復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考課件

復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變左主干病變慢性完全閉塞病變（CTO）分叉病變開口病變、長(zhǎng)節(jié)段彌漫性和扭曲病變糖尿病合并多支病變復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變左主干病變血管重建術(shù)式的選擇存在許多影響因素，通常多血管病變范圍和復(fù)雜程度越大，CABG

預(yù)后會(huì)比

PCI

預(yù)后更好些。隨著支架技術(shù)不斷發(fā)展，第二代藥物洗脫支架（依維莫司或佐他莫司洗脫支架）應(yīng)用，PCI

與CABG

間預(yù)后差異或?qū)⒖s小。生物可降解支架可能成為介入心臟病學(xué)領(lǐng)域又一革命。血管重建術(shù)式的選擇存在許多影響因素，通常多血管病變范圍和復(fù)雜血運(yùn)重建術(shù)的目的有效、完全、持續(xù)恢復(fù)心肌再灌注挽救瀕死心肌，縮小梗死缺血范圍阻抑心室重構(gòu)，保護(hù)心功能改善預(yù)后，降低死亡率，延長(zhǎng)生存期血運(yùn)重建術(shù)冠狀血管再通或重建是基礎(chǔ)，但心肌能否真正得到有效持續(xù)再灌注是目的！血運(yùn)重建術(shù)的目的有效、完全、持續(xù)挽救瀕死心肌，縮小梗死缺血范CABG處理復(fù)雜冠脈病變的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：完全血運(yùn)重建對(duì)橋血管吻合口近段血管病變的預(yù)防性治療再次血運(yùn)重建率低缺點(diǎn)：需開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)前準(zhǔn)備相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)較高卒中風(fēng)險(xiǎn)開胸手術(shù)共有并發(fā)癥（出血、縱隔感染等）CABG處理復(fù)雜冠脈病變的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：辯證看PCI“得”與“失”隨著前向血流開通，再灌注壓提高，再灌注血流量增加，心肌灌注及心肌缺血得到改善——“得”導(dǎo)管、球囊、支架機(jī)械性操作，碎裂斑塊流向遠(yuǎn)端微血管，側(cè)支循環(huán)和逆向微灌注可能損傷，慢血流——“失”如果無(wú)復(fù)流，只“失”不“得”凈獲益不單純?nèi)Q血管是否開通，而是取決于PCI術(shù)后心肌能否真正得到有效持續(xù)再灌注。辯證看PCI“得”與“失”隨著前向血流開通，再灌注壓提高，再不能只看手術(shù)創(chuàng)口大小，要看對(duì)病變血管、缺血心肌

及心肌灌注影響，因PCI要擠壓斑塊血栓，必然造成前

向血流微血管灌注受損，故PCI某種程度上是以冠脈前

向微循環(huán)灌注損傷為代價(jià)的創(chuàng)傷治療。CABG血管以外損傷大，血管以內(nèi)損傷小，就機(jī)體整體

而言，CABG是大創(chuàng)。PCI血管以外損傷小，就機(jī)體整體而言，PCI是微創(chuàng)，

但其血管以內(nèi)損傷大，故在某種意義上對(duì)干預(yù)血管是

大創(chuàng)、甚至重創(chuàng)。辯證看CABG和PCI損傷的大小不能只看手術(shù)創(chuàng)口大小，要看對(duì)病變血管、缺血心肌辯證看CAB無(wú)復(fù)流（noreflow，NR）：指心外膜冠脈閉塞已減輕或消除，缺血心肌得不到有效灌注，微循環(huán)功能仍不能完全恢復(fù)的一種現(xiàn)象。嚴(yán)重?zé)o復(fù)流是二次缺血的嚴(yán)重打擊！心肌損傷加重，預(yù)后不良！微血管內(nèi)皮損傷，細(xì)胞腫脹心肌間質(zhì)水腫壓迫微血管血小板聚集與/或白細(xì)胞嵌塞造成微血管栓塞血栓或斑塊碎片誘發(fā)微血管痙攣再灌注損傷無(wú)復(fù)流現(xiàn)象無(wú)復(fù)流（noreflow，NR）：指心外膜冠脈閉塞已減輕或評(píng)價(jià)心肌灌注水平的方法冠脈造影影像學(xué)指標(biāo)（TIMI、CTFC、TMPG、MBG）心肌聲學(xué)造影（MCE）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)成像（SPECT）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)成像（PET）心臟核磁（CMR）血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）冠脈血流儲(chǔ)備（CFR）微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）……評(píng)價(jià)心肌灌注水平的方法冠脈造影影像學(xué)指標(biāo)（TIMI、CTFCSYNTAX研究及SYNTAX評(píng)分歐美17國(guó)多中心、隨機(jī)、前瞻性研究，納入4337例三支或左主干病變者。SYNTAX評(píng)分：將冠脈分為16個(gè)段，結(jié)合冠造結(jié)果，根據(jù)左右冠脈優(yōu)勢(shì)，冠脈病變分布及狹窄程度，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件打分，分值越高代表病變?cè)綇?fù)雜，預(yù)后不良。2009年發(fā)表一年結(jié)果：PCI組MACCE發(fā)生率明顯高于CABG組，主要原因是血運(yùn)重建率高（13.5%vs.5.9%）；而死亡率和心梗率無(wú)差異，CABG組卒中發(fā)生率高（2.2%vs.0.6%）。SYNTAX分值越高，上述差異越明顯。NEnglJMed,2009；360:961-966SYNTAX研究及SYNTAX評(píng)分歐美17國(guó)多中心、隨機(jī)、前SYNTAX四年研究結(jié)果PCI組MACCE發(fā)生率仍顯著高于CABG組（42.2%vs.19.9%）SYNTAX低積分亞組（≤22

分）差異不明顯；而高積分亞組（＞33分

）差異較大。SYNTAX評(píng)分可作為復(fù)雜冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)工具。因PCI更經(jīng)濟(jì)、方便、成功率高，可作為病變程度較輕的復(fù)雜冠脈病變血運(yùn)重建首選。IndianHeartJournal2012;64:114-SYNTAX四年研究結(jié)果PCI組MACCE發(fā)生率仍顯著高于CSYNTAX評(píng)分的局限性主要基于冠脈造影解剖學(xué)特點(diǎn)，與血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)

（FFR）結(jié)果有時(shí)不一致；沒(méi)有考慮再狹窄、某些側(cè)支病變沒(méi)有列入計(jì)算；沒(méi)有考慮LVEF、腎功能、糖尿病等全身情況。將SYNTAX評(píng)分與其他分層指標(biāo)相結(jié)合研究，例如與EuroSCORE結(jié)合形成總體風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)（GRC），結(jié)果表明能更好評(píng)價(jià)預(yù)后及預(yù)測(cè)MACCE和死亡率*。*AmHeartJ2010;159:103-109SYNTAX評(píng)分的局限性主要基于冠脈造影解剖學(xué)特點(diǎn)，與血流儲(chǔ)2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南

應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)獲益比、圍術(shù)期死亡、心梗、生活質(zhì)量、再次血運(yùn)重建等多方面決策。由ESC及EACTS非介入和介入心血管醫(yī)生及心外科醫(yī)生組成心臟協(xié)作團(tuán)隊(duì)多學(xué)科決策，可最大程度減少專業(yè)性偏移，防止自我推薦而影響最佳治療及時(shí)機(jī)。心臟團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)把患者始終放在中心位置，考慮冠脈解剖、年齡、合并疾病、依從性、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院條件等。Syntax評(píng)分＜22分，PCI升級(jí)為Ⅰ類建議。Syntax評(píng)分＞32分，PCI則為禁忌，CABG為I類指證。2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)獲益比穩(wěn)定型冠心病血運(yùn)重建方式推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南穩(wěn)定型冠心病血運(yùn)重建方式推薦2014ESC/EACTS心肌血非ST段抬高型ACS血運(yùn)重建

2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南2015ESC年會(huì)

非ST段抬高型ACS血運(yùn)重建2014ESC/EACTS心肌ST段抬高型心梗血運(yùn)重建2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南*2015中國(guó)STEMI診療指南.中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393ST段抬高型心梗血運(yùn)重建2014ESC/EACTS心糖尿病血運(yùn)重建推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南糖尿病血運(yùn)重建推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南對(duì)血運(yùn)重建決策的其它影響冠脈復(fù)雜性對(duì)CABG影響不大，病人全身情況復(fù)雜性對(duì)PCI影響較??；

CABG對(duì)外科醫(yī)生要求高（國(guó)外要求有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，EF≤40％做手術(shù)須保證死亡率＜5％）；我國(guó)心外科技術(shù)與國(guó)外先進(jìn)水平有較大差距，而心臟介入水平已接近國(guó)際先進(jìn)水平；醫(yī)生間CABG水平和PCI水平差別很大，醫(yī)院間差別很大；對(duì)部分就診于水平較高介入中心SYNTAX積分較高多支病變者，也可酌情接受PCI血運(yùn)重建治療。對(duì)血運(yùn)重建決策的其它影響冠脈復(fù)雜性對(duì)CABG影響不大，病人全PCI+CABG雜交技術(shù)(Hybrid)

PCI與CABG療效對(duì)比心內(nèi)科和心外科討論不休，但目前尚無(wú)明確共識(shí)，二者聯(lián)合的雜交技術(shù)是否更理想呢？將微創(chuàng)冠脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）與PCI相結(jié)合治療冠脈多支病變技術(shù)基于外科和內(nèi)科介入醫(yī)師緊密配合；MIDCAB將左內(nèi)乳動(dòng)脈（LIMA）移植到LAD，同期或分期PCI治療RCA或LCX等非LAD病變；變一個(gè)高危（腦卒中、感染等）復(fù)雜手術(shù)為兩個(gè)低危簡(jiǎn)單手術(shù)。PCI+CABG雜交技術(shù)(Hybrid)PCI與CA雜交手術(shù)的適應(yīng)證前降支開口或近端完全閉塞，或左主干分叉多支病變；單純介入治療存在高風(fēng)險(xiǎn)，合并外科手術(shù)高危因素（如慢阻肺、肝腎功能不全）；年輕患者以后還需再次血運(yùn)重建，追求微創(chuàng)和完全血運(yùn)重建者。雜交手術(shù)的適應(yīng)證前降支開口或近端完全閉塞，或左主干分叉多支病復(fù)雜冠脈病變血運(yùn)重建式策略解剖因素多支病變、左主干病變、慢性完全閉塞病變、LAD近端、Syntax評(píng)分臨床因素年齡、性別、糖尿病、共存疾病、虛弱、LV功能、藥物耐受、臨床評(píng)分技術(shù)因素不完全/完全血運(yùn)重建、CABG術(shù)后、PCI術(shù)后、廣泛扭曲/鈣化當(dāng)?shù)匾蛩蒯t(yī)院/手術(shù)者水平、患者喜好、當(dāng)?shù)刭M(fèi)用、可用技術(shù)、等候者名單CABGPCIHybrid心臟團(tuán)隊(duì)討論Syntax≤22高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)Syntax≥32低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者及家屬意愿和經(jīng)濟(jì)狀況都需充分考慮，治療最終決策永遠(yuǎn)將患者利益放在第一位！復(fù)雜冠脈病變血運(yùn)重建式策略解剖因素多支病變、左主干病變、慢性謝謝聆聽歡迎斧正謝謝聆聽復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變左主干病變慢性完全閉塞病變（CTO）分叉病變開口病變、長(zhǎng)節(jié)段彌漫性和扭曲病變糖尿病合并多支病變復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變左主干病變血管重建術(shù)式的選擇存在許多影響因素，通常多血管病變范圍和復(fù)雜程度越大，CABG

預(yù)后會(huì)比

PCI

預(yù)后更好些。隨著支架技術(shù)不斷發(fā)展，第二代藥物洗脫支架（依維莫司或佐他莫司洗脫支架）應(yīng)用，PCI

與CABG

間預(yù)后差異或?qū)⒖s小。生物可降解支架可能成為介入心臟病學(xué)領(lǐng)域又一革命。血管重建術(shù)式的選擇存在許多影響因素，通常多血管病變范圍和復(fù)雜血運(yùn)重建術(shù)的目的有效、完全、持續(xù)恢復(fù)心肌再灌注挽救瀕死心肌，縮小梗死缺血范圍阻抑心室重構(gòu)，保護(hù)心功能改善預(yù)后，降低死亡率，延長(zhǎng)生存期血運(yùn)重建術(shù)冠狀血管再通或重建是基礎(chǔ)，但心肌能否真正得到有效持續(xù)再灌注是目的！血運(yùn)重建術(shù)的目的有效、完全、持續(xù)挽救瀕死心肌，縮小梗死缺血范CABG處理復(fù)雜冠脈病變的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：完全血運(yùn)重建對(duì)橋血管吻合口近段血管病變的預(yù)防性治療再次血運(yùn)重建率低缺點(diǎn)：需開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)前準(zhǔn)備相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)較高卒中風(fēng)險(xiǎn)開胸手術(shù)共有并發(fā)癥（出血、縱隔感染等）CABG處理復(fù)雜冠脈病變的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：辯證看PCI“得”與“失”隨著前向血流開通，再灌注壓提高，再灌注血流量增加，心肌灌注及心肌缺血得到改善——“得”導(dǎo)管、球囊、支架機(jī)械性操作，碎裂斑塊流向遠(yuǎn)端微血管，側(cè)支循環(huán)和逆向微灌注可能損傷，慢血流——“失”如果無(wú)復(fù)流，只“失”不“得”凈獲益不單純?nèi)Q血管是否開通，而是取決于PCI術(shù)后心肌能否真正得到有效持續(xù)再灌注。辯證看PCI“得”與“失”隨著前向血流開通，再灌注壓提高，再不能只看手術(shù)創(chuàng)口大小，要看對(duì)病變血管、缺血心肌

及心肌灌注影響，因PCI要擠壓斑塊血栓，必然造成前

向血流微血管灌注受損，故PCI某種程度上是以冠脈前

向微循環(huán)灌注損傷為代價(jià)的創(chuàng)傷治療。CABG血管以外損傷大，血管以內(nèi)損傷小，就機(jī)體整體

而言，CABG是大創(chuàng)。PCI血管以外損傷小，就機(jī)體整體而言，PCI是微創(chuàng)，

但其血管以內(nèi)損傷大，故在某種意義上對(duì)干預(yù)血管是

大創(chuàng)、甚至重創(chuàng)。辯證看CABG和PCI損傷的大小不能只看手術(shù)創(chuàng)口大小，要看對(duì)病變血管、缺血心肌辯證看CAB無(wú)復(fù)流（noreflow，NR）：指心外膜冠脈閉塞已減輕或消除，缺血心肌得不到有效灌注，微循環(huán)功能仍不能完全恢復(fù)的一種現(xiàn)象。嚴(yán)重?zé)o復(fù)流是二次缺血的嚴(yán)重打擊！心肌損傷加重，預(yù)后不良！微血管內(nèi)皮損傷，細(xì)胞腫脹心肌間質(zhì)水腫壓迫微血管血小板聚集與/或白細(xì)胞嵌塞造成微血管栓塞血栓或斑塊碎片誘發(fā)微血管痙攣再灌注損傷無(wú)復(fù)流現(xiàn)象無(wú)復(fù)流（noreflow，NR）：指心外膜冠脈閉塞已減輕或評(píng)價(jià)心肌灌注水平的方法冠脈造影影像學(xué)指標(biāo)（TIMI、CTFC、TMPG、MBG）心肌聲學(xué)造影（MCE）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)成像（SPECT）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)成像（PET）心臟核磁（CMR）血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）冠脈血流儲(chǔ)備（CFR）微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）……評(píng)價(jià)心肌灌注水平的方法冠脈造影影像學(xué)指標(biāo)（TIMI、CTFCSYNTAX研究及SYNTAX評(píng)分歐美17國(guó)多中心、隨機(jī)、前瞻性研究，納入4337例三支或左主干病變者。SYNTAX評(píng)分：將冠脈分為16個(gè)段，結(jié)合冠造結(jié)果，根據(jù)左右冠脈優(yōu)勢(shì)，冠脈病變分布及狹窄程度，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件打分，分值越高代表病變?cè)綇?fù)雜，預(yù)后不良。2009年發(fā)表一年結(jié)果：PCI組MACCE發(fā)生率明顯高于CABG組，主要原因是血運(yùn)重建率高（13.5%vs.5.9%）；而死亡率和心梗率無(wú)差異，CABG組卒中發(fā)生率高（2.2%vs.0.6%）。SYNTAX分值越高，上述差異越明顯。NEnglJMed,2009；360:961-966SYNTAX研究及SYNTAX評(píng)分歐美17國(guó)多中心、隨機(jī)、前SYNTAX四年研究結(jié)果PCI組MACCE發(fā)生率仍顯著高于CABG組（42.2%vs.19.9%）SYNTAX低積分亞組（≤22

分）差異不明顯；而高積分亞組（＞33分

）差異較大。SYNTAX評(píng)分可作為復(fù)雜冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)工具。因PCI更經(jīng)濟(jì)、方便、成功率高，可作為病變程度較輕的復(fù)雜冠脈病變血運(yùn)重建首選。IndianHeartJournal2012;64:114-SYNTAX四年研究結(jié)果PCI組MACCE發(fā)生率仍顯著高于CSYNTAX評(píng)分的局限性主要基于冠脈造影解剖學(xué)特點(diǎn)，與血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)

（FFR）結(jié)果有時(shí)不一致；沒(méi)有考慮再狹窄、某些側(cè)支病變沒(méi)有列入計(jì)算；沒(méi)有考慮LVEF、腎功能、糖尿病等全身情況。將SYNTAX評(píng)分與其他分層指標(biāo)相結(jié)合研究，例如與EuroSCORE結(jié)合形成總體風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)（GRC），結(jié)果表明能更好評(píng)價(jià)預(yù)后及預(yù)測(cè)MACCE和死亡率*。*AmHeartJ2010;159:103-109SYNTAX評(píng)分的局限性主要基于冠脈造影解剖學(xué)特點(diǎn)，與血流儲(chǔ)2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南

應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)獲益比、圍術(shù)期死亡、心梗、生活質(zhì)量、再次血運(yùn)重建等多方面決策。由ESC及EACTS非介入和介入心血管醫(yī)生及心外科醫(yī)生組成心臟協(xié)作團(tuán)隊(duì)多學(xué)科決策，可最大程度減少專業(yè)性偏移，防止自我推薦而影響最佳治療及時(shí)機(jī)。心臟團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)把患者始終放在中心位置，考慮冠脈解剖、年齡、合并疾病、依從性、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院條件等。Syntax評(píng)分＜22分，PCI升級(jí)為Ⅰ類建議。Syntax評(píng)分＞32分，PCI則為禁忌，CABG為I類指證。2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)獲益比穩(wěn)定型冠心病血運(yùn)重建方式推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南穩(wěn)定型冠心病血運(yùn)重建方式推薦2014ESC/EACTS心肌血非ST段抬高型ACS血運(yùn)重建

2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南2015ESC年會(huì)

非ST段抬高型ACS血運(yùn)重建2014ESC/EACTS心肌ST段抬高型心梗血運(yùn)重建2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南*2015中國(guó)STEMI診療指南.中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393ST段抬高型心梗血運(yùn)重建2014ESC/EACTS心糖尿病血運(yùn)重建推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南糖尿病血運(yùn)重建推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南對(duì)血運(yùn)重建決策的其它影響冠脈復(fù)雜性對(duì)CABG影響不大，病人全身情況復(fù)雜性對(duì)PCI影響較??；

CABG對(duì)外科醫(yī)生要求高（國(guó)外要求有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，EF≤40％做手術(shù)須保證死亡率＜5％）；我國(guó)心外科技術(shù)與國(guó)外先進(jìn)水平有較大差距，而心臟介入水平已接近國(guó)際先進(jìn)水平；醫(yī)生間CABG水平和PCI水平差別很大，醫(yī)院間差別很大；對(duì)部分就診于水平較高