輸血指征和容量替代治療課件

危重病人的容量治療在急診科，低血容量和休克是急診科醫(yī)生每天都要面臨的問題

危重病人的容量治療在急診科，低血容量和休克是1因此根據(jù)病人的病情如何合理使用各種容量治療液體？危重病人的容量治療因此根據(jù)病人的病情危重病人的容量治療2輸血指征和容量替代治療課件3輸血指征和容量替代治療課件4輸血指征和容量替代治療課件5輸血指征和容量替代治療課件6輸血指征和容量替代治療課件7他把中國(guó)的傳統(tǒng)藝術(shù)與西方現(xiàn)代藝術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)造出了以線描和重彩為特色的具有中國(guó)情愫的現(xiàn)代藝術(shù)。第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定人體容量指標(biāo)的耐受限度CircShock1990第2個(gè)10kg需要量50ml/kg是否有反流和誤吸的危險(xiǎn)第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力30% 最佳常用氣道保護(hù)和處理的方法衛(wèi)生部輸血指南（2000年）生理需要量提倡采用晶體溶液危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通氣0~1000ml在急診科，低血容量和休克是Schmerzth.在急診科，低血容量和休克是CircShock199030% 最佳他把中國(guó)的傳統(tǒng)藝術(shù)與西方現(xiàn)代藝術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)造出了以線描和重彩8輸血指征和容量替代治療課件9輸血指征和容量替代治療課件10輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250mlLR方能滿足需要

1000ml乳酸林格氏液

20％血管內(nèi)

80％組織間隙出血2050ml輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，

1011輸血指征和容量替代治療課件12輸血指征和容量替代治療課件13輸血指征和容量替代治療課件14輸血指征和容量替代治療課件15輸血指征和容量替代治療課件16機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝呼吸皮膚蒸發(fā)尿量禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液

危重病人生理需要液體量滿足以下需要機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝危重病人生理需要液體量滿足以下需要17第1個(gè)10kg需要量100ml/kg第2個(gè)10kg需要量50ml/kg第3及以后的10kg需要量20-25ml/kg每日生理需要量計(jì)算方法第1個(gè)10kg需要量18他把中國(guó)的傳統(tǒng)藝術(shù)與西方現(xiàn)代藝術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)造出了以線描和重彩為特色的具有中國(guó)情愫的現(xiàn)代藝術(shù)。急診科醫(yī)生每天都要面臨的問題第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，各種氣道處理方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)合理選用常見危重病人的氣道處理HCT CO CaO2 DO25asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血20% 下降CircShock1990口腔和咽喉部是否有新生物1994,5:150-156危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起健康人失血1000ml以內(nèi),往往不必要輸注任何血液制品應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的FFP和濃縮紅細(xì)胞0~1000ml第2個(gè)10kg需要量50ml/kg在急診科，低血容量和休克是危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起凝血因子 10%90%/4500ml FFP危重病人失血和血管擴(kuò)張危重病人失血包括以下幾部分出血術(shù)后滲血、滲出液可能存在的溶血他把中國(guó)的傳統(tǒng)藝術(shù)與西方現(xiàn)代藝術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)造出了以線描和重彩19危重病人失血和血管擴(kuò)張危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起感染，毒血癥體溫升高血管活性藥物的使用其它因素圍術(shù)期失血和血管擴(kuò)張量，可以采用膠體溶液危重病人失血和血管擴(kuò)張危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起20輸血指征和容量替代治療課件21輸血指征和容量替代治療課件22輸血指征和容量替代治療課件23輸血指征和容量替代治療課件24VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156標(biāo)準(zhǔn)Bern成分容量治療計(jì)劃出血量治療方案0~1000ml人工膠體按照失血量等量補(bǔ)充1000~5000ml濃縮紅細(xì)胞:人工膠體=1:1>5000ml濃縮紅細(xì)胞:FFP=1:1VogtN,etal:Comparisonofh25各血液成分的主要功能各血液成分的主要功能26人體容量指標(biāo)的耐受限度指標(biāo) 耐受下限 相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量 100% 0%/0ml 晶體、膠體

紅細(xì)胞壓積 80% 20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞

總血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液

凝血因子 10%90%/4500ml FFP

血小板 20%145%/7500ml 濃縮血小板 人體容量指標(biāo)的耐受限度指標(biāo) 耐受下限 相應(yīng)失血比27輸血指征和容量替代治療課件28兩種氣管插管方法的比較常用氣道保護(hù)和處理的方法更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合。20% 下降Mallampati張口度評(píng)估法在急診科，低血容量和休克是尋求麻醉和五官科醫(yī)生幫助輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，侵入性氣管插管和氣管造口等解剖結(jié)構(gòu)和插管難度的關(guān)系出血2050mlHCT CO CaO2 DO2第2個(gè)10kg需要量50ml/kg低血容量治療的一般程序衛(wèi)生部輸血指南（2000年）血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血容量 100% 0%/0ml 晶體、膠體在急診科，低血容量和休克是急診科醫(yī)生每天都要面臨的問題5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合。常用氣道保護(hù)和處理的方法危重病人生理需要液體量滿足以下需要生理需要量提倡采用晶體溶液病原體傳播：HCV,HBV,HIV第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持丁紹光先生，1939年生于陜西，11歲時(shí)，他開始習(xí)畫。各種氣道處理方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)合理選用第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力0~1000ml他的畫超越了民族和國(guó)界，已為世界所矚目。是否有反流和誤吸的危險(xiǎn)第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力在急診科，低血容量和休克是Mallampati張口度評(píng)估法Schmerzth.指標(biāo) 耐受下限 相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力非侵入性面罩、通氣道和喉罩等首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序兩種氣管插管方法的比較更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改29首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持低血容量治療的一般程序30可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液天然膠體人工膠體31全血的血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想（Ahnefeld1965）全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制

多一份血制品，多一份風(fēng)險(xiǎn)早一分鐘輸血，早一分鐘危險(xiǎn)健康人失血1000ml以內(nèi),往往不必要輸注任何血液制品全血的血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想（Ahn32WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注WangPetal.Hemorrhageprodu33輸液量明顯減少水腫更少更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合。膠體液—擴(kuò)容治療的正確選擇輸液量明顯減少膠體液—擴(kuò)容治療的正確選擇34第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力繼續(xù)失血約達(dá)到1000ml（失血量達(dá)20%）以上時(shí)，此時(shí)必須補(bǔ)充紅細(xì)胞制劑，目的是提高Hb濃度（HCT值）第二階段，應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的濃縮紅細(xì)胞和擴(kuò)容效力100%的膠體液第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力繼續(xù)失血約達(dá)到1000ml（失血量35不同程度血液稀釋治療時(shí)的氧供變化氧供DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷CO(心排血量)×SVHb××HCT CO CaO2 DO230%

最佳25% 正常20% 下降不同程度血液稀釋治療時(shí)的氧供變化氧供DO2CaO2(血氧含量36衛(wèi)生部輸血指南（2000年）

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞

Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和

其它臟器器質(zhì)性病變急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L37

第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

補(bǔ)充FFP的意義是補(bǔ)充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)根據(jù)需要補(bǔ)充血小板制劑應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的FFP和濃縮紅細(xì)胞

第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

補(bǔ)充FFP的意義是38欣賞丁紹光先生的畫丁紹光先生，1939年生于陜西，11歲時(shí)，他開始習(xí)畫。1955年進(jìn)入中央美院附中，學(xué)習(xí)素描和水彩，1957年考入中央工藝美術(shù)學(xué)院，主攻裝飾繪畫。他把中國(guó)的傳統(tǒng)藝術(shù)與西方現(xiàn)代藝術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)造出了以線描和重彩為特色的具有中國(guó)情愫的現(xiàn)代藝術(shù)。丁紹光先生的作品，追求萬(wàn)物永恒和天、地、人合一的藝術(shù)主題，以清新的筆調(diào)歌頌人世間的真情友愛，自然的美好與和諧，宣傳和平之光。他的畫超越了民族和國(guó)界，已為世界所矚目。欣賞丁紹光先生的畫39危重病人的氣道處理上海中山醫(yī)院麻醉科薛張綱危重病人的氣道處理上海中山醫(yī)院麻醉科薛張綱40交流內(nèi)容呼吸道的解剖和評(píng)估常用氣道保護(hù)和處理的方法特殊的氣道保護(hù)方法常見危重病人的氣道處理交流內(nèi)容呼吸道的解剖和評(píng)估41呼吸道的解剖和評(píng)估呼吸道的解剖和評(píng)估42上呼吸道的組成咽部鼻咽部口咽部喉部上呼吸道的組成咽部43危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起尋求麻醉和五官科醫(yī)生幫助常用氣道保護(hù)和處理的方法Hb>100g/L不必輸血凝血因子 10%90%/4500ml FFP第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定在急診科，低血容量和休克是放置胃管吸引后拔除胃管30% 最佳危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定危重病人生理需要液體量滿足以下需要HCT CO CaO2 DO2低血容量治療的一般程序頭、面部創(chuàng)傷病人的氣道保護(hù)輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，病原體傳播：HCV,HBV,HIV1000ml乳酸林格氏液

20％血管內(nèi)

80％組織間隙25% 正常在急診科，低血容量和休克是生理需要量提倡采用晶體溶液第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起44輸血指征和容量替代治療課件45輸血指征和容量替代治療課件46輸血指征和容量替代治療課件47輸血指征和容量替代治療課件48輸血指征和容量替代治療課件49輸血指征和容量替代治療課件50氣道評(píng)估的依據(jù)張口度頭頸部活動(dòng)度牙齒和上、下頜骨甲—頦間距離口腔和咽喉部是否有新生物實(shí)驗(yàn)室檢查氣道評(píng)估的依據(jù)張口度51Mallampati張口度評(píng)估法Mallampati張口度評(píng)估法52輸血指征和容量替代治療課件53輸血指征和容量替代治療課件54輸血指征和容量替代治療課件55輸血指征和容量替代治療課件56常用氣道處理的方法常用氣道處理的方法57常用氣道處理方法面罩通氣口咽或鼻咽通氣道喉罩通氣道經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管氣管造口常用氣道處理方法面罩通氣58輸血指征和容量替代治療課件59輸血指征和容量替代治療課件60輸血指征和容量替代治療課件61輸血指征和容量替代治療課件62輸血指征和容量替代治療課件63輸血指征和容量替代治療課件64輸血指征和容量替代治療課件65放置胃管吸引后拔除胃管Mallampati張口度評(píng)估法人工膠體按照失血量等量補(bǔ)充呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通氣危重病人生理需要液體量滿足以下需要生理需要量提倡采用晶體溶液危重病人失血包括以下幾部分各種氣道處理方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)合理選用急診科醫(yī)生每天都要面臨的問題首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持健康人失血1000ml以內(nèi),往往不必要輸注任何血液制品侵入性氣管插管和氣管造口等CircShock1990第二階段，應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的濃縮紅細(xì)胞和擴(kuò)容效力100%的膠體液血小板 20%145%/7500ml 濃縮血小板在急診科，低血容量和休克是首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液1994,5:150-156人體容量指標(biāo)的耐受限度放置胃管吸引后拔除胃管66輸血指征和容量替代治療課件67輸血指征和容量替代治療課件68輸血指征和容量替代治療課件69輸血指征和容量替代治療課件70輸血指征和容量替代治療課件71輸血指征和容量替代治療課件72輸血指征和容量替代治療課件73輸血指征和容量替代治療課件74輸血指征和容量替代治療課件75氣管插管經(jīng)口氣管插管明視經(jīng)口氣管插管（常用）盲目經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管明視經(jīng)鼻氣管插管盲目經(jīng)鼻氣管插管氣管插管經(jīng)口氣管插管76兩種氣管插管方法的比較較困難較容易護(hù)理難易較易耐受難以耐受病人舒適性內(nèi)徑小，長(zhǎng)內(nèi)徑大，短導(dǎo)管內(nèi)徑、長(zhǎng)度長(zhǎng)，>7天短，<7天放置時(shí)間經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管兩種氣管插管方法的比較較困難較容易護(hù)理難易較易耐受難以耐受病77經(jīng)口氣管插管的步驟氣道評(píng)估主要目的是了解是否存在困難氣道

麻醉處理氣管插管及固定經(jīng)口氣管插管的步驟氣道評(píng)估78氣道評(píng)估的依據(jù)張口度頭頸部活動(dòng)度牙齒和上、下頜骨甲—頦間距離口腔和咽喉部是否有新生物實(shí)驗(yàn)室檢查氣道評(píng)估的依據(jù)張口度79解剖結(jié)構(gòu)和插管難度的關(guān)系上、下頜骨骨折面部水腫巨舌頸椎彎曲度胸骨向前突出上門齒前突顳頜韌帶鈣化短頸（如肥胖病人）氣道病變，腫瘤寰枕關(guān)節(jié)的伸展度下頜角—下頦距離下頜骨長(zhǎng)度頦胸間距縮短下頜脫位喉結(jié)高，僅見硬腭Mallampati評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)和插管難度的關(guān)系上、下頜骨骨折面部水腫巨舌頸椎彎曲度80Mallampati張口度評(píng)估法Mallampati張口度評(píng)估法81輸血指征和容量替代治療課件82輸血指征和容量替代治療課件83輸血指征和容量替代治療課件84輸血指征和容量替代治療課件85經(jīng)口氣管插管的麻醉局部麻醉局部浸潤(rùn)表面麻醉全身麻醉靜脈快速誘導(dǎo)吸入麻醉經(jīng)口氣管插管的麻醉局部麻醉86輸血指征和容量替代治療課件87輸血指征和容量替代治療課件88口腔和咽喉部的3線口腔軸線喉腔軸線咽腔軸線口腔和咽喉部的3線口腔軸線喉腔軸線咽腔軸線89頭下墊一薄枕，使咽腔和喉腔軸線成1線頭下墊一薄枕，使咽腔和喉腔軸線成1線90頭后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3線成1線頭后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3線成1線91輸血指征和容量替代治療課件92選擇合適的氣管導(dǎo)管經(jīng)口氣管插管男性病人7.5~8.5mm女性病人6.5~7.5mm經(jīng)鼻氣管插管男性病人7.0~8.0mm女性病人6.0~7.0mm選擇合適的氣管導(dǎo)管經(jīng)口氣管插管93氣管造口在危重病人處理時(shí)十分有效主要優(yōu)點(diǎn)護(hù)理方便可進(jìn)食，有利于營(yíng)養(yǎng)支持病人比較舒適可以長(zhǎng)期保存氣管造口在危重病人處理時(shí)十分有效94特殊情況的氣道處理特殊情況的氣道處理95昏迷病人的氣道處理是否有反流和誤吸的危險(xiǎn)是否存在上呼吸道梗阻是否呼吸中樞損傷造成通氣障礙呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通氣昏迷病人的氣道處理是否有反流和誤吸的危險(xiǎn)96上呼吸道梗阻原因舌根后墜咽、喉水腫新生物異物肥胖上呼吸道梗阻原因97上呼吸道梗阻的處理頭后仰，托下頜手法去除異物放置口咽或鼻咽通氣道放置喉罩氣管插管氣管造口上呼吸道梗阻的處理頭后仰，托下頜手法98昏迷病人飽胃應(yīng)盡快采取措施保護(hù)氣道最快速、有效的手段：氣管插管氣管插管的方法降低胃內(nèi)酸度放置胃管吸引后拔除胃管快速誘導(dǎo)和sellic手法清醒氣管插管昏迷病人飽胃應(yīng)盡快采取措施保護(hù)氣道99頭、面部創(chuàng)傷病人的氣道保護(hù)危險(xiǎn)來源骨折出血上呼吸道梗阻氣管插管有很大困難處理原則防止血液侵入氣道立即放置口咽或鼻咽通氣道尋求麻醉和五官科醫(yī)生幫助頭、面部創(chuàng)傷病人的氣道保護(hù)危險(xiǎn)來源100小結(jié)在危重病人，氣道保護(hù)至關(guān)重要在給氧的基礎(chǔ)上，應(yīng)維持上呼吸道通暢氣道保護(hù)的策略有非侵入性面罩、通氣道和喉罩等侵入性氣管插管和氣管造口等小結(jié)在危重病人，氣道保護(hù)至關(guān)重要101小結(jié)各種氣道處理方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)合理選用遇到特殊情況時(shí)應(yīng)沉著、冷靜，積極處理尋求幫助小結(jié)各種氣道處理方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)合理選用102謝謝大家謝謝大家103危重病人的容量治療在急診科，低血容量和休克是急診科醫(yī)生每天都要面臨的問題

危重病人的容量治療在急診科，低血容量和休克是104輸血指征和容量替代治療課件105交流內(nèi)容呼吸道的解剖和評(píng)估常用氣道保護(hù)和處理的方法特殊的氣道保護(hù)方法常見危重病人的氣道處理交流內(nèi)容呼吸道的解剖和評(píng)估106輸血指征和容量替代治療課件107輸血指征和容量替代治療課件108經(jīng)口氣管插管的步驟氣道評(píng)估主要目的是了解是否存在困難氣道

麻醉處理氣管插管及固定經(jīng)口氣管插管的步驟氣道評(píng)估109口腔和咽喉部的3線口腔軸線喉腔軸線咽腔軸線口腔和咽喉部的3線口腔軸線喉腔軸線咽腔軸線110謝謝大家謝謝大家111危重病人的容量治療在急診科，低血容量和休克是急診科醫(yī)生每天都要面臨的問題

危重病人的容量治療在急診科，低血容量和休克是112因此根據(jù)病人的病情如何合理使用各種容量治療液體？危重病人的容量治療因此根據(jù)病人的病情危重病人的容量治療113輸血指征和容量替代治療課件114輸血指征和容量替代治療課件115輸血指征和容量替代治療課件116輸血指征和容量替代治療課件117輸血指征和容量替代治療課件118他把中國(guó)的傳統(tǒng)藝術(shù)與西方現(xiàn)代藝術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)造出了以線描和重彩為特色的具有中國(guó)情愫的現(xiàn)代藝術(shù)。第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定人體容量指標(biāo)的耐受限度CircShock1990第2個(gè)10kg需要量50ml/kg是否有反流和誤吸的危險(xiǎn)第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力30% 最佳常用氣道保護(hù)和處理的方法衛(wèi)生部輸血指南（2000年）生理需要量提倡采用晶體溶液危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通氣0~1000ml在急診科，低血容量和休克是Schmerzth.在急診科，低血容量和休克是CircShock199030% 最佳他把中國(guó)的傳統(tǒng)藝術(shù)與西方現(xiàn)代藝術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)造出了以線描和重彩119輸血指征和容量替代治療課件120輸血指征和容量替代治療課件121輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250mlLR方能滿足需要

1000ml乳酸林格氏液

20％血管內(nèi)

80％組織間隙出血2050ml輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，

10122輸血指征和容量替代治療課件123輸血指征和容量替代治療課件124輸血指征和容量替代治療課件125輸血指征和容量替代治療課件126輸血指征和容量替代治療課件127機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝呼吸皮膚蒸發(fā)尿量禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液

危重病人生理需要液體量滿足以下需要機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝危重病人生理需要液體量滿足以下需要128第1個(gè)10kg需要量100ml/kg第2個(gè)10kg需要量50ml/kg第3及以后的10kg需要量20-25ml/kg每日生理需要量計(jì)算方法第1個(gè)10kg需要量129他把中國(guó)的傳統(tǒng)藝術(shù)與西方現(xiàn)代藝術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)造出了以線描和重彩為特色的具有中國(guó)情愫的現(xiàn)代藝術(shù)。急診科醫(yī)生每天都要面臨的問題第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，各種氣道處理方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)合理選用常見危重病人的氣道處理HCT CO CaO2 DO25asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血20% 下降CircShock1990口腔和咽喉部是否有新生物1994,5:150-156危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起健康人失血1000ml以內(nèi),往往不必要輸注任何血液制品應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的FFP和濃縮紅細(xì)胞0~1000ml第2個(gè)10kg需要量50ml/kg在急診科，低血容量和休克是危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起凝血因子 10%90%/4500ml FFP危重病人失血和血管擴(kuò)張危重病人失血包括以下幾部分出血術(shù)后滲血、滲出液可能存在的溶血他把中國(guó)的傳統(tǒng)藝術(shù)與西方現(xiàn)代藝術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)造出了以線描和重彩130危重病人失血和血管擴(kuò)張危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起感染，毒血癥體溫升高血管活性藥物的使用其它因素圍術(shù)期失血和血管擴(kuò)張量，可以采用膠體溶液危重病人失血和血管擴(kuò)張危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起131輸血指征和容量替代治療課件132輸血指征和容量替代治療課件133輸血指征和容量替代治療課件134輸血指征和容量替代治療課件135VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156標(biāo)準(zhǔn)Bern成分容量治療計(jì)劃出血量治療方案0~1000ml人工膠體按照失血量等量補(bǔ)充1000~5000ml濃縮紅細(xì)胞:人工膠體=1:1>5000ml濃縮紅細(xì)胞:FFP=1:1VogtN,etal:Comparisonofh136各血液成分的主要功能各血液成分的主要功能137人體容量指標(biāo)的耐受限度指標(biāo) 耐受下限 相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量 100% 0%/0ml 晶體、膠體

紅細(xì)胞壓積 80% 20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞

總血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液

凝血因子 10%90%/4500ml FFP

血小板 20%145%/7500ml 濃縮血小板 人體容量指標(biāo)的耐受限度指標(biāo) 耐受下限 相應(yīng)失血比138輸血指征和容量替代治療課件139兩種氣管插管方法的比較常用氣道保護(hù)和處理的方法更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合。20% 下降Mallampati張口度評(píng)估法在急診科，低血容量和休克是尋求麻醉和五官科醫(yī)生幫助輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，侵入性氣管插管和氣管造口等解剖結(jié)構(gòu)和插管難度的關(guān)系出血2050mlHCT CO CaO2 DO2第2個(gè)10kg需要量50ml/kg低血容量治療的一般程序衛(wèi)生部輸血指南（2000年）血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血容量 100% 0%/0ml 晶體、膠體在急診科，低血容量和休克是急診科醫(yī)生每天都要面臨的問題5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合。常用氣道保護(hù)和處理的方法危重病人生理需要液體量滿足以下需要生理需要量提倡采用晶體溶液病原體傳播：HCV,HBV,HIV第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持丁紹光先生，1939年生于陜西，11歲時(shí)，他開始習(xí)畫。各種氣道處理方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)合理選用第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力0~1000ml他的畫超越了民族和國(guó)界，已為世界所矚目。是否有反流和誤吸的危險(xiǎn)第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力在急診科，低血容量和休克是Mallampati張口度評(píng)估法Schmerzth.指標(biāo) 耐受下限 相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力非侵入性面罩、通氣道和喉罩等首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序兩種氣管插管方法的比較更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改140首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持低血容量治療的一般程序141可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液天然膠體人工膠體142全血的血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想（Ahnefeld1965）全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制

多一份血制品，多一份風(fēng)險(xiǎn)早一分鐘輸血，早一分鐘危險(xiǎn)健康人失血1000ml以內(nèi),往往不必要輸注任何血液制品全血的血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想（Ahn143WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注WangPetal.Hemorrhageprodu144輸液量明顯減少水腫更少更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合。膠體液—擴(kuò)容治療的正確選擇輸液量明顯減少膠體液—擴(kuò)容治療的正確選擇145第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力繼續(xù)失血約達(dá)到1000ml（失血量達(dá)20%）以上時(shí)，此時(shí)必須補(bǔ)充紅細(xì)胞制劑，目的是提高Hb濃度（HCT值）第二階段，應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的濃縮紅細(xì)胞和擴(kuò)容效力100%的膠體液第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力繼續(xù)失血約達(dá)到1000ml（失血量146不同程度血液稀釋治療時(shí)的氧供變化氧供DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷CO(心排血量)×SVHb××HCT CO CaO2 DO230%

最佳25% 正常20% 下降不同程度血液稀釋治療時(shí)的氧供變化氧供DO2CaO2(血氧含量147衛(wèi)生部輸血指南（2000年）

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞

Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和

其它臟器器質(zhì)性病變急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L148

第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

補(bǔ)充FFP的意義是補(bǔ)充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)根據(jù)需要補(bǔ)充血小板制劑應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的FFP和濃縮紅細(xì)胞

第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

補(bǔ)充FFP的意義是149欣賞丁紹光先生的畫丁紹光先生，1939年生于陜西，11歲時(shí)，他開始習(xí)畫。1955年進(jìn)入中央美院附中，學(xué)習(xí)素描和水彩，1957年考入中央工藝美術(shù)學(xué)院，主攻裝飾繪畫。他把中國(guó)的傳統(tǒng)藝術(shù)與西方現(xiàn)代藝術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)造出了以線描和重彩為特色的具有中國(guó)情愫的現(xiàn)代藝術(shù)。丁紹光先生的作品，追求萬(wàn)物永恒和天、地、人合一的藝術(shù)主題，以清新的筆調(diào)歌頌人世間的真情友愛，自然的美好與和諧，宣傳和平之光。他的畫超越了民族和國(guó)界，已為世界所矚目。欣賞丁紹光先生的畫150危重病人的氣道處理上海中山醫(yī)院麻醉科薛張綱危重病人的氣道處理上海中山醫(yī)院麻醉科薛張綱151交流內(nèi)容呼吸道的解剖和評(píng)估常用氣道保護(hù)和處理的方法特殊的氣道保護(hù)方法常見危重病人的氣道處理交流內(nèi)容呼吸道的解剖和評(píng)估152呼吸道的解剖和評(píng)估呼吸道的解剖和評(píng)估153上呼吸道的組成咽部鼻咽部口咽部喉部上呼吸道的組成咽部154危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起尋求麻醉和五官科醫(yī)生幫助常用氣道保護(hù)和處理的方法Hb>100g/L不必輸血凝血因子 10%90%/4500ml FFP第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定在急診科，低血容量和休克是放置胃管吸引后拔除胃管30% 最佳危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定危重病人生理需要液體量滿足以下需要HCT CO CaO2 DO2低血容量治療的一般程序頭、面部創(chuàng)傷病人的氣道保護(hù)輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，病原體傳播：HCV,HBV,HIV1000ml乳酸林格氏液

20％血管內(nèi)

80％組織間隙25% 正常在急診科，低血容量和休克是生理需要量提倡采用晶體溶液第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起155輸血指征和容量替代治療課件156輸血指征和容量替代治療課件157輸血指征和容量替代治療課件158輸血指征和容量替代治療課件159輸血指征和容量替代治療課件160輸血指征和容量替代治療課件161氣道評(píng)估的依據(jù)張口度頭頸部活動(dòng)度牙齒和上、下頜骨甲—頦間距離口腔和咽喉部是否有新生物實(shí)驗(yàn)室檢查氣道評(píng)估的依據(jù)張口度162Mallampati張口度評(píng)估法Mallampati張口度評(píng)估法163輸血指征和容量替代治療課件164輸血指征和容量替代治療課件165輸血指征和容量替代治療課件166輸血指征和容量替代治療課件167常用氣道處理的方法常用氣道處理的方法168常用氣道處理方法面罩通氣口咽或鼻咽通氣道喉罩通氣道經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管氣管造口常用氣道處理方法面罩通氣169輸血指征和容量替代治療課件170輸血指征和容量替代治療課件171輸血指征和容量替代治療課件172輸血指征和容量替代治療課件173輸血指征和容量替代治療課件174輸血指征和容量替代治療課件175輸血指征和容量替代治療課件176放置胃管吸引后拔除胃管Mallampati張口度評(píng)估法人工膠體按照失血量等量補(bǔ)充呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通氣危重病人生理需要液體量滿足以下需要生理需要量提倡采用晶體溶液危重病人失血包括以下幾部分各種氣道處理方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)合理選用急診科醫(yī)生每天都要面臨的問題首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持健康人失血1000ml以內(nèi),往往不必要輸注任何血液制品侵入性氣管插管和氣管造口等CircShock1990第二階段，應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的濃縮紅細(xì)胞和擴(kuò)容效力100%的膠體液血小板 20%145%/7500ml 濃縮血小板在急診科，低血容量和休克是首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液1994,5:150-156人體容量指標(biāo)的耐受限度放置胃管吸引后拔除胃管177輸血指征和容量替代治療課件178輸血指征和容量替代治療課件179輸血指征和容量替代治療課件180輸血指征和容量替代治療課件181輸血指征和容量替代治療課件182輸血指征和容量替代治療課件183輸血指征和容量替代治療課件184輸血指征和容量替代治療課件185輸血指征和容量替代治療課件186氣管插管經(jīng)口氣管插管明視經(jīng)口氣管插管（常用）盲目經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管明視經(jīng)鼻氣管插管盲目經(jīng)鼻氣管插管氣管插管經(jīng)口氣管插管187兩種氣管插管方法的比較較困難較容易護(hù)理難易較易耐受難以耐受病人舒適性內(nèi)徑小，長(zhǎng)內(nèi)徑大，短導(dǎo)管內(nèi)徑、長(zhǎng)度長(zhǎng)，>7天短，<7天放置時(shí)間經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管兩種氣管插管方法的比較較困難較容易護(hù)理難易較易耐受難以耐受病188經(jīng)口氣管插管的步驟氣道評(píng)估主要目的是了解是否存在困難氣道

麻醉處