ICU病房消化道出血的診斷和治療課件

ICU病房消化道出血的診斷和治療云南省第一人民醫(yī)院ICU王靜蓉編輯課件ICU病房消化道出血的診斷和治療云南省第一人民醫(yī)院ICU王1ICU病房消化道出血的診斷和治療課件上消化道出血病因

常見消化性潰瘍47%

食管胃底靜脈曲張10%

急性胃粘膜損害23%Mallory-weiss綜合征（食管賁門粘膜撕裂綜合征）7%

胃粘膜下恒經(jīng)動脈破裂（Dieulatoy病等）1%

腫瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤等）少見膽道出血胰腺病變?nèi)肀憩F(xiàn)：血管性疾病、血液病、尿毒癥、急性感染，應(yīng)激性潰瘍上消化道出血病因

常見消化性潰瘍下消化道出血的病因痔瘡、腫瘤、息肉、憩室、血管畸形下消化道出血的病因痔瘡、腫瘤、息肉、憩室、血管畸形176例ICU內(nèi)上消化道出血患者的病因和病死率

病種例數(shù)（%）死亡數(shù)（%）消化性潰瘍34（19.3）3（1.7）

多發(fā)傷29（16.5）3（1.7）

重癥胰腺炎23（13.1）2（1.1）

感染休克18（10.2）2（1.1）食管胃底靜脈曲張18（10.2）4(2.3)

MODS/MOF11（6.3）7（4.0）

重癥膽管炎9（5.1）5（2.8）

酒精中毒8（4.5）0（0.0）

藥物中毒7（4.0）0（0.0）消化道腫瘤7（4.0）4（2.3）流行性出血熱5（2.8）2（1.1）尿毒癥5（2.8）2（1.1）血管畸形2（1.1）0（0.0）176例ICU內(nèi)上消化道出血患者的病因和病死率

ICU：應(yīng)激性潰瘍59.6%消化性潰瘍47%ICU只占19.3%食道胃底靜脈曲張破裂、動脈血管畸形破裂、胃粘膜下恒經(jīng)動脈破裂ICU：應(yīng)激性潰瘍(SU)

定義應(yīng)激性潰瘍(SU)

定義應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義

嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的

消化道粘膜病變

包括糜爛、潰瘍、出血等應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的

SU的同義詞

急性胃粘膜病變急性糜爛性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指腸潰瘍SU的同義詞急性胃粘膜病變各部位的SU各部位的SUICU病房消化道出血的診斷和治療課件應(yīng)激性潰瘍機(jī)制編輯課件應(yīng)激性潰瘍機(jī)制編輯課件12SU的發(fā)病機(jī)制

胃粘膜防御機(jī)制削弱粘液/碳酸氫鹽屏障粘膜屏障粘膜血流量細(xì)胞更新前列腺素、表皮生長因子

胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)

幽門螺桿菌胃酸胃蛋白酶膽汁……SU的發(fā)病機(jī)制胃粘膜防御機(jī)制削弱應(yīng)激源（生物、理化、心理、社會性刺激）大腦腎上腺髓質(zhì)腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)張心肌收縮心率↑血壓↑擴(kuò)瞳、出汗代謝耗氧↑糖原分解皮膚

腎臟

周圍血管蒼白腎素分泌↑血管收縮發(fā)冷血管緊張素血壓↑ACTH腎上腺皮質(zhì)鹽皮質(zhì)激素鉀排泄鈉再吸收糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)血糖↑蛋白質(zhì)分解抑制炎癥血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘腦應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激源腎上腺髓質(zhì)腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)SU的發(fā)病機(jī)制

胃粘膜保護(hù)功能削弱胃粘膜微循環(huán)障礙胃粘膜微循環(huán)障礙被認(rèn)為是SU發(fā)生的最基本的病理生理過程。在應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜毛細(xì)血管密度降低，直徑縮小、微血管收縮、胃粘膜血流量降低。編輯課件SU的發(fā)病機(jī)制胃粘膜保護(hù)功能削弱編輯課件15胃粘液-HCO3-屏障及胃粘膜屏障受損

應(yīng)激狀態(tài)下胃粘液-HCO3-屏障障礙表現(xiàn)為粘液分泌量降低。胃粘膜屏障所損表現(xiàn)為粘膜電位差下降、胃腔內(nèi)H+反流增加，粘膜內(nèi)微環(huán)境改變，促進(jìn)了粘膜上皮的壞死。編輯課件胃粘液-HCO3-屏障及胃粘膜屏障受損編輯課件16胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞H+中和H+pH1or2pH7.4HCO3胃粘液–粘膜屏障編輯課件胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞H+中和H+pH1or217食管下段括約肌功能障礙胃粘膜上皮更新異常等編輯課件食管下段括約肌功能障礙編輯課件18胃粘膜損傷因素，作用相對增加胃酸不同應(yīng)激狀態(tài)下胃酸分泌可增強(qiáng)或減弱，顱腦病變時(shí)增加。胃十二指腸動力障礙及膽汁反流。炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加。編輯課件胃粘膜損傷因素，作用相對增加編輯課件19應(yīng)激性潰瘍發(fā)病情況編輯課件應(yīng)激性潰瘍發(fā)病情況編輯課件20應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病情況ICU:-胃粘膜糜爛等病變:75~100%-有臨床意義的出血:1.5~15%死亡率:5倍(伴大出血vs不伴大出血)編輯課件應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病情況ICU:編輯課件21應(yīng)激性潰瘍的病灶有4大特點(diǎn)：①是急性病變；②病變形態(tài)多樣：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、出血、穿孔

③病變胃體最多，十二指腸、食管、空腸

④并不伴高胃酸分泌編輯課件應(yīng)激性潰瘍的病灶有4大特點(diǎn)：①是急性病變；編輯課件22編輯課件編輯課件23編輯課件編輯課件24編輯課件編輯課件25編輯課件編輯課件26編輯課件編輯課件27神經(jīng)外科疾病與應(yīng)激性潰瘍(SU)編輯課件神經(jīng)外科疾病與應(yīng)激性潰瘍(SU)編輯課件28與應(yīng)激性潰瘍相關(guān)的神經(jīng)外科疾病嚴(yán)重顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤脊髓損傷腦血管病編輯課件與應(yīng)激性潰瘍相關(guān)的神經(jīng)外科疾病編輯課件29SU的發(fā)生率與顱腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)GCS<9分的患者SUB發(fā)生率超過17％嚴(yán)重性：嚴(yán)重顱腦損傷合并胃腸道出血的死亡率可高達(dá)50％

顱腦損傷與SU

編輯課件SU的發(fā)生率與顱腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)顱腦損傷與SU30脊髓損傷與SU脊髓損傷的SU發(fā)生率2~20％不等頸髓損傷易發(fā)SU多發(fā)生于損傷急性期前4周，4~10天為高峰編輯課件脊髓損傷與SU脊髓損傷的SU發(fā)生率2~20％不等編輯課件31腦手術(shù)患者圍手術(shù)期胃酸的動態(tài)變化(n=10,x±s) 平均pH

術(shù)前 2.1±0.7**

術(shù)中 3.3±0.4**

術(shù)后 0.8±0.2*P＜0.05，**P＜0.01，和術(shù)后pH比較李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)，1999編輯課件腦手術(shù)患者圍手術(shù)期胃酸的動態(tài)變化(n=10,x±s)32顱腦手術(shù)前后胃內(nèi)pH的變化

↑術(shù)后12244836*************01234567860時(shí)間(h)pH值（↑為手術(shù)中，與術(shù)前比P<0.05，P<0.01，n=10）長海醫(yī)院，李兆申等，1999編輯課件顱腦手術(shù)前后胃內(nèi)pH的變化

↑術(shù)后12244836*****33普通外科疾病與應(yīng)激性潰瘍編輯課件普通外科疾病與應(yīng)激性潰瘍編輯課件34常見原因大手術(shù)創(chuàng)傷：腫瘤手術(shù)、門靜脈高壓癥肝功能衰竭：肝炎后肝硬化ChildB級以上6.94%嚴(yán)重的梗阻性黃疸7.44%腹水、電解質(zhì)紊亂胰脾手術(shù)重癥胰腺炎

總發(fā)病率：5.56%

編輯課件常見原因大手術(shù)創(chuàng)傷：腫瘤手術(shù)、門靜脈高壓癥編輯課件35發(fā)生率高腹部疾病的病變基礎(chǔ)、手術(shù)并發(fā)癥以及長期禁食或用藥與術(shù)后SU的發(fā)生密切相關(guān)診斷相對困難腹部手術(shù)后的并發(fā)癥可能與SU的表現(xiàn)相似后果嚴(yán)重止血困難且難以借助外科手術(shù)處理普外科SU發(fā)生的特點(diǎn)編輯課件發(fā)生率高腹部疾病的病變基礎(chǔ)、手術(shù)并發(fā)癥以及長期禁食或用藥與36內(nèi)科系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)：急性心肌梗塞心功能衰竭嚴(yán)重心律紊亂呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭肺部感染肺功能不全腎臟系統(tǒng)：急慢性腎功能衰竭血液系統(tǒng)：各種原因所致的貧血內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病消化系統(tǒng)：肝硬化失代償期重癥胰腺炎內(nèi)科系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)：急性心肌梗塞易發(fā)生SU的高危人群

高齡（≥65歲）嚴(yán)重創(chuàng)傷休克

膿毒血癥嚴(yán)重黃疸多臟器功能衰竭

合并凝血機(jī)制障礙

臟器移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑長期胃腸道外營養(yǎng)原有潰瘍病史

長時(shí)間機(jī)械通氣易發(fā)生SU的高危人群高齡（≥65歲）合并凝血機(jī)制障礙SU臨床特點(diǎn)

病情愈重，發(fā)病率越高一旦發(fā)病，死亡率高發(fā)病時(shí)間集中無明顯前驅(qū)癥狀主要臨床表現(xiàn)：出血、休克SU臨床特點(diǎn)病情愈重，發(fā)病率越高應(yīng)激性潰瘍診斷與防治編輯課件應(yīng)激性潰瘍診斷與防治編輯課件40應(yīng)激性潰瘍的診斷

有應(yīng)激史原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血內(nèi)鏡檢查有糜爛、潰瘍等病變SU診斷成立應(yīng)激性潰瘍的診斷有應(yīng)激史SU診斷成立SU的預(yù)防措施

處理原發(fā)疾病胃腸道的監(jiān)護(hù)詢問潰瘍病史重點(diǎn)高危人群SU的預(yù)防措施處理原發(fā)疾病預(yù)防重點(diǎn)應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防，對高危病人應(yīng)作為預(yù)防的重點(diǎn):1.積極處理原發(fā)病，消除應(yīng)激源；2.胃腸道監(jiān)護(hù)，檢測胃液pH或作24h胃pH檢測，糞便隱血。一般認(rèn)為胃腔內(nèi)胃腔內(nèi)pH<3.5～4.0或粘膜內(nèi)pH<7.35,則需采取預(yù)防措施。預(yù)防重點(diǎn)應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防，對高危病人應(yīng)作為預(yù)防的重點(diǎn):3.對原有潰瘍史者，在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查，以明確有否合并潰瘍。

4.對在燒傷等合并有細(xì)菌感染者，為防止菌群移位，應(yīng)加強(qiáng)粘膜保護(hù)劑和抗生素的應(yīng)用。

5.對合并有凝血機(jī)制障礙的病人，可輸注血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物等，以及其他促進(jìn)凝血的藥物。

3.對原有潰瘍史者，在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查，以6早期進(jìn)食中和腔內(nèi)胃酸,促進(jìn)粘液分泌、促進(jìn)粘膜上皮更新,增強(qiáng)胃腸粘膜屏障功能。

在對273例中、重度燒傷患者早期腸飼的臨床研究顯示可使胃內(nèi)容物隱血試驗(yàn)陽性發(fā)生率降至3.3%,重度上消化道出血發(fā)生率降至0.73%,由此認(rèn)為其預(yù)防效果甚至優(yōu)于西咪替丁。

7大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者適量的鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥物可抑制應(yīng)激反應(yīng)

6早期進(jìn)食中和腔內(nèi)胃酸,促進(jìn)粘液分泌、促進(jìn)粘膜上皮更新,8微循環(huán)改善劑硝酸甘油、莨菪堿類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、前列腺素等均可改善胃粘膜微循環(huán),升高粘膜內(nèi)pH,降低SU發(fā)生率。

靜滴前列腺素10ng／(kg·min)后，胃黏膜血液明顯改善，黏膜內(nèi)pH升高前列腺素能使胃粘膜血管充血擴(kuò)張?jiān)黾映鲅视腥酥鲝堅(jiān)谝殉鲅牟±胁挥谩?/p>

8微循環(huán)改善劑硝酸甘油、莨菪堿類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑9制酸劑或抗酸劑此類藥物為臨床使用最廣泛的預(yù)防SU藥物。10粘膜保護(hù)劑住ICU患者,分別給西咪替丁和硫糖鋁預(yù)防,SU發(fā)生率和病死率沒有顯著區(qū)別。11抗自由基類藥物

還原性谷胱苷肽、大黃

9制酸劑或抗酸劑此類藥物為臨床使用最廣泛的預(yù)防SU藥物12激素國外報(bào)道，小劑量糖皮質(zhì)激素可改善胃黏膜微循環(huán)，促進(jìn)胃黏液分泌，穩(wěn)定細(xì)胞膜，可預(yù)防SU的發(fā)生。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),阻斷垂體—腎上腺軸造成腎上腺功能不全時(shí),血漿皮質(zhì)醇低下,此時(shí)施以應(yīng)激,SU程度加重,若以皮質(zhì)醇替代治療,則SU程度減輕。2003年陜西省科技攻關(guān)項(xiàng)目12激素國外報(bào)道，小劑量糖皮質(zhì)激素可改善胃黏膜微循環(huán)，促小結(jié)

SU的預(yù)防主張對高?；颊哌M(jìn)行胃腸監(jiān)護(hù)并常規(guī)采取綜合措施進(jìn)行預(yù)防,預(yù)防用藥以制酸劑及粘膜保護(hù)劑為主。小結(jié)SU的預(yù)防主張對高?；颊哌M(jìn)行胃腸監(jiān)護(hù)并常規(guī)藥物預(yù)防

抗酸與抑酸

保護(hù)胃粘膜

改善微循環(huán)營養(yǎng)支持-增強(qiáng)胃腸粘膜防御作用藥物預(yù)防抗酸與抑酸

抑酸劑在防治SU中的應(yīng)用

抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑

H2受體阻滯劑

應(yīng)用原則早期、維持保持胃內(nèi)pH>4.0抑酸劑在防治SU中的應(yīng)用抑酸劑抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上恢復(fù)血小粘膜保護(hù)劑

硫糖鋁

前列腺素E（喜克潰）

其它L-谷氨酰胺（麥滋林）、鋁鎂佳混懸液(安達(dá)).粘膜保護(hù)劑硫糖鋁

前列腺素（喜克潰）：

（１）抑制胃酸分泌（２）增加粘膜血流（３）增加胃的重碳酸鹽分泌（４）增加膠質(zhì)狀粘液層厚度（５）增加堿性液環(huán)境（６）增加主動脈氯化物運(yùn)輸（７）減少胃泌素對食物的反應(yīng)［不良反應(yīng)］：腹瀉（５％－１０％以上），惡心、腹脹、腹痛、頭痛、頭暈前列腺素（喜克潰）：

（１）抑制胃酸分泌支持療法

鼓勵早期進(jìn)食

有低蛋白血癥應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充與調(diào)整支持療法鼓勵早期進(jìn)食

SU并發(fā)消化道出血的治療維持有效血容量（輸血、補(bǔ)液）

迅速提高胃內(nèi)pH，使之6.0

出血停止后繼續(xù)用抗?jié)兯帲?/p>

療程4-6周SU并發(fā)消化道出血的治療維持有效血容量（輸血、補(bǔ)液）

ICU病房消化道出血的診斷和治療課件ICU病房消化道出血的診斷和治療課件出血的治療

一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)注意是否發(fā)生上消化道大出血，如發(fā)生出血應(yīng)積極治療。一、補(bǔ)充有效循環(huán)血量推薦意見23：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，SBP維持在80~98mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇（D級）推薦意見24：對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇（E級）2007年低血容量休克復(fù)蘇指南出血的治療一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)注意是否發(fā)生上二、藥物治療洛賽克針，80mg首劑，之后40mgq12h靜脈推注。生長抑素：善寧、施他寧。一般止血藥：止血敏、云南白藥、立止血、凝血酶粉、0.9%NS100ml+去甲腎上腺素8mgq8h。垂體后葉素：0.2~0.4u/min二、藥物治療三、內(nèi)鏡治療：局部噴酒藥物硬化劑局部注射四、介入治療：動脈栓塞五、外科治療三、內(nèi)鏡治療：局部噴酒藥物

手術(shù)的指征為：①開始就是大出血，快速輸血而血壓仍不能維持；②持續(xù)少量出血或間斷出血，24～48小時(shí)輸血量達(dá)2～3L。由于糜爛出血病變常遍布全胃,以胃體為多,胃竇和十二指腸較少,在保守治療無效的情況下,應(yīng)作全胃切除術(shù)。

僅10%應(yīng)激性潰瘍出血病人需手術(shù)治療手術(shù)的指征為：①開始就是大出血，快速輸血而預(yù)后

原發(fā)疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度有無合并重要臟器功能衰竭有無合并大出血或穿孔有無合并休克和敗血癥預(yù)后原發(fā)疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度小結(jié)在重癥病人搶救過程中，應(yīng)警惕SU的發(fā)生SUB的發(fā)生，加重了病情的發(fā)展防止出現(xiàn)SUB,首先要預(yù)防SU,使用抑酸藥，顯得尤為重要胃內(nèi)pH>4,可預(yù)防SU的發(fā)生，胃內(nèi)pH>6,可治療SU一旦發(fā)生SUB應(yīng)積極治療，用有效的藥物，如生長抑素、洛賽克等小結(jié)在重癥病人搶救過程中，應(yīng)警惕SU的發(fā)生謝謝！謝謝！ICU病房消化道出血的診斷和治療云南省第一人民醫(yī)院ICU王靜蓉編輯課件ICU病房消化道出血的診斷和治療云南省第一人民醫(yī)院ICU王67ICU病房消化道出血的診斷和治療課件上消化道出血病因

常見消化性潰瘍47%

食管胃底靜脈曲張10%

急性胃粘膜損害23%Mallory-weiss綜合征（食管賁門粘膜撕裂綜合征）7%

胃粘膜下恒經(jīng)動脈破裂（Dieulatoy病等）1%

腫瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤等）少見膽道出血胰腺病變?nèi)肀憩F(xiàn)：血管性疾病、血液病、尿毒癥、急性感染，應(yīng)激性潰瘍上消化道出血病因

常見消化性潰瘍下消化道出血的病因痔瘡、腫瘤、息肉、憩室、血管畸形下消化道出血的病因痔瘡、腫瘤、息肉、憩室、血管畸形176例ICU內(nèi)上消化道出血患者的病因和病死率

病種例數(shù)（%）死亡數(shù)（%）消化性潰瘍34（19.3）3（1.7）

多發(fā)傷29（16.5）3（1.7）

重癥胰腺炎23（13.1）2（1.1）

感染休克18（10.2）2（1.1）食管胃底靜脈曲張18（10.2）4(2.3)

MODS/MOF11（6.3）7（4.0）

重癥膽管炎9（5.1）5（2.8）

酒精中毒8（4.5）0（0.0）

藥物中毒7（4.0）0（0.0）消化道腫瘤7（4.0）4（2.3）流行性出血熱5（2.8）2（1.1）尿毒癥5（2.8）2（1.1）血管畸形2（1.1）0（0.0）176例ICU內(nèi)上消化道出血患者的病因和病死率

ICU：應(yīng)激性潰瘍59.6%消化性潰瘍47%ICU只占19.3%食道胃底靜脈曲張破裂、動脈血管畸形破裂、胃粘膜下恒經(jīng)動脈破裂ICU：應(yīng)激性潰瘍(SU)

定義應(yīng)激性潰瘍(SU)

定義應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義

嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的

消化道粘膜病變

包括糜爛、潰瘍、出血等應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的

SU的同義詞

急性胃粘膜病變急性糜爛性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指腸潰瘍SU的同義詞急性胃粘膜病變各部位的SU各部位的SUICU病房消化道出血的診斷和治療課件應(yīng)激性潰瘍機(jī)制編輯課件應(yīng)激性潰瘍機(jī)制編輯課件78SU的發(fā)病機(jī)制

胃粘膜防御機(jī)制削弱粘液/碳酸氫鹽屏障粘膜屏障粘膜血流量細(xì)胞更新前列腺素、表皮生長因子

胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)

幽門螺桿菌胃酸胃蛋白酶膽汁……SU的發(fā)病機(jī)制胃粘膜防御機(jī)制削弱應(yīng)激源（生物、理化、心理、社會性刺激）大腦腎上腺髓質(zhì)腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)張心肌收縮心率↑血壓↑擴(kuò)瞳、出汗代謝耗氧↑糖原分解皮膚

腎臟

周圍血管蒼白腎素分泌↑血管收縮發(fā)冷血管緊張素血壓↑ACTH腎上腺皮質(zhì)鹽皮質(zhì)激素鉀排泄鈉再吸收糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)血糖↑蛋白質(zhì)分解抑制炎癥血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘腦應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激源腎上腺髓質(zhì)腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)SU的發(fā)病機(jī)制

胃粘膜保護(hù)功能削弱胃粘膜微循環(huán)障礙胃粘膜微循環(huán)障礙被認(rèn)為是SU發(fā)生的最基本的病理生理過程。在應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜毛細(xì)血管密度降低，直徑縮小、微血管收縮、胃粘膜血流量降低。編輯課件SU的發(fā)病機(jī)制胃粘膜保護(hù)功能削弱編輯課件81胃粘液-HCO3-屏障及胃粘膜屏障受損

應(yīng)激狀態(tài)下胃粘液-HCO3-屏障障礙表現(xiàn)為粘液分泌量降低。胃粘膜屏障所損表現(xiàn)為粘膜電位差下降、胃腔內(nèi)H+反流增加，粘膜內(nèi)微環(huán)境改變，促進(jìn)了粘膜上皮的壞死。編輯課件胃粘液-HCO3-屏障及胃粘膜屏障受損編輯課件82胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞H+中和H+pH1or2pH7.4HCO3胃粘液–粘膜屏障編輯課件胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞H+中和H+pH1or283食管下段括約肌功能障礙胃粘膜上皮更新異常等編輯課件食管下段括約肌功能障礙編輯課件84胃粘膜損傷因素，作用相對增加胃酸不同應(yīng)激狀態(tài)下胃酸分泌可增強(qiáng)或減弱，顱腦病變時(shí)增加。胃十二指腸動力障礙及膽汁反流。炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加。編輯課件胃粘膜損傷因素，作用相對增加編輯課件85應(yīng)激性潰瘍發(fā)病情況編輯課件應(yīng)激性潰瘍發(fā)病情況編輯課件86應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病情況ICU:-胃粘膜糜爛等病變:75~100%-有臨床意義的出血:1.5~15%死亡率:5倍(伴大出血vs不伴大出血)編輯課件應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病情況ICU:編輯課件87應(yīng)激性潰瘍的病灶有4大特點(diǎn)：①是急性病變；②病變形態(tài)多樣：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、出血、穿孔

③病變胃體最多，十二指腸、食管、空腸

④并不伴高胃酸分泌編輯課件應(yīng)激性潰瘍的病灶有4大特點(diǎn)：①是急性病變；編輯課件88編輯課件編輯課件89編輯課件編輯課件90編輯課件編輯課件91編輯課件編輯課件92編輯課件編輯課件93神經(jīng)外科疾病與應(yīng)激性潰瘍(SU)編輯課件神經(jīng)外科疾病與應(yīng)激性潰瘍(SU)編輯課件94與應(yīng)激性潰瘍相關(guān)的神經(jīng)外科疾病嚴(yán)重顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤脊髓損傷腦血管病編輯課件與應(yīng)激性潰瘍相關(guān)的神經(jīng)外科疾病編輯課件95SU的發(fā)生率與顱腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)GCS<9分的患者SUB發(fā)生率超過17％嚴(yán)重性：嚴(yán)重顱腦損傷合并胃腸道出血的死亡率可高達(dá)50％

顱腦損傷與SU

編輯課件SU的發(fā)生率與顱腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)顱腦損傷與SU96脊髓損傷與SU脊髓損傷的SU發(fā)生率2~20％不等頸髓損傷易發(fā)SU多發(fā)生于損傷急性期前4周，4~10天為高峰編輯課件脊髓損傷與SU脊髓損傷的SU發(fā)生率2~20％不等編輯課件97腦手術(shù)患者圍手術(shù)期胃酸的動態(tài)變化(n=10,x±s) 平均pH

術(shù)前 2.1±0.7**

術(shù)中 3.3±0.4**

術(shù)后 0.8±0.2*P＜0.05，**P＜0.01，和術(shù)后pH比較李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)，1999編輯課件腦手術(shù)患者圍手術(shù)期胃酸的動態(tài)變化(n=10,x±s)98顱腦手術(shù)前后胃內(nèi)pH的變化

↑術(shù)后12244836*************01234567860時(shí)間(h)pH值（↑為手術(shù)中，與術(shù)前比P<0.05，P<0.01，n=10）長海醫(yī)院，李兆申等，1999編輯課件顱腦手術(shù)前后胃內(nèi)pH的變化

↑術(shù)后12244836*****99普通外科疾病與應(yīng)激性潰瘍編輯課件普通外科疾病與應(yīng)激性潰瘍編輯課件100常見原因大手術(shù)創(chuàng)傷：腫瘤手術(shù)、門靜脈高壓癥肝功能衰竭：肝炎后肝硬化ChildB級以上6.94%嚴(yán)重的梗阻性黃疸7.44%腹水、電解質(zhì)紊亂胰脾手術(shù)重癥胰腺炎

總發(fā)病率：5.56%

編輯課件常見原因大手術(shù)創(chuàng)傷：腫瘤手術(shù)、門靜脈高壓癥編輯課件101發(fā)生率高腹部疾病的病變基礎(chǔ)、手術(shù)并發(fā)癥以及長期禁食或用藥與術(shù)后SU的發(fā)生密切相關(guān)診斷相對困難腹部手術(shù)后的并發(fā)癥可能與SU的表現(xiàn)相似后果嚴(yán)重止血困難且難以借助外科手術(shù)處理普外科SU發(fā)生的特點(diǎn)編輯課件發(fā)生率高腹部疾病的病變基礎(chǔ)、手術(shù)并發(fā)癥以及長期禁食或用藥與102內(nèi)科系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)：急性心肌梗塞心功能衰竭嚴(yán)重心律紊亂呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭肺部感染肺功能不全腎臟系統(tǒng)：急慢性腎功能衰竭血液系統(tǒng)：各種原因所致的貧血內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病消化系統(tǒng)：肝硬化失代償期重癥胰腺炎內(nèi)科系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)：急性心肌梗塞易發(fā)生SU的高危人群

高齡（≥65歲）嚴(yán)重創(chuàng)傷休克

膿毒血癥嚴(yán)重黃疸多臟器功能衰竭

合并凝血機(jī)制障礙

臟器移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑長期胃腸道外營養(yǎng)原有潰瘍病史

長時(shí)間機(jī)械通氣易發(fā)生SU的高危人群高齡（≥65歲）合并凝血機(jī)制障礙SU臨床特點(diǎn)

病情愈重，發(fā)病率越高一旦發(fā)病，死亡率高發(fā)病時(shí)間集中無明顯前驅(qū)癥狀主要臨床表現(xiàn)：出血、休克SU臨床特點(diǎn)病情愈重，發(fā)病率越高應(yīng)激性潰瘍診斷與防治編輯課件應(yīng)激性潰瘍診斷與防治編輯課件106應(yīng)激性潰瘍的診斷

有應(yīng)激史原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血內(nèi)鏡檢查有糜爛、潰瘍等病變SU診斷成立應(yīng)激性潰瘍的診斷有應(yīng)激史SU診斷成立SU的預(yù)防措施

處理原發(fā)疾病胃腸道的監(jiān)護(hù)詢問潰瘍病史重點(diǎn)高危人群SU的預(yù)防措施處理原發(fā)疾病預(yù)防重點(diǎn)應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防，對高危病人應(yīng)作為預(yù)防的重點(diǎn):1.積極處理原發(fā)病，消除應(yīng)激源；2.胃腸道監(jiān)護(hù)，檢測胃液pH或作24h胃pH檢測，糞便隱血。一般認(rèn)為胃腔內(nèi)胃腔內(nèi)pH<3.5～4.0或粘膜內(nèi)pH<7.35,則需采取預(yù)防措施。預(yù)防重點(diǎn)應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防，對高危病人應(yīng)作為預(yù)防的重點(diǎn):3.對原有潰瘍史者，在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查，以明確有否合并潰瘍。

4.對在燒傷等合并有細(xì)菌感染者，為防止菌群移位，應(yīng)加強(qiáng)粘膜保護(hù)劑和抗生素的應(yīng)用。

5.對合并有凝血機(jī)制障礙的病人，可輸注血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物等，以及其他促進(jìn)凝血的藥物。

3.對原有潰瘍史者，在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查，以6早期進(jìn)食中和腔內(nèi)胃酸,促進(jìn)粘液分泌、促進(jìn)粘膜上皮更新,增強(qiáng)胃腸粘膜屏障功能。

在對273例中、重度燒傷患者早期腸飼的臨床研究顯示可使胃內(nèi)容物隱血試驗(yàn)陽性發(fā)生率降至3.3%,重度上消化道出血發(fā)生率降至0.73%,由此認(rèn)為其預(yù)防效果甚至優(yōu)于西咪替丁。

7大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者適量的鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥物可抑制應(yīng)激反應(yīng)

6早期進(jìn)食中和腔內(nèi)胃酸,促進(jìn)粘液分泌、促進(jìn)粘膜上皮更新,8微循環(huán)改善劑硝酸甘油、莨菪堿類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、前列腺素等均可改善胃粘膜微循環(huán),升高粘膜內(nèi)pH,降低SU發(fā)生率。

靜滴前列腺素10ng／(kg·min)后，胃黏膜血液明顯改善，黏膜內(nèi)pH升高前列腺素能使胃粘膜血管充血擴(kuò)張?jiān)黾映鲅视腥酥鲝堅(jiān)谝殉鲅牟±胁挥谩?/p>

8微循環(huán)改善劑硝酸甘油、莨菪堿類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑9制酸劑或抗酸劑此類藥物為臨床使用最廣泛的預(yù)防SU藥物。10粘膜保護(hù)劑住ICU患者,分別給西咪替丁和硫糖鋁預(yù)防,SU發(fā)生率和病死率沒有顯著區(qū)別。11抗自由基類藥物

還原性谷胱苷肽、大黃

9制酸劑或抗酸劑此類藥物為臨床使用最廣泛的預(yù)防SU藥物12激素國外報(bào)道，小劑量糖皮質(zhì)激素可改善胃黏膜微循環(huán)，促進(jìn)胃黏液分泌，穩(wěn)定細(xì)胞膜，可預(yù)防SU的發(fā)生。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),阻斷垂體—腎上腺軸造成腎上腺功能不全時(shí),血漿皮質(zhì)醇低下,此時(shí)施以應(yīng)激,SU程度加重,若以皮質(zhì)醇替代治療,則SU程度減輕。2003年陜西省科技攻關(guān)項(xiàng)目12激素國外報(bào)道，小劑量糖皮質(zhì)激素可改善胃黏膜微循環(huán)，促小結(jié)

SU的預(yù)防主張對高?；颊哌M(jìn)行胃腸監(jiān)護(hù)并常規(guī)采取綜合措施進(jìn)行預(yù)防,預(yù)防用藥