意識(shí)障礙、腦梗、出血課件

意識(shí)障礙

臨床診治思路

王愛(ài)梅意識(shí)障礙

臨床診治思路

概述意識(shí)覺(jué)醒程度：是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力，或機(jī)體對(duì)自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。意識(shí)內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。表現(xiàn)形式：通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為表達(dá)。概述意識(shí)覺(jué)醒程度：是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答概述意識(shí)障礙意識(shí)的維持是通過(guò)腦橋中部以上的腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及其投射到雙側(cè)丘腦的纖維，以及雙側(cè)大腦半球的正常功能實(shí)現(xiàn)的。累及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦半球的病變均可導(dǎo)致意識(shí)障礙。概述意識(shí)意識(shí)的維持是通過(guò)腦橋中部以上的腦干上行網(wǎng)狀激活系概述昏迷(coma)

意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)。概述昏迷意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)臨床表現(xiàn)意識(shí)水平下降意識(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容（認(rèn)知功能）改變臨床表現(xiàn)意識(shí)水平下降意識(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容（認(rèn)知功能）改變臨床表現(xiàn)

嗜睡

昏睡

淺昏迷

深昏迷

意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷意識(shí)水平下降覺(jué)醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)

覺(jué)醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)覺(jué)醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)覺(jué)醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射光反射生命體征嗜睡（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷

淺昏迷+可有++無(wú)變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化

意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射光反射生命體征嗜睡臨床表現(xiàn)

意識(shí)模糊譫妄伴意識(shí)內(nèi)容改變的譫妄意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)意識(shí)模糊譫妄伴意識(shí)內(nèi)容改變的譫妄意識(shí)障礙伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙意識(shí)模糊（confusion）比嗜睡深能保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)定向力發(fā)生障礙（時(shí)間、人物、空間定向）伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙意識(shí)模糊（confusion）比嗜睡伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙譫妄(delirium)興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)較意識(shí)模糊嚴(yán)重定向力和自知力障礙感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)），躁動(dòng)不安，譫語(yǔ)見(jiàn)于急性感染高熱期、藥物中毒、酒精中毒伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙譫妄(delirium)病因顱腦疾病

顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、寄生蟲?。ㄈ缒X囊蟲?。╋B內(nèi)占位性病變：腦瘤、血腫腦血管?。耗X出血、SAH、腦梗死顱腦損傷：原發(fā)性腦干損傷癲癇：原發(fā)性、繼發(fā)性病因顱腦疾病病因全身疾病重癥感染：中毒性痢疾、敗血癥內(nèi)分泌及代謝障礙：糖尿病昏迷、水電紊亂、酸堿失衡各系統(tǒng)疾?。焊位杳?、肺性腦病、尿毒癥腦病等

心血管疾?。喊ⅰ咕C合癥、休克

外源性中毒：有機(jī)磷、CO、乙醇

物理或缺氧性損害：中暑、窒息、觸電。病因全身疾病

1

首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等

2

采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)

3

迅速作做出病因診斷診斷與鑒別診斷

1首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等診斷思路正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

診斷思路正確診斷病史及癥狀輔助檢查體格檢查意識(shí)障礙的診斷思路無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷意識(shí)障礙的診斷思路無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有

神經(jīng)反射檢查

反射(reflex)是通過(guò)反射弧完成的，反射弧包括：感受器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動(dòng)減弱或消失。反射活動(dòng)受高級(jí)中樞控制，錐體束以上有病變時(shí)，反射活動(dòng)失去抑制，出現(xiàn)反射亢進(jìn)。根據(jù)刺激的部位,將反射分為淺反射和深反射。

神經(jīng)反射檢查反射(reflex)是通過(guò)反射弧完成解剖基礎(chǔ)反射弧感受器傳入神經(jīng)中間神經(jīng)元傳出神經(jīng)效應(yīng)器解剖基礎(chǔ)反射弧一、淺反射淺反射刺激皮膚或粘膜引起的反射，屬生理反射。包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射等。多數(shù)淺反射實(shí)質(zhì)是傷害性刺激或觸覺(jué)刺激作用引起的屈曲反射，其反射弧包括一較長(zhǎng)復(fù)雜的徑路，后根節(jié)前感覺(jué)神經(jīng)元傳入的沖動(dòng)循脊髓上升達(dá)大腦皮質(zhì)，可能到達(dá)中央前回、中央后回、再下降經(jīng)錐體束至脊髓的前角細(xì)胞。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變均出現(xiàn)淺反射減弱或消失。一、淺反射淺反射刺激皮膚或粘膜引起的反射，屬生理反射。包括角一淺反射

1角膜反射（cornealreflex）

直接角膜反射被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時(shí)，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。間接角膜反射刺激一側(cè)角膜→對(duì)側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)一淺反射1角膜反射（cornealreflex角膜反射

反射?。簱p傷定位：直接與間接角膜反射皆消失：見(jiàn)于三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)

直接反射消失、間接反射存在：見(jiàn)于刺激側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）直接反射存在、間接反射消失：見(jiàn)于刺激對(duì)側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）角膜反射完全消失：見(jiàn)于深昏迷病人三叉神經(jīng)眼支腦橋面神經(jīng)核眼輪匝肌作出反應(yīng)角膜反射三叉神經(jīng)眼支腦橋面神經(jīng)核眼輪匝肌作出反應(yīng)角膜反射角膜反射意識(shí)障礙、腦梗、出血課件一淺反射

二腹壁反射方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。反應(yīng)：受刺激的部位可見(jiàn)腹壁肌收縮

反射?。豪唛g神經(jīng)及肋下神經(jīng)的感覺(jué)纖維（傳入）對(duì)應(yīng)的脊髓中樞脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的運(yùn)動(dòng)纖維腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹直肌胸7~8、胸9~10、胸11~12一淺反射二腹壁反射肋間神經(jīng)及肋下神經(jīng)的感覺(jué)纖維（傳腹壁反射

損傷定位：

意義：上、中、下腹壁反射消失見(jiàn)于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。

一側(cè)腹壁反射消失常見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。

胸髓11-12節(jié)上部腹壁反射消失中部腹壁反射消失下部腹壁反射消失胸髓7-8節(jié)胸髓9-10節(jié)腹壁反射損傷定位：胸髓11-12節(jié)上部腹壁反射消失中部腹壁腹壁反射腹壁反射腹壁反射腹壁反射一淺反射

3.提睪反射：用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失見(jiàn)于：腰髓1-２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見(jiàn)于錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎)。

一淺反射3.提睪反射：用鈍頭竹簽由下向上輕劃股提睪反射雙側(cè)反射消失見(jiàn)于腰髓1～2節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見(jiàn)于錐體束損害。提睪反射雙側(cè)反射消失見(jiàn)于腰髓1～2節(jié)病損。二深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)，通過(guò)深部感覺(jué)器完成，故稱深部反射。

二深反射刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)，通過(guò)深部感覺(jué)器二深反射

1.肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5-6節(jié)。二深反射1.肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人屈曲肱二頭肌反射肱二頭肌反射肱二頭肌反射肱二頭肌反射肱二頭肌反射肱二頭肌反射二深反射2.肱三頭肌反射(tricepsreflex)：醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7-8節(jié)。

二深反射2.肱三頭肌反射(tricepsrefl肱三頭肌反射肱三頭肌反射肱三頭肌反射肱三頭肌反射二深反射

3.橈骨骨膜反射：醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實(shí)，正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸隨5-6節(jié)。

二深反射橈骨膜反射橈骨膜反射橈骨膜反射橈骨膜反射二深反射4.膝反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時(shí)醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。反射中樞在L2-4。有些病人精神過(guò)于緊張反射引不出，囑病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引出。二深反射4.膝反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松馳，自然懸垂膝反射膝反射二深反射

5.跟腱反射：方法：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過(guò)伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞在骶髓1-2節(jié)。

二深反射跟腱反射跟腱反射跟腱反射跟腱反射深反射

臨床意義：1、深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，是相應(yīng)脊髓節(jié)段或脊神經(jīng)病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。

深反射2、深反射亢進(jìn)見(jiàn)于錐體束病變，如腦血管病、急性脊髓炎休克期過(guò)后。2、深反射亢進(jìn)見(jiàn)于錐體束病變，如腦血管病、急性脊髓炎休克三病理反射

椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射,<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。

三病理反射椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功三病理反射

１.Babinski征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。見(jiàn)于錐體束損害。

三病理反射Babinski征Babinski征Babinski征Babinski征Babinski征Babinski征三、病理反射

２.Oppenheim征：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性同Babinski征。

三、病理反射Oppenheim征Oppenheim征三、病理反射

３.Gordon:拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽(yáng)性同babinski征。

三、病理反射Gordon征Gordon征三、病理反射

４.Chaddock征：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽(yáng)性同babinski征。

三、病理反射Chaddock征Chaddock征Chaddock征Chaddock征三病理反射

５.Hoffmann征：醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過(guò)伸位，然后以拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄钢讣?，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)，稱為陽(yáng)性，為上肢錐體束征，多見(jiàn)于高頸髓病變。

三病理反射Hoffmann征Hoffmann征三、病理反射

６.陣攣：陣攣是在深反射亢進(jìn)時(shí)，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會(huì)發(fā)生節(jié)律性收縮。

三、病理反射踝陣攣踝陣攣四腦膜刺激征

腦膜受刺激的表現(xiàn)，腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力增加時(shí)可出現(xiàn)的體征：

1．頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人仰臥，以手托扶病人枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，以測(cè)試頸肌抵抗力。抵抗力增加：頸椎病、骨折也可陽(yáng)性。

四腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直頸項(xiàng)強(qiáng)直四腦膜刺激征

2.Kernig征：病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽(yáng)性。

四腦膜刺激征Kernig征Kernig征四腦膜刺激征

3.Brudzinski征:病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽(yáng)性。四腦膜刺激征Brudzinski征Brudzinski征五Lasegue征

Lasegue征：神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。臥位，兩下肢伸直，醫(yī)師左手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起，正?？商Ц?0度，僅能抬高30度-40度為陽(yáng)性，見(jiàn)于坐骨神經(jīng)痛。

五Lasegue征Lasegue征Lasegue征常見(jiàn)疾病反射改變肌病多發(fā)性周圍神經(jīng)病坐骨神經(jīng)痛腰椎管狹窄T12、L1壓縮骨折T10水平骨折等病變胸段脊髓病變常見(jiàn)疾病反射改變肌病頸椎病：多變體征腦部病變：錐體束受損體征反射不對(duì)稱臨床意義大！常見(jiàn)疾病反射改變頸椎?。憾嘧凅w征常見(jiàn)疾病反射改變

TheEnd

TheEnd

TheEndTheEnd西內(nèi)強(qiáng)化培訓(xùn)考核一、名詞解釋1、頸靜脈怒張2、Murphy征3、第一心音（S1）4、異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）5、主訴二、簡(jiǎn)答題1、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)的臨床意義2、扁桃體腫大的分度3、常見(jiàn)病理反射包括哪些反射？臨床意義。4、心臟相對(duì)濁音界正常成人的正常值。5、現(xiàn)病史應(yīng)包括哪些內(nèi)容？西內(nèi)強(qiáng)化培訓(xùn)考核一、名詞解釋鑒別診斷木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)常見(jiàn)于精神分裂癥患者鑒別診斷木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)，其暈厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識(shí)喪失伴有身體姿勢(shì)不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征常見(jiàn)于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷暈厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識(shí)喪失伴有身體姿勢(shì)不能保持急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥急救昏迷的診斷附錄1：格拉斯哥昏迷量表

附錄1：格拉斯哥昏迷量表

對(duì)外界刺激無(wú)任何反應(yīng)1

無(wú)反射活動(dòng)2

無(wú)自主性活動(dòng)3

依靠持續(xù)人工呼吸及機(jī)械通氣4

腦電圖長(zhǎng)時(shí)間靜息5附錄2：腦死亡指標(biāo)對(duì)外界刺激無(wú)任何反應(yīng)1無(wú)反射活動(dòng)2無(wú)自主性活動(dòng)3第二節(jié)腦出血第二節(jié)腦出血概述

是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動(dòng)脈破裂出血最為常見(jiàn)。腦出血概述是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起1起病急、病情重、病死率高多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4概述高血壓腦出血直接來(lái)自較大的腦底動(dòng)脈1起病急、病情重、病死率高多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多臨床表現(xiàn)出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度是否破入腦室

出血量臨床表現(xiàn)相關(guān)因素

臨床表現(xiàn)出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度是臨床表現(xiàn)（1）

前驅(qū)期一般病前無(wú)預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)可有頭暈、頭痛等

發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1）前驅(qū)期臨床表現(xiàn)（2）

腦室出血

殼核-內(nèi)囊出血

原發(fā)性腦干出血

小腦出血

丘腦出血

腦葉出血出血部位臨床表現(xiàn)（2）腦室出血?dú)ず?內(nèi)囊出血原發(fā)性腦干臨床表現(xiàn)（3）1.殼核-內(nèi)囊出血

最常見(jiàn)，約占腦出血的60%出血病灶對(duì)側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙與偏盲等的“三偏綜合征”臨床表現(xiàn)（3）臨床表現(xiàn)（4）2．丘腦出血

約占腦出血的20%～25%幾乎都有眼球運(yùn)動(dòng)障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征臨床表現(xiàn)（4）臨床表現(xiàn)（5）3．腦葉出血約占腦出血的13%～18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙少而輕臨床表現(xiàn)（5）臨床表現(xiàn)（6）4．小腦出血

約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等臨床表現(xiàn)（6）臨床表現(xiàn)（7）5．原發(fā)性腦干出血

90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦

臨床表現(xiàn)（7）臨床表現(xiàn)（8）

6．腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時(shí)伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙臨床表現(xiàn)（8）診斷要點(diǎn)（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動(dòng)脈硬化史2多在情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病3起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí)障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁診斷要點(diǎn)（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動(dòng)脈硬化診斷要點(diǎn)（2）4可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征5發(fā)病后血壓明顯升高6CT掃描及MRI可見(jiàn)出血灶，腦脊液可呈血性診斷要點(diǎn)（2）4可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征5發(fā)病后應(yīng)用CT檢查可直接明確有無(wú)腦出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性病程長(zhǎng)，增強(qiáng)的頭顱CT和MRI對(duì)腫瘤出血具有診斷價(jià)值鑒別診斷腦梗死

蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)腫瘤出血應(yīng)用CT檢查可直接明確有無(wú)腦出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐高血壓腦出血的鑒別診斷

高血壓腦出血的鑒別診斷輔助檢查輔助檢查顱腦

MRI腰椎穿刺顱腦CT掃描腦血管造影輔助檢查輔助顱腦腰顱腦CT掃描腦血管造影

急救處理

及時(shí)清除口腔呼吸道分泌物

必要時(shí)氣管切開(kāi)人工通氣

急救處理急救處理及時(shí)清除口腔必要時(shí)急救處理內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)特殊治療急性期血壓的處理控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓

止血藥物的應(yīng)用腦保護(hù)劑與低溫療法特殊治療特殊治療急性期血壓的處理控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓止血藥急診手術(shù)相關(guān)因素

殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml出血量、部位、手術(shù)距離出血的時(shí)間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)急診手術(shù)相關(guān)因素殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小急診手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向抽吸術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)急診手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向微創(chuàng)置管開(kāi)顱血腫神經(jīng)內(nèi)鏡神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)置管引流術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)并發(fā)癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥瘡腎功能衰竭

常見(jiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥瘡腎功能衰竭第三節(jié)腦梗死第三節(jié)腦梗死概念

腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化概念腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死一、腦血栓形成

腦血栓形成是指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。一、腦血栓形成病理生理機(jī)制

最常見(jiàn)的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化腦血栓形成腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致缺血超過(guò)5分鐘可發(fā)生腦梗死病理生理機(jī)制腦血栓形成臨床特點(diǎn)起病方式

多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時(shí)或1~2日達(dá)高峰發(fā)病年齡中老年人多見(jiàn)，病前多有腦梗死的危險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)起病方式發(fā)病年齡臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺(jué)減退同向偏盲雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)臨床表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺(jué)減退同向偏盲雙眼向病臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征腦橋梗死各種類型的交叉癱臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征腦神經(jīng)系統(tǒng)及影像檢查發(fā)病1小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶神經(jīng)系統(tǒng)查體局灶性神經(jīng)受損體征發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤查體MRICT神經(jīng)系統(tǒng)及影像檢查發(fā)病1小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶神經(jīng)系統(tǒng)查體局鑒別診斷鑒別診斷

腦出血

有高血壓病史，活動(dòng)中有一過(guò)性血壓升高誘因，顱腦CT可見(jiàn)腦出血病灶

低血糖癥

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無(wú)力等表現(xiàn)，血糖濃度＜2.5mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn)

占位病變

經(jīng)CT或MRI檢查可以確診鑒別診斷鑒別診斷腦出血低血糖癥治療抗凝治療

抗血小板治療早期溶栓

中藥治療

降纖治療神經(jīng)保護(hù)治療

急性期血壓的控制

治療抗凝治療抗血小板早期溶栓中藥治療降纖治療腦栓塞

腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國(guó)腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%腦栓塞腦栓塞（cerebralembolism）我國(guó)腦栓病因腦栓塞

心源性非心源性來(lái)源不明病因腦栓塞心源性非心源性來(lái)源不明臨床表現(xiàn)

起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者

腦栓塞少數(shù)患者起病時(shí)可伴有一過(guò)性意識(shí)障礙，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干或椎—基底動(dòng)脈栓塞時(shí)可發(fā)生昏迷臨床表現(xiàn)起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，是所有腦血管病中發(fā)診斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲起病急驟有栓子來(lái)源栓子多來(lái)源于心臟

其他部位栓塞的癥狀、體征鑒別診斷輔助檢查診斷CT、MRIDSA、腰穿腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成診斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲起病急驟栓子多來(lái)源于治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治療原發(fā)病治療根除栓子來(lái)源治療腦栓塞治療治療原發(fā)病治療中醫(yī)急救

湯劑無(wú)脫證者，先投三化湯（生大黃15g、枳實(shí)10g、厚樸10、羌活5、水蛭5g）水煎鼻飼，或灌腸，以通腑逐瘀。

針刺

內(nèi)關(guān)、合谷、百會(huì)、足三里、人中、三陰交。每日1~2次。針劑（1）醒腦靜：20ml+生理鹽水250ml靜滴，每日2次；（2）血塞通：20ml+生理鹽水250ml靜滴，每日2次；（3）復(fù)方丹參：20ml+生理鹽水250ml靜滴，每日2次。中醫(yī)急救湯劑中醫(yī)急救

中成藥（1）安宮牛黃丸：每次2丸，每日4次，鼻飼；（2）通關(guān)散：少許吹鼻取嚏神情即止；（3）燈盞花素片：每次5片，每日3次。中醫(yī)急救中成藥謝謝謝謝考試題目

一、名詞解釋（每題4分，共20分）

CPR休克腦出血腦梗死發(fā)熱二、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）

CPR的步驟生存鏈CPR的原理發(fā)熱的中醫(yī)急救措施三、敘述題（每題12分，共60分）

1、CPR中的C、A、B的含義及具體要求。

2、CPR有效的標(biāo)準(zhǔn)有哪幾項(xiàng)。

3、昏迷分類及內(nèi)容。

4、休克的病因分類、處理原則。

5、小腦、丘腦出血各有哪些臨床表現(xiàn)?？荚囶}目

第四節(jié)糖尿病酮癥酸中毒第四節(jié)糖尿病酮癥酸中毒病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂嚴(yán)重脫水酮尿體水電解質(zhì)紊亂酸中毒臨床特征病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重臨床特點(diǎn)

神志狀態(tài)早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷DM癥狀加重?zé)┛?，尿量增多，疲倦乏力等，但無(wú)明顯多食

消化系統(tǒng)食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐臨床特點(diǎn)神志早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁臨床特點(diǎn)

出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度有否破入腦室出血量臨床表現(xiàn)相關(guān)因素臨床特點(diǎn)出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度有否破臨床特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋果味

腹痛廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥臨床特點(diǎn)呼吸酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可臨床體征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失輕癥嚴(yán)重加重臨床體征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)輔助檢查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽(yáng)性血酮體﹥5mmol／L

血?dú)夥治?/p>

其他檢查腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔助檢查輔助檢查中重度患者尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮鑒別診斷

臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽(yáng)性，同時(shí)血糖增高，血pH降低者，無(wú)論有無(wú)糖尿病史均可診斷DKA。

鑒別診斷DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實(shí)驗(yàn)室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無(wú)糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識(shí)障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷疾病起病病史、癥狀服藥并發(fā)癥1疾病過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥2治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥3危重程度評(píng)估并發(fā)癥1疾病過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥2治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水急診處理胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補(bǔ)液流程圖急診處理胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急第五節(jié)高滲性高血糖狀態(tài)第五節(jié)高滲性高血糖狀態(tài)是一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂1多見(jiàn)于老年人，好發(fā)年齡為50～70歲2男女發(fā)病率大致相同34HHS死亡率高達(dá)15％5概述超過(guò)2/3的患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史是一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂1多見(jiàn)于老年人，好發(fā)年臨床特點(diǎn)

典型期

前驅(qū)期起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前多有前驅(qū)癥狀此期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征臨床特點(diǎn)典型期前驅(qū)期起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)室血糖＞33.3mmol／L，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陰性/弱陽(yáng)性尿蛋白陽(yáng)性血漿滲透壓＞340mmol／L血鈉＞155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均為393μmol／L和18mmol／L，pH正?；蜉p度下降實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)室血漿滲透壓血常規(guī)血肌酐/尿素氮多有增高，平均診斷1.血糖＞33mmol／L2.血鈉＞155mmol／L3.血漿滲透壓＞350mmol／L4.尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿比重高，酮體弱陽(yáng)性5.血肌酐和尿素氮增高診斷1.血糖＞33mmol／L2.血鈉＞155m鑒別診斷對(duì)昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能鑒別診斷各種原因引起的昏迷鑒別診斷對(duì)昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別

糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別危重程度評(píng)估血漿高滲透狀態(tài)于48小時(shí)內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性預(yù)后不良危重程度評(píng)估血漿高滲透狀態(tài)于昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋急診處理一般處理急診處理補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂急診處理一般處理急診處理補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂第六節(jié)低血糖癥第六節(jié)低血糖癥一、概述低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡

一、概述低血（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥分類臨床特點(diǎn)及診斷（1）自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過(guò)度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)速等

臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動(dòng)作障礙等臨床特點(diǎn)及診斷（1）自主神經(jīng)和交感神經(jīng)臨床中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床特點(diǎn)及診斷（2）血糖輕度低血糖癥血糖＜2.8mmol/L中度低血糖癥血糖＜2.2mmol/L重度低血糖癥血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超過(guò)正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過(guò)多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別低血糖的原因，對(duì)診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價(jià)值臨床特點(diǎn)及診斷（2）血糖輕度低血糖癥血糖C肽C肽超過(guò)正常Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖＜2.8mmol/L靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解臨床特點(diǎn)及診斷（3）Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解臨床特點(diǎn)及診斷（4）腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測(cè)定等全面分析

鑒別診斷

低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)鑒別臨床特點(diǎn)及診斷（4）腦血管疾病鑒別低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病急診處理補(bǔ)充葡萄糖測(cè)血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時(shí)，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖急診處理急診處理補(bǔ)充葡萄糖測(cè)血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時(shí)，如第七節(jié)中毒性昏迷第七節(jié)中毒性昏迷毒物通過(guò)血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力概述昏迷毒物通過(guò)血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結(jié)合

變態(tài)反應(yīng)YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere機(jī)理機(jī)理毒物直接作用

缺氧

酶系統(tǒng)和細(xì)胞膜或細(xì)胞器損害變態(tài)反應(yīng)YourTextHereYourText診斷與鑒別診斷中毒

接觸毒物史

毒物檢驗(yàn)伴隨癥狀及體征伴隨癥狀及體征如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類中毒瞳孔縮小；有機(jī)磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震顫；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈櫻桃紅色等診斷與鑒別診斷中毒接觸毒物史毒物檢驗(yàn)伴隨癥狀及體征急診處理（1）

保持呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭

昏迷、抽搐的處理

防治抽搐

納洛酮、醒腦靜等促醒藥物和保護(hù)腦細(xì)胞的藥物急診處理（1）保持呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭昏迷、急診處理（2）維持循環(huán)功能治療休克保護(hù)臟器功能盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括脫離環(huán)境、洗胃、催吐、使用活性炭等處理昏迷、抽搐病因治療急診處理急診處理（2）維持循環(huán)功能盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括急診處理對(duì)癥處理促進(jìn)毒物排泄利尿血液灌流特效解毒劑血液透析急診處理急診處理對(duì)癥處理促進(jìn)毒物排泄利尿血液灌第八節(jié)暈厥第八節(jié)暈厥

暈厥（syncope）

是由于一過(guò)性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識(shí)喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常，老年人可有逆行性健忘典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過(guò)20～30秒，少數(shù)可持續(xù)2～3分鐘概述暈厥（syncope）暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（1）暈厥分類神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征直立性暈厥（體位性低血壓）心律失常性暈厥器質(zhì)性心肺疾病暈厥分類暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（1）暈厥分類神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（2）暈厥分類腦源性暈厥血源性暈厥藥源性暈厥暈厥分類暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（2）暈厥分類腦源性血源神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（1）

①血管迷走神經(jīng)性②頸動(dòng)脈竇性③情景性④排尿性⑤運(yùn)動(dòng)后暈厥神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（1）⑥急性出血⑦咳嗽⑧打噴嚏⑨胃腸道刺激神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（2）⑥急性出血暈厥分類及可能引起暈厥原因（1）藥物和酒精繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征

低血容量原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征直立性暈厥

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂腦部疾病如腦萎縮Parkinson病糖尿病性神經(jīng)病變淀粉樣變神經(jīng)病變暈厥分類及可能引起暈厥原因（1）藥物和酒精繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)暈厥分類及可能引起暈厥原因（2）快速房顫、心房撲動(dòng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變心室纖顫陣發(fā)性室上性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)-T延長(zhǎng)綜合征藥物致心律失常心律失常性暈厥病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度或三度房室阻滯束支阻滯等暈厥分類及可能引起暈厥原因（2）快速房顫、心房撲動(dòng)心臟傳導(dǎo)系各種心臟瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主動(dòng)脈夾層5附錄2：腦死亡指標(biāo)（1）

器質(zhì)性心、肺疾病各種心臟瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤心臟壓塞6肺栓塞7肺動(dòng)脈高壓8張力性氣胸9二尖瓣脫垂10附錄2：腦死亡指標(biāo)（2）心臟壓塞6肺栓塞7肺動(dòng)脈高壓8張力性氣胸9二尖瓣脫垂10附錄暈厥分類及可能引起暈厥原因（1）一過(guò)性腦供血不足鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征癲癇偏頭痛腦外傷癔癥腦源性暈厥暈厥分類及可能引起暈厥原因（1）一過(guò)性腦鎖骨下動(dòng)脈癲癇偏暈厥分類及可能引起暈厥原因（2）低血糖

嚴(yán)重貧血過(guò)度換氣綜合征

低氧血癥血源性暈厥暈厥分類及可能引起暈厥原因（2）低血糖嚴(yán)重貧血過(guò)度換氣低暈厥分類及可能引起暈厥原因（3）β受體阻滯劑洋地黃酚噻嗪類三環(huán)類抗抑郁藥奎尼丁普魯卡因胺藥源性暈厥暈厥分類及可能引起暈厥原因（3）β受體阻滯劑洋地黃酚噻嗪類三突然出現(xiàn)意識(shí)喪失可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗等意識(shí)渾濁、健忘狀態(tài)，甚至嘔吐和大小便失禁，顏面蒼白和出汗二、臨床表現(xiàn)及診斷前驅(qū)期發(fā)作期恢復(fù)期

臨床特點(diǎn)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現(xiàn)病史特點(diǎn)

伴隨癥狀發(fā)作前體位發(fā)作結(jié)束時(shí)情況發(fā)作頻率發(fā)作間隔發(fā)作狀態(tài)相關(guān)病史病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)伴隨癥狀發(fā)作前體位發(fā)作結(jié)束發(fā)作頻率發(fā)作狀態(tài)相關(guān)病史查體心率、心律血壓改變顏面、皮膚有無(wú)青紫、蒼白、水腫和色素沉著精神狀態(tài)，神志是否清晰無(wú)心臟病理雜音有無(wú)病理反射神經(jīng)系統(tǒng)異常查體心率、心律血壓改變顏面、皮膚有無(wú)青紫、無(wú)心臟病理雜音有輔助檢查（1）心電圖／24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)1

超聲心動(dòng)圖2

腦電圖、頭部CT和磁共振、腦脊液3

血糖和血紅蛋白測(cè)定4輔助檢查（1）心電圖／24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)1超聲心動(dòng)圖輔助檢查（2）電生理檢查5

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6

頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)試驗(yàn)與傾斜試驗(yàn)7輔助檢查（2）電生理檢查5運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)診斷評(píng)估暈厥發(fā)作史有2次或2次以上病史和體檢排除心臟和神經(jīng)系統(tǒng)異常ECG、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、腦電圖、頭部CT掃描不能提示暈厥原因的診斷心臟電生理檢查無(wú)異常

診斷評(píng)估診斷評(píng)估暈厥發(fā)作史有2次或2次以上病史和體檢排除心臟和神經(jīng)系鑒別診斷意識(shí)喪失疾病

低血糖、低氧血癥、過(guò)度通氣導(dǎo)致的低碳酸血癥等代謝性疾病等鑒別診斷非意識(shí)喪失疾病猝倒、跌倒發(fā)作、心理性暈厥、軀體化疾病以及頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作流程圖鑒別診斷意識(shí)喪失疾病鑒別診斷非意識(shí)喪失疾病流程圖暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（1）

暈厥眩暈癲癇小發(fā)作癲癇大發(fā)作昏迷發(fā)病誘因體虛、自主神經(jīng)功能紊亂與頭部運(yùn)動(dòng)位置有關(guān)無(wú)無(wú)引起昏迷的基礎(chǔ)病發(fā)病先兆頭暈、目眩、心悸、惡心、出汗等無(wú)無(wú)短暫胸悶、氣促無(wú)明顯預(yù)兆意識(shí)狀態(tài)喪失，持續(xù)時(shí)間短清楚喪失喪失，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)喪失暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（1）暈厥眩暈癲癇小發(fā)作癲癇大癥狀與體征突然倒下，面色蒼白、無(wú)抽搐、四肢涼,無(wú)咬舌或尿失禁自身或視物有旋轉(zhuǎn)或搖晃感，伴惡心嘔吐、耳鳴突然中止行進(jìn)的活動(dòng)，面色泛白，雙眼凝視發(fā)呆強(qiáng)直-陣攣性抽搐，面色蒼白→青紫→轉(zhuǎn)紅，可咬舌、尿失禁、瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失，病理征陽(yáng)性逐漸意識(shí)喪失，由淺入深,病理反射陽(yáng)性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障礙，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)發(fā)作血壓降低不變不變不變或升高不定發(fā)作后表現(xiàn)乏力、頭昏、肢體涼、惡心、排便感乏力、頭昏、站立不穩(wěn)短暫刻板、無(wú)意義動(dòng)作頭痛、周身酸痛，乏力，朦朧狀態(tài)，嗜睡主要為原來(lái)疾病的癥狀與體征暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（2）

癥狀與體征突然倒下，面色自身或視物有突然中止強(qiáng)直-陣攣性抽逐常見(jiàn)暈厥反射性暈厥心源性暈厥

血液成分異常性暈厥

腦源性暈厥常見(jiàn)暈厥常見(jiàn)暈厥反射性暈厥心源性暈厥血液成分腦源性暈厥常見(jiàn)

急診處理現(xiàn)場(chǎng)處理急診處理病因治療急診處理現(xiàn)場(chǎng)處理急診處理病因治療現(xiàn)場(chǎng)處理（1）平臥位，雙足稍抬高保持呼吸道通暢、吸氧心律失常與低血壓復(fù)蘇后立即入院治療藥源性暈厥：停藥，給予拮抗劑現(xiàn)場(chǎng)處理現(xiàn)場(chǎng)處理（1）平臥位，雙足稍抬高保持呼吸道通暢、吸氧心律失常低血容量：立即補(bǔ)充血容量低血糖：靜脈注射葡萄糖心理原因：心理治療，給予鎮(zhèn)靜劑針灸現(xiàn)場(chǎng)處理重度貧血：輸注全血或洗滌紅細(xì)胞現(xiàn)場(chǎng)處理（2）低血容量：立即補(bǔ)充血容量低血糖：靜脈注射葡萄糖心理原因：心理預(yù)防暈厥發(fā)作，降低死亡的危險(xiǎn)性準(zhǔn)確診斷療效則取決于暈厥的病因病因治療

關(guān)鍵目標(biāo)病因治療預(yù)防暈厥發(fā)作，準(zhǔn)確診斷病因治療關(guān)鍵目標(biāo)病因治療中醫(yī)急救

湯劑無(wú)脫證者，先投三化湯（生大黃15g、枳實(shí)10g、厚樸10、羌活5、水蛭5g）水煎鼻飼，或灌腸，以通腑逐瘀。

針刺

內(nèi)關(guān)、合谷、百會(huì)、足三里、人中、三陰交。每日1~2次。針劑（1）醒腦靜：20ml+生理鹽水250ml靜滴，每日2次；（2）血塞通：20ml+生理鹽水250ml靜滴，每日2次；（3）復(fù)方丹參：20ml+生理鹽水250ml靜滴，每日2次。中醫(yī)急救湯劑中醫(yī)急救

中成藥（1）安宮牛黃丸：每次2丸，每日4次，鼻飼；（2）通關(guān)散：少許吹鼻取嚏神情即止；（3）燈盞花素片：每次5片，每日3次。中醫(yī)急救中成藥謝謝謝謝主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4昏迷原因腦功能失調(diào)

昏迷全身性疾病腦局灶病變昏迷原因腦功能失調(diào)昏迷全身性疾病腦局灶病變腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)腦功能失調(diào)(2)4

內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙腦功能失調(diào)(2)45中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫腦功能失調(diào)(3)7

顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤(rùn)9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病腦功能失調(diào)(3)7顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫4腦局灶病變出血及壓迫1梗死2意識(shí)障礙

臨床診治思路

王愛(ài)梅意識(shí)障礙

臨床診治思路

概述意識(shí)覺(jué)醒程度：是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力，或機(jī)體對(duì)自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。意識(shí)內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。表現(xiàn)形式：通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為表達(dá)。概述意識(shí)覺(jué)醒程度：是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答概述意識(shí)障礙意識(shí)的維持是通過(guò)腦橋中部以上的腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及其投射到雙側(cè)丘腦的纖維，以及雙側(cè)大腦半球的正常功能實(shí)現(xiàn)的。累及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦半球的病變均可導(dǎo)致意識(shí)障礙。概述意識(shí)意識(shí)的維持是通過(guò)腦橋中部以上的腦干上行網(wǎng)狀激活系概述昏迷(coma)

意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)。概述昏迷意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)臨床表現(xiàn)意識(shí)水平下降意識(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容（認(rèn)知功能）改變臨床表現(xiàn)意識(shí)水平下降意識(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容（認(rèn)知功能）改變臨床表現(xiàn)

嗜睡

昏睡

淺昏迷

深昏迷

意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷意識(shí)水平下降覺(jué)醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)

覺(jué)醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)覺(jué)醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)覺(jué)醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射光反射生命體征嗜睡（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷

淺昏迷+可有++無(wú)變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化

意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射光反射生命體征嗜睡臨床表現(xiàn)

意識(shí)模糊譫妄伴意識(shí)內(nèi)容改變的譫妄意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)意識(shí)模糊譫妄伴意識(shí)內(nèi)容改變的譫妄意識(shí)障礙伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙意識(shí)模糊（confusion）比嗜睡深能保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)定向力發(fā)生障礙（時(shí)間、人物、空間定向）伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙意識(shí)模糊（confusion）比嗜睡伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙譫妄(delirium)興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)較意識(shí)模糊嚴(yán)重定向力和自知力障礙感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)），躁動(dòng)不安，譫語(yǔ)見(jiàn)于急性感染高熱期、藥物中毒、酒精中毒伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙譫妄(delirium)病因顱腦疾病

顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、寄生蟲?。ㄈ缒X囊蟲?。╋B內(nèi)占位性病變：腦瘤、血腫腦血管?。耗X出血、SAH、腦梗死顱腦損傷：原發(fā)性腦干損傷癲癇：原發(fā)性、繼發(fā)性病因顱腦疾病病因全身疾病重癥感染：中毒性痢疾、敗血癥內(nèi)分泌及代謝障礙：糖尿病昏迷、水電紊亂、酸堿失衡各系統(tǒng)疾?。焊位杳?、肺性腦病、尿毒癥腦病等

心血管疾?。喊ⅰ咕C合癥、休克

外源性中毒：有機(jī)磷、CO、乙醇

物理或缺氧性損害：中暑、窒息、觸電。病因全身疾病

1

首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等

2

采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)

3

迅速作做出病因診斷診斷與鑒別診斷

1首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等診斷思路正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

診斷思路正確診斷病史及癥狀輔助檢查體格檢查意識(shí)障礙的診斷思路無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷意識(shí)障礙的診斷思路無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有

神經(jīng)反射檢查

反射(reflex)是通過(guò)反射弧完成的，反射弧包括：感受器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動(dòng)減弱或消失。反射活動(dòng)受高級(jí)中樞控制，錐體束以上有病變時(shí)，反射活動(dòng)失去抑制，出現(xiàn)反射亢進(jìn)。根據(jù)刺激的部位,將反射分為淺反射和深反射。

神經(jīng)反射檢查反射(reflex)是通過(guò)反射弧完成解剖基礎(chǔ)反射弧感受器傳入神經(jīng)中間神經(jīng)元傳出神經(jīng)效應(yīng)器解剖基礎(chǔ)反射弧一、淺反射淺反射刺激皮膚或粘膜引起的反射，屬生理反射。包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射等。多數(shù)淺反射實(shí)質(zhì)是傷害性刺激或觸覺(jué)刺激作用引起的屈曲反射，其反射弧包括一較長(zhǎng)復(fù)雜的徑路，后根節(jié)前感覺(jué)神經(jīng)元傳入的沖動(dòng)循脊髓上升達(dá)大腦皮質(zhì)，可能到達(dá)中央前回、中央后回、再下降經(jīng)錐體束至脊髓的前角細(xì)胞。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變均出現(xiàn)淺反射減弱或消失。一、淺反射淺反射刺激皮膚或粘膜引起的反射，屬生理反射。包括角一淺反射

1角膜反射（cornealreflex）

直接角膜反射被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時(shí)，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。間接角膜反射刺激一側(cè)角膜→對(duì)側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)一淺反射1角膜反射（cornealreflex角膜反射

反射?。簱p傷定位：直接與間接角膜反射皆消失：見(jiàn)于三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)

直接反射消失、間接反射存在：見(jiàn)于刺激側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）直接反射存在、間接反射消失：見(jiàn)于刺激對(duì)側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）角膜反射完全消失：見(jiàn)于深昏迷病人三叉神經(jīng)眼支腦橋面神經(jīng)核眼輪匝肌作出反應(yīng)角膜反射三叉神經(jīng)眼支腦橋面神經(jīng)核眼輪匝肌作出反應(yīng)角膜反射角膜反射意識(shí)障礙、腦梗、出血課件一淺反射

二腹壁反射方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。反應(yīng)：受刺激的部位可見(jiàn)腹壁肌收縮

反射?。豪唛g神經(jīng)及肋下神經(jīng)的感覺(jué)纖維（傳入）對(duì)應(yīng)的脊髓中樞脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的運(yùn)動(dòng)纖維腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹直肌胸7~8、胸9~10、胸11~12一淺反射二腹壁反射肋間神經(jīng)及肋下神經(jīng)的感覺(jué)纖維（傳腹壁反射

損傷定位：

意義：上、中、下腹壁反射消失見(jiàn)于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。

一側(cè)腹壁反射消失常見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。

胸髓11-12節(jié)上部腹壁反射消失中部腹壁反射消失下部腹壁反射消失胸髓7-8節(jié)胸髓9-10節(jié)腹壁反射損傷定位：胸髓11-12節(jié)上部腹壁反射消失中部腹壁腹壁反射腹壁反射腹壁反射腹壁反射一淺反射

3.提睪反射：用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失見(jiàn)于：腰髓1-２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見(jiàn)于錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎)。

一淺反射3.提睪反射：用鈍頭竹簽由下向上輕劃股提睪反射雙側(cè)反射消失見(jiàn)于腰髓1～2節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見(jiàn)于錐體束損害。提睪反射雙側(cè)反射消失見(jiàn)于腰髓1～2節(jié)病損。二深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)，通過(guò)深部感覺(jué)器完成，故稱深部反射。

二深反射刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)，通過(guò)深部感覺(jué)器二深反射

1.肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5-6節(jié)。二深反射1.肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人屈曲肱二頭肌反射肱二頭肌反射肱二頭肌反射肱二頭肌反射肱二頭肌反射肱二頭肌反射二深反射2.肱三頭肌反射(tricepsreflex)：醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7-8節(jié)。

二深反射2.肱三頭肌反射(tricepsrefl肱三頭肌反射肱三頭肌反射肱三頭肌反射肱三頭肌反射二深反射

3.橈骨骨膜反射：醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實(shí)，正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸隨5-6節(jié)。

二深反射橈骨膜反射橈骨膜反射橈骨膜反射橈骨膜反射二深反射4.膝反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時(shí)醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。反射中樞在L2-4。有些病人精神過(guò)于緊張反射引不出，囑病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引出。二深反射4.膝反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松馳，自然懸垂膝反射膝反射二深反射

5.跟腱反射：方法：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過(guò)伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞在骶髓1-2節(jié)。

二深反射跟腱反射跟腱反射跟腱反射跟腱反射深反射

臨床意義：1、深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，是相應(yīng)脊髓節(jié)段或脊神經(jīng)病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。

深反射2、深反射亢進(jìn)見(jiàn)于錐體束病變，如腦血管病、急性脊髓炎休克期過(guò)后。2、深反射亢進(jìn)見(jiàn)于錐體束病變，如腦血管病、急性脊髓炎休克三病理反射

椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射,<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。

三病理反射椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功三病理反射

１.Babinski征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。見(jiàn)于錐體束損害。

三病理反射Babinski征Babinski征Babinski征Babinski征Babinski征Babinski征三、病理反射

２.Oppenheim征：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性同Babinski征。

三、病理反射Oppenheim征Oppenheim征三、病理反射

３.Gordon:拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽(yáng)性同babinski征。

三、病理反射Gordon征Gordon征三、病理反射

４.Chaddock征：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽(yáng)性同babinski征。

三、病理反射Chaddock征Chaddock征Chaddock征Chaddock征三病理反射

５.Hoffmann征：醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過(guò)伸位，然后以拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄钢讣?，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)，稱為陽(yáng)性，為上肢錐體束征，多見(jiàn)于高頸髓病變。

三病理反射Hoffmann征Hoffmann征三、病理反射

６.陣攣：陣攣是在深反射亢進(jìn)時(shí)，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會(huì)發(fā)生節(jié)律性收縮。

三、病理反射踝陣攣踝陣攣四腦膜刺激征

腦膜受刺激的表現(xiàn)，腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力增加時(shí)可出現(xiàn)的體征：

1．頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人仰臥，以手托扶病人枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，以測(cè)試頸肌抵抗力。抵抗力增加：頸椎病、骨折也可陽(yáng)性。

四腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直頸項(xiàng)強(qiáng)直四腦膜刺激征

2.Kernig征：病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽(yáng)性。

四腦膜刺激征Kernig征Kernig征四腦膜刺激征

3.Brudzinski征:病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽(yáng)性。四腦膜刺激征Brudzinski征Brudzinski征五Lasegue征

Lasegue征：神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。臥位，兩下肢伸直，醫(yī)師左手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起，正?？商Ц?0度，僅能抬高30度-40度為陽(yáng)性，見(jiàn)于坐骨神經(jīng)痛。

五Lasegue征Lasegue征Lasegue征常見(jiàn)疾病反射改變肌病多發(fā)性周圍神經(jīng)病坐骨神經(jīng)痛腰椎管狹窄T12、L1壓縮骨折T10水平骨折等病變胸段脊髓病變常見(jiàn)疾病反射改變肌病頸椎?。憾嘧凅w征腦部病變：錐體束受損體征反射不對(duì)稱臨床意義大！常見(jiàn)疾病反射改變頸椎?。憾嘧凅w征常見(jiàn)疾病反射改變

TheEnd

TheEnd

TheEndTheEnd西內(nèi)強(qiáng)化培訓(xùn)考核一、名詞解釋1、頸靜脈怒張2、Murphy征3、第一心音（S1）4、異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）5、主訴二、簡(jiǎn)答題1、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)的臨床意義2、扁桃體腫大的分度3、常見(jiàn)病理反射包括哪些反射？臨床意義。4、心臟相對(duì)濁音界正常成人的正常值。5、現(xiàn)病史應(yīng)包括哪些內(nèi)容？西內(nèi)強(qiáng)化培訓(xùn)考核一、名詞解釋鑒別診斷木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)常見(jiàn)于精神分裂癥患者鑒別診斷木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)，其暈厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識(shí)喪失伴有身體姿勢(shì)不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征常見(jiàn)于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷暈厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識(shí)喪失伴有身體姿勢(shì)不能保持急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥急救昏迷的診斷附錄1：格拉斯哥昏迷量表

附錄1：格拉斯哥昏迷量表

對(duì)外界刺激無(wú)任何反應(yīng)1

無(wú)反射活動(dòng)2

無(wú)自主性活動(dòng)3

依靠持續(xù)人工呼吸及機(jī)械通氣4

腦電圖長(zhǎng)時(shí)間靜息5附錄2：腦死亡指標(biāo)對(duì)外界刺激無(wú)任何反應(yīng)1無(wú)反射活動(dòng)2無(wú)自主性活動(dòng)3第二節(jié)腦出血第二節(jié)腦出血概述

是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動(dòng)脈破裂出血最為常見(jiàn)。腦出血概述是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起1起病急、病情重、病死率高多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4概述高血壓腦出血直接來(lái)自較大的腦底動(dòng)脈1起病急、病情重、病死率高多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多臨床表現(xiàn)出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度是否破入腦室

出血量臨床表現(xiàn)相關(guān)因素

臨床表現(xiàn)出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度是臨床表現(xiàn)（1）

前驅(qū)期一般病前無(wú)預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)可有頭暈、頭痛等

發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1）前驅(qū)期臨床表現(xiàn)（2）

腦室出血

殼核-內(nèi)囊出血

原發(fā)性腦干出血

小腦出血

丘腦出血

腦葉出血出血部位臨床表現(xiàn)（2）腦室出血?dú)ず?內(nèi)囊出血原發(fā)性腦干臨床表現(xiàn)（3）1.殼核-內(nèi)囊出血

最常見(jiàn)，約占腦出血的60%出血病灶對(duì)側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙與偏盲等的“三偏綜合征”臨床表現(xiàn)（3）臨床表現(xiàn)（4）2．丘腦出血

約占腦出血的20%～25%幾乎都有眼球運(yùn)動(dòng)障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征臨床表現(xiàn)（4）臨床表現(xiàn)（5）3．腦葉出血約占腦出血的13%～18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙少而輕臨床表現(xiàn)（5）臨床表現(xiàn)（6）4．小腦出血

約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等臨床表現(xiàn)（6）臨床表現(xiàn)（7）5．原發(fā)性腦干出血

90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦

臨床表現(xiàn)（7）臨床表現(xiàn)（8）

6．腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時(shí)伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙臨床表現(xiàn)（8）診斷要點(diǎn)（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動(dòng)脈硬化史2多在情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病3起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí)障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁診斷要點(diǎn)（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動(dòng)脈硬化診斷要點(diǎn)（2）4可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征5發(fā)病后血壓明顯升高6CT掃描及MRI可見(jiàn)出血灶，