我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度培訓(xùn)課件

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

人力資源社會(huì)保障部湯曉莉二O一二年五月二十四日北京內(nèi)容提要改革歷程主要政策及現(xiàn)狀問(wèn)題及改革方向94年之前1994年1996年1998年“兩江”試點(diǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)自發(fā)改革出臺(tái)《決定》

公費(fèi)醫(yī)療

勞保醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療2003年開(kāi)始試點(diǎn)2008年全國(guó)推開(kāi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2007年開(kāi)始試點(diǎn)2009年全國(guó)推開(kāi)醫(yī)療救助2003年建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度2005年建立城市醫(yī)療救助制度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一、改革歷程多層次醫(yī)療保障體系公務(wù)員補(bǔ)助商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)特殊人群職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系補(bǔ)充

主體

托底

新醫(yī)改方案出爐記2005年：國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心報(bào)告稱中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”2006年4月：馬凱、高強(qiáng)給溫總理聯(lián)名寫信2006年6月30日：國(guó)務(wù)院第141次常務(wù)會(huì)議決定成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組2006年10月23日：胡錦濤總書記在中共中央政治局第三十五次集體學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，強(qiáng)化政府責(zé)任2008年2月29日：國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議聽(tīng)取工作小組關(guān)于醫(yī)改方案的匯報(bào)2009年1月21日：溫家寶總理主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，原則通過(guò)新醫(yī)改方案2009年4月6日：新醫(yī)改方案正式公布1993年：列入全國(guó)人大常委會(huì)審議法律草案計(jì)劃1994年：正式成立起草領(lǐng)導(dǎo)小組1995-2001年：兩度上報(bào)草案2003年：?jiǎn)?dòng)新一輪起草工作2007年：國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)原則通過(guò)草案2010年：歷經(jīng)四審，11屆全國(guó)人大常務(wù)會(huì)第17次會(huì)議通過(guò)

贊成票144票、反對(duì)票5票、棄權(quán)票9票社會(huì)保險(xiǎn)法出臺(tái)記早產(chǎn)論VS難產(chǎn)論國(guó)際慣例：先立法后實(shí)施我國(guó)：先試點(diǎn)后立法終稿：二十多處二審稿：十幾處三審稿：五處博弈的結(jié)果：：多處授權(quán)二、主要政策策及現(xiàn)狀（一）職工基基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人人單位職工及及退休人員企業(yè)(國(guó)有、集體、、外商投資、、私營(yíng)）機(jī)關(guān)單位事業(yè)單位民辦非企業(yè)單單位靈活就業(yè)人員員、農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)險(xiǎn)金人員在華就業(yè)的外外國(guó)人用人單位和個(gè)個(gè)人共同繳納納保費(fèi)個(gè)人:在職職工工資資的2％，退休人員員不繳費(fèi)用人單位:在職職工工資資總額的6％左右具體繳費(fèi)率由由各統(tǒng)籌地區(qū)區(qū)決定，可隨隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展調(diào)調(diào)整財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助助幫助解決關(guān)閉閉破產(chǎn)國(guó)有企企業(yè)退休人員員等醫(yī)療保障障問(wèn)題五緩四減三補(bǔ)補(bǔ)貼緩繳減負(fù)7.6億元，降費(fèi)減減負(fù)140.7億元，惠及129萬(wàn)家企業(yè)的5114萬(wàn)職工資金籌集統(tǒng)籌層次除京、津、滬滬外，原則上上“亦市亦縣”逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)級(jí)統(tǒng)籌待遇支付統(tǒng)籌基金支付起付線以以上、封頂線線以下的住院院費(fèi)用和門診診大病醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用起付線：當(dāng)?shù)氐芈毠つ昶骄べY的10%，實(shí)際為3%左右封頂線：當(dāng)?shù)氐芈毠つ昶骄べY的4倍左右6倍左右政策范圍內(nèi)住住院醫(yī)療費(fèi)用用報(bào)銷比例約約75%個(gè)人賬戶支付門診和住住院費(fèi)用中個(gè)個(gè)人自負(fù)部分分以及在定點(diǎn)點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)費(fèi)用（二）城鎮(zhèn)居民民基本醫(yī)療保保險(xiǎn)覆蓋范圍職工醫(yī)保覆蓋蓋范圍外的城城鎮(zhèn)人員學(xué)生（包括大大學(xué)生）少年兒童其他非從業(yè)城城鎮(zhèn)居民自愿參加籌資標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分成年人和和未成年人籌資方式政府補(bǔ)助+個(gè)人繳費(fèi)資金籌集待遇支付不建個(gè)人賬戶戶統(tǒng)籌基金支付付住院醫(yī)療和和部分門診大大病費(fèi)用門診統(tǒng)籌（三）新型農(nóng)村村合作醫(yī)療覆蓋范圍農(nóng)村居民多數(shù)以家庭為為單位參加自愿參加一般以縣（市市）為單位進(jìn)進(jìn)行統(tǒng)籌以政府資助為為主2010年人均財(cái)政補(bǔ)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)120元2011年人均財(cái)政補(bǔ)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高高到200元個(gè)人繳費(fèi)為輔輔2011年人均個(gè)人繳繳費(fèi)20元人人均繳費(fèi)54元資金籌集（四）城鎮(zhèn)基基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)現(xiàn)狀參保人數(shù)4.73億職工醫(yī)保2.52億居民醫(yī)保2.21億統(tǒng)籌層次省級(jí)統(tǒng)籌京津滬和西藏藏市級(jí)統(tǒng)籌81%地區(qū)的職工醫(yī)醫(yī)保84%地區(qū)的居民醫(yī)醫(yī)保籌資水平職工醫(yī)保：定定比籌資繳費(fèi)基數(shù)：24478元費(fèi)率：：統(tǒng)賬賬結(jié)合合（單單位繳繳費(fèi)率率7.16%+個(gè)人繳繳費(fèi)率率2.21%）單建統(tǒng)統(tǒng)籌（（3.96%居民醫(yī)醫(yī)保：：定額額籌資資區(qū)分成成年人人和未未成年年人人均籌籌資164元財(cái)政投投入職工醫(yī)醫(yī)保專項(xiàng)補(bǔ)補(bǔ)助：：509億元居民醫(yī)醫(yī)保2010年人均均財(cái)政政補(bǔ)助助120元，人人均財(cái)財(cái)政補(bǔ)補(bǔ)助占占人均均籌資資的67%2007-2010年各級(jí)級(jí)財(cái)政政補(bǔ)助助居民民醫(yī)保保496億元，，其中中：中中央133億元，，地方方363億元待遇水水平受益范范圍職工醫(yī)醫(yī)保享享受待待遇人人次9.4億人次次享受居居民醫(yī)醫(yī)保待待遇1.35億人次次政策范范圍內(nèi)內(nèi)住院院費(fèi)用用支付付比例例職工醫(yī)醫(yī)保：：75%←09年72%（實(shí)際際住院院費(fèi)用用支付付比例例約67%）居民醫(yī)醫(yī)保：：65%←09年55%（二級(jí)級(jí)以下下醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)住院院70%）待遇水水平（（續(xù)））統(tǒng)籌基基金最最高支支付限限額職工醫(yī)醫(yī)保：：當(dāng)?shù)氐芈毠すて骄べY資6倍以上上居民醫(yī)醫(yī)保：：當(dāng)?shù)氐鼐用衩窨芍е涫帐杖?倍以上上門診大大病絕大多多數(shù)統(tǒng)統(tǒng)籌地地區(qū)出出臺(tái)了了腎透透析、、腫瘤瘤門診診放化化療等等門診診大病病政策策門診統(tǒng)統(tǒng)籌90%以上的的統(tǒng)籌籌地區(qū)區(qū)開(kāi)展展了居居民醫(yī)醫(yī)保門門診統(tǒng)統(tǒng)籌醫(yī)療保保險(xiǎn)服服務(wù)推行即即時(shí)結(jié)結(jié)算230個(gè)地級(jí)級(jí)以上上城市市發(fā)放放社會(huì)會(huì)保障障卡，，持卡卡人數(shù)數(shù)1.99億95%以上的的統(tǒng)籌籌地區(qū)區(qū)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)了直直接結(jié)結(jié)算擴(kuò)大定定點(diǎn)范范圍定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)9.2萬(wàn)家，，其中中：基基層定定點(diǎn)7.1萬(wàn)家，，占77%定點(diǎn)零零售藥藥店11.5萬(wàn)家異地就就醫(yī)27個(gè)省省省內(nèi)異異地就就醫(yī)直直接結(jié)結(jié)算25個(gè)省、、市級(jí)級(jí)經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)構(gòu)探索索跨省省直接接結(jié)算算啟動(dòng)醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)關(guān)關(guān)系轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移接接續(xù)工工作辦理跨跨統(tǒng)籌籌地區(qū)區(qū)轉(zhuǎn)續(xù)續(xù)醫(yī)保保關(guān)系系50萬(wàn)人次次醫(yī)療保保險(xiǎn)付付費(fèi)開(kāi)展多多種方方式付付費(fèi)試試點(diǎn)引導(dǎo)梯梯度就就醫(yī)四、問(wèn)問(wèn)題及及改革革思路路（一一）形形勢(shì)和和問(wèn)題題宏觀形形勢(shì)沒(méi)有最最亂，，只有有更亂亂沒(méi)有最最糟，，只有有更糟糟沒(méi)有最最難，，只有有更難難醫(yī)保理理念：：免費(fèi)費(fèi)醫(yī)療療？未富先先老三醫(yī)制制肘37北京市市職工工基本本醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)報(bào)銷銷情況況類別

門診

住院起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例最高限額起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例最高限額在職職工180050-7%20000130085%以上170000退休人員130085%－90%20000130095%以上1700002022/12/1138類別

籌資標(biāo)準(zhǔn)

保障待遇籌資標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人繳納財(cái)政補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例最高限額

一老14003001100130060%70000

一小100505065070%170000

無(wú)業(yè)700600100130060%70000居民醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)籌籌資和和待遇遇水平平2022/12/11北京醫(yī)改改情況匯匯報(bào)392022/12/11北京京醫(yī)醫(yī)改改情情況況匯匯報(bào)報(bào)40定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)1751家定點(diǎn)點(diǎn)零零售售藥藥店店97家合計(jì)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)1751751274351114養(yǎng)老老醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)捆捆綁綁：：符符合合本本市市養(yǎng)養(yǎng)老老保保險(xiǎn)險(xiǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移接接續(xù)續(xù)認(rèn)認(rèn)定定條條件件的的流流動(dòng)動(dòng)就就業(yè)業(yè)人人員員，，可可在在本本市市辦辦理理基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)關(guān)關(guān)系系的的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移接接續(xù)續(xù)手手續(xù)續(xù)跨統(tǒng)統(tǒng)籌籌地地區(qū)區(qū)到到本本市市的的流流動(dòng)動(dòng)就就業(yè)業(yè)人人員員，，有有接接收收單單位位的的按按照照《北京京市市基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)規(guī)規(guī)定定》參加加職職工工醫(yī)醫(yī)保保；；無(wú)無(wú)接接收收單單位位的的具具有有本本市市戶戶籍籍的的靈靈活活就就業(yè)業(yè)人人員員，，可可按按照照《關(guān)于于城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民老老年年人人和和靈靈活活就就業(yè)業(yè)人人員員醫(yī)醫(yī)療療保保障障有有關(guān)關(guān)辦辦法法的的通通知知》（京京政政辦辦發(fā)發(fā)【2008】】56號(hào)））的的規(guī)規(guī)定定參參加加職職工工醫(yī)醫(yī)保保。。其其自自原原統(tǒng)統(tǒng)籌籌地地區(qū)區(qū)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出出后后，，3個(gè)月月內(nèi)內(nèi)在在本本市市辦辦理理了了基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)關(guān)關(guān)系系轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移接接續(xù)續(xù)手手續(xù)續(xù)的的視視為為連連續(xù)續(xù)繳繳費(fèi)費(fèi)，，不不受受等等待待期期限限制制。。北京京市市基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)關(guān)關(guān)系系轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移接接續(xù)續(xù)有有關(guān)關(guān)問(wèn)問(wèn)題題的的通通知知（京京人人社社醫(yī)醫(yī)發(fā)發(fā)【2011】】127號(hào)））跨統(tǒng)統(tǒng)籌籌地地區(qū)區(qū)到到本本市市的的流流動(dòng)動(dòng)就就業(yè)業(yè)并并參參加加本本市市職職工工醫(yī)醫(yī)保保的的人人員員，，達(dá)達(dá)到到法法定定退退休休年年齡齡時(shí)時(shí)符符合合本本市市按按月月領(lǐng)領(lǐng)取取基基本本養(yǎng)養(yǎng)老老金金條條件件，，且且在在本本市市實(shí)實(shí)際際繳繳納納（（或或補(bǔ)補(bǔ)繳繳））基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)滿滿10年以以上上，，并并參參保保累累計(jì)計(jì)繳繳費(fèi)費(fèi)年年限限符符合合女女滿滿20年，，男男滿滿25年的的，，可可享享受受退退休休人人員員醫(yī)醫(yī)保保待待遇遇跨統(tǒng)統(tǒng)籌籌地地區(qū)區(qū)到到本本市市的的流流動(dòng)動(dòng)就就業(yè)業(yè)人人員員，，在在辦辦理理醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)關(guān)關(guān)系系轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移接接續(xù)續(xù)后后，，其其在在原原就就業(yè)業(yè)（（參參保保））地地的的城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)企企業(yè)業(yè)職職工工基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)的的繳繳費(fèi)費(fèi)年年限限，，視視同同本本市市醫(yī)醫(yī)保保繳繳費(fèi)費(fèi)年年限限原行行業(yè)業(yè)養(yǎng)養(yǎng)老老保保險(xiǎn)險(xiǎn)統(tǒng)統(tǒng)籌籌移移交交本本市市管管理理的的企企業(yè)業(yè)和和中中央央在在京京及及本本市市所所屬屬事事業(yè)業(yè)單單位位的的外外埠埠戶戶籍籍職職工工，，參參加加了了本本市市基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)，，達(dá)達(dá)到到退退休休年年齡齡時(shí)時(shí)，，符符合合在在本本市市按按月月領(lǐng)領(lǐng)取取基基本本養(yǎng)養(yǎng)老老金金條條件件，，或或達(dá)達(dá)到到退退休休年年齡齡時(shí)時(shí)辦辦理理了了退退休休手手續(xù)續(xù)并并在在本本市市按按月月領(lǐng)領(lǐng)取取退退休休費(fèi)費(fèi)的的，，按按照照本本通通知知第第三三條條規(guī)規(guī)定定執(zhí)執(zhí)行行（二二））2012年及及““十十二二五五””期間間工工作作打打算算提升升全全民民醫(yī)醫(yī)保保質(zhì)質(zhì)量量擴(kuò)面面繼續(xù)續(xù)擴(kuò)擴(kuò)大大覆覆蓋蓋面面4.75億人人建立立居居民民醫(yī)醫(yī)保保自自動(dòng)動(dòng)續(xù)續(xù)保保機(jī)機(jī)制制提待待居民民醫(yī)醫(yī)保保提提高高籌籌資資標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)政府府人人均均補(bǔ)補(bǔ)助助240元，，個(gè)個(gè)人人（（家家庭庭））人人均均繳繳費(fèi)費(fèi)≥≥60元縮小小居居民民醫(yī)醫(yī)保保和和職職工工醫(yī)醫(yī)保保待待遇遇差差政策策范范圍圍支支付付比比例例70%，支支付付限限額額不不低低于于6萬(wàn)元元探索索建建立立重重特特大大疾疾病病保保障障機(jī)機(jī)制制心腦腦血血管管疾疾病病、、糖糖尿尿病病、、惡惡性性腫腫瘤瘤、、臟臟器器功功能能衰衰竭竭等等等等管理理體體制制加快快建建立立統(tǒng)統(tǒng)籌籌城城鄉(xiāng)鄉(xiāng)的的基基本本醫(yī)醫(yī)保保管管理理體體制制按照照管管辦辦分分開(kāi)開(kāi)原原則則，，落落實(shí)實(shí)經(jīng)經(jīng)辦辦機(jī)機(jī)