse0VHtf1XIug2YJvh3ZLwi4#Myj5!Nzl6$OAm7%PBn9&QCoa(RDpb)SEqc-UFrd+VHse0WIuf1XJvg2YKwi3ZLxj5#Myk6!Nzl7%OAm8&QBn9*RDoa(SEpb)TFrc-vh3YKwi4#Lxj5!Myk6$Ozl7%PBm8&QCo9*RDpa(SEqc)TFrd+UGse0VHtf1XIug2YKvh3ZLxi4#Myj5!Nzl6$OAm8%PBn9&QCoa(RDpb)TEqc-UGrd+VHse0WIuf1XJvh2YKwi3ZLxj5#Myk6$Nzl7%PAm8&QBn9*RDoa(SEqb)TFrc-UGse+VHtf1WIug2YJvh3ZKwi4#Mxj5!Nzk6$OAl7%PBn8&QCoa*RDpb)SEqc-TFrd+VGse0WItf1XJug2YKwh3ZLxj4#Myk6!Nzl7$OAm8&PBn9*RCoa(SDpb)TFqc-UGsd+VHtf0WIug1XJvh3YKwi4#Lxj5!Myk6$Ozl7%PBm8&QCo9*RDpa(SEqc)TFrd+UGse0VHtf1XIug2YKvh3ZLxi4#Myj5!Nzl6$OAm8%PBn9&QCoa(RDpb)TEqc-UGrd+VHse0WIuf1XJvh2YKwi3ZLxj5#Myk6$Nzl7%PAm8&QBn9*RDoa(SEqb)TFrc-UGse+VHtf1WIug2YJvh3ZKwi4#Mxj5!Nzk6$OAl7%PBn8&QCoa*RDpb)SEqc-TFrd+VGse0WItf1XJug2YKwh3ZLxj4#Myk6!Nzl7$OAm8&PBn9*RCoa(SDpb)TFqc-UGsd+VHtf0WIug1XJvh3YKwi4#Lxj5!Myk6$Ozl7%PBm8&QCo9*RDpa(SEqc)TFrd+UGse0VHtf1XIug2YKvh3ZLxi4#Myj5!Nzl6$OAm8%PBn9&QCoa(RDpb)TEqc-UGrd+VHse0WIuf1XJvh2YKwi3ZLxj5#Myk6$Nzl7%PAm8&QBn9*RDoa(SEqb)TFrc-UGse+VHtf1WIug2YJvh3ZKwi4#Mxj5!Nzk6$OAl7%PBn8&QCoa*RDpb)SEqc-TFrd+VGse0WItf1XJug2YKwh3ZLxj4Bn9*QCoa(SDpb)TEqc-UGrd+VHte0WIuf1XJvh2YKwi4ZLxj5!Myk6$Nzl7%PAm8&QCn9*RDoa(SEqb)TFrd-UGse0VHtf1WIug2YJvh3ZLwi4#Mxj5!Nzk6$OAm7%PBn9&QCoa*RDpb)SEqc-UFrd+VGse0WItf1XJvg2YKwi3ZLxj4#Myk6!Nzl7%OAm8&PBn9*RCoa(SEpb)TFrc-UGsd+VHtf0WIug2XJvh3YKwi4#Lxj5!Nyk6$OAl7%PBm8&QCo9*RDpb(SEqc)TFrd+UGse0WHtf1XJug2YKvh3ZLxi4#Myk5!Nzl6$OAm8%PBn9*QCoa(SDpb)TEqc-UGrd+VHte0WIuf1XJvh2YKwi4ZLxj5!Myk6$Nzl7%PAm8&QCn9*RDoa(SEqb)TFrd-UGse0VHtf1WIug2YJvh3ZLwi4#Mxj5!Nzk6$OAm7%PBn9&QCoa*RDpb)SEqc-UFrd+VGse0WItf1XJvg2YKwi3ZLxj4#Myk6!Nzl7%OAm8&PBn9*RCoa(SEpb)TFrc-UGsd+VHtf0WIug2XJvh3YKwi4#Lxj5!Nyk6$OAl7%PBm8&QCo9*RDpb(SEqc)TFrd+UGse0WHtf1XJug2YKvh3ZLxi4#Myk5!Nzl6$OAm8%PBn9*QCoa(SDpb)TEqc-UGrd+VHte0WIuf1XJvh2YKwi4ZLxj5!Myk6$Nzl7%PAm8&QCn9*RDoa(SEqb)TFrd-UGse0VHtf1WIug2YJvh3ZLwi4#Mxj5!Nzk6$OAm7%Pc-TFrd+VGse0WHtf1XJug2YKwh3ZLxi4#Myk5!Nzl7$OAm8&PBn9*QCoa(SDpb)TFqc-UGrd+VHte0WIug1XJvh3YKwi4ZLxj5!Myk6$Ozl7%PAm8&QCn9*RDpa(SEqc)TFrd-UGse0VHtf1XIug2YJvh3ZLwi4#Myj5!Nzl6$OAm7%PBn9&QCoa(RDpb)SEqc-UFrd+VHse0WIuf1XJvg2YKwi3ZLxj5#Myk6!Nzl7%OAm8&QBn9*RDoa(SEpb)TFrc-UGse+VHtf0WIug2XJvh3ZKwi4#Mxj5!Nyk6$OAl7%PBn8&QCo9*RDpb(SEqc-TFrd+VGse0WHtf1XJug2YKwh3ZLxi4#Myk5!Nzl7$OAm8&PBn9*QCoa(SDpb)TFqc-UGrd+VHte0WIug1XJvh3YKwi4ZLxj5!Myk6$Ozl7%PAm8&QCn9*RDpa(SEqc)TFrd-UGse0VHtf1XIug2YJvh3ZLwi4#Myj5!Nzl6$OAm7%PBn9&QCoa(RDpb)SEqc-UFrd+VHse0WIuf1XJvg2YKwi3ZLxj5#VHtf1XIug2YKvh3ZLwi4#Myj5!Nzl6$OAm8%PBn9&QCoa(RDpb)TEqc-UFrd+VHse0WIuf1XJvh2YKwi3ZLxj5#Myk6$Nzl7%OAm8&QBn9*RDoa(SEqb)TFrc-UGse+VHtf1WIug2XJvh3ZKwi4#Mxj5!Nzk6$OAl7%PBn8&QCoa*RDpb(SEqc-TFrd+VGse0WItf1XJug2YKwh3ZLxj4#Myk5!Nzl7$OAm8&PBn9*RCoa(SDpb)TFqc-UGsd+VHte0WIug1XJvh3YKwi4#Lxj5!Myk6$Ozl7%PBm8&QCn9*RDpa(SEqc)TFrd+UGse0VHtf1XIug2YKvh3ZLwi4#Myj5!Nzl6$OAm8%PBn9&QCoa(RDpb)TEqc-UFrd+wh3ZLxj4#Myk6!Nzl7%OAm8&PBn9*RCoa(SEpb)TFqc-UGsd+VHtf0WIug2XJvh3YKwi4#Lxj5!Nyk6$Ozl7%PBm8&QCo9*RDpb(SEqc)TFrd+UGse0WHtf1XIug2YKvh3ZLxi4#Myk5!Nzl6$OAm8%PBn9*QCoa(RDpb)TEqc-UGrd+VHte0WIuf1XJvh2YKwi4ZLxj5#Myk6$Nzl7%PAm8&QCn9*RDoa(SEqb)TFrd-UGse+VHtf1WIug2YJvh3ZLwi4#Mxj5!Nzk6$OAm7%PBn8&QCoa*RDpb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消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系?！九R床表現(xiàn)】39【臨床表現(xiàn)】失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但潛血試驗(yàn)就可以為陽(yáng)性，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷?！九R床表現(xiàn)】失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量40【臨床表現(xiàn)】一、一般狀況失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無(wú)自覺(jué)癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在800ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上?！九R床表現(xiàn)】一、一般狀況41【臨床表現(xiàn)】二、脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計(jì)為800～1600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大?！九R床表現(xiàn)】二、脈搏42【臨床表現(xiàn)】

三、血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)（占總血量的20%），收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。急性失血800～1600ml時(shí)（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的40%），收縮壓可降至50～70mmHg，更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零?！九R床表現(xiàn)】三、血壓43【臨床表現(xiàn)】有人主張用休克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%），指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過(guò)敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血（宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血?！九R床表現(xiàn)】有人主張用休克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量，休克指44【臨床表現(xiàn)】

四、血常規(guī)血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無(wú)變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即3～4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無(wú)貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過(guò)15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加?！九R床表現(xiàn)】四、血常規(guī)45【臨床表現(xiàn)】五、尿素氮上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上?！九R床表現(xiàn)】五、尿素氮46【診斷】是否下消化道出血比較容易判斷，但上消化道出血有時(shí)需要與其他情況鑒別。 （一）、確定是否為上消化道出血1、排除咯血。2、需除外假性嘔血、假性黑便。

【診斷】是否下消化道出血比較容易判斷，但上消化道出血有時(shí)需要47【診斷】（二）、查找消化道出血的病因根據(jù)病史提供的線索來(lái)分析可能的病因：(1）、消化性潰瘍。（2）、胃十二指腸黏膜糜爛或潰瘍。（3）、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血。（4）、急性胃黏膜損傷或應(yīng)激性潰瘍【診斷】（二）、查找消化道出血的病因48【診斷】（5）、胃癌（6）、食管賁門黏膜撕裂又稱Mallory_WeissSyndrom（7）、膽道出血（8）、全身疾病【診斷】（5）、胃癌49【診斷】根據(jù)輔助檢查提供的線索來(lái)分析可能的病因：（1）、急診內(nèi)鏡檢查優(yōu)點(diǎn)：①診斷正確率高。有報(bào)告24小時(shí)內(nèi)檢查診斷率為93．9％，48小時(shí)為74．19／6；②可作為治療手段。如內(nèi)鏡下止血等；③判斷預(yù)后的依據(jù)。（2）、選擇性腹腔臟器動(dòng)脈造影【診斷】根據(jù)輔助檢查提供的線索來(lái)分析可能的病因：50【診斷】（3）、CT/CTA（4）、放射性核素診斷（5）、x線鋇餐檢查（6）、B超【診斷】（3）、CT/CTA51【診斷】（三）、判斷出血量大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每日出血量在5ml以上；一次出血50ml以上發(fā)生柏油便；胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250～300ml可引起嘔血；一次出血量不超過(guò)400ml可不引起全身癥狀。上消化道大出血指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20％，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。【診斷】（三）、判斷出血量52【診斷】（四）、判斷出血是否停止臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來(lái)判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過(guò)程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達(dá)2周。應(yīng)根據(jù)嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)觀察及綜合多方面資料判斷出血是否停止。如病人的血壓、脈搏、神志、腹部情況、大便性狀、血常規(guī)、血尿素氮以及對(duì)補(bǔ)液、輸血等治療的反應(yīng)等?！驹\斷】（四）、判斷出血是否停止53【診斷】有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血。（1）、反復(fù)嘔血，色轉(zhuǎn)鮮紅；黑便頻數(shù)增加，質(zhì)變稀薄，腸鳴音亢進(jìn)。（2）、胃管內(nèi)抽出較多新鮮血。（3）、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)充血容量仍未見(jiàn)明顯改善或一度好轉(zhuǎn)又很快惡化。（4）、在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，原無(wú)腎臟疾患患者的尿素氮持續(xù)升高或再次升高。（5）、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高。【診斷】54【治療】

（一）、一般急救措施1、平臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥。2、加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情（心率、血壓等）。3、經(jīng)鼻置胃管懷疑食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)置三腔管?！局委煛浚ㄒ唬⒁话慵本却胧?5【治療】（二）、快速補(bǔ)充血容量這是治療上消化道出血的首要措施，必要時(shí)開(kāi)放兩條以上靜脈通路。1、輸液應(yīng)循“先鹽后糖，先膠體后晶體，先快后慢”的原則，在未配好血之前輸入生理鹽水、林格液、代血漿等?！局委煛浚ǘ?、快速補(bǔ)充血容量56【治療】2、輸血判斷血容量補(bǔ)足的指標(biāo)（1）、四肢末梢由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)。（2）、脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常有力。（3）、收縮壓接近正常，脈壓<30mmHg。（4）、尿量>20ml/小時(shí)。（5）、中心靜脈壓(CVP)恢復(fù)正常。

【治療】2、輸血57【治療】（三、）止血治療常用的全身止血藥適用于各種原因的消化道出血。包括云南白藥、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、巴曲酶等?！局委煛浚ㄈⅲ┲寡委?8【治療】（四）、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療1、藥物止血（1）、垂體后葉素（2）、生長(zhǎng)抑素及其衍生物（3）、β受體阻斷藥2、三腔雙囊管壓迫止血雙囊三腔管的應(yīng)用：用在肝硬化門脈高壓癥有食道胃底靜脈曲張破裂出血病人的急救?！局委煛浚ㄋ模⒏斡不彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血治療59【治療】3、局部止血：去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注4、經(jīng)內(nèi)鏡栓塞硬化治療5、內(nèi)鏡套扎法6、中藥止血療法7、外科手術(shù)治療【治療】3、局部止血：去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注60【治療】（五）、非曲張靜脈上消化道出血治療1、抑制胃酸分泌藥物治療2、局部止血（1）、去甲腎上腺素冰生理鹽水洗胃，（2）、控制胃內(nèi)pH值（3）、凝血酶（4）、局部噴藥法（5）在出血病變血管周圍做黏膜下局部注射1：10000腎上腺素5～10ml形成腫脹。（6）、內(nèi)鏡止血夾和機(jī)械止血（7）、內(nèi)鏡高頻電凝止血，激光止血，高頻氬氣刀止血?！局委煛浚ㄎ澹?、非曲張靜脈上消化道出血治療61【治療】3、生長(zhǎng)抑素及其衍生物治療應(yīng)激性潰瘍出血療效較好。4、治療性血管造影5、手術(shù)治療消化道出血的急診手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，尤其原因不明時(shí)盡可能不做。切忌盲目的剖腹探查甚至行所謂“盲目胃大部切除”，如果不能止血就會(huì)給病人帶來(lái)致命威脅。【治療】3、生長(zhǎng)抑素及其衍生物治療應(yīng)激性潰瘍出血療效較好。62【轉(zhuǎn)診指征】

1、消化道出血經(jīng)治療效果不理想者。2、消化道大出血者，經(jīng)短時(shí)間緊急處理稍穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)院。3、消化道出血原因未明確者。4、病因明確，但反復(fù)出血者。5、合并其他較嚴(yán)重疾病。6、老年患者。【轉(zhuǎn)診指征】

1、消化道出血經(jīng)治療效果不理想者。63【預(yù)防】上消化道出血關(guān)鍵在于預(yù)防，重點(diǎn)放在防治原發(fā)病方面。1、胃病“三分治，七分養(yǎng)”在日常生活中，要生活有規(guī)律，避免精神過(guò)度緊張，少食多餐，細(xì)嚼慢咽戒煙忌酒，勿食酸辣，積極治療潰瘍病。2、避免服用有損傷胃黏膜及肝功能的藥物?！绢A(yù)防】上消化道出血關(guān)鍵在于預(yù)防，重點(diǎn)放在防治原發(fā)病方面。64【預(yù)防】3、NSAID所致上消化道出血的預(yù)防措施①嚴(yán)格掌握NSAID用藥指征，不宜大劑量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。②發(fā)生NSAID所致上消化道出血時(shí)，應(yīng)立即停藥，積極治療并發(fā)癥。③既往有潰瘍病史或潰瘍活動(dòng)期患者禁用NSAID，老年人使用此類藥品慎重。④如病人同時(shí)患有必須用此類藥的疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)應(yīng)合理采用腸溶片和小劑量間斷方法，整個(gè)用藥期間應(yīng)充分抗酸治療。⑤長(zhǎng)期應(yīng)用NSAID患者，應(yīng)該常測(cè)血象、大便潛血和必要的胃鏡檢查。⑥改變藥物劑型及用法以減少對(duì)胃黏膜的直接刺激。⑦預(yù)防用藥或聯(lián)合用藥，同服前列腺素E衍生物，抗酸藥等均可預(yù)防胃黏膜損害?！绢A(yù)防】3、NSAID所致上消化道出血的預(yù)防措施65【預(yù)防】4、肝硬化病人注意休息勿食硬物，以免刺破食管曲張的靜脈而引起出血。5、發(fā)現(xiàn)黑便及早治療。6、出血恢復(fù)期除治療原發(fā)病外，還要注意適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。7、定期復(fù)查?！绢A(yù)防】4、肝硬化病人注意休息勿食硬物，以免刺破食管曲張的靜66謝謝！謝謝！67xj5!Nyk6$OAl7%PBn8&QCo9*RDpb(SEqc-TFrd+VGse0WHtf1XJug2YKwh3ZLxi4#Myk5!Nzl7$OAm8&PBn9*QCoa(SDpb)TFqc-UGrd+VHte0WIug1XJvh3YKwi4ZLxj5!Myk6$Ozl7%PAm8&QCn9*RDpa(SEqc)TFrd-UGse0VHtf1XIug2YJvh3ZLwi4#Myj5!Nzl6$OAm7%PBn9&QCoa(RDpb)SEqc-UFrd+VHse0WIuf1XJvg2YKwi3ZLxj5#Myk6!Nzl7%OAm8&QBn9*RDoa(SEpb)TFrc-UGse+VHtf0WIug2XJvh3ZKwi4#Mxj5!Nyk6$OAl7%PBn8&QCo9*RDpb(SEqc-TFrd+VGse0WHtf1XJug2YKwh3ZLxi4#Myk5!Nzl7$OAm8&PBn9*QCoa(SDpb)TFqc-UGrd+VHte0WIug1XJvh3YKwi4ZLxj5!Myk6$Ozl7%PAm8&QCn9*RDpa(SEqc)TFrd-UGse0VHtf1XIug2YJvh3ZLwi4#Myj5!Nzl6$OAm7%PBn9&QCoa(RDpb)SEqc-UFrd+VHse0WIuf1XJvg2YKwi3ZLxj5#Myk6!Nzl7%OAm8&QBn9*RDoa(SEpb)TFrc-UGse+VHtf0WIug2XJvh3ZKwi4#Mxj5!Nyk6$OAl7%PBn8&QCo9*RDpb(SEqc-TFrd+VGse0WHtf1XJug2YKwh3ZLxi4#Myk5!Nzl7$OAm8&PBn9*QCoa(SDpb)TFqc-UGrd+VHte0WIug1XJvh3YKwi4ZLxj5!Myk6$Ozl7%PAm8&QCn9*RDpa(SEqc)TFrd-UGse0VHtf1XIug2YJvh3ZLwi4#Myj5!Nzl6$OAm7%PBn9&QCoa(RDpb)SEqc-UFrd+VHse0WIuf1XJvg2YKwi3ZLxj5#Myk6!Nzl7%OAm8&QBn9*RDoa(SEpb)TFrc-UGse+VHtf0WIug2XJvh3ZKwi4#Mxj5!Nyk6$OAl7%PBn8&QCo9*RDpb(SEqc-TFrd+VGse0WHtf1XJug2YKwh3ZLxi4#Myk5!Nzl7$OAm8&PBn9*QCoa(SDpb)TFqc-UGrd+VHte0WIug1XJvh3YKwi4ZLxj5!Myk6$Ozl7%PAm8&QCn9*RDpa(SEqc)TFrd-UGse0VHtf1XIug2YJvh3ZLwi4#Myj5!Nzl6$OAm7%PBn9&QCoa(RDpb)SEqc-UFrd+VHse0WIuf1XJvg2YKwi3ZLxj5#Myk6!Nzl7%OAm8&QBn9*RDoa(SEpb)TFrc-vh3YKwi4#Lxj5!Myk6$Ozl7%PBm8&QCo9*RDpa(SEqc)TFrd+UGse0VHtf1XIug2YKvh3ZLxi4#Myj5!Nzl6$OAm8%PBn9&QCoa(RDpb)TEqc-UGrd+VHse0WIuf1XJvh2YKwi3ZLxj5#Myk6$Nzl7%PAm8&QBn9*RDoa(SEqb)TFrc-UGse+VHtf1WIug2YJvh3ZKwi4#Mxj5!Nzk6$OAl7%PBn8&QCoa*RDpb)SEqc-TFrd+VGse0WItf1XJug2YKwh3ZLxj4#Myk6!Nzl7$OAm8&PBn9*RCoa(SDpb)TFqc-UGsd+VHtf0WIug1XJvh3YKwi4#Lxj5!Myk6$Ozl7%PBm8&QCo9*RDpa(SEqc)TFrd+UGse0VHtf1XIug2YKvh3ZLxi4#Myj5!Nzl6$OAm8%PBn9&QCoa(RDpb)TEqc-UGrd+VHse0WIuf1XJvh2YKwi3ZLxj5#Myk6$Nzl7%PAm8&QBn9*RDoa(SEqb)TFrc-UGse+VHtf1WIug2YJvh3ZKwi4#Mxj5!Nzk6$OAl7%PBn8&QCoa*RDpb)SEqc-TFrd+VGse0WItf1XJug2YKwh3ZLxj4#Myk6!Nzl7$OAm8&PBn9*RCoa(SDpb)TFqc-UGsd+VHtf0WIug1XJvh3YKwi4#Lxj5!Myk6$Ozl7%PBm8&QCo9*RDpa(SEqc)TFrd+UGse0VHtf1XIug2YKvh3ZLxi4#Myj5!Nzl6$OAm8%PBn9&QCoa(RDpb)TEqc-UGrd+VHse0WIuf1XJvh2YKwi3ZLxj5#Myk6$Nzl7%PAm8&QBn9*RDoa(SEqb)TFrc-UGse+VHtf1WIug2YJvh3ZKwi4#Mxj5!Nzk6$OAl7%PBn8&QCoa*RDpb)SEqc-TFrd+VGse0WItf1XJug2YKwh3ZLxj4Bn9*QCoa(SDpb)TEqc-UGrd+VHte0WIuf1XJvh2YKwi4ZLxj5!Myk6$Nzl7%PAm8&QCn9*RDoa(SEqb)TFrd-UGse0VHtf1WIug2YJvh3ZLwi4#Mxj5!Nzk6$OAm7%PBn9&QCoa*RDpb)SEqc-UFrd+VGse0WItf1XJvg2YKwi3ZLxj4#Myk6!Nzl7%OAm8&PBn9*RCoa(SEpb)TFrc-UGsd+VHtf0WIug2XJvh3YKwi4#Lxj5!Nyk6$OAl7%PBm8&QCo9*RDpb(SEqc)TFrd+UGse0WHtf1XJug2YKvh3ZLxi4#Myk5!Nzl6$OAm8%PBn9*QCoa(SDpb)TEqc-UGrd+VHte0WIuf1XJvh2YKwi4ZLxj5!Myk6$Nzl7%PAm8&QCn9*RDoa(SEqb)TFrd-UGse0VHtf1WIug2YJvh3ZLwi4#Mxj5!Nzk6$OAm7%PBn9&QCoa*RDpb)SEqc-UFrd+VGse0WItf1XJvg2YKwi3ZLxj4#Myk6!Nzl7%OAm8&PBn9*RCoa(SEpb)TFrc-UGsd+VHtf0WIug2XJvh3YKwi4#Lxj5!Nyk6$OAl7%PBm8&QCo9*RDpb(SEqc)TFrd+UGse0WHtf1XJug2YKvh3ZLxi4#Myk5!Nzl6$OAm8%PBn9*QCoa(SDpb)TEqc-UGrd+VHte0WIuf1XJvh2YKwi4ZLxj5!Myk6$Nzl7%PAm8&QCn9*RDoa(SEqb)TFrd-UGse0VHtf1WIug2YJvh3ZLwi4#Mxj5!Nzk6$OAm7%Pc-TFrd+VGse0WHtf1XJug2YKwh3ZLxi4#Myk5!Nzl7$OAm8&