消化道出血課件1

GastrointestinalHemorrhage消化道出血

GastrointestinalHemorrhage1

消化道以屈氏韌帶(theligamentofTreitz)為界，其上的消化道出血稱上消化道出血，其下的消化道出血稱為下消化道出血

消化道以屈氏韌帶(theligamentofTrei2消化道出血課件13

SupperGastrointestinalHemorrhage上消化道出血SupperGastrointestinal4Etiology

Uppergastrointestinalbleedingismostcommonlycausedbypepticulceration,gastroesophagealvarices,acuteerosiveandhemorrhagicgastritis,andgastriccancer

EtiologyUppergastrointe5病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌最常見(jiàn)病因消化性潰瘍最常見(jiàn)6Etiology

EsophagealDiseasesDuodenalandGastricDiseasesPortalHypertension-RelatedCausesHemobiliaHemosuccusPancreaticusSystemicDiseasesEtiologyEsophagealDisea7EsophagealDiseasesEsophagitisEsophagealulcerationTumoroftheesophagusEsophagusdiverticulitisEsophagusinjury:physical(Mallory-WeissTear);chemical(strongacidoralkali);radioactiveEsophagealDiseasesEsophagitis8消化道出血課件19DuodenalandGastricDiseases GastricUlcer;Acuteerosiveandhemorrhagicgastritis;Gastriccancer;Gastricpolyp;Zollinger-EllisonSyndrome;MALToma;Neurofibromatosis;Gastricvascularabnormity(VascularEctasia,ArteriovenousMalformations,Dieulafoy'sLesion);Prolapseofgastricmucosa;Gastritisafteroperation;stomaulcer DuodenalUlcers;Duodenaldiverticulitis;Acuteerosiveduodenitis;Crohn’sdisease;DuodenaltuberculosisDuodenalandGastricDiseases 10消化道出血課件111PortalHypertension-RelatedCausesEsophagealvaricesGastricvaricesPortalhypertensivegastropathyPortalHypertension-RelatedCa12消化道出血課件113Hemobilia

Includingtrauma,gallstones,cholecysticcarcinoma,cholangiocarcinoma,ascariasisofbiliarytract,livercancer,liverabscess,hepatichemangioma

Hemobilia Includingtraum14HemosuccusPancreaticusPancreaticcancerErosionofapseudocystintothesplenicorperipancreaticarteryorformationofanarterialaneurysminthecourseofchronicpancreatitisHemosuccusPancreaticusPancrea15SystemicDiseasesVascular

Diseases:

hypersusceptiblepurpura

hereditaryhemorrhagictelangiectasia

HematicDiseases:

haemophilia;thrombocytopenicpurpuraUremia

ConnectiveTissueDiseases:

polyarteritisnodosa;systemiclupuserythematosusStress-relatedgastricmucosalinjurySystemicDiseasesVascularDis16 （一）上消化道疾病 1．食管疾病 2．胃十二指腸潰瘍疾病 （二）門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 （三）上消化道鄰近器官或組織的疾病 （1）膽道出血 （2）胰腺疾病累及十二指腸 （3）主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 （4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管 （一）上消化道疾病17（四）全身性疾病

1．血管性疾病 2．血液病 3．尿毒癥 4．結(jié)締組織病 5．急性感染 6．應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷

（四）全身性疾病18ClinicalPresentationHematemesisMelenaHematocheziaSymptomsofbloodlossAnemiaandChangeofhemogramElevationintheBUNlevelClinicalPresentationHematemes19臨床表現(xiàn)

1．嘔血與黑糞2．失血性周圍循環(huán)衰竭3．貧血和血象變化4．發(fā)熱5．氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)20Hematemesis

Bedefinedasthevomitingofbloodandindicatesanuppergastrointestinalsiteofbleeding bloodmaybeeitherfresh,brightred,oritmaybeoldandtakeontheappearanceofcoffeegrounds brightredbloodoftenfromvaricesorarteriallesion;PatientswithcoffeegroundemesisarenotusuallybleedingactivelybuthavehadarecentorevenremotebleedingHematemesis Bedefinedas21Melena

Bedefinedaspassageofblack,tarry,andfoul-smellingstool Characterofmelenaisduetodegradationofbloodtohematinorotherhemochromesbybacteria Instillationof50to100mLofbloodintothestomachisrequiredtoproducemelenaconsistently,testsforfecaloccultbloodbecomepositivewhenabout5mLislostperdayMelena Bedefinedaspassa22Hematochezia

Referstopassageofbrightredbloodfromtherectumthatmayormaynotbemixedwithstool Itishappenwhenpatientshavegastro-intestinallesionsthatbleedmassivelyHematochezia Referstopas23Symptomsofbloodloss

Includinglightheadedness;tachycardia;anginapectoris;posturalhypotension

(thebloodpressureismaintainedonrecumbencybutfallsmorethan15to20mmHgwhenthepatientsitsup)orevenshock

(paletoashen,dyspnea,sweatinganddistressed,syncope)

Symptomsofbloodloss Inc24AnemiaandChangeofhemogram

Patientswhobleedsmallamountsofbloodoverlongperiodsoftimedevelopirondeficiencyanemia,alowmeancorpuscularvolume(MCV),hypochromic,microcyticredbloodcellanddetectionofoccultbloodinthestoolwithstandardfecaloccultbloodtests Ifbloodlossisacute,hematocritvaluemaynotreflectbloodlossaccuratelyandtheMCV,hemoglobinconcentrationisnormal,Becauseequilibrationwithextra-vascularfluidandsubsequenthemodilutionrequiresseveralhoursAnemiaandChangeofhemogram25ElevationintheBUNlevel

Thebloodureanitrogen(BUN)levelmaybemildlyelevatedinpatientswithupperGIbleeding Duetobreakdownofbloodproteinstoureabyintestinalbacteriaanditsabsorption,aswellasfromamildreductioninglomerularfiltrationrate BUNlessthan14.3mmol/LElevationintheBUNlevel26診斷（一）上消化道出血診斷的確立 1．排除消化道以外的出血因素 （1）排除來(lái)自呼吸道出血 （2）排除口、鼻、咽喉部出血 （3）排除進(jìn)食引起的黑糞 2．判斷上消化道還是下消化道出血診斷（一）上消化道出血診斷的確立27ClinicalLocalizationofBleeding

Hematemesisisfromanuppergastrointestinalsourceofbleeding Melenaisusuallytheresultofuppergastrointestinalbleedingandshouldnotbeconfusedwithcomponentsofthediet(suchasredmeatandvegetablescontainingperoxidases)orthedark-greencharacterofingestedironortheblack,nonfoul-smellingstoolcausedbyingestionofbismuth(suchasbismuthsubsalicylate)ClinicalLocalizationofBlee28

Hematocheziaisusuallytheresultoflowergastrointestinalbleedingbutapproximately10%ofthepatientswithrapidbleedingfromanuppersourcepresentwithhematochezia Thenasogastriclavagehasbeenusedextensivelytohelpdifferentiateupperfromlowergastrointestinalbleeding,butnow,theuseisdiscouraged OthercluestoanuppergastrointestinalsourceofbleedingincludehyperactivebowelsoundsandanelevationintheBUNleveloutofproportiontocreatinine消化道出血課件129

（二）出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 （三）出血是否停止的判斷 臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血： ①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)； ②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化； ③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高 （二）出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷30（四）出血的病因診斷 1．臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 2．胃鏡檢查 3．X線鋇餐檢查 4．其他檢查（四）出血的病因診斷31 （五）危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)

提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高的主要因素有： ①高齡患者（>60歲）； ②有嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）； ③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血； ④特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）； ⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂 （五）危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)32治療（一）一般急救措施（二）積極補(bǔ)充血容量（三）止血措施 1．食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施 2．其他病因所致上消化道大量出血的止血措施 （1）抑制胃酸分泌的藥物 （2）內(nèi)鏡治療 （3）手術(shù)治療 （4）介入治療治療（一）一般急救措施33AlgorithmformanagementofuppergastrointestinalbleedingAlgorithmformanagementofup34

LowerdigestiveHemorrhage下消化道出血LowerdigestiveHemorrhage35Definition

Lowerdigestivehemorrhagereferstobleeding(hemorrhage)thatarisesinthedigestivetractbelowtheligamentofTreitzDefinition Lowerdigestive36定義

下消化道出血是Treitz韌帶遠(yuǎn)端的腸段，包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸以及肛門病變引起的出血，其臨床表現(xiàn)以便血為主，輕者僅呈糞便潛血或黑糞，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克。 下消化道出血主要來(lái)源于大腸，小腸病變相對(duì)較少見(jiàn)定義 下消化道出血是Treitz韌帶遠(yuǎn)端的腸段，包括空腸、37病因

（一）腸道腫瘤：惡性腫瘤有癌，類癌，惡性淋巴瘤，平滑肌肉瘤，纖維肉瘤，神經(jīng)纖維肉瘤；良性腫瘤有平滑肌瘤，脂肪瘤，血管瘤，神經(jīng)纖維瘤，粘液瘤等

（二）息肉病變：分為腺瘤性，錯(cuò)構(gòu)瘤性，炎性和增生性

病因 （一）腸道腫瘤：惡性腫瘤有癌，類癌，惡性淋巴瘤，平滑肌38消化道出血課件139

（三）炎癥性腸?。焊腥拘阅c炎有結(jié)核，傷寒，菌痢和其他細(xì)菌性腸炎；寄生蟲感染有阿米巴，血吸蟲，鉤蟲，鞭蟲等；非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩??；還包括藥物性腸炎，放射性腸炎，壞死性小腸炎，缺血性腸炎等 （三）炎癥性腸?。焊腥拘阅c炎有結(jié)核，傷寒，菌痢和其他細(xì)菌性40消化道出血課件141

（四）血管性疾?。耗c血管畸形，腸系膜動(dòng)脈栓塞，腸系膜血管血栓形成，先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，結(jié)腸靜脈曲張，小腸海綿狀血管瘤，毛細(xì)血管瘤

（五）腸壁結(jié)構(gòu)性病變：腸道憩室病，Meckel憩室，消化道重復(fù)畸形，腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)，腸氣囊腫病等 （四）血管性疾?。耗c血管畸形，腸系膜動(dòng)脈栓塞，腸系膜血管血42 （六）全身性疾?。?.血液系統(tǒng)疾病：白血病，過(guò)敏性紫癜，血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血，血友病，惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥

2.風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等

3.維生素C、K缺乏，食物中毒，藥物中毒 （六）全身性疾?。?3

（七）醫(yī)源性出血

（八）其他：如腫瘤侵犯，子宮內(nèi)膜異位癥，腹內(nèi)疝，腹外傷等。

（九）原因不明

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)引起下消化道出血的原因依次為：大腸癌、息肉、炎癥性腸病、痔和肛裂血管畸形等 （七）醫(yī)源性出血

（八）其他：如腫瘤侵犯，子宮內(nèi)膜異位癥44診斷

完整系統(tǒng)的下消化道出血的診斷包括下消化道出血的確立，出血速度，出血量和出血部位的判斷，以及明確出血的病因。必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，細(xì)致體檢，和實(shí)驗(yàn)室檢查，包括三大常規(guī)，肝腎功能，凝血功能血尿素氮肌酐等，并根據(jù)具體情況相應(yīng)選擇內(nèi)鏡，系統(tǒng)鋇餐，核素掃描，選擇性動(dòng)脈造影等輔助檢查診斷 完整系統(tǒng)的下消化道出血的診斷包括下消化道出血的確立，45判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多有消化性潰瘍,肝膽多曾有下腹疼痛，腹部包塊疾病，嘔血，飲酒史排便異常，或便血史

出血先兆上腹脹,疼痛惡心反胃中下腹不適，墜脹,欲排便出血方式黑糞或嘔血便血,無(wú)嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,較稠暗紅或鮮紅，稀，多不成形可成形,無(wú)血塊.大量出血時(shí)可有血塊.血尿素氮與增高略增高或正常肌酐比值判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn)上消化道出血46下消化道出血的定位和病因診斷 1病史 1.1年齡老年患者多為大腸癌、息肉；中青年多為息肉、炎癥性腸病、痔；兒童多為先天性疾病，以Meckel憩室最多見(jiàn)。 1.2出血前病史寄生蟲、腸道和全身性疾病、藥物史等 1.3糞便顏色和癥狀血色鮮紅與糞便相混雜，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；粘液膿血便，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；果醬色大便應(yīng)考慮阿米巴痢疾；柏油樣便應(yīng)考慮右半結(jié)腸或小腸出血下消化道出血的定位和病因診斷 1病史47

1.4伴隨癥狀伴發(fā)熱常見(jiàn)于腸道炎癥性病變；伴有劇烈腹痛，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；不伴腹痛者考慮息肉、血管病變等；伴有不完全梗阻者，應(yīng)考慮結(jié)癌、克羅恩病、腸結(jié)核、腸套疊等；伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況 1.4伴隨癥狀伴發(fā)熱常見(jiàn)于腸道炎癥性病變；伴有劇烈腹48

2體格檢查 皮膚粘膜：皮疹、出血點(diǎn)、毛細(xì)血管擴(kuò)張等 腹部體檢：壓痛及包塊 肛門直腸指檢：注意痔、肛裂、瘺管、腫物等 2體格檢查493實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)生化檢查、凝血功能懷疑傷寒作血培養(yǎng)和肥達(dá)試驗(yàn)懷疑結(jié)核作PPD實(shí)驗(yàn)懷疑全身性疾病作相應(yīng)檢查3實(shí)驗(yàn)室檢查50 4影像學(xué)檢查 4.1結(jié)腸鏡（colonoscopy）：是診斷大腸和回腸末端病變的首選檢查方法。 具有直視的優(yōu)點(diǎn)，診斷敏感性高，可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，也可發(fā)現(xiàn)輕微的炎性病變和淺表潰瘍。能在檢查過(guò)程中作活檢判斷病變性質(zhì)，并可行息肉摘除、血管套扎等治療。 在急性出血期間仍可進(jìn)行該項(xiàng)檢查，但在嚴(yán)重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行 4影像學(xué)檢查51 4.2X線鋇劑造影（Bariumradiographs）：由于小腸鏡檢病人較痛苦，花費(fèi)較高，小腸X線氣鋇雙重對(duì)比造影仍然是診斷小腸出血性疾病最常用的檢查手法 對(duì)小腸腫瘤、憩室及小腸畸形等小腸疾病的診斷具有重要價(jià)值 急性活動(dòng)性出血及出血停止48小時(shí)內(nèi)不宜行此檢查 4.2X線鋇劑造影（Bariumradiograph52 4.3放射性核素掃描或選擇性動(dòng)脈造影 必須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行 適用于：內(nèi)鏡檢查和X線鋇劑造影不能確定出血來(lái)源，嚴(yán)重急性大出血或其他原因不能行內(nèi)鏡檢查 放射性核素掃描在出血速度＞0.1ml/min時(shí)可判斷出血部位 選擇性動(dòng)脈造影在出血量＞0.5ml/min時(shí)有定位價(jià)值，并對(duì)某些血管畸形有定性價(jià)值 4.3放射性核素掃描或選擇性動(dòng)脈造影53Radionuclideimaging Radionuclideimaging(suchasTaggedRedBloodCellScintigraphy)ismainlyadoptedinpatientswithlowergastrointestinalbleeding Advantages(1)sensitivitytolowratesofbleeding(0.1to0.5mL/min);(2)safety;

(3)itisnoninvasive;(5)lowcost DisadvantagesincludeitslackoftherapeuticcapabilityanddoubtaboutitsaccuracyRadionuclideimaging Radionuc54Angiography

AngiographyisadoptedwhenbleedingissomassivethatendoscopycannotbesafelyorsatisfactorilyperformedandsurgeryiscontraindicatedAngiography Angiographyis55 5外科剖腹探查+術(shù)中內(nèi)鏡檢查 適用于各種檢查不能明確出血灶，持續(xù)大出血危及生命 某些微小病變手術(shù)探查不易發(fā)現(xiàn)，可借助術(shù)中內(nèi)鏡尋找 5外科剖腹探查+術(shù)中內(nèi)鏡檢查56下消化道出血的診斷程序

詳細(xì)詢問(wèn)病史↓細(xì)致體檢包括肛門指檢↓常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查↓胃鏡結(jié)腸鏡↓系統(tǒng)鋇餐或鋇灌腸X線檢查↓小腸鏡↓放射性核素掃描或選擇性動(dòng)脈造影↓外科剖腹探查+術(shù)中內(nèi)鏡檢查下消化道出血的診斷程序57治療

一、一般急救措施和補(bǔ)充血容量同上消化道出血 二、止血治療 1凝血酶保留灌腸 2內(nèi)鏡下止血：包括局部噴灑或注射藥物、高頻電凝、止血夾、激光或微波凝固止血 3血管加壓素、生長(zhǎng)抑素靜滴 4動(dòng)脈栓塞治療 5緊急手術(shù)治療 三、病因治療治療 一、一般急救措施和補(bǔ)充血容量同上消化道出血58Clinicalfeatureswhichpredictrecurrentbleedingandincreasedmortality

Clinicalfeatureswhichpredic59個(gè)人背景（background）教育背景：1998.04－2000.07德國(guó)杜塞爾多夫大學(xué)博士研究生1993.09－1996.07湖北醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部）碩士研究生1986.09－1991.02武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)大學(xué)本科2000.03－2002.04德國(guó)波鴻大學(xué)St.-Josef-Hospital分子消化實(shí)驗(yàn)室博士后2006.10－2007.6美國(guó)斯克瑞普研究院博士后研究員2007.7－2007.11隨課題組轉(zhuǎn)至美國(guó)加州大學(xué)圣地亞哥分校繼續(xù)完成博士后研究工作背景：1991.07－1993.07武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院醫(yī)生1996.07－1998.01武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院醫(yī)生2002.04－2005.07武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科副教授(碩士生導(dǎo)師)2005.07至今武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科副教授(博士生導(dǎo)師)現(xiàn)任武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化研究室主任

消化內(nèi)科副主任2007.12武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師個(gè)人背景（background）教育背景：60謝大家！謝謝大家！謝61GastrointestinalHemorrhage消化道出血

GastrointestinalHemorrhage62

消化道以屈氏韌帶(theligamentofTreitz)為界，其上的消化道出血稱上消化道出血，其下的消化道出血稱為下消化道出血

消化道以屈氏韌帶(theligamentofTrei63消化道出血課件164

SupperGastrointestinalHemorrhage上消化道出血SupperGastrointestinal65Etiology

Uppergastrointestinalbleedingismostcommonlycausedbypepticulceration,gastroesophagealvarices,acuteerosiveandhemorrhagicgastritis,andgastriccancer

EtiologyUppergastrointe66病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌最常見(jiàn)病因消化性潰瘍最常見(jiàn)67Etiology

EsophagealDiseasesDuodenalandGastricDiseasesPortalHypertension-RelatedCausesHemobiliaHemosuccusPancreaticusSystemicDiseasesEtiologyEsophagealDisea68EsophagealDiseasesEsophagitisEsophagealulcerationTumoroftheesophagusEsophagusdiverticulitisEsophagusinjury:physical(Mallory-WeissTear);chemical(strongacidoralkali);radioactiveEsophagealDiseasesEsophagitis69消化道出血課件170DuodenalandGastricDiseases GastricUlcer;Acuteerosiveandhemorrhagicgastritis;Gastriccancer;Gastricpolyp;Zollinger-EllisonSyndrome;MALToma;Neurofibromatosis;Gastricvascularabnormity(VascularEctasia,ArteriovenousMalformations,Dieulafoy'sLesion);Prolapseofgastricmucosa;Gastritisafteroperation;stomaulcer DuodenalUlcers;Duodenaldiverticulitis;Acuteerosiveduodenitis;Crohn’sdisease;DuodenaltuberculosisDuodenalandGastricDiseases 71消化道出血課件172PortalHypertension-RelatedCausesEsophagealvaricesGastricvaricesPortalhypertensivegastropathyPortalHypertension-RelatedCa73消化道出血課件174Hemobilia

Includingtrauma,gallstones,cholecysticcarcinoma,cholangiocarcinoma,ascariasisofbiliarytract,livercancer,liverabscess,hepatichemangioma

Hemobilia Includingtraum75HemosuccusPancreaticusPancreaticcancerErosionofapseudocystintothesplenicorperipancreaticarteryorformationofanarterialaneurysminthecourseofchronicpancreatitisHemosuccusPancreaticusPancrea76SystemicDiseasesVascular

Diseases:

hypersusceptiblepurpura

hereditaryhemorrhagictelangiectasia

HematicDiseases:

haemophilia;thrombocytopenicpurpuraUremia

ConnectiveTissueDiseases:

polyarteritisnodosa;systemiclupuserythematosusStress-relatedgastricmucosalinjurySystemicDiseasesVascularDis77 （一）上消化道疾病 1．食管疾病 2．胃十二指腸潰瘍疾病 （二）門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 （三）上消化道鄰近器官或組織的疾病 （1）膽道出血 （2）胰腺疾病累及十二指腸 （3）主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 （4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管 （一）上消化道疾病78（四）全身性疾病

1．血管性疾病 2．血液病 3．尿毒癥 4．結(jié)締組織病 5．急性感染 6．應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷

（四）全身性疾病79ClinicalPresentationHematemesisMelenaHematocheziaSymptomsofbloodlossAnemiaandChangeofhemogramElevationintheBUNlevelClinicalPresentationHematemes80臨床表現(xiàn)

1．嘔血與黑糞2．失血性周圍循環(huán)衰竭3．貧血和血象變化4．發(fā)熱5．氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)81Hematemesis

Bedefinedasthevomitingofbloodandindicatesanuppergastrointestinalsiteofbleeding bloodmaybeeitherfresh,brightred,oritmaybeoldandtakeontheappearanceofcoffeegrounds brightredbloodoftenfromvaricesorarteriallesion;PatientswithcoffeegroundemesisarenotusuallybleedingactivelybuthavehadarecentorevenremotebleedingHematemesis Bedefinedas82Melena

Bedefinedaspassageofblack,tarry,andfoul-smellingstool Characterofmelenaisduetodegradationofbloodtohematinorotherhemochromesbybacteria Instillationof50to100mLofbloodintothestomachisrequiredtoproducemelenaconsistently,testsforfecaloccultbloodbecomepositivewhenabout5mLislostperdayMelena Bedefinedaspassa83Hematochezia

Referstopassageofbrightredbloodfromtherectumthatmayormaynotbemixedwithstool Itishappenwhenpatientshavegastro-intestinallesionsthatbleedmassivelyHematochezia Referstopas84Symptomsofbloodloss

Includinglightheadedness;tachycardia;anginapectoris;posturalhypotension

(thebloodpressureismaintainedonrecumbencybutfallsmorethan15to20mmHgwhenthepatientsitsup)orevenshock

(paletoashen,dyspnea,sweatinganddistressed,syncope)

Symptomsofbloodloss Inc85AnemiaandChangeofhemogram

Patientswhobleedsmallamountsofbloodoverlongperiodsoftimedevelopirondeficiencyanemia,alowmeancorpuscularvolume(MCV),hypochromic,microcyticredbloodcellanddetectionofoccultbloodinthestoolwithstandardfecaloccultbloodtests Ifbloodlossisacute,hematocritvaluemaynotreflectbloodlossaccuratelyandtheMCV,hemoglobinconcentrationisnormal,Becauseequilibrationwithextra-vascularfluidandsubsequenthemodilutionrequiresseveralhoursAnemiaandChangeofhemogram86ElevationintheBUNlevel

Thebloodureanitrogen(BUN)levelmaybemildlyelevatedinpatientswithupperGIbleeding Duetobreakdownofbloodproteinstoureabyintestinalbacteriaanditsabsorption,aswellasfromamildreductioninglomerularfiltrationrate BUNlessthan14.3mmol/LElevationintheBUNlevel87診斷（一）上消化道出血診斷的確立 1．排除消化道以外的出血因素 （1）排除來(lái)自呼吸道出血 （2）排除口、鼻、咽喉部出血 （3）排除進(jìn)食引起的黑糞 2．判斷上消化道還是下消化道出血診斷（一）上消化道出血診斷的確立88ClinicalLocalizationofBleeding

Hematemesisisfromanuppergastrointestinalsourceofbleeding Melenaisusuallytheresultofuppergastrointestinalbleedingandshouldnotbeconfusedwithcomponentsofthediet(suchasredmeatandvegetablescontainingperoxidases)orthedark-greencharacterofingestedironortheblack,nonfoul-smellingstoolcausedbyingestionofbismuth(suchasbismuthsubsalicylate)ClinicalLocalizationofBlee89

Hematocheziaisusuallytheresultoflowergastrointestinalbleedingbutapproximately10%ofthepatientswithrapidbleedingfromanuppersourcepresentwithhematochezia Thenasogastriclavagehasbeenusedextensivelytohelpdifferentiateupperfromlowergastrointestinalbleeding,butnow,theuseisdiscouraged OthercluestoanuppergastrointestinalsourceofbleedingincludehyperactivebowelsoundsandanelevationintheBUNleveloutofproportiontocreatinine消化道出血課件190

（二）出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 （三）出血是否停止的判斷 臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血： ①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)； ②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化； ③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高 （二）出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷91（四）出血的病因診斷 1．臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 2．胃鏡檢查 3．X線鋇餐檢查 4．其他檢查（四）出血的病因診斷92 （五）危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)

提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高的主要因素有： ①高齡患者（>60歲）； ②有嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）； ③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血； ④特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）； ⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂 （五）危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)93治療（一）一般急救措施（二）積極補(bǔ)充血容量（三）止血措施 1．食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施 2．其他病因所致上消化道大量出血的止血措施 （1）抑制胃酸分泌的藥物 （2）內(nèi)鏡治療 （3）手術(shù)治療 （4）介入治療治療（一）一般急救措施94AlgorithmformanagementofuppergastrointestinalbleedingAlgorithmformanagementofup95

LowerdigestiveHemorrhage下消化道出血LowerdigestiveHemorrhage96Definition

Lowerdigestivehemorrhagereferstobleeding(hemorrhage)thatarisesinthedigestivetractbelowtheligamentofTreitzDefinition Lowerdigestive97定義

下消化道出血是Treitz韌帶遠(yuǎn)端的腸段，包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸以及肛門病變引起的出血，其臨床表現(xiàn)以便血為主，輕者僅呈糞便潛血或黑糞，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克。 下消化道出血主要來(lái)源于大腸，小腸病變相對(duì)較少見(jiàn)定義 下消化道出血是Treitz韌帶遠(yuǎn)端的腸段，包括空腸、98病因

（一）腸道腫瘤：惡性腫瘤有癌，類癌，惡性淋巴瘤，平滑肌肉瘤，纖維肉瘤，神經(jīng)纖維肉瘤；良性腫瘤有平滑肌瘤，脂肪瘤，血管瘤，神經(jīng)纖維瘤，粘液瘤等

（二）息肉病變：分為腺瘤性，錯(cuò)構(gòu)瘤性，炎性和增生性

病因 （一）腸道腫瘤：惡性腫瘤有癌，類癌，惡性淋巴瘤，平滑肌99消化道出血課件1100

（三）炎癥性腸?。焊腥拘阅c炎有結(jié)核，傷寒，菌痢和其他細(xì)菌性腸炎；寄生蟲感染有阿米巴，血吸蟲，鉤蟲，鞭蟲等；非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩?。贿€包括藥物性腸炎，放射性腸炎，壞死性小腸炎，缺血性腸炎等 （三）炎癥性腸病：感染性腸炎有結(jié)核，傷寒，菌痢和其他細(xì)菌性101消化道出血課件1102

（四）血管性疾?。耗c血管畸形，腸系膜動(dòng)脈栓塞，腸系膜血管血栓形成，先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，結(jié)腸靜脈曲張，小腸海綿狀血管瘤，毛細(xì)血管瘤

（五）腸壁結(jié)構(gòu)性病變：腸道憩室病，Meckel憩室，消化道重復(fù)畸形，腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)，腸氣囊腫病等 （四）血管性疾?。耗c血管畸形，腸系膜動(dòng)脈栓塞，腸系膜血管血103 （六）全身性疾?。?.血液系統(tǒng)疾?。喊籽?，過(guò)敏性紫癜，血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血，血友病，惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥

2.風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等

3.維生素C、K缺乏，食物中毒，藥物中毒 （六）全身性疾?。?04

（七）醫(yī)源性出血

（八）其他：如腫瘤侵犯，子宮內(nèi)膜異位癥，腹內(nèi)疝，腹外傷等。

（九）原因不明

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)引起下消化道出血的原因依次為：大腸癌、息肉、炎癥性腸病、痔和肛裂血管畸形等 （七）醫(yī)源性出血

（八）其他：如腫瘤侵犯，子宮內(nèi)膜異位癥105診斷

完整系統(tǒng)的下消化道出血的診斷包括下消化道出血的確立，出血速度，出血量和出血部位的判斷，以及明確出血的病因。必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，細(xì)致體檢，和實(shí)驗(yàn)室檢查，包括三大常規(guī)，肝腎功能，凝血功能血尿素氮肌酐等，并根據(jù)具體情況相應(yīng)選擇內(nèi)鏡，系統(tǒng)鋇餐，核素掃描，選擇性動(dòng)脈造影等輔助檢查診斷 完整系統(tǒng)的下消化道出血的診斷包括下消化道出血的確立，106判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多有消化性潰瘍,肝膽多曾有下腹疼痛，腹部包塊疾病，嘔血，飲酒史排便異常，或便血史

出血先兆上腹脹,疼痛惡心反胃中下腹不適，墜脹,欲排便出血方式黑糞或嘔血便血,無(wú)嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,較稠暗紅或鮮紅，稀，多不成形可成形,無(wú)血塊.大量出血時(shí)可有血塊.血尿素氮與增高略增高或正常肌酐比值判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn)上消化道出血107下消化道出血的定位和病因診斷 1病史 1.1年齡老年患者多為大腸癌、息肉；中青年多為息肉、炎癥性腸病、痔；兒童多為先天性疾病，以Meckel憩室最多見(jiàn)。 1.2出血前病史寄生蟲、腸道和全身性疾病、藥物史等 1.3糞便顏色和癥狀血色鮮紅與糞便相混雜，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；粘液膿血便，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；果醬色大便應(yīng)考慮阿米巴痢疾；柏油樣便應(yīng)考慮右半結(jié)腸或小腸出血下消化道出血的定位和病因診斷 1病史108

1.4伴隨癥狀伴發(fā)熱常見(jiàn)于腸道炎癥性病變；伴有劇烈腹痛，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；不伴腹痛者考慮息肉、血管病變等；伴有不完全梗阻者，應(yīng)考慮結(jié)癌、克羅恩病、腸結(jié)核、腸套疊等；伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況 1.4伴隨癥狀伴發(fā)熱常見(jiàn)于腸道炎癥性病變；伴有劇烈腹109

2體格檢查 皮膚粘膜：皮疹、出血點(diǎn)、毛細(xì)血管擴(kuò)張等 腹部體檢：壓痛及包塊 肛門直腸指檢：注意痔、肛裂、瘺管、腫物等 2體格檢查1103實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)生化檢查、凝血功能懷疑傷寒作血培養(yǎng)和肥達(dá)試驗(yàn)懷疑結(jié)核作PPD實(shí)驗(yàn)懷疑全身性疾病作相應(yīng)檢查3實(shí)驗(yàn)室檢查111 4影像學(xué)檢查 4.1結(jié)腸鏡（colonoscopy）：是診斷大腸和回腸末端病變的首選檢查方法。 具有直視的優(yōu)點(diǎn)，診斷敏感性高，可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，也可發(fā)現(xiàn)輕微的炎性病變和淺表潰瘍。能在檢查過(guò)程中作活檢判斷病變性質(zhì)，并可行息肉摘除、血管套扎等治療。 在急性出血期間仍可進(jìn)行該項(xiàng)檢查，但在嚴(yán)重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行 4影像學(xué)檢查112 4.2X線鋇劑造影（Bariumradiographs）：由于小腸鏡檢病人較痛苦，花費(fèi)較高，小腸X線氣鋇雙重對(duì)比造影仍然是診斷小腸出血性疾病最常用的檢查手法 對(duì)小腸腫瘤、憩室及小腸畸形等小腸疾病的診斷具有重要價(jià)值 急性活動(dòng)性出血及出血停止48小時(shí)內(nèi)不宜行此檢查 4.2X線鋇劑造影（Bariumradiograph113 4.3放射性核素掃描或選擇性動(dòng)脈造影 必須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行 適用于：內(nèi)鏡檢查和X線鋇劑造影不能確定出血來(lái)源，嚴(yán)重急性大出血或其他原因不能行內(nèi)鏡檢查 放射性核素掃描在出血速度＞0.1ml/min時(shí)可判斷出血部位 選擇性動(dòng)脈造影在出血量＞0.5ml/min時(shí)有定位價(jià)值，并對(duì)某些血管畸形有定性價(jià)值 4.3放射性核素掃描或選擇性動(dòng)脈造影114Radionucli