高泌乳素血癥相關(guān)常見問題課件

催乳素（PRL）是由垂體前葉的催乳素細(xì)胞合成和分泌的一種多肽蛋白激素，成熟的PRLmRNA編碼227個(gè)氨基酸的序列，根據(jù)翻譯后修飾程度的不同（包括裂解、多聚化、糖基化、磷酸化和降解），最終的PRL產(chǎn)物有明顯的異質(zhì)性。垂體及血清中PRL分子結(jié)構(gòu)有4種不同形態(tài)，生物活性各異，

表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：

催乳素（PRL）是由垂體前葉的催乳素細(xì)胞合成和分泌的一11）80-90%為“小”PRL，相對分子質(zhì)量22000-23000，單體激素，具有高親和性和高生物性2）8-20%為“大”PRL，相對分子質(zhì)量50000，為二聚體或三聚體結(jié)構(gòu)，它與PRL受體的結(jié)合力差，屬于低親和性、低生物活性，但在血液循環(huán)中它可以“脫開”，轉(zhuǎn)化成單體“小”PRL，故又可表現(xiàn)出類似“小”PRL生物特性

1）80-90%為“小”PRL，相對分子質(zhì)量22000-2323）1-5%為“大大”PRL，相對分子質(zhì)量更大，100000，與受體結(jié)合差，屬低親和性4）異型PRL（糖基化PRL）：相對分子質(zhì)量為25000，比“小”PRL的免疫反應(yīng)差，但大量存在于血漿中

3）1-5%為“大大”PRL，相對分子質(zhì)量更大，1000003

我們首先看2個(gè)問題一、在某些患者血清PRL水平明顯升高，卻沒有相關(guān)臨床癥狀，或癥狀不能解釋其升高程度時(shí)，考慮什么問題？

首先，建議重復(fù)測定，如仍明顯上升，建議測定巨分子PRL，就是“大大”PRL，這種分子幾乎沒有生理活性，但在PRL測定時(shí)會檢測出來。普通試劑盒無法區(qū)別檢測，聚乙二醇方法可以——國內(nèi)未常規(guī)開展檢測巨分子PRL

為什么要了解PRL在垂體和血清中存在的4種不同的形態(tài)和生物學(xué)活性呢？我們首先看2個(gè)問題為什么要了解PRL在垂體和血清中存在的4

二、個(gè)別患者有典型高PRL和垂體腺瘤表現(xiàn)，而實(shí)驗(yàn)室測定值卻很低或正常，考慮什么問題？

可能因?yàn)镻RL水平太高以至于超出實(shí)驗(yàn)范圍，就是我們所說的HOOK現(xiàn)象。需要用倍比稀釋的方法重復(fù)測定以避免常規(guī)放射免疫測定方法帶來的誤差

為什么要了解PRL在垂體和血清中存在的4種不同的形態(tài)和生物學(xué)活性呢？為什么要了解PRL在垂體和血清中存在的4種不同的形態(tài)和生5

生理狀態(tài)下PRL受下丘腦多巴胺能途徑的調(diào)節(jié)，多巴胺作用于催乳素細(xì)胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成與分泌，所以婦女一般情況下無乳汁分泌。

通過旁分泌的自身調(diào)節(jié)，影響催乳素細(xì)胞分泌PRL的物質(zhì)分兩大類：一、催乳素釋放抑制因子（PIF）

如多巴胺、GABA

PRL調(diào)節(jié)PRL調(diào)節(jié)6

二、催乳素釋放因子（PRF）

如促甲狀腺素釋放激素（TRH，所以甲減也會導(dǎo)致PRL增高，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀）

血管活性腸肽、血管緊張素（腎功能不全時(shí)對PRL也有影響）、催產(chǎn)素拮抗劑、5-羥色胺，內(nèi)源性阿片類物質(zhì)

總之，抑制因子少了或釋放因子多了都會使PRL上升

PRL調(diào)節(jié)PRL調(diào)節(jié)7高PRL血癥診斷中詢問病史需從生理性、病理性和藥物性3方面了解，同時(shí)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)、肝腎功能及甲狀腺功能的檢查。多因下丘腦-垂體功能紊亂導(dǎo)致PRL↑，大多數(shù)為輕度升高，長期觀察可恢復(fù)正常。25mg/d開始，逐漸加至2.1、治療1個(gè)月起定期測定PRL，調(diào)整藥物劑量以達(dá)到PRL恢復(fù)正常和改善性腺功能減退癥狀為目的1）80-90%為“小”PRL，相對分子質(zhì)量22000-23000，單體激素，具有高親和性和高生物性若測定結(jié)果＜3倍正常值至少檢測2次以明確診斷高PRL血癥診斷中相關(guān)問題首先，建議重復(fù)測定，如仍明顯上升，建議測定巨分子PRL，就是“大大”PRL，這種分子幾乎沒有生理活性，但在PRL測定時(shí)會檢測出來。多巴胺受體激動劑對垂體柄受壓者可有效降低PRL水平，改善癥狀，但對無功能的垂體瘤未必有效。1年前無誘因出現(xiàn)閉經(jīng)，近2月有乳白色乳汁分泌，既往無特殊服藥史及手術(shù)史。妊娠末期，PRL為非妊娠期10倍。高PRL血癥診斷中相關(guān)問題通過旁分泌的自身調(diào)節(jié)，影響催乳素細(xì)胞分泌PRL的物質(zhì)分兩大類：首先考慮停用精神藥物導(dǎo)致精神病發(fā)作的后果，其次才是藥物引起的HPRL發(fā)生的癥狀。常見導(dǎo)致HPRL的病理原因但有文獻(xiàn)報(bào)道長期服用一些藥物導(dǎo)致PRL水平高達(dá)22.健康婦女非哺乳狀態(tài)下刺激乳房也可導(dǎo)致PRL↑首選溴隱亭，用法：1.PRL恢復(fù)正常仍存在溢乳，垂體其他激素測定對于抗精神藥物引起的HPRL能否加上多巴胺尚存質(zhì)疑。

迄今為止，已報(bào)道的催乳素生物功能有300多種，包括免疫功能、滲透壓的調(diào)節(jié)、生殖和行為等

1、在人類，主要是促進(jìn)乳腺分泌組織的發(fā)育和生長，啟動和維持泌乳，使乳腺細(xì)胞合成蛋白增多

PRL生理功能高PRL血癥診斷中詢問病史需從生理性、病理性和藥物性3方面了82、在卵泡發(fā)育過程中，卵泡液中PRL水平變化明顯，HPRL不僅對下丘腦GnRH及垂體FSH、LH的脈沖式分泌有抑制作用，而且可直接抑制卵巢合成黃體酮和雌激素，導(dǎo)致卵泡發(fā)育及排卵障礙，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)

PRL生理功能PRL生理功能93、PRL還與自身免疫功能相關(guān)，人類B、T淋巴細(xì)胞、脾細(xì)胞和NK細(xì)胞中均有PRL受體，PRL與受體結(jié)合后可調(diào)節(jié)細(xì)胞功能。PRL在滲透壓調(diào)節(jié)上有重要作用。

男性會得高泌乳素血癥么？4、PRL會增強(qiáng)睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成睪酮，在睪酮存在的情況下，催乳素還可促進(jìn)前列腺及精囊生長；但慢性HPRL卻可以導(dǎo)致性功能低下、精子發(fā)生減少，出現(xiàn)陽痿和男性不育

PRL生理功能PRL生理功能10PRL分泌有晝夜節(jié)律，入睡后逐漸↑，造成睡醒前可達(dá)峰值，醒后迅速↓，10AM-2PM降至谷值，應(yīng)激狀態(tài)下可升高數(shù)倍，持續(xù)時(shí)間＜1h

PRL檢測時(shí)間：正常進(jìn)食早餐（種類為碳水化合物，避免攝入蛋白質(zhì)和脂肪類食物）安靜清醒狀態(tài)下，10-11AM測定較為準(zhǔn)確

若PRL＞100-200μg/L，并排除其他特殊原因則支持催乳素腺瘤的診斷。若＜100μg/L，需謹(jǐn)慎診斷

若PRL水平顯著增高，一次檢測即可確定。若測定結(jié)果＜3倍正常值至少檢測2次以明確診斷PRL的分泌特性PRL的分泌特性111、PRL在青春期輕度上升至成人水平。絕經(jīng)后18個(gè)月內(nèi)，PRL水平逐漸下降50%，但接受HT治療者下降緩慢。在HPRL婦女中，HT不引起PRL水平變化。2、月經(jīng)周期中的變化：總體來說不明顯，一些婦女在月經(jīng)中期PRL水平↑而卵泡期↓，排卵期的PRL輕度↑可引起不孕

關(guān)注細(xì)節(jié)關(guān)注細(xì)節(jié)123、妊娠期變化：妊娠期間雌激素↑刺激垂體PRL細(xì)胞增殖和肥大，導(dǎo)致垂體增大及PRL分泌↑。妊娠末期，PRL為非妊娠期10倍。分娩后，垂體恢復(fù)正常大小，PRL隨之↓4、產(chǎn)后泌乳過程中的變化：不哺乳，產(chǎn)后4周PRL降至正常；若哺乳，吸吮乳頭可觸發(fā)垂體PRL快速釋放，若堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，基礎(chǔ)PRL水平會持續(xù)↑發(fā)生產(chǎn)后閉經(jīng)。

健康婦女非哺乳狀態(tài)下刺激乳房也可導(dǎo)致PRL↑

關(guān)注細(xì)節(jié)關(guān)注細(xì)節(jié)13一、關(guān)于PRL的測定

規(guī)范的血標(biāo)本采集和準(zhǔn)確可靠的實(shí)驗(yàn)室測定對判斷高PRL血癥至關(guān)重要！

安靜、清醒狀態(tài)下、上午10-11點(diǎn)取血。

注意：正常的PRL不需要重復(fù)測定，異常上升的特別是輕度升高的需要重復(fù)測定，且要按照指南要求的

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題14二、關(guān)于臨床表現(xiàn)女性：主要表現(xiàn)為月經(jīng)改變和不孕、溢乳1）HPRL可引起月經(jīng)失調(diào)和生殖功能障礙。

PRL↑會抑制HPO軸的功能。輕者表現(xiàn)為無排卵月經(jīng)或Ⅰ度閉經(jīng)或黃體功能不足發(fā)生反復(fù)自然流產(chǎn)。隨著PRL進(jìn)一步↑發(fā)生Ⅱ度閉經(jīng)。

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題152）溢乳

HPRL時(shí)，非妊娠及哺乳期出現(xiàn)溢乳者占27.9%，同時(shí)出現(xiàn)閉經(jīng)和溢乳者占75.4%。這些患者一般催乳素都是顯著升高。

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題161、青春期前即發(fā)生HPRL而導(dǎo)致原發(fā)閉經(jīng)者，以缺少第二性征發(fā)育及出現(xiàn)生長抑制和青春期延遲等作為初診者不一定出現(xiàn)溢乳，因?yàn)槿橄贈]有經(jīng)過雌孕激素的恰當(dāng)?shù)念A(yù)處理。2、從乳房溢出的液體都是乳汁嗎？

很多女性乳頭會有清水樣分泌物，這與PRL無關(guān)，如有疑問，可在顯微鏡下觀察溢出液的脂肪小滴，這不是病理狀態(tài)。

關(guān)注細(xì)節(jié)關(guān)注細(xì)節(jié)173）其他臨床表現(xiàn)：長期HPRL可因雌激素過低導(dǎo)致進(jìn)行性骨痛、骨密度↓、骨質(zhì)疏松。少數(shù)出現(xiàn)多毛、脂溢及痤瘡，這些患者可能伴有PCOS等其他異常。4）高催乳素血癥閉經(jīng)的患者還可發(fā)生性欲減退或性欲高漲，男性可表現(xiàn)為陽痿、性欲喪失和不育注意：遇到不孕閉經(jīng)等癥狀也有可能存在其他疾病，需全面考慮，如PRL↑則按HPRL處理，如PRL正常需測定其他病變而不要直接予以溴隱停等針對HPRL的治療方案

關(guān)注細(xì)節(jié)關(guān)注細(xì)節(jié)18

另一類臨床表現(xiàn)主要是垂體前葉腺瘤的壓迫癥狀，主要表現(xiàn)：

1、頭痛、視力下降、視野缺損、顱神經(jīng)壓迫癥狀、癲癇發(fā)作、腦脊液鼻漏等2、15-20%的患者存在垂體腺瘤內(nèi)自發(fā)出血，少數(shù)患者急性垂體卒中，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、視力下降、動眼神經(jīng)麻痹，甚至蛛網(wǎng)膜下腔出血、昏迷等危象

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題19

臨床表現(xiàn)是決定治療的依據(jù)巨分子高催乳素血癥，雖然PRL↑，但無臨床表現(xiàn)，并不一定有垂體催乳素腺瘤，因而不需要治療！

血清PRL↑且伴有臨床癥狀，即使影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)垂體催乳素腺瘤存在，仍需要治療！

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題20三、關(guān)于病因診斷可歸納為生理性、藥物性、病理性、特發(fā)性4類1、生理性HPRL：

運(yùn)動、精神創(chuàng)傷、低血糖、夜間、睡眠、進(jìn)食、性生活、卵泡晚期、黃體期、妊娠、哺乳、產(chǎn)褥期、應(yīng)激狀態(tài)、乳頭刺激等均可升高，但幅度不大，持續(xù)時(shí)間不長，也不會引起病理癥狀

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題21首先，建議重復(fù)測定，如仍明顯上升，建議測定巨分子PRL，就是“大大”PRL，這種分子幾乎沒有生理活性，但在PRL測定時(shí)會檢測出來。我們首先看2個(gè)問題患者2016年1月15日復(fù)查，血清PRL53ng/ml，溢乳消失。高PRL血癥診斷中相關(guān)問題若藥物治療滿意，通常2周內(nèi)可改善。血清PRL測定注意抽血時(shí)間和方法。當(dāng)均未發(fā)現(xiàn)病因或血PRL＞100μg/l時(shí)，行鞍區(qū)MRI或CT，MRI優(yōu)于CT，有時(shí)平掃即可檢出，增強(qiáng)檢出率更高，必要時(shí)需動態(tài)增強(qiáng)MRIThankYou!藥物性HPRL血癥怎么辦？治療前有視野缺損的患者，治療初期即應(yīng)復(fù)查視野，缺損嚴(yán)重者在初始治療時(shí)可每周復(fù)查2次視野（已有視神經(jīng)萎縮者相應(yīng)區(qū)域的視野會永久性缺損）。很多女性乳頭會有清水樣分泌物，這與PRL無關(guān)，如有疑問，可在顯微鏡下觀察溢出液的脂肪小滴，這不是病理狀態(tài)。3年未避孕未孕，2年前逐漸月經(jīng)不規(guī)則，稀發(fā)至30-90天一次，經(jīng)量明顯減少，服中藥效果不佳。對有癥狀的HPRL血癥患者，如果使用常規(guī)劑量的多巴胺激動劑未能使催乳素恢復(fù)正?；虼贵w腺瘤體積明顯縮?。ㄋ幬锏挚沟拇呷樗亓觯?、無功能的巨大垂體瘤另一類臨床表現(xiàn)主要是垂體前葉腺瘤的壓迫癥狀，主要表現(xiàn)：安靜、清醒狀態(tài)下、上午10-11點(diǎn)取血。溴隱亭不良反應(yīng)3年未避孕未孕，2年前逐漸月經(jīng)不規(guī)則，稀發(fā)至30-90天一次，經(jīng)量明顯減少，服中藥效果不佳。首選溴隱亭，用法：1.男性會得高泌乳素血癥么？首先考慮停用精神藥物導(dǎo)致精神病發(fā)作的后果，其次才是藥物引起的HPRL發(fā)生的癥狀。2、藥物性HPRL：

許多引起HPRL藥物大多作用是拮抗下丘腦催乳素釋放抑制因子（PIF）或興奮催乳素釋放因子（PRF）

引起催乳素↑的藥物：多巴胺耗竭劑，甲基多巴、利血平等藥物引起的HPRL水平一般＜4.55nmol/L但有文獻(xiàn)報(bào)道長期服用一些藥物導(dǎo)致PRL水平高達(dá)22.75nmol/L，引起大量泌乳和閉經(jīng)

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題首先，建議重復(fù)測定，如仍明顯上升，建議測定巨分子PRL，就是223、病理性HPRL

常見導(dǎo)致HPRL的病理原因1）下丘腦PIF不足或下達(dá)到垂體的通路受阻，常見于下丘腦或垂體柄病變，如結(jié)核、梅毒、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤、空泡蝶鞍綜合征、動-靜脈畸形、精神創(chuàng)傷等，也可見于外傷和手術(shù)2）原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能減退

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題233）自主性高功能的垂體催乳素腺瘤是引起HPRL最常見的原因4）傳入神經(jīng)刺激增強(qiáng)可加強(qiáng)PRF的作用，見于各類胸壁炎癥性疾病如乳頭炎、皸裂、胸壁外傷、帶狀皰疹、結(jié)核、創(chuàng)傷性及腫瘤性疾病等5）慢性腎功能衰竭時(shí)，催乳素在腎臟降解異常，或肝硬化、肝性腦病時(shí)，假性神經(jīng)遞質(zhì)形成，拮抗PIF的作用6）婦科手術(shù)如人流術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、卵巢切除術(shù)等

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題3）自主性高功能的垂體催乳素腺瘤是引起HPRL最常見的原因高244、特發(fā)性HPRL多因下丘腦-垂體功能紊亂導(dǎo)致PRL↑，大多數(shù)為輕度升高，長期觀察可恢復(fù)正常。當(dāng)無病因可循時(shí)診斷特發(fā)性HPRL。對部分伴月經(jīng)紊亂而血清HPL水平＞4.55nmol/L者，需警惕隱性垂體微腺瘤可能，應(yīng)密切隨訪。血清PRL明顯↑而無癥狀的特發(fā)性HPRL患者，部分為巨分子催乳素血癥。30%的特發(fā)性HPRL患者可自發(fā)恢復(fù)到正常水平。

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題4、特發(fā)性HPRL高PRL血癥診斷中相關(guān)問題25

高PRL血癥診斷中詢問病史需從生理性、病理性和藥物性3方面了解，同時(shí)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)、肝腎功能及甲狀腺功能的檢查。

當(dāng)均未發(fā)現(xiàn)病因或血PRL＞100μg/l時(shí)，行鞍區(qū)MRI或CT，MRI優(yōu)于CT，有時(shí)平掃即可檢出，增強(qiáng)檢出率更高，必要時(shí)需動態(tài)增強(qiáng)MRI

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題26

病因診斷中的相關(guān)問題1、慢性腎功能不全PRL排泄受到影響，中樞PRL調(diào)控狀態(tài)改變，有中等程度PRL↑，1/3患者因PRL清除減少和生成增加出現(xiàn)HPRL。透析不能改變PRL水平，腎臟移植可以恢復(fù)正常。慢性腎病造成的HPRL可引起性腺功能減退，溴隱停治療可恢復(fù)月經(jīng)周期

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題27

病因診斷中的相關(guān)問題2、甲狀腺功能減退

這些患者中PRL↑，部分患者可以有中等程度上升，病程長而未治療或未充分治療的患者可以引起垂體增生而出現(xiàn)垂體瘤。可以通過西咪替丁的治療減輕TRH的刺激而恢復(fù)。高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題282周后PRL水平降至正常，維持2個(gè)月后，溴隱亭逐漸減量。另一類臨床表現(xiàn)主要是垂體前葉腺瘤的壓迫癥狀，主要表現(xiàn)：4）高催乳素血癥閉經(jīng)的患者還可發(fā)生性欲減退或性欲高漲，男性可表現(xiàn)為陽痿、性欲喪失和不育對催乳素大腺瘤患者，在多巴胺受體激動劑治療后，如果PRL水平正常，而垂體大腺瘤不縮小，應(yīng)重新考慮是否診斷為非催乳素腺瘤或混合性垂體腺瘤，是否需改用其他治療（如手術(shù)治療）規(guī)范的血標(biāo)本采集和準(zhǔn)確可靠的實(shí)驗(yàn)室測定對判斷高PRL血癥至關(guān)重要！多巴胺激動劑抵抗首先考慮停用精神藥物導(dǎo)致精神病發(fā)作的后果，其次才是藥物引起的HPRL發(fā)生的癥狀。生理狀態(tài)下PRL受下丘腦多巴胺能途徑的調(diào)節(jié)，多巴胺作用于催乳素細(xì)胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成與分泌，所以婦女一般情況下無乳汁分泌。治療前有視野缺損的患者，治療初期即應(yīng)復(fù)查視野，缺損嚴(yán)重者在初始治療時(shí)可每周復(fù)查2次視野（已有視神經(jīng)萎縮者相應(yīng)區(qū)域的視野會永久性缺損）。PRL恢復(fù)正常仍存在溢乳，垂體其他激素測定高PRL血癥診斷中相關(guān)問題3、無功能的巨大垂體瘤絕經(jīng)后18個(gè)月內(nèi)，PRL水平逐漸下降50%，但接受HT治療者下降緩慢。3年未避孕未孕，2年前逐漸月經(jīng)不規(guī)則，稀發(fā)至30-90天一次，經(jīng)量明顯減少，服中藥效果不佳。女性：主要表現(xiàn)為月經(jīng)改變和不孕、溢乳通過旁分泌的自身調(diào)節(jié)，影響催乳素細(xì)胞分泌PRL的物質(zhì)分兩大類：3年未避孕未孕，2年前逐漸月經(jīng)不規(guī)則，稀發(fā)至30-90天一次，經(jīng)量明顯減少，服中藥效果不佳。30%的特發(fā)性HPRL患者可自發(fā)恢復(fù)到正常水平。運(yùn)動、精神創(chuàng)傷、低血糖、夜間、睡眠、進(jìn)食、性生活、卵泡晚期、黃體期、妊娠、哺乳、產(chǎn)褥期、應(yīng)激狀態(tài)、乳頭刺激等均可升高，但幅度不大，持續(xù)時(shí)間不長，也不會引起病理癥狀3年未避孕未孕，2年前逐漸月經(jīng)不規(guī)則，稀發(fā)至30-90天一次，經(jīng)量明顯減少，服中藥效果不佳。

病因診斷中的相關(guān)問題3、無功能的巨大垂體瘤

并不一定都會引起HPRL，通常瘤體壓迫垂體柄造成多巴胺回流受阻引起。多巴胺受體激動劑對垂體柄受壓者可有效降低PRL水平，改善癥狀，但對無功能的垂體瘤未必有效。

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題2周后PRL水平降至正常，維持2個(gè)月后，溴隱亭逐漸減量。29

藥物性HPRL血癥怎么辦？在治療方案允許的情況下，首先考慮停藥或換其他不會影響PRL的藥物，實(shí)在不行與治療醫(yī)師協(xié)商加上多巴胺激動劑。

對于抗精神藥物引起的HPRL能否加上多巴胺尚存質(zhì)疑。首先考慮停用精神藥物導(dǎo)致精神病發(fā)作的后果，其次才是藥物引起的HPRL發(fā)生的癥狀。注意與精神科醫(yī)師交流，如無法停藥或無法確定藥物與HPRL的明確關(guān)系，先行MRI排除垂體占位病變。提問提問30

藥物性HPRL血癥無癥狀者怎么辦？

一般無需治療。臨床中因性腺功能減退而長期使用雌激素或睪酮者，可能引起HPRL，如不能停藥或換用其他藥物，仍可考慮使用雌激素或睪酮。

提問提問31

在確定HPRL后，首先要確定哪些情況下的HPRL需要治療

1、垂體催乳素大腺瘤及伴有閉經(jīng)、泌乳、不孕和（或）不育、頭痛、骨質(zhì)疏松等臨床表現(xiàn)的微腺瘤患者都需要治療2、僅有血清PRL水平↑而無以上表現(xiàn)者，隨診觀察

治療治療32

一、首選藥物治療（多巴胺受體激動劑）

對于藥物療效欠佳、不能耐受藥物的不良反應(yīng)及拒絕接受藥物治療的患者可選擇手術(shù)、放療等其他方案。

藥物治療中首選溴隱亭可從1.25mg

qd開始，每周增加1.25mg，至2.5mgbid，若降至正常，原量維持治療3個(gè)月，逐漸減量至1.25mg維持治療

治療方案治療方案33

為了避免胃腸道反應(yīng)，溴隱亭還有另一種給藥方法——陰道給藥，在一些患者中有效口服與陰道給藥PRL下降水平類似，單次陰道給藥的作用持續(xù)超過24h，胃腸道不良反應(yīng)小，盡管可能會有一些局部刺激，但多數(shù)患者能接受并取得與口服相似的治療效果。治療方案治療方案34首先考慮停用精神藥物導(dǎo)致精神病發(fā)作的后果，其次才是藥物引起的HPRL發(fā)生的癥狀。1、頭痛、視力下降、視野缺損、顱神經(jīng)壓迫癥狀、癲癇發(fā)作、腦脊液鼻漏等高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中詢問病史需從生理性、病理性和藥物性3方面了解，同時(shí)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)、肝腎功能及甲狀腺功能的檢查。對催乳素大腺瘤患者，在多巴胺受體激動劑治療后，如果PRL水平正常，而垂體大腺瘤不縮小，應(yīng)重新考慮是否診斷為非催乳素腺瘤或混合性垂體腺瘤，是否需改用其他治療（如手術(shù)治療）當(dāng)均未發(fā)現(xiàn)病因或血PRL＞100μg/l時(shí)，行鞍區(qū)MRI或CT，MRI優(yōu)于CT，有時(shí)平掃即可檢出，增強(qiáng)檢出率更高，必要時(shí)需動態(tài)增強(qiáng)MRI溴隱亭不良反應(yīng)慢性腎病造成的HPRL可引起性腺功能減退，溴隱停治療可恢復(fù)月經(jīng)周期在確定HPRL后，首先要確定哪些情況下的HPRL需要治療健康婦女非哺乳狀態(tài)下刺激乳房也可導(dǎo)致PRL↑治療前有視野缺損的患者，治療初期即應(yīng)復(fù)查視野，缺損嚴(yán)重者在初始治療時(shí)可每周復(fù)查2次視野（已有視神經(jīng)萎縮者相應(yīng)區(qū)域的視野會永久性缺損）。三、關(guān)于病因診斷可歸納為生理性、藥物性、病理性、特發(fā)性4類多因下丘腦-垂體功能紊亂導(dǎo)致PRL↑，大多數(shù)為輕度升高，長期觀察可恢復(fù)正常。2）8-20%為“大”PRL，相對分子質(zhì)量50000，為二聚體或三聚體結(jié)構(gòu)，它與PRL受體的結(jié)合力差，屬于低親和性、低生物活性，但在血液循環(huán)中它可以“脫開”，轉(zhuǎn)化成單體“小”PRL，故又可表現(xiàn)出類似“小”PRL生物特性總之，抑制因子少了或釋放因子多了都會使PRL上升健康婦女非哺乳狀態(tài)下刺激乳房也可導(dǎo)致PRL↑治療前有視野缺損的患者，治療初期即應(yīng)復(fù)查視野，缺損嚴(yán)重者在初始治療時(shí)可每周復(fù)查2次視野（已有視神經(jīng)萎縮者相應(yīng)區(qū)域的視野會永久性缺損）。垂體微腺瘤：自然發(fā)展，增大不常見，有些可自然縮小，無癥狀可期待治療。臨床中因性腺功能減退而長期使用雌激素或睪酮者，可能引起HPRL，如不能停藥或換用其他藥物，仍可考慮使用雌激素或睪酮。1）80-90%為“小”PRL，相對分子質(zhì)量22000-23000，單體激素，具有高親和性和高生物性

溴隱亭不良反應(yīng)

主要是胃腸道反應(yīng)，多數(shù)患者可在短期內(nèi)消失。由小劑量開始逐漸加量的給藥方法可減少不良反應(yīng)，如在增加劑量時(shí)出現(xiàn)明顯不耐受現(xiàn)象，可減少遞增劑量。該藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是初始劑量時(shí)少數(shù)患者出現(xiàn)體位性低血壓，個(gè)別患者可出現(xiàn)意識喪失，故初始劑量一定要小，服藥時(shí)不要進(jìn)行可使血壓下降的活動，如突然起立、熱水淋浴或盆浴、10%患者對溴隱亭不敏感，療效不滿意或副作用大，不耐受，可更換其他藥物或手術(shù)治療。治療方案首先考慮停用精神藥物導(dǎo)致精神病發(fā)作的后果，其次才是藥物引起的35

多巴胺激動劑抵抗

不等同于藥物不耐受，指的是：采用最大可耐受藥物劑量仍不能使血清PRL水平恢復(fù)正常且垂體瘤體積縮小未達(dá)到50%，不能恢復(fù)生育功能?；虿糠只颊吲R床癥狀的恢復(fù)出現(xiàn)不一致，如只出現(xiàn)垂體瘤體積縮小或只是血清PRL水平↓治療方案治療方案36

多巴胺激動劑抵抗

對有癥狀的HPRL血癥患者，如果使用常規(guī)劑量的多巴胺激動劑未能使催乳素恢復(fù)正?；虼贵w腺瘤體積明顯縮小（藥物抵抗的催乳素瘤）

建議：先逐步增加藥物劑量至可耐受的最大量，仍無效時(shí)再考慮手術(shù)治療方案治療方案37

對催乳素大腺瘤患者，在多巴胺受體激動劑治療后，如果PRL水平正常，而垂體大腺瘤不縮小，應(yīng)重新考慮是否診斷為非催乳素腺瘤或混合性垂體腺瘤，是否需改用其他治療（如手術(shù)治療）

治療方案治療方案38

治療前有視野缺損的患者，治療初期即應(yīng)復(fù)查視野，缺損嚴(yán)重者在初始治療時(shí)可每周復(fù)查2次視野（已有視神經(jīng)萎縮者相應(yīng)區(qū)域的視野會永久性缺損）。若藥物治療滿意，通常2周內(nèi)可改善。對視野缺損無改善或只有部分改善者應(yīng)在溴隱亭治療后1-3周內(nèi)復(fù)查MRI，以決定是否需要手術(shù)治療，緩解視交叉壓迫。

治療方案治療方案39

美國內(nèi)分泌協(xié)會建議1、治療1個(gè)月起定期測定PRL，調(diào)整藥物劑量以達(dá)到PRL恢復(fù)正常和改善性腺功能減退癥狀為目的2、每年重復(fù)MRI檢查，大腺瘤每3個(gè)月查一次，其他如開始接受多巴胺激動劑治療后血PRL反而持續(xù)↑，出現(xiàn)新癥狀者也應(yīng)行MRI

隨診隨診40

美國內(nèi)分泌協(xié)會建議3、可能壓迫到視交叉的大腺瘤患者應(yīng)做視野檢查4、其他相關(guān)檢查：如性激素減少引起的骨量丟失；PRL恢復(fù)正常仍存在溢乳，垂體其他激素測定

隨診隨診41

1、無癥狀的垂體微腺瘤患者是否需要治療？答：不需要2、垂體微腺瘤伴有閉經(jīng)的患者是否需要治療？答：需要。如PRL水平不高，年輕患者，無生育計(jì)劃，可行雌孕激素周期替代療法，因?yàn)榇萍に厝狈ξ：Υ螅襀T花費(fèi)低，不良反應(yīng)少，目前未發(fā)現(xiàn)會導(dǎo)致垂體瘤生長。如PRL水平高，用多巴胺激動劑，但由于垂體微腺瘤很少生長，也可考慮HT。

幾個(gè)問題幾個(gè)問題42

女，28歲，因“未避孕未孕3年，繼發(fā)閉經(jīng)1年”于就診。

既往月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮，周期28-30天。3年未避孕未孕，2年前逐漸月經(jīng)不規(guī)則，稀發(fā)至30-90天一次，經(jīng)量明顯減少，服中藥效果不佳。1年前無誘因出現(xiàn)閉經(jīng)，近2月有乳白色乳汁分泌，既往無特殊服藥史及手術(shù)史。5年前人流一次，男方精液檢查正常。病例分析病例分析43

查體：身高162cm體重59kg，BMI22.5雙乳Ⅴ級，乳頭發(fā)育好，觸發(fā)溢乳，臍周及腋下無多毛。

婦檢：子宮前位，常大，質(zhì)中，活動可，無壓痛，雙附件未及包塊，無壓痛。

輔助檢查：陰超：子宮，Em4mm，左卵巢2.8*2.2cm，右卵巢3.5*3.3

檢查結(jié)果：激素測定FSH7.5miu/ml,LH8.0miu/ml,E255pg/ml,PRL135ng/ml病例分析病例分析441、青春期前即發(fā)生HPRL而導(dǎo)致原發(fā)閉經(jīng)者，以缺少第二性征發(fā)育及出現(xiàn)生長抑制和青春期延遲等作為初診者不一定出現(xiàn)溢乳，因?yàn)槿橄贈]有經(jīng)過雌孕激素的恰當(dāng)?shù)念A(yù)處理。3、PRL還與自身免疫功能相關(guān)，人類B、T淋巴細(xì)胞、脾細(xì)胞和NK細(xì)胞中均有PRL受體，PRL與受體結(jié)合后可調(diào)節(jié)細(xì)胞功能。病因診斷中的相關(guān)問題生理狀態(tài)下PRL受下丘腦多巴胺能途徑的調(diào)節(jié)，多巴胺作用于催乳素細(xì)胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成與分泌，所以婦女一般情況下無乳汁分泌。對視野缺損無改善或只有部分改善者應(yīng)在溴隱亭治療后1-3周內(nèi)復(fù)查MRI，以決定是否需要手術(shù)治療，緩解視交叉壓迫。PRL排泄受到影響，中樞PRL調(diào)控狀態(tài)改變，有中等程度PRL↑，1/3患者因PRL清除減少和生成增加出現(xiàn)HPRL。輕者表現(xiàn)為無排卵月經(jīng)或Ⅰ度閉經(jīng)或黃體功能不足發(fā)生反復(fù)自然流產(chǎn)。藥物性HPRL血癥怎么辦？溴隱亭不良反應(yīng)多巴胺受體激動劑對垂體柄受壓者可有效降低PRL水平，改善癥狀，但對無功能的垂體瘤未必有效。美國內(nèi)分泌協(xié)會建議大多數(shù)HPRL血癥閉經(jīng)的患者很少能自然恢復(fù)排卵和妊娠，多采用藥物治療降低PRL以恢復(fù)排卵及妊娠。臨床中因性腺功能減退而長期使用雌激素或睪酮者，可能引起HPRL，如不能停藥或換用其他藥物，仍可考慮使用雌激素或睪酮。4、產(chǎn)后泌乳過程中的變化：不哺乳，產(chǎn)后4周PRL降至正常；2）8-20%為“大”PRL，相對分子質(zhì)量50000，為二聚體或三聚體結(jié)構(gòu)，它與PRL受體的結(jié)合力差，屬于低親和性、低生物活性，但在血液循環(huán)中它可以“脫開”，轉(zhuǎn)化成單體“小”PRL，故又可表現(xiàn)出類似“小”PRL生物特性4、其他相關(guān)檢查：如性激素減少引起的骨量丟失；4）高催乳素血癥閉經(jīng)的患者還可發(fā)生性欲減退或性欲高漲，男性可表現(xiàn)為陽痿、性欲喪失和不育健康婦女非哺乳狀態(tài)下刺激乳房也可導(dǎo)致PRL↑為什么要了解PRL在垂體和血清中存在的4種不同的形態(tài)和生物學(xué)活性呢？高PRL血癥診斷中相關(guān)問題

初步診斷？需要進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目？治療與否？方案如何？

如PRL水平不高，年輕患者，無生育計(jì)劃，可以行雌孕激素周期替代療法，因?yàn)閷τ谶@類患者雌激素缺乏帶來的危害較大。

甲狀腺功能、肝腎功能等以排除相關(guān)疾病導(dǎo)致的高催乳素血癥。MRI確診有無垂體微腺瘤。病例分析1、青春期前即發(fā)生HPRL而導(dǎo)致原發(fā)閉經(jīng)者，以缺少第二性征發(fā)45

治療：

首選溴隱亭，用法：1.25mg/d開始，逐漸加至2.5mg，Bid?；颊?016年1月15日復(fù)查，血清PRL53ng/ml，溢乳消失。后日劑量加至7.5mg。2周后PRL水平降至正常，維持2個(gè)月后，溴隱亭逐漸減量。

點(diǎn)評：

HPRL血癥的病因要逐一排查，不能遺漏。血清PRL測定注意抽血時(shí)間和方法。病例分析病例分析46

垂體功能檢查：了解垂體功能以及有無正常反應(yīng)；

卵巢功能檢查：了解有無卵巢早衰等

血清促甲狀腺激素釋放激素試驗(yàn)：測定甲狀腺的反應(yīng)。

影像學(xué)檢查：了解有無垂體瘤，必要時(shí)行視野檢查。HPRL血癥治療：首先去除病因，其次藥物治療。大多數(shù)HPRL血癥閉經(jīng)的患者很少能自然恢復(fù)排卵和妊娠，多采用藥物治療降低PRL以恢復(fù)排卵及妊娠。

溴隱亭首選起始劑量1.25mg/d開始，逐漸加至2.5mg，Bid到每天7.5mg垂體微腺瘤：自然發(fā)展，增大不常見，有些可自然縮小，無癥狀可期待治療。病例分析垂體功能檢查：了解垂體功能以及有無正常反應(yīng)；病例分47ThankYou!ThankYou!481）80-90%為“小”PRL，相對分子質(zhì)量22000-23000，單體激素，具有高親和性和高生物性2）8-20%為“大”PRL，相對分子質(zhì)量50000，為二聚體或三聚體結(jié)構(gòu)，它與PRL受體的結(jié)合力差，屬于低親和性、低生物活性，但在血液循環(huán)中它可以“脫開”，轉(zhuǎn)化成單體“小”PRL，故又可表現(xiàn)出類似“小”PRL生物特性

1）80-90%為“小”PRL，相對分子質(zhì)量22000-23492、在卵泡發(fā)育過程中，卵泡液中PRL水平變化明顯，HPRL不僅對下丘腦GnRH及垂體FSH、LH的脈沖式分泌有抑制作用，而且可直接抑制卵巢合成黃體酮和雌激素，導(dǎo)致卵泡發(fā)育及排卵障礙，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)

PRL生理功能PRL生理功能503、妊娠期變化：妊娠期間雌激素↑刺激垂體PRL細(xì)胞增殖和肥大，導(dǎo)致垂體增大及PRL分泌↑。妊娠末期，PRL為非妊娠期10倍。分娩后，垂體恢復(fù)正常大小，PRL隨之↓4、產(chǎn)后泌乳過程中的變化：不哺乳，產(chǎn)后4周PRL降至正常；若哺乳，吸吮乳頭可觸發(fā)垂體PRL快速釋放，若堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，基礎(chǔ)PRL水平會持續(xù)↑發(fā)生產(chǎn)后閉經(jīng)。

健康婦女非哺乳狀態(tài)下刺激乳房也可導(dǎo)致PRL↑

關(guān)注細(xì)節(jié)關(guān)注細(xì)節(jié)51

高PRL血癥診斷中詢問病史需從生理性、病理性和藥物性3方面了解，同時(shí)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)、肝腎功能及甲狀腺功能的檢查。

當(dāng)均未發(fā)現(xiàn)病因或血PRL＞100μg/l時(shí)，行鞍區(qū)MRI或CT，MRI優(yōu)于CT，有時(shí)平掃即可檢出，增強(qiáng)檢出率更高，必要時(shí)需動態(tài)增強(qiáng)MRI

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題52

藥物性HPRL血癥怎么辦？在治療方案允許的情況下，首先考慮停藥或換其他不會影響PRL的藥物，實(shí)在不行與治療醫(yī)師協(xié)商加上多巴胺激動劑。

對于抗精神藥物引起的HPRL能否加上多巴胺尚存質(zhì)疑。首先考慮停用精神藥物導(dǎo)致精神病發(fā)作的后果，其次才是藥物引起的HPRL發(fā)生的癥狀。注意與精神科醫(yī)師交流，如無法停藥或無法確定藥物與HPRL的明確關(guān)系，先行MRI排除垂體占位病變。提問提問53

溴隱亭不良反應(yīng)

主要是胃腸道反應(yīng)，多數(shù)患者可在短期內(nèi)消失。由小劑量開始逐漸加量的給藥方法可減少不良反應(yīng)，如在增加劑量時(shí)出現(xiàn)明顯不耐受現(xiàn)象，可減少遞增劑量。該藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是初始劑量時(shí)少數(shù)患者出現(xiàn)體位性低血壓，個(gè)別患者可出現(xiàn)意識喪失，故初始劑量一定要小，服藥時(shí)不要進(jìn)行可使血壓下降的活動，如突然起立、熱水淋浴或盆浴、10%患者對溴隱亭不敏感，療效不滿意或副作用大，不耐受，可更換其他藥物或手術(shù)治療。治療方案溴隱亭不良反應(yīng)治療方案54

美國內(nèi)分泌協(xié)會建議1、治療1個(gè)月起定期測定PRL，調(diào)整藥物劑量以達(dá)到PRL恢復(fù)正常和改善性腺功能減退癥狀為目的2、每年重復(fù)MRI檢查，大腺瘤每3個(gè)月查一次，其他如開始接受多巴胺激動劑治療后血PRL反而持續(xù)↑，出現(xiàn)新癥狀者也應(yīng)行MRI

隨診隨診552、僅有血清PRL水平↑而無以上表現(xiàn)者，隨診觀察治療前有視野缺損的患者，治療初期即應(yīng)復(fù)查視野，缺損嚴(yán)重者在初始治療時(shí)可每周復(fù)查2次視野（已有視神經(jīng)萎縮者相應(yīng)區(qū)域的視野會永久性缺損）。卵巢功能檢查：了解有無卵巢早衰等妊娠末期，PRL為非妊娠期10倍。多巴胺激動劑抵抗美國內(nèi)分泌協(xié)會建議首先考慮停用精神藥物導(dǎo)致精神病發(fā)作的后果，其次才是藥物引起的HPRL發(fā)生的癥狀。1、頭痛、視力下降、視野缺損、顱神經(jīng)壓迫癥狀、癲癇發(fā)作、腦脊液鼻漏等不等同于藥物不耐受，指的是：采用最大可耐受藥物劑量仍不能使血清PRL水平恢復(fù)正常且垂體瘤體積縮小未達(dá)到50%，不能恢復(fù)生育功能。9%，同時(shí)出現(xiàn)閉經(jīng)和溢乳者占75.PRL排泄受到影響，中樞PRL調(diào)控狀態(tài)改變，有中等程度PRL↑，1/3患者因PRL清除減少和生成增加出現(xiàn)HPRL。首選溴隱亭，用法：1.高PRL血癥診斷中相關(guān)問題1年前無誘因出現(xiàn)閉經(jīng)，近2月有乳白色乳汁分泌，既往無特殊服藥史及手術(shù)史。9%，同時(shí)出現(xiàn)閉經(jīng)和溢乳者占75.由小劑量開始逐漸加量的給藥方法可減少不良反應(yīng)，如在增加劑量時(shí)出現(xiàn)明顯不耐受現(xiàn)象，可減少遞增劑量。二、催乳素釋放因子（PRF）為什么要了解PRL在垂體和血清中存在的4種不同的形態(tài)和生物學(xué)活性呢？藥物治療中首選溴隱亭臨床中因性腺功能減退而長期使用雌激素或睪酮者，可能引起HPRL，如不能停藥或換用其他藥物，仍可考慮使用雌激素或睪酮。對催乳素大腺瘤患者，在多巴胺受體激動劑治療后，如果PRL水平正常，而垂體大腺瘤不縮小，應(yīng)重新考慮是否診斷為非催乳素腺瘤或混合性垂體腺瘤，是否需改用其他治療（如手術(shù)治療）

女，28歲，因“未避孕未孕3年，繼發(fā)閉經(jīng)1年”于就診。

既往月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮，周期28-30天。3年未避孕未孕，2年前逐漸月經(jīng)不規(guī)則，稀發(fā)至30-90天一次，經(jīng)量明顯減少，服中藥效果不佳。1年前無誘因出現(xiàn)閉經(jīng)，近2月有乳白色乳汁分泌，既往無特殊服藥史及手術(shù)史。5年前人流一次，男方精液檢查正常。病例分析2、僅有血清PRL水平↑而無以上表現(xiàn)者，隨診觀察病56催乳素（PRL）是由垂體前葉的催乳素細(xì)胞合成和分泌的一種多肽蛋白激素，成熟的PRLmRNA編碼227個(gè)氨基酸的序列，根據(jù)翻譯后修飾程度的不同（包括裂解、多聚化、糖基化、磷酸化和降解），最終的PRL產(chǎn)物有明顯的異質(zhì)性。垂體及血清中PRL分子結(jié)構(gòu)有4種不同形態(tài)，生物活性各異，

表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：

催乳素（PRL）是由垂體前葉的催乳素細(xì)胞合成和分泌的一571）80-90%為“小”PRL，相對分子質(zhì)量22000-23000，單體激素，具有高親和性和高生物性2）8-20%為“大”PRL，相對分子質(zhì)量50000，為二聚體或三聚體結(jié)構(gòu)，它與PRL受體的結(jié)合力差，屬于低親和性、低生物活性，但在血液循環(huán)中它可以“脫開”，轉(zhuǎn)化成單體“小”PRL，故又可表現(xiàn)出類似“小”PRL生物特性

1）80-90%為“小”PRL，相對分子質(zhì)量22000-23583）1-5%為“大大”PRL，相對分子質(zhì)量更大，100000，與受體結(jié)合差，屬低親和性4）異型PRL（糖基化PRL）：相對分子質(zhì)量為25000，比“小”PRL的免疫反應(yīng)差，但大量存在于血漿中

3）1-5%為“大大”PRL，相對分子質(zhì)量更大，10000059

我們首先看2個(gè)問題一、在某些患者血清PRL水平明顯升高，卻沒有相關(guān)臨床癥狀，或癥狀不能解釋其升高程度時(shí)，考慮什么問題？

首先，建議重復(fù)測定，如仍明顯上升，建議測定巨分子PRL，就是“大大”PRL，這種分子幾乎沒有生理活性，但在PRL測定時(shí)會檢測出來。普通試劑盒無法區(qū)別檢測，聚乙二醇方法可以——國內(nèi)未常規(guī)開展檢測巨分子PRL

為什么要了解PRL在垂體和血清中存在的4種不同的形態(tài)和生物學(xué)活性呢？我們首先看2個(gè)問題為什么要了解PRL在垂體和血清中存在的60

二、個(gè)別患者有典型高PRL和垂體腺瘤表現(xiàn)，而實(shí)驗(yàn)室測定值卻很低或正常，考慮什么問題？

可能因?yàn)镻RL水平太高以至于超出實(shí)驗(yàn)范圍，就是我們所說的HOOK現(xiàn)象。需要用倍比稀釋的方法重復(fù)測定以避免常規(guī)放射免疫測定方法帶來的誤差

為什么要了解PRL在垂體和血清中存在的4種不同的形態(tài)和生物學(xué)活性呢？為什么要了解PRL在垂體和血清中存在的4種不同的形態(tài)和生61

生理狀態(tài)下PRL受下丘腦多巴胺能途徑的調(diào)節(jié)，多巴胺作用于催乳素細(xì)胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成與分泌，所以婦女一般情況下無乳汁分泌。

通過旁分泌的自身調(diào)節(jié)，影響催乳素細(xì)胞分泌PRL的物質(zhì)分兩大類：一、催乳素釋放抑制因子（PIF）

如多巴胺、GABA

PRL調(diào)節(jié)PRL調(diào)節(jié)62

二、催乳素釋放因子（PRF）

如促甲狀腺素釋放激素（TRH，所以甲減也會導(dǎo)致PRL增高，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀）

血管活性腸肽、血管緊張素（腎功能不全時(shí)對PRL也有影響）、催產(chǎn)素拮抗劑、5-羥色胺，內(nèi)源性阿片類物質(zhì)

總之，抑制因子少了或釋放因子多了都會使PRL上升

PRL調(diào)節(jié)PRL調(diào)節(jié)63高PRL血癥診斷中詢問病史需從生理性、病理性和藥物性3方面了解，同時(shí)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)、肝腎功能及甲狀腺功能的檢查。多因下丘腦-垂體功能紊亂導(dǎo)致PRL↑，大多數(shù)為輕度升高，長期觀察可恢復(fù)正常。25mg/d開始，逐漸加至2.1、治療1個(gè)月起定期測定PRL，調(diào)整藥物劑量以達(dá)到PRL恢復(fù)正常和改善性腺功能減退癥狀為目的1）80-90%為“小”PRL，相對分子質(zhì)量22000-23000，單體激素，具有高親和性和高生物性若測定結(jié)果＜3倍正常值至少檢測2次以明確診斷高PRL血癥診斷中相關(guān)問題首先，建議重復(fù)測定，如仍明顯上升，建議測定巨分子PRL，就是“大大”PRL，這種分子幾乎沒有生理活性，但在PRL測定時(shí)會檢測出來。多巴胺受體激動劑對垂體柄受壓者可有效降低PRL水平，改善癥狀，但對無功能的垂體瘤未必有效。1年前無誘因出現(xiàn)閉經(jīng)，近2月有乳白色乳汁分泌，既往無特殊服藥史及手術(shù)史。妊娠末期，PRL為非妊娠期10倍。高PRL血癥診斷中相關(guān)問題通過旁分泌的自身調(diào)節(jié)，影響催乳素細(xì)胞分泌PRL的物質(zhì)分兩大類：首先考慮停用精神藥物導(dǎo)致精神病發(fā)作的后果，其次才是藥物引起的HPRL發(fā)生的癥狀。常見導(dǎo)致HPRL的病理原因但有文獻(xiàn)報(bào)道長期服用一些藥物導(dǎo)致PRL水平高達(dá)22.健康婦女非哺乳狀態(tài)下刺激乳房也可導(dǎo)致PRL↑首選溴隱亭，用法：1.PRL恢復(fù)正常仍存在溢乳，垂體其他激素測定對于抗精神藥物引起的HPRL能否加上多巴胺尚存質(zhì)疑。

迄今為止，已報(bào)道的催乳素生物功能有300多種，包括免疫功能、滲透壓的調(diào)節(jié)、生殖和行為等

1、在人類，主要是促進(jìn)乳腺分泌組織的發(fā)育和生長，啟動和維持泌乳，使乳腺細(xì)胞合成蛋白增多

PRL生理功能高PRL血癥診斷中詢問病史需從生理性、病理性和藥物性3方面了642、在卵泡發(fā)育過程中，卵泡液中PRL水平變化明顯，HPRL不僅對下丘腦GnRH及垂體FSH、LH的脈沖式分泌有抑制作用，而且可直接抑制卵巢合成黃體酮和雌激素，導(dǎo)致卵泡發(fā)育及排卵障礙，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)

PRL生理功能PRL生理功能653、PRL還與自身免疫功能相關(guān)，人類B、T淋巴細(xì)胞、脾細(xì)胞和NK細(xì)胞中均有PRL受體，PRL與受體結(jié)合后可調(diào)節(jié)細(xì)胞功能。PRL在滲透壓調(diào)節(jié)上有重要作用。

男性會得高泌乳素血癥么？4、PRL會增強(qiáng)睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成睪酮，在睪酮存在的情況下，催乳素還可促進(jìn)前列腺及精囊生長；但慢性HPRL卻可以導(dǎo)致性功能低下、精子發(fā)生減少，出現(xiàn)陽痿和男性不育

PRL生理功能PRL生理功能66PRL分泌有晝夜節(jié)律，入睡后逐漸↑，造成睡醒前可達(dá)峰值，醒后迅速↓，10AM-2PM降至谷值，應(yīng)激狀態(tài)下可升高數(shù)倍，持續(xù)時(shí)間＜1h

PRL檢測時(shí)間：正常進(jìn)食早餐（種類為碳水化合物，避免攝入蛋白質(zhì)和脂肪類食物）安靜清醒狀態(tài)下，10-11AM測定較為準(zhǔn)確

若PRL＞100-200μg/L，并排除其他特殊原因則支持催乳素腺瘤的診斷。若＜100μg/L，需謹(jǐn)慎診斷

若PRL水平顯著增高，一次檢測即可確定。若測定結(jié)果＜3倍正常值至少檢測2次以明確診斷PRL的分泌特性PRL的分泌特性671、PRL在青春期輕度上升至成人水平。絕經(jīng)后18個(gè)月內(nèi)，PRL水平逐漸下降50%，但接受HT治療者下降緩慢。在HPRL婦女中，HT不引起PRL水平變化。2、月經(jīng)周期中的變化：總體來說不明顯，一些婦女在月經(jīng)中期PRL水平↑而卵泡期↓，排卵期的PRL輕度↑可引起不孕

關(guān)注細(xì)節(jié)關(guān)注細(xì)節(jié)683、妊娠期變化：妊娠期間雌激素↑刺激垂體PRL細(xì)胞增殖和肥大，導(dǎo)致垂體增大及PRL分泌↑。妊娠末期，PRL為非妊娠期10倍。分娩后，垂體恢復(fù)正常大小，PRL隨之↓4、產(chǎn)后泌乳過程中的變化：不哺乳，產(chǎn)后4周PRL降至正常；若哺乳，吸吮乳頭可觸發(fā)垂體PRL快速釋放，若堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，基礎(chǔ)PRL水平會持續(xù)↑發(fā)生產(chǎn)后閉經(jīng)。

健康婦女非哺乳狀態(tài)下刺激乳房也可導(dǎo)致PRL↑

關(guān)注細(xì)節(jié)關(guān)注細(xì)節(jié)69一、關(guān)于PRL的測定

規(guī)范的血標(biāo)本采集和準(zhǔn)確可靠的實(shí)驗(yàn)室測定對判斷高PRL血癥至關(guān)重要！

安靜、清醒狀態(tài)下、上午10-11點(diǎn)取血。

注意：正常的PRL不需要重復(fù)測定，異常上升的特別是輕度升高的需要重復(fù)測定，且要按照指南要求的

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題70二、關(guān)于臨床表現(xiàn)女性：主要表現(xiàn)為月經(jīng)改變和不孕、溢乳1）HPRL可引起月經(jīng)失調(diào)和生殖功能障礙。

PRL↑會抑制HPO軸的功能。輕者表現(xiàn)為無排卵月經(jīng)或Ⅰ度閉經(jīng)或黃體功能不足發(fā)生反復(fù)自然流產(chǎn)。隨著PRL進(jìn)一步↑發(fā)生Ⅱ度閉經(jīng)。

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題712）溢乳

HPRL時(shí)，非妊娠及哺乳期出現(xiàn)溢乳者占27.9%，同時(shí)出現(xiàn)閉經(jīng)和溢乳者占75.4%。這些患者一般催乳素都是顯著升高。

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題721、青春期前即發(fā)生HPRL而導(dǎo)致原發(fā)閉經(jīng)者，以缺少第二性征發(fā)育及出現(xiàn)生長抑制和青春期延遲等作為初診者不一定出現(xiàn)溢乳，因?yàn)槿橄贈]有經(jīng)過雌孕激素的恰當(dāng)?shù)念A(yù)處理。2、從乳房溢出的液體都是乳汁嗎？

很多女性乳頭會有清水樣分泌物，這與PRL無關(guān)，如有疑問，可在顯微鏡下觀察溢出液的脂肪小滴，這不是病理狀態(tài)。

關(guān)注細(xì)節(jié)關(guān)注細(xì)節(jié)733）其他臨床表現(xiàn)：長期HPRL可因雌激素過低導(dǎo)致進(jìn)行性骨痛、骨密度↓、骨質(zhì)疏松。少數(shù)出現(xiàn)多毛、脂溢及痤瘡，這些患者可能伴有PCOS等其他異常。4）高催乳素血癥閉經(jīng)的患者還可發(fā)生性欲減退或性欲高漲，男性可表現(xiàn)為陽痿、性欲喪失和不育注意：遇到不孕閉經(jīng)等癥狀也有可能存在其他疾病，需全面考慮，如PRL↑則按HPRL處理，如PRL正常需測定其他病變而不要直接予以溴隱停等針對HPRL的治療方案

關(guān)注細(xì)節(jié)關(guān)注細(xì)節(jié)74

另一類臨床表現(xiàn)主要是垂體前葉腺瘤的壓迫癥狀，主要表現(xiàn)：

1、頭痛、視力下降、視野缺損、顱神經(jīng)壓迫癥狀、癲癇發(fā)作、腦脊液鼻漏等2、15-20%的患者存在垂體腺瘤內(nèi)自發(fā)出血，少數(shù)患者急性垂體卒中，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、視力下降、動眼神經(jīng)麻痹，甚至蛛網(wǎng)膜下腔出血、昏迷等危象

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題75

臨床表現(xiàn)是決定治療的依據(jù)巨分子高催乳素血癥，雖然PRL↑，但無臨床表現(xiàn)，并不一定有垂體催乳素腺瘤，因而不需要治療！

血清PRL↑且伴有臨床癥狀，即使影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)垂體催乳素腺瘤存在，仍需要治療！

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題76三、關(guān)于病因診斷可歸納為生理性、藥物性、病理性、特發(fā)性4類1、生理性HPRL：

運(yùn)動、精神創(chuàng)傷、低血糖、夜間、睡眠、進(jìn)食、性生活、卵泡晚期、黃體期、妊娠、哺乳、產(chǎn)褥期、應(yīng)激狀態(tài)、乳頭刺激等均可升高，但幅度不大，持續(xù)時(shí)間不長，也不會引起病理癥狀

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題77首先，建議重復(fù)測定，如仍明顯上升，建議測定巨分子PRL，就是“大大”PRL，這種分子幾乎沒有生理活性，但在PRL測定時(shí)會檢測出來。我們首先看2個(gè)問題患者2016年1月15日復(fù)查，血清PRL53ng/ml，溢乳消失。高PRL血癥診斷中相關(guān)問題若藥物治療滿意，通常2周內(nèi)可改善。血清PRL測定注意抽血時(shí)間和方法。當(dāng)均未發(fā)現(xiàn)病因或血PRL＞100μg/l時(shí)，行鞍區(qū)MRI或CT，MRI優(yōu)于CT，有時(shí)平掃即可檢出，增強(qiáng)檢出率更高，必要時(shí)需動態(tài)增強(qiáng)MRIThankYou!藥物性HPRL血癥怎么辦？治療前有視野缺損的患者，治療初期即應(yīng)復(fù)查視野，缺損嚴(yán)重者在初始治療時(shí)可每周復(fù)查2次視野（已有視神經(jīng)萎縮者相應(yīng)區(qū)域的視野會永久性缺損）。很多女性乳頭會有清水樣分泌物，這與PRL無關(guān)，如有疑問，可在顯微鏡下觀察溢出液的脂肪小滴，這不是病理狀態(tài)。3年未避孕未孕，2年前逐漸月經(jīng)不規(guī)則，稀發(fā)至30-90天一次，經(jīng)量明顯減少，服中藥效果不佳。對有癥狀的HPRL血癥患者，如果使用常規(guī)劑量的多巴胺激動劑未能使催乳素恢復(fù)正?；虼贵w腺瘤體積明顯縮小（藥物抵抗的催乳素瘤）3、無功能的巨大垂體瘤另一類臨床表現(xiàn)主要是垂體前葉腺瘤的壓迫癥狀，主要表現(xiàn)：安靜、清醒狀態(tài)下、上午10-11點(diǎn)取血。溴隱亭不良反應(yīng)3年未避孕未孕，2年前逐漸月經(jīng)不規(guī)則，稀發(fā)至30-90天一次，經(jīng)量明顯減少，服中藥效果不佳。首選溴隱亭，用法：1.男性會得高泌乳素血癥么？首先考慮停用精神藥物導(dǎo)致精神病發(fā)作的后果，其次才是藥物引起的HPRL發(fā)生的癥狀。2、藥物性HPRL：

許多引起HPRL藥物大多作用是拮抗下丘腦催乳素釋放抑制因子（PIF）或興奮催乳素釋放因子（PRF）

引起催乳素↑的藥物：多巴胺耗竭劑，甲基多巴、利血平等藥物引起的HPRL水平一般＜4.55nmol/L但有文獻(xiàn)報(bào)道長期服用一些藥物導(dǎo)致PRL水平高達(dá)22.75nmol/L，引起大量泌乳和閉經(jīng)

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題首先，建議重復(fù)測定，如仍明顯上升，建議測定巨分子PRL，就是783、病理性HPRL

常見導(dǎo)致HPRL的病理原因1）下丘腦PIF不足或下達(dá)到垂體的通路受阻，常見于下丘腦或垂體柄病變，如結(jié)核、梅毒、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤、空泡蝶鞍綜合征、動-靜脈畸形、精神創(chuàng)傷等，也可見于外傷和手術(shù)2）原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能減退

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題793）自主性高功能的垂體催乳素腺瘤是引起HPRL最常見的原因4）傳入神經(jīng)刺激增強(qiáng)可加強(qiáng)PRF的作用，見于各類胸壁炎癥性疾病如乳頭炎、皸裂、胸壁外傷、帶狀皰疹、結(jié)核、創(chuàng)傷性及腫瘤性疾病等5）慢性腎功能衰竭時(shí)，催乳素在腎臟降解異常，或肝硬化、肝性腦病時(shí)，假性神經(jīng)遞質(zhì)形成，拮抗PIF的作用6）婦科手術(shù)如人流術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、卵巢切除術(shù)等

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題3）自主性高功能的垂體催乳素腺瘤是引起HPRL最常見的原因高804、特發(fā)性HPRL多因下丘腦-垂體功能紊亂導(dǎo)致PRL↑，大多數(shù)為輕度升高，長期觀察可恢復(fù)正常。當(dāng)無病因可循時(shí)診斷特發(fā)性HPRL。對部分伴月經(jīng)紊亂而血清HPL水平＞4.55nmol/L者，需警惕隱性垂體微腺瘤可能，應(yīng)密切隨訪。血清PRL明顯↑而無癥狀的特發(fā)性HPRL患者，部分為巨分子催乳素血癥。30%的特發(fā)性HPRL患者可自發(fā)恢復(fù)到正常水平。

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題4、特發(fā)性HPRL高PRL血癥診斷中相關(guān)問題81

高PRL血癥診斷中詢問病史需從生理性、病理性和藥物性3方面了解，同時(shí)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)、肝腎功能及甲狀腺功能的檢查。

當(dāng)均未發(fā)現(xiàn)病因或血PRL＞100μg/l時(shí)，行鞍區(qū)MRI或CT，MRI優(yōu)于CT，有時(shí)平掃即可檢出，增強(qiáng)檢出率更高，必要時(shí)需動態(tài)增強(qiáng)MRI

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題82

病因診斷中的相關(guān)問題1、慢性腎功能不全PRL排泄受到影響，中樞PRL調(diào)控狀態(tài)改變，有中等程度PRL↑，1/3患者因PRL清除減少和生成增加出現(xiàn)HPRL。透析不能改變PRL水平，腎臟移植可以恢復(fù)正常。慢性腎病造成的HPRL可引起性腺功能減退，溴隱停治療可恢復(fù)月經(jīng)周期

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題83

病因診斷中的相關(guān)問題2、甲狀腺功能減退

這些患者中PRL↑，部分患者可以有中等程度上升，病程長而未治療或未充分治療的患者可以引起垂體增生而出現(xiàn)垂體瘤。可以通過西咪替丁的治療減輕TRH的刺激而恢復(fù)。高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中相關(guān)問題842周后PRL水平降至正常，維持2個(gè)月后，溴隱亭逐漸減量。另一類臨床表現(xiàn)主要是垂體前葉腺瘤的壓迫癥狀，主要表現(xiàn)：4）高催乳素血癥閉經(jīng)的患者還可發(fā)生性欲減退或性欲高漲，男性可表現(xiàn)為陽痿、性欲喪失和不育對催乳素大腺瘤患者，在多巴胺受體激動劑治療后，如果PRL水平正常，而垂體大腺瘤不縮小，應(yīng)重新考慮是否診斷為非催乳素腺瘤或混合性垂體腺瘤，是否需改用其他治療（如手術(shù)治療）規(guī)范的血標(biāo)本采集和準(zhǔn)確可靠的實(shí)驗(yàn)室測定對判斷高PRL血癥至關(guān)重要！多巴胺激動劑抵抗首先考慮停用精神藥物導(dǎo)致精神病發(fā)作的后果，其次才是藥物引起的HPRL發(fā)生的癥狀。生理狀態(tài)下PRL受下丘腦多巴胺能途徑的調(diào)節(jié)，多巴胺作用于催乳素細(xì)胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成與分泌，所以婦女一般情況下無乳汁分泌。治療前有視野缺損的患者，治療初期即應(yīng)復(fù)查視野，缺損嚴(yán)重者在初始治療時(shí)可每周復(fù)查2次視野（已有視神經(jīng)萎縮者相應(yīng)區(qū)域的視野會永久性缺損）。PRL恢復(fù)正常仍存在溢乳，垂體其他激素測定高PRL血癥診斷中相關(guān)問題3、無功能的巨大垂體瘤絕經(jīng)后18個(gè)月內(nèi)，PRL水平逐漸下降50%，但接受HT治療者下降緩慢。3年未避孕未孕，2年前逐漸月經(jīng)不規(guī)則，稀發(fā)至30-90天一次，經(jīng)量明顯減少，服中藥效果不佳。女性：主要表現(xiàn)為月經(jīng)改變和不孕、溢乳通過旁分泌的自身調(diào)節(jié)，影響催乳素細(xì)胞分泌PRL的物質(zhì)分兩大類：3年未避孕未孕，2年前逐漸月經(jīng)不規(guī)則，稀發(fā)至30-90天一次，經(jīng)量明顯減少，服中藥效果不佳。30%的特發(fā)性HPRL患者可自發(fā)恢復(fù)到正常水平。運(yùn)動、精神創(chuàng)傷、低血糖、夜間、睡眠、進(jìn)食、性生活、卵泡晚期、黃體期、妊娠、哺乳、產(chǎn)褥期、應(yīng)激狀態(tài)、乳頭刺激等均可升高，但幅度不大，持續(xù)時(shí)間不長，也不會引起病理癥狀3年未避孕未孕，2年前逐漸月經(jīng)不規(guī)則，稀發(fā)至30-90天一次，經(jīng)量明顯減少，服中藥效果不佳。

病因診斷中的相關(guān)問題3、無功能的巨大垂體瘤

并不一定都會引起HPRL，通常瘤體壓迫垂體柄造成多巴胺回流受阻引起。多巴胺受體激動劑對垂體柄受壓者可有效降低PRL水平，改善癥狀，但對無功能的垂體瘤未必有效。

高PRL血癥診斷中相關(guān)問題2周后PRL水平降至正常，維持2個(gè)月后，溴隱亭逐漸減量。85

藥物性HPRL血癥怎么辦？在治療方案允許的情況下，首先考慮停藥或換其他不會影響PRL的藥物，實(shí)在不行與治療醫(yī)師協(xié)商加上多巴胺激動劑。

對于抗精神藥物引起的HPRL能否加上多巴胺尚存質(zhì)疑。首先考慮停用精神藥物導(dǎo)致精神病發(fā)作的后果，其次才是藥物引起的HPRL發(fā)生的癥狀。注意與精神科醫(yī)師交流，如無法停藥或無法確定藥物與HPRL的明確關(guān)系，先行MRI排除垂體占位病變。提問提問86

藥物性HPRL血癥無癥狀者怎么辦？

一般無需治療。臨床中因性腺功能減退而長期使用雌激素或睪酮者，可能引起HPRL，如不能停藥或換用其他藥物，仍可考慮使用雌激素或睪酮。

提問提問87

在確定HPRL后，首先要確定哪些情況下的HPRL需要治療

1、垂體催乳素大腺瘤及伴有閉經(jīng)、泌乳、不孕和（或）不育、頭痛、骨質(zhì)疏松等臨床表現(xiàn)的微腺瘤患者都需要治療2、僅有血清PRL水平↑而無以上表現(xiàn)者，隨診觀察

治療治療88

一、首選藥物治療（多巴胺受體激動劑）

對于藥物療效欠佳、不能耐受藥物的不良反應(yīng)及拒絕接受藥物治療的患者可選擇手術(shù)、放療等其他方案。

藥物治療中首選溴隱亭可從1.25mg

qd開始，每周增加1.25mg，至2.5mgbid，若降至正常，原量維持治療3個(gè)月，逐漸減量至1.25mg維持治療

治療方案治療方案89

為了避免胃腸道反應(yīng)，溴隱亭還有另一種給藥方法——陰道給藥，在一些患者中有效口服與陰道給藥PRL下降水平類似，單次陰道給藥的作用持續(xù)超過24h，胃腸道不良反應(yīng)小，盡管可能會有一些局部刺激，但多數(shù)患者能接受并取得與口服相似的治療效果。治療方案治療方案90首先考慮停用精神藥物導(dǎo)致精神病發(fā)作的后果，其次才是藥物引起的HPRL發(fā)生的癥狀。1、頭痛、視力下降、視野缺損、顱神經(jīng)壓迫癥狀、癲癇發(fā)作、腦脊液鼻漏等高PRL血癥診斷中相關(guān)問題高PRL血癥診斷中詢問病史需從生理性、病理性和藥物性3方面了解，同時(shí)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)、肝腎功能及甲狀腺功能的檢查。對催乳素大腺瘤患者，在多巴胺受體激動劑治療后，如果PRL水平正常，而垂體大腺瘤不縮小，應(yīng)重新考慮是否診斷為非催乳素腺瘤或混合性垂體腺瘤，是否需改用其他治療（如手術(shù)治療）當(dāng)均未發(fā)現(xiàn)病因或血PRL＞100μg/l時(shí)，行鞍區(qū)MRI或CT，MRI優(yōu)于CT，有時(shí)平掃即可檢出，增強(qiáng)檢出率更高，必要時(shí)需動態(tài)增強(qiáng)MRI溴隱亭不良反應(yīng)慢性腎病造成的HPRL可引起性腺功能減退，溴隱停治療可恢復(fù)月經(jīng)周期在確定HPRL后，首先要確定哪些情況下的HPRL需要治療健康婦女非哺乳狀態(tài)下刺激乳房也可導(dǎo)致PRL↑治療前有視野缺損的患者，治療初期即應(yīng)復(fù)查視野，缺損嚴(yán)重者在初始治療時(shí)可每周復(fù)查2次視野（已有視神經(jīng)萎縮者相應(yīng)區(qū)域的視野會永久性缺損）。三、關(guān)于病因診斷可歸納為生理性、藥物性、病理性、特發(fā)性4類多因下丘腦-垂體功能紊亂導(dǎo)致PRL↑，大多數(shù)為輕度升高，長期觀察可恢復(fù)正常。2）8-20%為“大”PRL，相對分子質(zhì)量50000，為二聚體或三聚體結(jié)構(gòu)，它與PRL受體的結(jié)合力差，屬于低親和性、低生物活性，但在血液循環(huán)中它可以“脫開”，轉(zhuǎn)化成單體“小”PRL，故又可表現(xiàn)出類似“小”PRL生物特性總之，抑制因子少了或釋放因子多了都會使PRL上升健康婦女非哺乳狀態(tài)下刺激乳房也可導(dǎo)致PRL↑治療前有視野缺損的患者，治療初期即應(yīng)復(fù)查視野，缺損嚴(yán)重者在初始治療時(shí)可每周復(fù)查2次視野（已有視神經(jīng)萎縮者相應(yīng)區(qū)域的視野會永久性缺損）。垂體微腺瘤：自然發(fā)展，增大不常見，有些可自然縮小，無癥狀可期待治療。臨床中因性腺功能減退而長期使用雌激素或睪酮者，可能引起HPRL，如不能停藥或換用其他藥物，仍可考慮使用雌激素或睪酮。1）80-90%為“小”PRL，相對分子質(zhì)量22000-23000，單體激素，具有高親和性和高生物性

溴隱亭不良反應(yīng)

主要是胃腸道反應(yīng)，多數(shù)患者可在短期內(nèi)消失。由小劑量開始逐漸加量的給藥方法可減少不良反應(yīng)，如在增加劑量時(shí)出現(xiàn)明顯不耐受現(xiàn)象，可減少遞增劑量。該藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是初始劑量時(shí)少數(shù)患者出現(xiàn)體位性低血壓，個(gè)別患者可出現(xiàn)意識喪失，故初始劑量一定要小，服藥時(shí)不要進(jìn)行可使血壓下降的活動，如突然起立、熱水淋浴或盆浴、10%患者對溴隱亭不敏感，療效不滿意或副作用大，不耐受，可更換其他藥物或手術(shù)治療。治療方案首先考慮停用精神藥物導(dǎo)致精神病發(fā)作的后果，其次才是藥物引起的91

多巴胺激動劑抵抗

不等同于藥物不耐受，指的是：采用最大可耐受藥物劑量仍不能使血清PRL水平恢復(fù)正常且垂體瘤體積縮小未達(dá)到50%，不能恢復(fù)生育功能?；虿糠只颊吲R床癥狀的恢復(fù)出現(xiàn)不一致，如只出現(xiàn)垂體瘤體積縮小或只是血清PRL水平↓治療方案治療方案92

多巴胺激動劑抵抗

對有癥狀的HPRL血癥患者，如果使用常規(guī)劑量的多巴胺激動劑未能使催乳素恢復(fù)正?；虼贵w腺瘤體積明顯縮小（藥物抵抗的催乳素瘤）

建議：先逐步增加藥物劑量至可耐受的最大量，仍無效時(shí)再考慮手術(shù)治療方案治療方案93

對催乳素大腺瘤患者，在多巴胺受體激動劑治療后，如果PRL水平正常，而垂體大腺瘤不縮小，應(yīng)重新考慮是否診斷為非催乳素腺瘤或混合性垂體腺瘤，是否需改用其他治療（如手術(shù)治療）

治療方案治療方案94

治療前有視野缺損的患者，治療初期即應(yīng)復(fù)查視野，缺損嚴(yán)重者在初始治療時(shí)可每周復(fù)查2次視野（已有視神經(jīng)萎縮者相應(yīng)區(qū)域的視野會永久性缺損）。若藥物治療滿意，通常2周內(nèi)可改善。對視野缺損無改善或只有部分改善者應(yīng)在溴隱亭治療后1-3周內(nèi)復(fù)查MRI，以決定是否需要手術(shù)治療，緩解視交叉壓迫。

治療方案治療方案95

美國內(nèi)分泌協(xié)會建議1、治療1個(gè)月起定期測定PRL，調(diào)整藥物劑量以達(dá)到PRL恢復(fù)正常和改善性腺功能減退癥狀為目的2、每年重復(fù)MRI檢查，大腺瘤每3個(gè)月查一次，其他如開始接受多巴胺激動劑治療后血PRL反而持續(xù)↑，出現(xiàn)新癥狀者也應(yīng)行MRI

隨診隨診96

美國內(nèi)分泌協(xié)會建議3、可能壓迫到視交叉的大腺瘤患者應(yīng)做視野檢查4、其他相關(guān)檢查：如性激素減少引起的骨量丟失；PRL恢復(fù)正常仍存在溢乳，垂體其他激素測定

隨診隨診97

1、無癥狀的垂體微腺瘤患者是否需要治療？答：不需要2、垂體微腺瘤伴有閉經(jīng)的患者是否需要治療？答：需要。如PRL水平不高，年輕患者，無生育計(jì)劃，可行雌孕激素周期替代療法，因?yàn)榇萍に厝狈ξ：Υ?，且HT花費(fèi)低，不良反應(yīng)少，目前未發(fā)現(xiàn)會導(dǎo)致垂體瘤生長。如PRL水平高，用多巴胺激動劑，但由于垂體微腺瘤很少生長，也可考慮HT。

幾個(gè)問題幾個(gè)問題98

女，28歲，因“未避孕未孕3年，繼發(fā)閉經(jīng)1年”于就診。

既往月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮，周期28-30天。3年未避孕未孕，2年前逐漸月經(jīng)不規(guī)則，稀發(fā)至30-90天一次，經(jīng)量明顯減少，服中藥效果不佳。1年前無誘因出現(xiàn)閉經(jīng)，近2月有乳白色乳汁分泌，既往無特殊服藥史及手術(shù)史。5年前人流一次，男方精液檢查正常。病例分析病例分析99

查體：身高162cm體重59kg，BMI22.5雙乳Ⅴ級，乳頭發(fā)育好，觸發(fā)溢乳，臍周及腋下無多毛。

婦檢：子宮前位，常大，質(zhì)中，活動可，無壓痛，雙附件未及包塊，無壓痛。

輔助檢查：陰超：子宮，Em4mm，左卵巢2.8*2.2cm，右卵巢3.5*3.3

檢查結(jié)果：激素測定FSH7.5miu/ml,LH8.0miu/ml,E255pg/ml,PRL135ng/ml病例分析病例分析1001、青春期前即發(fā)生HPRL而導(dǎo)致原發(fā)閉經(jīng)者，以缺少第二性征發(fā)育及出現(xiàn)生長抑制和青春期延遲等作為初診者不一定出現(xiàn)溢乳，因?yàn)槿橄贈]有經(jīng)過雌孕激素的恰當(dāng)?shù)念A(yù)處理。3、PRL還與自身免疫功能相關(guān)，人類B、T淋巴細(xì)胞、脾細(xì)胞和NK細(xì)胞中均有PRL受體，PRL與受體結(jié)合后可調(diào)節(jié)細(xì)胞功能。病因診斷中的相關(guān)問題生理狀態(tài)下PRL受下丘腦多巴胺能途徑的調(diào)節(jié)，多巴胺作用于催乳素細(xì)胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成與分泌，所以婦女一般情況下無乳汁分泌。對視野缺損無改善或只有部分改善者應(yīng)在溴隱亭治療后1-3周內(nèi)復(fù)查MRI，以決定是否需要手術(shù)治療，緩解視交叉壓迫。PRL排泄受到影響，中樞PRL調(diào)控狀態(tài)改變，有中等程度PRL↑，1/3患者因PRL清除減少和生成增加出現(xiàn)HPRL。輕者表現(xiàn)為無排卵月經(jīng)或Ⅰ