急性上消化道出血診治專家共識課件

北大醫(yī)療魯中醫(yī)院PKUCareLuzhongHospital北大醫(yī)療集團(tuán)，依托北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，致力于成為中國最具影響力的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團(tuán)。

PKUHealthCareGroup,supportedbyPekingUniversityHealthScienceCenter,

commitstobethemostinfluentialhealthcaregroupofChina.ICU馬曉晨急性上消化道出血急診診治專家共識1.北大醫(yī)療魯中醫(yī)院北大醫(yī)療集團(tuán)定義：指屈氏韌帶以上的消化道（食管,胃,十二指腸,膽管和胰管等）病變引起的急性出血

概述

胃十二指腸消化性潰瘍（20%~50%）、胃十二指腸糜爛（8%~15%）、糜爛性食管炎（5%~15%）、賁門粘膜撕裂（8%~15%）、動靜脈畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病變、上消化道惡性腫瘤等）

非靜脈曲張性出血（80%-90%）：靜脈曲張性出血分類：2.定義：指屈氏韌帶以上的消化道（食管,胃,十二指腸,膽管和胰概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人多以嘔血黑便為主要表現(xiàn)，也有以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診此共識的重點(diǎn)是針對上消化道出血患者的病情評估、穩(wěn)定循環(huán)和初始的藥物止血治療。并推薦使用本共識中的流程對患者進(jìn)行評估、治療和管理3.概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人多以嘔血黑便急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估典型癥狀（嘔血、黑便伴或不伴有周圍循環(huán)功能衰竭）不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）胃內(nèi)容物、糞便隱血陽性4.急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）意識判斷A.氣道B.呼吸C.循環(huán)患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇緊急評估（1）5.意識A.氣道B.呼吸C.循環(huán)緊急評估（1）5.對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)判斷Glassgow評分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)措施意識判斷眼睛運(yùn)動語言肢體運(yùn)動6按要求活動肢體5準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運(yùn)動3呼喚時(shí)可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無語言無運(yùn)動意識狀態(tài)評分表（Glassgow評分）緊急評估（2）6.對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)判斷意識眼睛運(yùn)動

心率＞100次/分，收縮壓＜90mmHg（或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降＞30mmHg），四肢末梢冷，出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克表現(xiàn)及持續(xù)的嘔血或便血。緊急評估（2）A.氣道氣道是否通暢，出現(xiàn)氣道阻塞時(shí)應(yīng)當(dāng)采取必要措施保持氣道開放B.呼吸患者的呼吸、頻率、呼吸節(jié)律是否正常，是否有呼吸窘迫的表現(xiàn)（如三凹征），是否有氧合不良（末梢發(fā)紺或血氧飽和度下降等），必要時(shí)實(shí)施人工通氣支持C.循環(huán)及時(shí)監(jiān)測脈搏、血壓、毛血管再充盈時(shí)間，以估計(jì)失血量，判斷血流動力學(xué)是否穩(wěn)定液體復(fù)蘇7.心率＞100次/分，收縮壓＜90mmHg（或在急性上消化道出血急診診治流程緊急評估急性上消化道出血（或疑似）緊急處置8.急性上消化道出血急診診治流程緊急評估急性心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血的病人，開放兩條或以上靜脈通路，必要時(shí)行中心靜脈穿刺置管，積極配血，液體復(fù)蘇意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄每小時(shí)尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人下胃管時(shí)慎重，避免操作加重出血常規(guī)處理緊急處置（1）常規(guī)OMI吸氧（Oxygen）監(jiān)護(hù)（Monitoring）建立靜脈通路（Intravanous）9.心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測常規(guī)處理緊急處置（1）常規(guī)O常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時(shí)，輸液、輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行。以下情況考慮輸血：收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降30mmHg;Hb＜70g/L；血細(xì)胞比容＜25%；心率＞120次/分。輸注庫存血較多時(shí)每輸600ml血時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml；對肝硬化或急性胃粘膜損傷的患者，盡可能采用新鮮血液。對活動性出血和血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者不要輸注血小板；對活動性出血和血小板計(jì)數(shù)＜50*10^9/L的患者輸注血小板；對纖維蛋白原濃度＜1g/L或活化部分凝血酶原時(shí)間（INR）＞1.5倍正常值的好庁，給予新鮮冰凍血漿。容量復(fù)蘇（先晶體后膠體）緊急處置（2）輸血10.常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時(shí)緊急處置（2）收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。大量失血患者輸血達(dá)到80g/L，血細(xì)胞比容25~30%為宜，以免誘發(fā)再出血。血乳酸恢復(fù)正常是良好的復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。血容量充足及輸血目標(biāo)門脈高壓食管靜脈曲張出血患者血容量恢復(fù)要謹(jǐn)慎，避免過度輸血或輸液；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多引起急性肺水腫限制性液體復(fù)蘇與液體控制積極補(bǔ)液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注。血管活性藥物的使用11.緊急處置（2）收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥（首選）、三腔二囊管、急診內(nèi)鏡、介入、手術(shù)治療病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應(yīng)用生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)血管加壓素＋抗生素以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案初始藥物治療緊急處置（3）12.經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥（首選）、三腔二囊管、急診內(nèi)鏡、介入、手術(shù)治療常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療生長抑素及其類似物抑酸藥物緊急處置（4）13.常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥生長抑素生長抑素是由14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等作用機(jī)制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一急性非靜脈曲張出血的治療臨床應(yīng)用緊急處置（5）14.生長抑素生長抑素是由14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少特點(diǎn)可迅速有效控制急性上消化道出血預(yù)防早期再出血的發(fā)生有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率對于高危患者，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量緊急處置（6）生長抑素15.特點(diǎn)可迅速有效控制急性上消化道出血緊急處置（6）生長抑素15首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h靜脈滴注（或泵入），療程5天（靜脈注射后1min起效，15min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期3min左右）高危

患者

高劑量輸注（500μg/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次緊急處置（7）生長抑素用法用法16.首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行2生長抑素類似物奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物緊急處置（8）生長抑素類似物奧曲肽是人工合成的８肽生長抑素類似物。皮下注射后吸收迅速而完全，３０ｍｉｎ血漿濃度可達(dá)到高峰，消除半衰期為１００ｍｉｎ，靜脈注射后其消除呈雙相性，半衰期分別為１０ｍｉｎ和９０ｍｉｎ。使用方法：急性出血期應(yīng)靜脈給藥，起始快速靜脈滴注５０μｇ，繼以２５～５０μｇ／ｈ持續(xù)靜脈泵入或滴注，療程５ｄ。伐普肽是新近人工合成的生長抑素類似物。使用方法：５０μｇ靜脈推注后，以５０μｇ／ｈ維持。17.生長抑素奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)生抑酸藥物：提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血與預(yù)防再出血，同時(shí)治療消化性潰瘍。常用的PPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的H2RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等血管加壓素及其類似物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等，可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等），臨床上多聯(lián)合使用硝酸酯類減少不良反應(yīng)，故常限定靜脈持續(xù)使用血管加壓素時(shí)間不應(yīng)超過24h?？咕幬铮焊斡不毙造o脈曲張破裂出血者活動性出血時(shí)常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水中，預(yù)防性使用抗菌素有助于止血，并可減少早期再出血及感染?？墒褂绵Z酮類抗菌素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類。其它藥物緊急處置（9）抑酸藥物的最佳抑酸水平：胃內(nèi)ｐＨ上＞４每天達(dá)到８ｈ以上，ｐＨ＞值６，每天達(dá)到２０ｈ以上大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道大出血緊急處理的藥物選擇之一。使用方法：埃索美拉唑８０ｍｇ靜脈推注后，以８mg/h速度持續(xù)靜脈泵入或滴注；常規(guī)劑量：埃索美拉唑４０ｍｇ靜脈滴注，每１２小時(shí)一次。常用的Ｈ２受體拮抗劑針劑有法莫替丁、雷尼替丁等。注射用法莫替丁的使用方法為：２０ｍｇ＋生理鹽水２０ｍＬ靜脈推注，２次／ｄ；雷尼替丁的使用方法為：５０ｍｇ／次，稀釋后緩慢靜脈推注（超過１０ｍｉｎ），每６～８ｈ給藥１次。垂體后葉素用法同血管升壓素：０．２～０．４Ｕ／ｍｉｎ持續(xù)靜脈泵入，最高可加至０．８Ｕ／ｍｉｎ對藥物的反應(yīng)聯(lián)合靜脈輸入硝酸酯類藥物；治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的心血管疾病情況以及，并保證收縮壓＞９０ｍｍＨｇ。特利加壓素是合成的血管升壓素類似物，可持久有效地降低肝靜脈壓力梯度，減少門靜脈血流量，且對全身血流動力學(xué)影響較小。特利加壓素的推薦起始劑量為：２ｍｇ／４ｈ，出血停止后可改為２次／ｄ，１ｍｇ／次，一般維持５ｄ，以預(yù)防早期再出血18.抑酸藥物：提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，對血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板治療；對血友病患者，首先輸注凝血因子，同時(shí)應(yīng)用用質(zhì)子泵抑制劑；對凝血功能障礙患者，目前的治療觀點(diǎn)：①輸注新鮮冰凍血漿；②首先給予氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原；③血栓彈力圖監(jiān)測引導(dǎo)下的成分輸血。凝血功能障礙患者的止血治療規(guī)范：新型口服抗凝劑增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)治療糾正后國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ＩＮＲ）在１．５～２．５，可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查治療。輸血的閾值仍存在較大爭議，但較一般指南中推薦指征有所放寬。對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素Ｋ，為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液（去甲腎上腺素８ｍｇ，加入冰生理鹽水100-200ml）止凝血治療19.對血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板治可有效控制出血復(fù)發(fā)率高，有吸入性肺炎、氣道阻塞等并發(fā)癥，藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)治療創(chuàng)造條件根據(jù)病情8~24h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h，一般先放氣觀察24h，若無出血即可拔管緊急處置（10）三腔二囊管壓迫止血20.可有效控制出血緊急處置（10）三腔二囊管壓迫止血20.應(yīng)盡快完成內(nèi)鏡檢查，且藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式治療時(shí)機(jī)：相對12h內(nèi)出現(xiàn)的靜脈曲張破裂出血，成功復(fù)蘇后24h內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)患者。在出血24h內(nèi)，血流動力學(xué)穩(wěn)定后，無嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查。對有高危征象的患者應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行；對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者應(yīng)在住院后12h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。急診內(nèi)鏡檢查和治療緊急處置（11）21.應(yīng)盡快完成內(nèi)鏡檢查，且藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式無法控制的患者應(yīng)及早考慮推薦等待介入治療期間可采用藥物止血（生長抑素+PPI）以提高介入成功率，降低再出血發(fā)生率緊急處置（12）介入治療22.無法控制的患者應(yīng)及早考慮緊急處置（12）介入治療22.以上多種措施仍不能控制的出血患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)外科分流手術(shù)可有效降低再出血率，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，與內(nèi)鏡及藥物治療相比并不能改善生存率外科手術(shù)治療緊急處置（13）23.以上多種措施仍不能控制的出血患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)外科手術(shù)治療急性上消化道出血急診診治流程緊急評估急性上消化道出血（或疑似）緊急處置二次評估24.急性上消化道出血急診診治流程緊急評估急性病史

詳細(xì)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷全面查體

重點(diǎn)注意血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或

門脈高壓體征、直腸指診實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、

凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲

在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評估——全面評估二次評估25.病史詳細(xì)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷病情嚴(yán)重程度的評估病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級注：休克指數(shù)=心率/收縮壓二次評估26.病情嚴(yán)重程度的評估分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率血紅是否存在活動性出血的評估嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色或轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍

經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血二次評估

臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血1234527.是否存在活動性出血的評估嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評估Rockall評分臨床上多采用Rockall評分系統(tǒng)來進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險(xiǎn)性的評估39Blatchford評分該評分基于簡單的臨床與實(shí)驗(yàn)室變量，無需內(nèi)鏡檢查且敏感性高40，41，適合在急診早期應(yīng)用Child-Pugh分級Child-Pugh分級是評價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲備功能的最常用手段．有重要的預(yù)測預(yù)后價(jià)值42，43三次評估28.再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評估Rockall評分臨床上多采用Rocka（一）心血管功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.收縮壓＜100mmHg2.平均動脈壓＜70mmHg3.發(fā)生休克、室性心動過速或室顫。符合以上三項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷心律失常、心肌梗死（二）呼吸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：氧合指數(shù)＜300mmHg即可診斷（三）中樞神經(jīng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.意識出現(xiàn)淡漠或躁動、嗜睡、淺昏迷、深昏迷2.格拉斯哥昏迷評分≤14分具備以上兩項(xiàng)中一項(xiàng)即可診斷三次評估器官功能障礙評估29.（一）心血管功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：三次評估器官功能障礙評估29.（四）凝血系統(tǒng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.血小板計(jì)數(shù)＜100*10^9/L2.凝血時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間延長或縮短，3P試驗(yàn)陽性具備上述兩項(xiàng)中一項(xiàng)即可診斷。（五）肝臟系統(tǒng)功能障礙：1.TBiL＞20.5umol/L2.白蛋白＜28g/L具備以上兩項(xiàng)中一項(xiàng)即可診斷三次評估器官功能障礙評估30.（四）凝血系統(tǒng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：三次評估器官功能障礙評估30（六）腎臟系統(tǒng)功能障礙1.血肌酐＞123.76umol/L2.尿量＜500ml/24h具備以上兩項(xiàng)中一項(xiàng)即可診斷(七)胃腸功能障礙：1.腸鳴音減弱或消失2.胃引流液、便潛血陽性或出現(xiàn)黑便、嘔血3.腹內(nèi)壓（膀胱內(nèi)壓）≥11cmH2O具備上述三項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷三次評估器官功能障礙評估31.（六）腎臟系統(tǒng)功能障礙三次評估器官功能障礙評估31.急性上消化道出血急診診治流程32.急性上消化道出血急診診治流程32.急性上消化道出血急診診治流程33.急性上消化道出血急診診治流程33.謝謝！34.謝謝！34.北大醫(yī)療魯中醫(yī)院PKUCareLuzhongHospital北大醫(yī)療集團(tuán)，依托北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，致力于成為中國最具影響力的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團(tuán)。

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commitstobethemostinfluentialhealthcaregroupofChina.ICU馬曉晨急性上消化道出血急診診治專家共識35.北大醫(yī)療魯中醫(yī)院北大醫(yī)療集團(tuán)定義：指屈氏韌帶以上的消化道（食管,胃,十二指腸,膽管和胰管等）病變引起的急性出血

概述

胃十二指腸消化性潰瘍（20%~50%）、胃十二指腸糜爛（8%~15%）、糜爛性食管炎（5%~15%）、賁門粘膜撕裂（8%~15%）、動靜脈畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病變、上消化道惡性腫瘤等）

非靜脈曲張性出血（80%-90%）：靜脈曲張性出血分類：36.定義：指屈氏韌帶以上的消化道（食管,胃,十二指腸,膽管和胰概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人多以嘔血黑便為主要表現(xiàn)，也有以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診此共識的重點(diǎn)是針對上消化道出血患者的病情評估、穩(wěn)定循環(huán)和初始的藥物止血治療。并推薦使用本共識中的流程對患者進(jìn)行評估、治療和管理37.概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人多以嘔血黑便急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估典型癥狀（嘔血、黑便伴或不伴有周圍循環(huán)功能衰竭）不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）胃內(nèi)容物、糞便隱血陽性38.急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）意識判斷A.氣道B.呼吸C.循環(huán)患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇緊急評估（1）39.意識A.氣道B.呼吸C.循環(huán)緊急評估（1）5.對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)判斷Glassgow評分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)措施意識判斷眼睛運(yùn)動語言肢體運(yùn)動6按要求活動肢體5準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運(yùn)動3呼喚時(shí)可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無語言無運(yùn)動意識狀態(tài)評分表（Glassgow評分）緊急評估（2）40.對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)判斷意識眼睛運(yùn)動

心率＞100次/分，收縮壓＜90mmHg（或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降＞30mmHg），四肢末梢冷，出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克表現(xiàn)及持續(xù)的嘔血或便血。緊急評估（2）A.氣道氣道是否通暢，出現(xiàn)氣道阻塞時(shí)應(yīng)當(dāng)采取必要措施保持氣道開放B.呼吸患者的呼吸、頻率、呼吸節(jié)律是否正常，是否有呼吸窘迫的表現(xiàn)（如三凹征），是否有氧合不良（末梢發(fā)紺或血氧飽和度下降等），必要時(shí)實(shí)施人工通氣支持C.循環(huán)及時(shí)監(jiān)測脈搏、血壓、毛血管再充盈時(shí)間，以估計(jì)失血量，判斷血流動力學(xué)是否穩(wěn)定液體復(fù)蘇41.心率＞100次/分，收縮壓＜90mmHg（或在急性上消化道出血急診診治流程緊急評估急性上消化道出血（或疑似）緊急處置42.急性上消化道出血急診診治流程緊急評估急性心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血的病人，開放兩條或以上靜脈通路，必要時(shí)行中心靜脈穿刺置管，積極配血，液體復(fù)蘇意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄每小時(shí)尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人下胃管時(shí)慎重，避免操作加重出血常規(guī)處理緊急處置（1）常規(guī)OMI吸氧（Oxygen）監(jiān)護(hù)（Monitoring）建立靜脈通路（Intravanous）43.心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測常規(guī)處理緊急處置（1）常規(guī)O常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時(shí)，輸液、輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行。以下情況考慮輸血：收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降30mmHg;Hb＜70g/L；血細(xì)胞比容＜25%；心率＞120次/分。輸注庫存血較多時(shí)每輸600ml血時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml；對肝硬化或急性胃粘膜損傷的患者，盡可能采用新鮮血液。對活動性出血和血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者不要輸注血小板；對活動性出血和血小板計(jì)數(shù)＜50*10^9/L的患者輸注血小板；對纖維蛋白原濃度＜1g/L或活化部分凝血酶原時(shí)間（INR）＞1.5倍正常值的好庁，給予新鮮冰凍血漿。容量復(fù)蘇（先晶體后膠體）緊急處置（2）輸血44.常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時(shí)緊急處置（2）收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。大量失血患者輸血達(dá)到80g/L，血細(xì)胞比容25~30%為宜，以免誘發(fā)再出血。血乳酸恢復(fù)正常是良好的復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。血容量充足及輸血目標(biāo)門脈高壓食管靜脈曲張出血患者血容量恢復(fù)要謹(jǐn)慎，避免過度輸血或輸液；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多引起急性肺水腫限制性液體復(fù)蘇與液體控制積極補(bǔ)液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注。血管活性藥物的使用45.緊急處置（2）收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥（首選）、三腔二囊管、急診內(nèi)鏡、介入、手術(shù)治療病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應(yīng)用生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)血管加壓素＋抗生素以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案初始藥物治療緊急處置（3）46.經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥（首選）、三腔二囊管、急診內(nèi)鏡、介入、手術(shù)治療常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療生長抑素及其類似物抑酸藥物緊急處置（4）47.常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥生長抑素生長抑素是由14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等作用機(jī)制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一急性非靜脈曲張出血的治療臨床應(yīng)用緊急處置（5）48.生長抑素生長抑素是由14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少特點(diǎn)可迅速有效控制急性上消化道出血預(yù)防早期再出血的發(fā)生有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率對于高?；颊撸x用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量緊急處置（6）生長抑素49.特點(diǎn)可迅速有效控制急性上消化道出血緊急處置（6）生長抑素15首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h靜脈滴注（或泵入），療程5天（靜脈注射后1min起效，15min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期3min左右）高危

患者

高劑量輸注（500μg/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次緊急處置（7）生長抑素用法用法50.首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行2生長抑素類似物奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物緊急處置（8）生長抑素類似物奧曲肽是人工合成的８肽生長抑素類似物。皮下注射后吸收迅速而完全，３０ｍｉｎ血漿濃度可達(dá)到高峰，消除半衰期為１００ｍｉｎ，靜脈注射后其消除呈雙相性，半衰期分別為１０ｍｉｎ和９０ｍｉｎ。使用方法：急性出血期應(yīng)靜脈給藥，起始快速靜脈滴注５０μｇ，繼以２５～５０μｇ／ｈ持續(xù)靜脈泵入或滴注，療程５ｄ。伐普肽是新近人工合成的生長抑素類似物。使用方法：５０μｇ靜脈推注后，以５０μｇ／ｈ維持。51.生長抑素奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)生抑酸藥物：提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血與預(yù)防再出血，同時(shí)治療消化性潰瘍。常用的PPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的H2RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等血管加壓素及其類似物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等，可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等），臨床上多聯(lián)合使用硝酸酯類減少不良反應(yīng)，故常限定靜脈持續(xù)使用血管加壓素時(shí)間不應(yīng)超過24h?？咕幬铮焊斡不毙造o脈曲張破裂出血者活動性出血時(shí)常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水中，預(yù)防性使用抗菌素有助于止血，并可減少早期再出血及感染。可使用喹諾酮類抗菌素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類。其它藥物緊急處置（9）抑酸藥物的最佳抑酸水平：胃內(nèi)ｐＨ上＞４每天達(dá)到８ｈ以上，ｐＨ＞值６，每天達(dá)到２０ｈ以上大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道大出血緊急處理的藥物選擇之一。使用方法：埃索美拉唑８０ｍｇ靜脈推注后，以８mg/h速度持續(xù)靜脈泵入或滴注；常規(guī)劑量：埃索美拉唑４０ｍｇ靜脈滴注，每１２小時(shí)一次。常用的Ｈ２受體拮抗劑針劑有法莫替丁、雷尼替丁等。注射用法莫替丁的使用方法為：２０ｍｇ＋生理鹽水２０ｍＬ靜脈推注，２次／ｄ；雷尼替丁的使用方法為：５０ｍｇ／次，稀釋后緩慢靜脈推注（超過１０ｍｉｎ），每６～８ｈ給藥１次。垂體后葉素用法同血管升壓素：０．２～０．４Ｕ／ｍｉｎ持續(xù)靜脈泵入，最高可加至０．８Ｕ／ｍｉｎ對藥物的反應(yīng)聯(lián)合靜脈輸入硝酸酯類藥物；治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的心血管疾病情況以及，并保證收縮壓＞９０ｍｍＨｇ。特利加壓素是合成的血管升壓素類似物，可持久有效地降低肝靜脈壓力梯度，減少門靜脈血流量，且對全身血流動力學(xué)影響較小。特利加壓素的推薦起始劑量為：２ｍｇ／４ｈ，出血停止后可改為２次／ｄ，１ｍｇ／次，一般維持５ｄ，以預(yù)防早期再出血52.抑酸藥物：提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，對血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板治療；對血友病患者，首先輸注凝血因子，同時(shí)應(yīng)用用質(zhì)子泵抑制劑；對凝血功能障礙患者，目前的治療觀點(diǎn)：①輸注新鮮冰凍血漿；②首先給予氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原；③血栓彈力圖監(jiān)測引導(dǎo)下的成分輸血。凝血功能障礙患者的止血治療規(guī)范：新型口服抗凝劑增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)治療糾正后國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ＩＮＲ）在１．５～２．５，可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查治療。輸血的閾值仍存在較大爭議，但較一般指南中推薦指征有所放寬。對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素Ｋ，為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液（去甲腎上腺素８ｍｇ，加入冰生理鹽水100-200ml）止凝血治療53.對血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板治可有效控制出血復(fù)發(fā)率高，有吸入性肺炎、氣道阻塞等并發(fā)癥，藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)治療創(chuàng)造條件根據(jù)病情8~24h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h，一般先放氣觀察24h，若無出血即可拔管緊急處置（10）三腔二囊管壓迫止血54.可有效控制出血緊急處置（10）三腔二囊管壓迫止血20.應(yīng)盡快完成內(nèi)鏡檢查，且藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式治療時(shí)機(jī)：相對12h內(nèi)出現(xiàn)的靜脈曲張破裂出血，成功復(fù)蘇后24h內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)患者。在出血24h內(nèi)，血流動力學(xué)穩(wěn)定后，無嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查。對有高危征象的患者應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行；對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者應(yīng)在住院后12h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。急診內(nèi)鏡檢查和治療緊急處置（11）55.應(yīng)盡快完成內(nèi)鏡檢查，且藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式無法控制的患者應(yīng)及早考慮推薦等待介入治療期間可采用藥物止血（生長抑素+PPI）以提高介入成功率，降低再出血發(fā)生率緊急處置（12）介入治療56.無法控制的患者應(yīng)及早考慮緊急處置（12）介入治療22.以上多種措施仍不能控制的出血患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)外科分流手術(shù)可有效降低再出血率，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，與內(nèi)鏡及藥物治療相比并不能改善生存率外科手術(shù)治療緊急處置（13）57.以上多種措施仍不能控制的出血患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)外科手術(shù)治療急性上消化道出血急診診治流程緊急評估急性上消化道出血（或疑似）緊急處置二次評估58.急性上消化道出血急診診治流程緊急評估急性病史

詳細(xì)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷全面查體

重點(diǎn)注意血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或

門脈高壓體征、直腸指診實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、

凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲

在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評估——全面評估二次評估59.病史詳細(xì)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷病情嚴(yán)重程度的評估病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常