藥物肝腎毒性幻燈醫(yī)學(xué)課件

藥物肝腎毒性幻燈醫(yī)學(xué)26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個(gè)籠子，然后把自己關(guān)在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時(shí)間再長(zhǎng)，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜藥物肝腎毒性幻燈醫(yī)學(xué)藥物肝腎毒性幻燈醫(yī)學(xué)26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個(gè)籠子，然后把自己關(guān)在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時(shí)間再長(zhǎng)，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜藥物對(duì)腎臟的毒性

北京大學(xué)臨床藥理研究所齊慧敏流行病學(xué)資料據(jù)SFDA藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，我國(guó)近年來每年約有19.2萬人死于藥物不良反應(yīng)，藥源性疾病的死亡人數(shù)已達(dá)到主要傳染病死亡人數(shù)的十倍以上。

藥源性腎臟疾病占34.2%

素質(zhì)教育的宗旨是提高學(xué)生的綜合能力,使他們適應(yīng)21世紀(jì)日新月異的社會(huì)發(fā)展。英語已成為社會(huì)生活和國(guó)際交往中不可缺少的工具。從某種意義上說,掌握了英語實(shí)際上就意味著把握了參與和發(fā)展的機(jī)會(huì)。我們教師除了要樹立全新的英語觀和學(xué)生觀外,還要把握好課堂教學(xué),通過課堂教學(xué)學(xué)習(xí)英語的主渠道,把學(xué)生培養(yǎng)成具有良好素質(zhì)的,并能靈活地運(yùn)用學(xué)到的知識(shí),有創(chuàng)意地解決各種問題的人才。在近幾年的初中英語教學(xué)中,我著重在以下幾方面作了一些嘗試。一、注意激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣心理學(xué)研究表明,學(xué)習(xí)興趣支配著學(xué)生的注意力,濃厚的學(xué)習(xí)興趣使學(xué)生在學(xué)習(xí)活動(dòng)中注意力集中而穩(wěn)定;同時(shí),興趣又調(diào)節(jié)著情感,濃厚的學(xué)習(xí)興趣使學(xué)生表現(xiàn)出巨大的學(xué)習(xí)熱情。而在以往的教學(xué)中存在著一個(gè)弊端:課堂上總是表現(xiàn)為我說你聽,我讀你跟,充斥著不帶感情色彩的句型轉(zhuǎn)換,不明就里的死記硬背。久而久之,不少學(xué)生對(duì)英語學(xué)習(xí)產(chǎn)生了"苦"的感覺,學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣就漸漸消退。針對(duì)這一情況,在教學(xué)中我采取了以下激趣方法:(一)游戲激趣游戲是知識(shí)性、趣味性、競(jìng)爭(zhēng)性的統(tǒng)一體。它順應(yīng)學(xué)生活潑好動(dòng)的天性,它能變"乏味"為"有趣",變被動(dòng)接受為主動(dòng)學(xué)習(xí)。如,針對(duì)學(xué)生很難在短時(shí)間內(nèi)將每節(jié)課所學(xué)重點(diǎn)句型表達(dá)流利和記熟、記牢的情況,我經(jīng)常利用"悄悄話"游戲,培養(yǎng)他們快速、準(zhǔn)確地聽、說、寫新語言的能力。具體游戲的過程是:把全體學(xué)生按縱行分成若干組,教師把寫有所學(xué)新句型的紙條交給每一行的第一位學(xué)生,這位學(xué)生把紙條上的信息悄悄地口頭傳遞給下一位學(xué)生,不準(zhǔn)傳遞紙條,聲音要小,速度要快,準(zhǔn)確度要高,依次傳給每一行的最后一位學(xué)生,然后最后一位學(xué)生把聽到的信息迅速寫到黑板上,由每組持紙條的學(xué)生上臺(tái)校對(duì)。最后教師根據(jù)各組的傳遞速度和準(zhǔn)確評(píng)定游戲結(jié)果。(二)競(jìng)賽激趣好勝心強(qiáng),不甘落后是中學(xué)生共同的心理特征。競(jìng)賽正是利用這一心理特征而成為激發(fā)學(xué)生興趣最有效的手段之一。在英語教學(xué)中,競(jìng)賽組織的形式靈活多樣,可以在個(gè)人與個(gè)人之間、個(gè)人與小組之間、小組與小組之間以及男女生之間等進(jìn)行。競(jìng)賽的內(nèi)容豐富多彩,如英語書法競(jìng)賽、知識(shí)競(jìng)賽、朗誦競(jìng)賽和表演競(jìng)賽等。當(dāng)然,對(duì)競(jìng)賽過程和結(jié)果的評(píng)價(jià)要客觀、公正?？梢允且痪滟澱Z;也可以是一陣熱烈地掌聲;也可以是一個(gè)贊許的眼神;也可以是一個(gè)紅旗或紅星的標(biāo)志。這些都會(huì)讓學(xué)生感到成功的喜悅,從而樹立起自信心,激發(fā)出巨大的學(xué)習(xí)熱情。實(shí)踐證明,不能激發(fā)起學(xué)生激情的教學(xué)是沒有活力的教學(xué),甚至是失敗的教學(xué)。(三)情景激趣"成功的外語教學(xué)應(yīng)在課內(nèi)創(chuàng)設(shè)更多的情景,讓學(xué)生有機(jī)會(huì)運(yùn)用學(xué)到的語言材料。"英語新教材給予我們提供了大量的情景。一般交際情景有:問候、介紹、致謝、約會(huì)、道別、邀請(qǐng)、送禮、稱贊、祝賀、歡迎等。實(shí)用的生活情景有:尋人尋物、電話交流、問路與指路、借物與歸還、購(gòu)物和用餐、出游運(yùn)動(dòng)、看病就醫(yī)以及社會(huì)實(shí)踐等等。我根據(jù)教材內(nèi)容設(shè)計(jì)情景,讓學(xué)生扮演不同的角色進(jìn)行語言實(shí)踐,將枯燥的內(nèi)容寓于有趣的情景教學(xué)之中,將課堂變成了生動(dòng)活潑的英語交際場(chǎng)所。二、運(yùn)用激勵(lì)機(jī)制,能提高教學(xué)質(zhì)量我們相信,每一個(gè)學(xué)生都蘊(yùn)藏著極大的學(xué)習(xí)潛能,每一個(gè)學(xué)生都有自己豐富而獨(dú)特的內(nèi)心世界。教師應(yīng)該與學(xué)生做朋友,相互溝通,平等相處,相互尊重。在教學(xué)上我盡可能地為學(xué)生提供學(xué)習(xí)空間,運(yùn)用激勵(lì)機(jī)制,讓學(xué)生在不同的學(xué)習(xí)過程中獲得樂趣,獲得滿足感和成功感。通過長(zhǎng)期的實(shí)踐,我認(rèn)為運(yùn)用好各種激勵(lì)機(jī)制能更好地提高教學(xué)質(zhì)量。(一)目標(biāo)激勵(lì),能喚起學(xué)生探求目標(biāo)的興趣與求知欲教學(xué)目標(biāo)是課堂教學(xué)的出發(fā)點(diǎn),是師生共同活動(dòng)的指向。我們教師應(yīng)首先使學(xué)生明確學(xué)習(xí)的具體目標(biāo),激發(fā)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)的求知欲。初中學(xué)生往往對(duì)篇幅較長(zhǎng)的課文缺乏應(yīng)有的耐心,難以認(rèn)真研讀,這就要求我們教師在細(xì)心鉆研教材時(shí),認(rèn)真思考如何設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)。例如:在教JEFCBook3,Lesson10"MakeOurWorldMoreBeautiful"一課時(shí),教師可以問:"Whatdoyouthinkweshoulddotomakeourworldbeautiful?"先讓學(xué)生展開思維進(jìn)行大膽想象、回答,然后再讓學(xué)生從課文中找答案,學(xué)生明確了學(xué)習(xí)目標(biāo),就產(chǎn)生了探求目標(biāo)的動(dòng)機(jī)與興趣,這就是教學(xué)目標(biāo)的導(dǎo)向作用和激勵(lì)作用。(二)質(zhì)疑激勵(lì),能發(fā)展學(xué)生的發(fā)散思維,增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)在平時(shí)的英語教學(xué)中,教師應(yīng)多角度、多方位設(shè)置多種思考題,發(fā)展學(xué)生橫向、類比、逆向、聯(lián)想等發(fā)散思維,使學(xué)生不單單停留在理解和掌握所學(xué)內(nèi)容的表層,而且能夠利用現(xiàn)學(xué)知識(shí),結(jié)合已學(xué)知識(shí)去創(chuàng)造、探索,培養(yǎng)發(fā)散思維,增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)。如在學(xué)習(xí)"Askingtheway"時(shí),教師可引導(dǎo)學(xué)生看圖片或幻燈片,設(shè)置一些疑問,"Whereis…?""Whichisthewayto…?""HowcanIgetto…?"鼓勵(lì)學(xué)生認(rèn)真思考,積極回答問題,引導(dǎo)學(xué)生的發(fā)散思維和創(chuàng)新意識(shí)。(三)情感激勵(lì),能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情情感是人對(duì)客觀事物所持的態(tài)度和體驗(yàn)。情感是智力發(fā)展的翅膀,積極的情感是人的認(rèn)識(shí)活動(dòng)的內(nèi)驅(qū)力。有些學(xué)生對(duì)自己感興趣的內(nèi)容學(xué)起來津津有味,而對(duì)不感興趣的東西則聽而不聞。相反,出于感激或敬佩,又常常對(duì)某教師所教學(xué)的課程產(chǎn)生一種莫名的學(xué)習(xí)動(dòng)力。由此可見,情感是教育不可缺少的中介,是教學(xué)效果的制約因素。師生間只有情感相通、和諧才能使學(xué)生的學(xué)習(xí)心理處于最佳狀態(tài),達(dá)到在愉快的氣氛中獲取知識(shí)的目的?？傊?在整個(gè)英語課堂教學(xué)過程中,教師要運(yùn)用多種激勵(lì)機(jī)制,充分調(diào)動(dòng)全體學(xué)生學(xué)習(xí)英語的積極性、創(chuàng)造性,更快更好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo),從而提高教學(xué)質(zhì)量。三、培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思想能力創(chuàng)新教育是素質(zhì)教育的重要內(nèi)容,思維與想象是創(chuàng)造性思維的兩個(gè)重要組成部分,而發(fā)散思維又是創(chuàng)造性思維的形式之一。新教材要求我們能靈活地運(yùn)用各種先進(jìn)的教學(xué)手段,充分發(fā)掘?qū)W生的潛能,培養(yǎng)學(xué)生對(duì)語言的實(shí)際運(yùn)用能力,特別是創(chuàng)新精神、創(chuàng)新能力,使每一個(gè)學(xué)生敢于思考、勤于思考、善于思考,敢于質(zhì)疑、勤于質(zhì)疑、善于質(zhì)疑。這是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的重要前提。我重點(diǎn)在對(duì)話教學(xué)和課文教學(xué)時(shí)進(jìn)行創(chuàng)新能力的培養(yǎng):(一)在對(duì)話課中進(jìn)行創(chuàng)新能力的培養(yǎng)英語對(duì)話課一直以學(xué)生反復(fù)操練課本中的對(duì)話內(nèi)容為重點(diǎn),以期達(dá)到知識(shí)遷移的目的。而傳統(tǒng)的教學(xué)模式顯得過于機(jī)械和單調(diào),且語言背景又不符合學(xué)生的實(shí)際。如在教學(xué)"打電話"這一對(duì)話時(shí),我就要求學(xué)生改成"自己打電話",讓學(xué)生進(jìn)行"Pairwork",再與Partner一起設(shè)計(jì)出不少于8句的電話對(duì)話。十五分鐘后,學(xué)生們都爭(zhēng)著上臺(tái)演示他們"創(chuàng)作"的"作品"。他們的創(chuàng)作欲得到了開發(fā),表現(xiàn)欲得到了滿足,而且學(xué)生也體會(huì)到學(xué)英語的樂趣,因而越來越對(duì)學(xué)英語感興趣。(二)在課文講授中進(jìn)行創(chuàng)新能力的培養(yǎng)現(xiàn)行新教材的特點(diǎn)是閱讀量大,詞匯量大,信息量大。如果要求學(xué)生機(jī)械地記憶和背誦課文,不僅加重學(xué)生的負(fù)擔(dān),也是不夠現(xiàn)實(shí)的。所以我在課文教學(xué)過程中,要求學(xué)生在抓住文中重要詞匯、短語和句型的基礎(chǔ)上,來復(fù)述課文。這樣對(duì)語言的再加工過程,不僅是強(qiáng)化記憶、前后聯(lián)系、提高英語口語能力的過程,也是一個(gè)思維過程中培養(yǎng)創(chuàng)新能力的過程;同時(shí)又不拘一格,無固定的標(biāo)準(zhǔn)答案,給不同層次的學(xué)生以個(gè)性發(fā)展的空間,在分層教學(xué)中激發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)新思維?？傊?我們的教學(xué)實(shí)踐就是要面向全體學(xué)生,關(guān)注每個(gè)學(xué)生的情感,激發(fā)他們學(xué)習(xí)英語的興趣,幫助他們樹立信心,使他們?cè)趯W(xué)習(xí)過程中發(fā)展綜合運(yùn)用語言的能力,培養(yǎng)創(chuàng)新精神,采用激勵(lì)式等教學(xué)模式,引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考,大膽質(zhì)疑,勤于動(dòng)手動(dòng)腦,樂于學(xué)習(xí),傾力創(chuàng)造,使學(xué)生成為全面發(fā)展的人才。初中語文閱讀課堂的現(xiàn)狀主要表現(xiàn)就是越俎代庖。為什么會(huì)出現(xiàn)這種越俎代庖的怪相呢，主要原因就是急功近利。受考試指揮棒的影響，迫于升學(xué)指標(biāo)的壓力，一些教師只好“忍痛割愛”。很多通過學(xué)生自身努力就可以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，教師怕“耽擱時(shí)間”就替學(xué)生包辦代替了。其實(shí)，哪個(gè)語文老師不知道要培養(yǎng)學(xué)生的語文能力、哪個(gè)語文老師又不知道要提高學(xué)生的教育素質(zhì)，又有哪個(gè)不曉得語文教學(xué)的任務(wù)和目標(biāo)是多層次，綜合性的，是需要實(shí)踐來完成的。但是，受功利主義的驅(qū)使，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、老師無奈地把素質(zhì)教育變?yōu)樯龑W(xué)教育。單就閱讀教學(xué)來看，主要有以下三種表現(xiàn)：一是把閱讀課堂變“講堂”，教師根本不給學(xué)生自主讀書的時(shí)間和空間。二是變閱讀課堂為“練堂”，變體驗(yàn)為認(rèn)知，把富有人情味的語文課堂簡(jiǎn)化成技能訓(xùn)練場(chǎng)地。三是所謂的以讀促寫?！白x書破萬卷，下筆如有神”，確實(shí)是古人讀寫經(jīng)驗(yàn)的精華，但是，這里的“讀”不是著眼于形式技巧，而是著眼于內(nèi)容，情感、精神實(shí)質(zhì)。雖然，現(xiàn)在的中考已不是只考一篇文章，但作文仍具有舉足輕重的地位。且命題方式依然是我出題，你作文，在大多數(shù)情況下，別人給的題目不一定是自己想說的話，且作文時(shí)間就那么幾十分鐘，況且在升學(xué)重壓下，學(xué)生沒有課外閱讀，沒有火熱的生活實(shí)踐，因而也就沒有寫作的源泉。因此，考場(chǎng)上的測(cè)試往往是寫作技能的測(cè)試，而不是道德情操的考查，更不可能以一篇文章考出學(xué)生的綜合素質(zhì)，這就給了投機(jī)者可乘之機(jī)，他們千方百計(jì)找中考作文“模子”。讓學(xué)生背范文，這種以犧牲人的發(fā)展，以犧牲人性為代價(jià)的讀寫結(jié)合治標(biāo)不治本，即使破萬卷書也不能下筆如有神，因?yàn)檎嬲纳癫皇切问剑膊皇羌寄?，而是學(xué)生的思想，情感，道德情操，自我人格及豐富的人性。這樣的讀對(duì)于提高寫作水平毫無意義。這些急功近利的行為禁錮學(xué)生思維，扼殺了學(xué)生的創(chuàng)造，怎樣從急功近利的怪圈中走出來呢，有效途徑之一就是返璞歸真。何為返璞歸真，就課堂閱讀教學(xué)而言，就是讓課堂閱讀教學(xué)回歸樸實(shí)，扎實(shí)，以學(xué)生為主體的在教師指點(diǎn)引領(lǐng)下的深入的閱讀訓(xùn)練。一堂語文課上，一篇課文的教學(xué)必須遵循循序漸進(jìn)步驟，由整體感知到局部研讀再回到整體，最后聯(lián)系現(xiàn)實(shí)拓展延伸碰撞出時(shí)代的火花，而在這一過程中，學(xué)生必須老老實(shí)實(shí)地讀課文，而且必須毫不吝惜地把課堂上的時(shí)間拿給學(xué)生讀課文。關(guān)于讀書的意義朱熹有深刻見解：“書讀百遍、其義自見，謂書讀得熟，則不待解說，自曉其義也”。我們研讀課文的前提和基礎(chǔ)是讓學(xué)生先讀課文，先去自讀，也就是我們現(xiàn)代賞識(shí)的“先學(xué)后教”，教師在課堂切不可越俎代庖。著名的教育家葉圣陶先生也曾說，熟讀課文，就是在不知不覺中追求語言完美，誦讀的工夫，不論對(duì)語體、對(duì)文言都很重要，僅僅探究只是知識(shí)方面的事情，誦讀卻可以養(yǎng)成習(xí)慣，使語言不期而然近于完美。所以大凡輕松的語文課堂，卓有成效的語文課堂常常是把讀書貫穿于整個(gè)課堂教學(xué)之中的，不管采用哪種方式的讀，總之要讀，而且是以學(xué)生的讀為主體。三味書屋的壽鏡吾先生那“拗過去”、“拗過來”的讀書動(dòng)作和神態(tài)使少年魯迅“疑心這是極好的文章”。壽鏡吾先生讀書的動(dòng)作和神態(tài)使魯迅對(duì)讀書、乃至走上文學(xué)的道路不能不產(chǎn)生影響。一代名師于漪老師之所以酷愛語文，恐怕與她幼年時(shí)受“朗讀時(shí)頭與肩膀左右搖擺著”悲歌慷慨的國(guó)文教師的影響不無關(guān)系下吧！。教育家葉老作過一個(gè)生動(dòng)的比喻，他把課堂教學(xué)比作哄小孩子吃飯任憑父母把飯食夸耀得多么香甜，多么有營(yíng)養(yǎng)，如果孩子不把飯食吃下去這個(gè)孩子還是胖不起來。因此，越俎代庖使不得，急功近利急不得，返璞歸真是真諦。藥物肝腎毒性幻燈醫(yī)學(xué)26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是1藥物對(duì)腎臟的毒性

北京大學(xué)臨床藥理研究所齊慧敏藥物對(duì)腎臟的毒性

北京大學(xué)臨床藥理研究所2流行病學(xué)資料據(jù)SFDA藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，我國(guó)近年來每年約有19.2萬人死于藥物不良反應(yīng)，藥源性疾病的死亡人數(shù)已達(dá)到主要傳染病死亡人數(shù)的十倍以上。

藥源性腎臟疾病占34.2%

流行病學(xué)資料據(jù)SFDA藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，我國(guó)近年來每3藥物對(duì)腎臟的毒性

腎臟是藥物中毒作用主要靶器官的原因藥物的腎臟排泄過程腎臟排泄過程中藥物的相互作用腎功能不全對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響腎功能不全對(duì)藥物代謝的影響常用腎毒性藥物及其腎臟損害藥物對(duì)腎臟的毒性

腎臟是藥物中毒作用主要靶器官的原因4腎臟是藥物中毒作用的

主要靶器官由于腎臟大量的血流灌注、腎小管濃縮、排泌的功能特點(diǎn)及髓質(zhì)腎單位腎小管間質(zhì)區(qū)域血液供應(yīng)相對(duì)不足的特點(diǎn)成為藥物中毒的主要靶器官。

腎臟是藥物中毒作用的

主要靶器官由于腎臟大量的血流灌注、腎小5腎臟是藥物中毒作用的

主要靶器官一

腎臟易受藥物損害的原因1腎臟血供應(yīng)量大2內(nèi)皮表面積大：與藥物接觸面積大3藥物或排泄物在腎臟濃度高4腎臟對(duì)藥物敏感性高，代謝率增高耗氧增高

5老年人腎功能儲(chǔ)備力下降，腎臟細(xì)胞線粒體減少，NaK–ATP酶功能紊亂腎臟是藥物中毒作用的

主要靶器官一腎臟易受藥物損害的原因6藥物的腎臟排泄過程腎小球的濾過是指當(dāng)血液流過腎小球時(shí)，血漿中的水份及小分子物質(zhì)進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程。原尿除不含大分子量蛋白質(zhì)，其它成分與濃度和血漿基本一致。

藥物的腎臟排泄過程7藥物的腎臟排泄過程影響腎小球的濾過的因素濾過膜的通透性，分子量超過69000的物質(zhì)如球蛋白、纖維蛋白原等，不能通過濾過膜。濾過分子電荷性質(zhì)，阻止帶負(fù)電荷的大分子濾過；帶正電荷的大分子較容易通過內(nèi)皮細(xì)胞層和基膜。

藥物的腎臟排泄過程影響腎小球的濾過的因素8藥物的腎臟排泄過程腎小球?yàn)V過作用的動(dòng)力是有效濾過壓腎小球有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管血壓

－(血漿膠滲壓+囊內(nèi)壓)腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate,GFR)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)腎臟生成的超濾液量稱為腎小球?yàn)V過率。人體正常的腎小球?yàn)V過率為80-120ml/min。

藥物的腎臟排泄過程腎小球?yàn)V過作用的動(dòng)力是有效濾過壓9藥物的腎臟排泄過程腎小管的重吸收：腎小管有重吸收功能。原尿中99%的水份被重吸收，葡萄糖被全部重吸收。近曲小管是重吸收的主要部位。腎小管的重吸收分為被動(dòng)和主動(dòng)重吸收。腎小管的排泌：腎小管排泌藥物是主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程，需有載體參與，有飽和現(xiàn)象。分泌機(jī)制相同的兩類藥物合用，可發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制。。

藥物的腎臟排泄過程腎小管的重吸收：10腎臟排泄過程中藥物的相互作用腎臟排泄過程中藥物的相互作用11腎小管重吸收對(duì)藥物的相互作用的影響酸、堿性藥可在腎小管內(nèi)通過簡(jiǎn)單擴(kuò)散重吸收。酸性尿液可使弱堿性藥解離增大，重吸收減少，排出量增加。反之，堿性尿液可使弱酸性藥解離增大，重吸收減少，排出量增加。腎小管重吸收對(duì)藥物的相互作用的影響酸、堿性藥可在腎小管內(nèi)通過12腎小管重吸收對(duì)藥物的相互作用的影響尿液PH改變對(duì)藥物排泄的影響尿液PH排泄量增加的藥物堿性水楊酸類、苯巴比妥、呋喃妥因、雙香豆素、萘啶酸、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸酸性嗎啡、哌替啶、抗組織胺藥、美加明、氨茶堿、氯喹、奎尼丁、丙咪嗪腎小管重吸收對(duì)藥物的相互作用的影響尿液PH改變對(duì)藥物排泄的13腎小管重吸收對(duì)藥物的相互作用的影響尿液PH對(duì)弱酸、弱減性藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的影響PH弱酸性藥物弱堿性藥物酸性解離少多脂溶性高低被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)容易不容易堿性解離多少脂溶性低高被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)不容易容易此片重讀腎小管重吸收對(duì)藥物的相互作用的影響尿液PH對(duì)弱酸、弱減性藥14腎小管重吸收對(duì)藥物的相互作用的影響有機(jī)酸與有機(jī)堿類藥物有機(jī)酸有機(jī)堿水楊酸、青霉素嗎啡、奎寧呋喃妥因、新青II維生素B、新斯的明乙酰唑胺、先鋒I肼苯噠嗪、普魯卡因速尿、先鋒V胍乙啶、美加明甲氨喋呤、噻嗪類利尿藥多巴胺、度冷丁消炎痛、丙磺舒、組胺、氨氯吡咪氯磺丙脲5-羥色胺、妥拉蘇林保泰松、PAS氨苯喋啶、季胺類化合物調(diào)節(jié)PH加速藥物排泄解毒腎小管重吸收對(duì)藥物的相互作用的影響有機(jī)酸與有機(jī)堿類藥物15腎小管排泌對(duì)藥物的相互作用的影響腎小管排泌對(duì)分泌機(jī)制相同的兩類藥物存在競(jìng)爭(zhēng)性抑制。如丙磺舒和青霉素合用。兩種酸類或兩種堿類藥物并用競(jìng)爭(zhēng)載體。腎小管排泌對(duì)藥物的相互作用的影響腎小管排泌對(duì)分泌機(jī)制相同的兩16腎小管排泌對(duì)藥物的相互作用的影響腎小管排泌競(jìng)爭(zhēng)抑制藥物

藥物競(jìng)爭(zhēng)抑制的藥物丙磺舒青霉素吲哚美辛、萘普生水楊酸丙磺舒、保秦松吲哚美辛、磺胺苯吡唑雙香豆素氯磺丙脲保泰松青霉素腎小管排泌對(duì)藥物的相互作用的影響腎小管排泌競(jìng)爭(zhēng)抑制藥物17尿液PH對(duì)化療藥物作用的影響藥物活性增強(qiáng)堿性環(huán)境酸性環(huán)境鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素四環(huán)素、呋喃坦啶紅霉素、先鋒霉素茶啶酸酸化尿液的藥物：NH4cl、vitc、Cacl2、烏洛托品+NH4cl→甲醛甲醛+磺胺→沉淀磺胺藥+NH4cl→配伍禁忌尿液PH對(duì)化療藥物作用的影響藥物活性增強(qiáng)18腎功能不全對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響腎小球的濾過↓分泌功能↓引起藥代動(dòng)力學(xué)改變經(jīng)腎排泄藥物蓄積AUC↑T1/2延長(zhǎng)影響藥物分布容積Vd腎功能不全對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響腎小球的濾過↓分泌功能↓引起藥代19腎功能不全導(dǎo)致藥物分布容積改變地高辛↓20-30%分布升高的藥物甲狀腺素、苯妥英、磺胺類、青霉素、強(qiáng)力霉素、二氮嗪、安妥明腎功能不全導(dǎo)致藥物分布容積改變地高辛↓20-30%20腎功能不全對(duì)藥物血漿蛋白結(jié)合率的影響腎功能不全時(shí)，弱酸性藥物血漿蛋白結(jié)合率↓游離藥物濃度↑（1）低蛋白血癥（2）結(jié)合抑制物蓄積（3）白蛋白結(jié)合率發(fā)生改變，與藥物親和力↓慢性腎病a-酸性糖蛋白↑腎功能不全對(duì)藥物血漿蛋白結(jié)合率的影響腎功能不全時(shí)，弱酸性藥物21腎功能不全對(duì)藥物代謝的影響腎臟具有代謝藥物功能1-羥化酶改變，活性vitD3生物轉(zhuǎn)化障礙。腎功能不全對(duì)藥物代謝的影響腎臟具有代謝藥物功能22常用腎毒性藥物及其腎臟損害常用腎毒性藥物

非甾體抗炎藥、抗微生物藥、化療藥、影響水電平衡的藥物、其它藥物、中藥藥物腎臟損害藥物腎臟損害病理表現(xiàn)藥物引起腎臟的不良反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制藥物性泌尿系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)常用腎毒性藥物及其腎臟損害常用腎毒性藥物23非甾體抗炎藥包括：非那西汀

阿司匹林

醋氨酚

氨替比林

氨基比林等在治療劑量范圍內(nèi)對(duì)正常人的腎臟只有很小影響，但對(duì)易感個(gè)體影響較大。長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起腎乳頭壞死和慢性間質(zhì)性腎炎。濫用可引起腎盂變異細(xì)胞癌、膀胱癌等。非甾體抗炎藥包括：非那西汀24非甾體抗炎藥臨床表現(xiàn)：尿道感染癥狀、排尿困難、

腎絞痛伴有少尿、蛋白尿、不同程度

的血尿、氮質(zhì)血癥和貧血。

非甾體抗炎藥臨床表現(xiàn)：尿道感染癥狀、排尿困難、25抗微生物藥氨基糖苷類、多粘菌素包括：卡那霉素

多粘菌素B

多粘菌素E

鏈霉素

阿米卡星

奈替米星等環(huán)丙氟哌酸抗微生物藥氨基糖苷類、多粘菌素26化療藥順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、卡氮芥、司莫司丁、甲氨碟呤、干擾素、環(huán)孢菌素A化療藥順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、卡氮芥、司莫司丁、甲氨碟呤、27抗微生物藥可引起腎混濁腫脹、急性腎小管壞死、

鈉耗竭抗微生物藥可引起腎混濁腫脹、急性腎小管壞死、鈉耗竭28抗微生物藥四環(huán)素類大劑量靜脈滴注可引起腎皮質(zhì)斑塊性

壞死。臨床表現(xiàn)：食欲不振、惡心、腹瀉、

伴有鈉耗竭的進(jìn)行性腎功能損傷。

抗微生物藥四環(huán)素類29抗微生物藥頭孢菌素類包括：頭孢噻啶、頭孢噻吩可引起Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，急性腎小

管壞死。新頭孢類很少發(fā)生腎臟毒性?？刮⑸锼庮^孢菌素類30其它抗微生物藥物

磺胺類：可引起尿結(jié)晶、腰痛、血尿甲氧西林：大劑量可引起間質(zhì)性腎炎。

其它抗微生物藥物

31影響水和電解質(zhì)平衡的藥物

皮質(zhì)激素、雄激素：可引起水鹽貯留。氯環(huán)丙脲：可引起吸收性低鈉血癥。地美環(huán)素、西沙比利：可引起可逆性腎性尿崩癥。鋰鹽：可損傷尿濃縮功能，引起慢性

腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化。醋唑磺胺：可引起腎臟鈣質(zhì)沉著病和

腎結(jié)石。

影響水和電解質(zhì)平衡的藥物

皮質(zhì)激素、雄激素：可引起水鹽貯留。32其它藥物苯茚二酮：可引起可逆性間質(zhì)腎炎。三甲雙酮：可引起蛋白尿、腎病綜合

征。D－青霉胺：可引起腎病綜合征、膜性

腎小球腎炎。

其它藥物33其它藥物金制劑：可引起膜性腎小球腎炎、蛋

白尿。環(huán)磷酰胺：可引起出血性膀胱炎。琥珀膽堿：可引起肌球蛋白尿、急性

腎炎。乙醇：可引起急性腎炎。其它藥物金制劑：可引起膜性腎小球腎炎、蛋34其它藥物奧美拉唑蝮蛇抗栓酶雷尼替丁ACEI

其它藥物奧美拉唑35中藥木通草烏益母草蒼耳子苦楝皮天花粉牽牛子土貝母馬兜鈴?fù)燎G芥巴豆蘆薈使君子葛根素鐵腳威靈仙大楓子海馬鉆地風(fēng)昆明山海棠雷公藤罌粟殼白花丹山慈菇魚膽臘梅根朱砂野百合蜂蜜蜂毒全蝎蜈蚣砒霜雄黃安宮丸天麻輕粉鉛丹中藥木通草烏益母草蒼耳子苦楝皮36藥物腎臟損害病理表現(xiàn)

常見的有：①腎前性腎衰竭（ACE抑制劑、NSAID、利尿劑）；②腎小管壞死（抗菌藥、化療藥、造影劑、甘露醇、馬兜鈴酸、利福平、各種重金屬）；③腎乳頭壞死（NSAID）；④急性間質(zhì)腎炎，北京大學(xué)第一醫(yī)院腎科資料，急性腎間質(zhì)-小管病變中藥物所致急性間質(zhì)性腎炎占73.7%，主要由抗菌藥等引起；藥物腎臟損害病理表現(xiàn)

常見的有：37藥物腎臟損害病理表現(xiàn)⑤急進(jìn)性腎小球腎炎，特別是小血管炎引起的RPGNⅢ型，主要見于丙基硫氧嘧啶等；⑥溶血性尿毒癥（腫瘤化療藥物，如絲裂霉素、順鉑等）；⑦腎內(nèi)梗阻引起的ARF，如磺胺類藥物結(jié)晶及VitD過量引起的高鈣血癥、醋唑磺胺；⑧慢性間質(zhì)—小管性腎炎（含馬兜鈴酸類藥物、環(huán)孢素腎病、NSAID等）。藥物腎臟損害病理表現(xiàn)⑤急進(jìn)性腎小球腎炎，特別是小血管炎引起的38藥物性急性腎衰竭檢出率北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科自1988年至1999年十年腎活檢證實(shí)的藥物相關(guān)急性腎衰竭（ARF）占腎實(shí)質(zhì)性ARF的29.9%；自1990年1月至2001年12月11年間慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF中與藥物因素相關(guān)者占37.5%。腎功能受損直接影響藥物的排泄，加重藥物對(duì)腎臟的毒性，因此對(duì)不同程度的腎功能損傷患者應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量。藥物性急性腎衰竭檢出率北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科自1988年至139抗生素引起的急性腎衰竭檢出率單純抗生素引起的ARF占藥物相關(guān)性ARF的35%，抗生素與解熱鎮(zhèn)痛藥合用引起的ARF占藥物相關(guān)性ARF的12%?？股匾鸬募毙阅I衰竭檢出率單純抗生素引起的ARF占藥物相關(guān)40藥物引起腎臟的不良反應(yīng)

的發(fā)病機(jī)制①腎小球?yàn)V過率降低；②直接損害腎臟及其功能，干擾細(xì)胞代謝酶。③免疫性損害：用藥后發(fā)生免疫反應(yīng)，免疫復(fù)合物在腎小球基底膜上沉積，引起局部炎癥反應(yīng)；或藥物與腎組織具有相同的抗原性，誘發(fā)原位免疫反應(yīng)；或腎臟作為全身性血管炎的一部分(如過敏性紫癜)及細(xì)胞免疫+體液免疫+超敏反應(yīng)（急性過敏性間質(zhì)性腎炎）。

藥物引起腎臟的不良反應(yīng)

的發(fā)病機(jī)制①腎小球?yàn)V過率降低；41藥物引起腎臟的不良反應(yīng)

的發(fā)病機(jī)制④阻塞泌尿道而引起間接損害：如磺胺類等在腎小管中形成結(jié)晶而導(dǎo)致阻塞；維生素D等藥物引起高鈣血癥造成尿路鈣結(jié)石而阻塞尿路。藥物性腎損害程度與藥物濃度及時(shí)間有關(guān)，多見于大劑量、長(zhǎng)期用藥者；而③屬于特異體質(zhì)反應(yīng)型，腎損傷和劑量關(guān)系不密切。藥物引起腎臟的不良反應(yīng)

的發(fā)病機(jī)制④阻塞泌尿道而引起間接損害42藥物性泌尿系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)：腎病綜合征

急性腎炎綜合征急性腎衰綜合征急性過敏性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎急性梗阻性腎病溶血性尿毒癥綜合征可逆性腎性尿崩癥（如地美環(huán)素）出血性膀胱炎（如環(huán)磷酰胺）藥物性泌尿系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)：43藥源性腎病綜合征

引起腎病綜合征的藥物

青霉胺；汞劑；有機(jī)金、鉍、銀；海洛因；丙磺舒；三甲雙酮。卡托普利藥源性腎病綜合征引起腎病綜合征的藥物44急性腎炎綜合征引起急性腎炎的藥物：琥珀膽堿、乙醇。藥源性過敏性紫癜腎炎見于：青霉素、別嘌呤醇、噻嗪類利尿藥。急性腎炎綜合征45急性過敏性間質(zhì)性腎炎藥源性見于：青霉素類；頭孢菌素類；磺胺類；氨基糖代類；喹諾酮類；利福平；異煙肼；萬古霉素；呋喃妥因；NSAID；利尿藥；別嘌呤醇；氫氧化鋁；安定。急性過敏性間質(zhì)性腎炎藥源性見于：46藥源性急性腎衰綜合征引起急性腎小管壞死常見藥物：抗菌藥物：氨基糖代類；多肽類（粘菌素、多粘菌素、萬古霉素）；一代頭孢；二性霉素B；磺胺類。腫瘤化療藥物和免疫制劑：順鉑、絲裂霉素、環(huán)孢素A、青霉胺。造影劑。其他：氨氟醚、甘露醇、安菲太明、海洛因。重金屬。有機(jī)溶劑：如四氯化碳、乙二醇、甲苯、苯、醇。藥源性急性腎衰綜合征引起急性腎小管壞死常見藥物：47藥源性急性腎衰綜合征RPGNⅢ型：引起的藥物主要見于丙基硫氧嘧啶等。急性腎小管壞死急性過敏性間質(zhì)性腎炎藥源性急性腎衰綜合征RPGNⅢ型：引起的藥物主要見于丙基硫氧48藥源性慢性間質(zhì)性腎炎綜合征引起的藥物見于：NSAID、含馬兜鈴酸類藥物、環(huán)孢素A腎病等。藥源性慢性間質(zhì)性腎炎綜合征引起的藥物見于：49按照腎功能損害程度，粗略估計(jì)經(jīng)腎排泄藥物的用量腎功能肌酐清除率（ml/min）40~6010~40<10指標(biāo)血清肌酐（μmol/L、mg/dl）177(2)177~884(2~10)>884(10)

血尿素氮（mmol/L、mg/dl）7.1(20)7.1~21.4(20~60)>21.4(60)藥物用量按正常量的%計(jì)算75~10050~7525~50按照腎功能損害程度，粗略估計(jì)經(jīng)腎排泄藥物的用量腎功能肌酐清除50按病人血清肌酐值(Scr)推算用藥按病人血清肌酐值(Scr)推算用藥51延長(zhǎng)間期法的用藥間期計(jì)算公式病人用藥間期＝正常人用藥間期(h)×病人血清肌酐值（mg／d1）延長(zhǎng)間期法的用藥間期計(jì)算公式病人用藥間期＝52減量并延長(zhǎng)間期法鑒于延長(zhǎng)間期法在兩個(gè)峰濃度之間的間隔時(shí)間會(huì)很長(zhǎng)，保持有效血濃度時(shí)間往往較減量法為短，影響對(duì)危重病人的治療，故提出每l?個(gè)正常用藥間期給藥一次，每次給正常量的?，以期血中藥物濃度確保在高峰濃度與谷濃度的范圍之間而保證療效。減量并延長(zhǎng)間期法鑒于延長(zhǎng)間期法在兩個(gè)峰濃度之間的間隔時(shí)間會(huì)53按病人肌酐清除率(Ccr)來推算用藥此法一般比用肌酐來推算的公式精確，但較復(fù)雜，且須知道藥物每小時(shí)排泄常數(shù)K(正常人)，非腎與經(jīng)腎排泄的分?jǐn)?shù)(a，b)及正常藥物半衰期t1/2按病人肌酐清除率(Ccr)來推算用藥此法一般比用肌54減量法的藥物劑量計(jì)算公式減量法的藥物劑量計(jì)算公式55藥物肝腎毒性幻燈醫(yī)學(xué)課件56K=a+b·CcrK=a+b·Ccr57藥物肝腎毒性幻燈醫(yī)學(xué)課件58延長(zhǎng)間期法的用藥間期計(jì)算公式患者用藥間期＝正常人用藥間期×病人血中藥物半衰期延長(zhǎng)間期法的用藥間期計(jì)算公式患者用藥間期＝59（Kf=病人Ccr/正常人Ccr）（Kf=病人Ccr/正常人Ccr）60ThankYouThankYou61藥物與肝臟北京大學(xué)臨床藥理研究所齊慧敏藥物與肝臟北京大學(xué)臨床藥理研究所62藥物與肝臟肝臟在藥理學(xué)中的作用藥物對(duì)肝臟的作用保肝藥作用對(duì)藥物代謝酶的誘導(dǎo)作用對(duì)藥物代謝酶的抑制作用引起藥物性肝病肝臟對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的影響肝臟對(duì)藥效學(xué)的影響

藥物與肝臟肝臟在藥理學(xué)中的作用63一

肝臟在藥理學(xué)中的作用

1肝臟是藥物消化、吸收的重要關(guān)卡藥物→消化道吸收→門脈→攝取肝臟結(jié)合→血液循環(huán)代謝→膽汁→排泄

如青蒿素一肝臟在藥理學(xué)中的作用64肝臟在藥理學(xué)中的作用首過效應(yīng)：也叫第一關(guān)卡效應(yīng)(first-passeffect)，指口服藥物有些極易在肝中代謝滅活，第一次通過肝臟時(shí)大部分被破壞，使進(jìn)入血液循環(huán)的有效藥量減少，影響生物利用度，使藥效降低。制定劑量方案時(shí)應(yīng)注意。肝臟在藥理學(xué)中的作用首過效應(yīng)：也叫第一關(guān)卡效應(yīng)(first-65肝臟在藥理學(xué)中的作用肝腸循環(huán)：藥物經(jīng)肝臟排入膽汁，由膽汁流入腸腔，然后隨糞便排出體外。如果有些藥物在腸腔內(nèi)又被重吸收便形成肝腸循環(huán)。肝腸循環(huán)可延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間。肝臟在藥理學(xué)中的作用肝腸循環(huán)：藥物經(jīng)肝臟排入膽汁，由膽汁流入66肝臟在藥理學(xué)中的作用

2肝臟是藥物代謝的重要器官藥物代謝的最終結(jié)果

轉(zhuǎn)化為無活性物質(zhì)

無活性藥物轉(zhuǎn)化為有活性的代謝產(chǎn)物

將活性藥物轉(zhuǎn)化為其它活性物質(zhì)

產(chǎn)生有毒物質(zhì)肝臟在藥理學(xué)中的作用2肝臟是藥物代謝的重要器官67肝臟在藥理學(xué)中的作用藥物代謝所涉及的化學(xué)反應(yīng)：

Ⅰ相反應(yīng)：氧化、還原、水解Ⅱ相反應(yīng)：結(jié)合

其中絕大多數(shù)由位于肝細(xì)胞內(nèi)光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)親脂膜上的特異的酶催化完成，主要涉及的酶有11種：肝臟在藥理學(xué)中的作用藥物代謝所涉及的化學(xué)反應(yīng)：68肝臟在藥理學(xué)中的作用依賴于細(xì)胞色素P450的單氧化酶轉(zhuǎn)磺基酶葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶谷胱甘肽S－轉(zhuǎn)移酶醇脫氫酶甲基轉(zhuǎn)移酶

肝臟在藥理學(xué)中的作用依賴于細(xì)胞色素P450的單氧化酶69肝臟在藥理學(xué)中的作用單胺氧化酶乙基轉(zhuǎn)移酶氧化硫還原酶硫氰酸酶及氰化物結(jié)合酶羧酸酯酶和酰胺酶藥酶的基因多態(tài)性肝臟在藥理學(xué)中的作用單胺氧化酶70藥物對(duì)肝臟的藥理作用

1對(duì)藥物代謝酶的誘導(dǎo)作用①

具有藥酶誘導(dǎo)作用的藥物巴比妥類、乙醇、灰黃霉素、抗癲癇藥、保泰松、氯丙嗪、皮質(zhì)激素、利福平、甲氧氟烷、農(nóng)藥殺蟲劑等

藥物對(duì)肝臟的藥理作用1對(duì)藥物代謝酶的誘導(dǎo)作用71藥物對(duì)肝臟代謝藥酶的作用②

藥酶誘導(dǎo)作用機(jī)理：

促進(jìn)酶的合成速率

抑制酶的降解速率

增強(qiáng)酶活性藥物對(duì)肝臟代謝藥酶的作用②藥酶誘導(dǎo)作用機(jī)理：72藥酶誘導(dǎo)作用機(jī)理例:苯巴比妥的藥酶誘導(dǎo)作用機(jī)理a抑制肝細(xì)胞微粒體中磷脂酶活性→減少內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上磷脂的分解，影響磷脂代謝→內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生

→蛋白合成增加b加速細(xì)胞核內(nèi)的轉(zhuǎn)錄過程→蛋白合成增加c誘導(dǎo)原卟啉鐵的合成→肝細(xì)胞微粒體細(xì)胞色素P450合成增加

藥酶誘導(dǎo)作用機(jī)理例:苯巴比妥的藥酶誘導(dǎo)作用機(jī)理73藥物對(duì)肝臟代謝藥酶的作用③藥酶誘導(dǎo)劑對(duì)藥物的影響藥物（誘導(dǎo)劑）被誘導(dǎo)藥

巴比妥類氯丙嗪、雙香豆素類抗凝藥、皮質(zhì)類甾醇

多西環(huán)素、口服避孕藥、苯妥英

保泰松皮質(zhì)類甾醇

灰黃霉素華法林

利福平雙香豆素類、口服避孕藥、甲苯磺丁尿苯妥英皮質(zhì)類甾醇、口服避孕藥、甲苯磺丁尿乙醇雙香豆素類、苯妥英

藥物對(duì)肝臟代謝藥酶的作用③藥酶誘導(dǎo)劑對(duì)藥物的影響74藥物對(duì)肝臟代謝藥酶的作用④

藥酶誘導(dǎo)的結(jié)果：

藥物代謝加快，

血藥濃度降低，

治療效果下降

藥物對(duì)肝臟代謝藥酶的作用④藥酶誘導(dǎo)的結(jié)果：75藥物對(duì)肝臟代謝藥酶的作用⑤

藥酶誘導(dǎo)的特點(diǎn)：

有潛伏期；

速度與誘導(dǎo)物濃度成正比；

撤除誘導(dǎo)物，酶活性持續(xù)一段時(shí)間；

酶誘導(dǎo)效應(yīng)與pH、溫度有關(guān)。

藥物對(duì)肝臟代謝藥酶的作用⑤藥酶誘導(dǎo)的特點(diǎn)：76藥物對(duì)肝臟代謝藥酶的作用2對(duì)藥物代謝酶的抑制作用①

具有藥酶抑制作用的藥物吡咯類抗真菌藥物如酮康唑、大環(huán)內(nèi)脂類抗生素、選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑如氟西丁、鈣離子拮抗劑、利多卡因、胺碘酮、柚子汁、西咪替丁、氯霉素、異煙肼、別嘌呤醇、口服避孕藥、對(duì)氨基水楊酸等。藥物對(duì)肝臟代謝藥酶的作用2對(duì)藥物代謝酶的抑制作用77(2)

藥酶抑制作用機(jī)理藥物和P450酶活性部位親和力強(qiáng)，作為酶的底物結(jié)合，從而抑制酶的活性。如西咪替丁，特點(diǎn)作用快、持續(xù)時(shí)間短、可逆。藥物和藥酶結(jié)合后，改變酶的立體結(jié)構(gòu)，使NADPH大量消耗，造成藥物氧化時(shí)脫偶聯(lián)現(xiàn)象，抑制作用穩(wěn)定、不可逆，如口服避孕藥。(2)

藥酶抑制作用機(jī)理78(2)

藥酶抑制作用機(jī)理藥物阻礙別的藥物進(jìn)入肝微粒體內(nèi)，使微體酶難與藥物結(jié)合。改變了各種形式的細(xì)胞色素P450酶的比例。最終導(dǎo)致藥酶數(shù)量減少，活性降低，起到抑制作用。

(2)

藥酶抑制作用機(jī)理藥物阻礙別的藥79(3)藥酶抑制劑對(duì)藥物的影響藥物(抑制劑)被抑制藥

氯霉素雙香豆素類、苯妥英、甲苯磺丁尿保泰松氯磺丙尿、苯妥英、甲苯磺丁尿、S(-)華法林西米替丁地西泮、華法令、普萘洛爾異煙肼苯妥英雙硫侖乙醇、苯妥英、S(-)華法林別嘌呤醇硫唑嘌呤、6－巰基嘌呤甲基多巴肼L－多巴(3)藥酶抑制劑對(duì)藥物的影響80藥物性肝損害流行病學(xué)資料據(jù)SDA藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，我國(guó)近年來每年約有19.2萬人死于藥物不良反應(yīng)，藥源性疾病的死亡人數(shù)已達(dá)到主要傳染病死亡人數(shù)的十倍以上。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，藥物性肝損害發(fā)生率為9.5%

藥物性肝損害流行病學(xué)資料據(jù)SDA藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，我81肝臟易受藥物性損害的原因肝臟是人體代謝的主要器官藥物經(jīng)肝臟代謝肝血流量大占心排出量的20-25%。肝臟易受藥物性損害的原因肝臟是人體代謝的主要器官82藥物性肝病的分類急性型中毒性肝病膽汁郁積性肝病病毒性肝炎樣肝損傷膽紅素代謝障礙慢性型慢性活動(dòng)性肝病肝硬化型慢性脂肪肝藥物性肝病的分類急性型83引起肝病的藥物和發(fā)病機(jī)理中毒性

肝病直接中毒：如四氯化碳中毒，兒童服用過量的硫酸亞鐵。間接中毒：通過改變或競(jìng)爭(zhēng)抑制正常代謝物，干擾正常的代謝或分泌過程，經(jīng)過一階段引起肝細(xì)胞壞死或脂肪變。如四環(huán)素抑制蛋白質(zhì)合成，干擾脂質(zhì)代謝，引起脂肪肝。引起肝病的藥物和發(fā)病機(jī)理中毒性

肝病84引起肝病的藥物和發(fā)病機(jī)理

中毒性肝病藥物或藥物代謝后生成自由基、氧基、親電子基等，損害肝細(xì)胞

自由基、氧基

膜脂質(zhì)過氧化

膜破壞溶酶體酶釋放釋放酶類

藥物親電子基

共價(jià)結(jié)合

肝細(xì)胞受損或破壞

膜泵受損等

P450酶

引起肝病的藥物和發(fā)病機(jī)理

中毒性肝病藥物或藥物代謝后生成自由85引起肝病的藥物和發(fā)病機(jī)理

中毒性肝病毒性代謝物和肝細(xì)胞大分子結(jié)合→肝細(xì)胞壞死。中毒性肝病特點(diǎn)肝損速度快，結(jié)構(gòu)崩潰，功能消失，引起小葉壞死或脂肪變。引起肝病的藥物和發(fā)病機(jī)理

中毒性肝病毒性代謝物和肝細(xì)胞大分子86引起肝病的藥物和發(fā)病機(jī)理膽汁郁積性肝病與膽鹽形成不溶性復(fù)合物；改變肝細(xì)胞骨架和毛細(xì)管結(jié)構(gòu)；降低肝細(xì)胞對(duì)膽鹽的攝取和排泄單純郁膽型：如雄性激素類、炔諾酮干擾結(jié)合膽紅素從微粒體分泌入毛細(xì)膽管。郁膽兼炎癥：神經(jīng)安定類：氯丙嗪、地西泮;抗甲狀腺藥:硫脲類、他巴唑；抗生素：紅霉素、灰黃霉素；口服降血糖藥：甲苯磺丁尿；其他；硫唑嘌呤、保泰松、丙磺舒引起肝病的藥物和發(fā)病機(jī)理膽汁郁積性肝病與膽鹽形成不溶性復(fù)87引起肝病的藥物和發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎樣肝損傷

藥物代謝物與肝蛋白質(zhì)結(jié)合，生成抗原，誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)→肝細(xì)胞損傷。1.抗結(jié)核藥：異煙肼、利福平2.麻醉藥：氟烷、甲氧氟烷、氯仿3.解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛4.抗抑郁藥：丙咪嗪5.MAO抑制劑：苯乙肼6.其它：氨甲嘌呤、甲基多巴引起肝病的藥物和發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎樣肝損傷藥物代謝物與肝88引起肝病的藥物和發(fā)病機(jī)理膽紅素代謝障礙干擾膽紅素與白蛋白競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，未結(jié)合膽紅素通過血腦屏障進(jìn)入大腦引起核黃疸，如水楊酸類和磺胺類。阻礙膽紅素和葡萄糖醛酸結(jié)合引起黃疸，如新生霉素。引起肝病的藥物和發(fā)病機(jī)理膽紅素代謝障礙89引起肝病的藥物和發(fā)病機(jī)理慢性型慢活肝：甲基多巴、異煙肼、撲熱息痛、雙醋酚丁、呋喃妥因、阿斯匹林肝硬化型：氨甲喋呤、異煙肼、甲基多巴慢性脂肪肝：氨甲喋呤磷脂蓄積型：胺碘酮腫瘤：雄性激素、口服避孕藥肝肉芽腫：保泰松、苯妥英鈉、奎尼丁引起肝病的藥物和發(fā)病機(jī)理慢性型90肝病對(duì)藥物的影響

對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)藥效學(xué)的影響不同程度肝病變對(duì)藥物劑量調(diào)整問題肝病對(duì)藥物的影響對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的影響91肝病對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的影響肝損害程度低蛋白血癥藥物代謝酶肝血流影響藥代動(dòng)力學(xué)的相關(guān)因素肝病對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的影響影響藥代動(dòng)力學(xué)的相關(guān)因素92肝血流量對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響某些藥物入肝的劑量和肝血流有直接聯(lián)系Ca-CbEh=

CaEh肝攝取率Ca入肝藥物濃度Cb出肝藥物濃度

Eh=0為藥物沒有被肝臟攝取Eh=1為藥物全部被肝攝取Eh<0.3為藥物肝低攝取藥物Eh>0.5為藥物肝高攝取藥物肝血流量對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響某些藥物入肝的劑量和肝血流有直接聯(lián)93肝血流量對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響高攝取藥物受肝血流影響大低攝取藥物受肝血流影響小，受蛋白結(jié)合率的影響大肝硬變時(shí)肝血流下降，對(duì)高攝取藥物影響大肝血流量對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響高攝取藥物受肝血流影響大94低蛋白血癥對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響肝臟疾病影響藥物蛋白結(jié)合率游離型藥物↑蛋白結(jié)合率≥90%的藥物：安定、甲苯磺丁脲、氯丙嗪、吲哚關(guān)率、華結(jié)全、苯安英低蛋白血癥對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響肝臟疾病影響藥物蛋白結(jié)合率95肝病對(duì)藥物代謝酶影響P450活性↓結(jié)合酶：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移后影響小磺基轉(zhuǎn)移酶乙酰轉(zhuǎn)移酶

影響較大谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶肝病對(duì)藥物代謝酶影響96肝病對(duì)藥物排泄的影響藥物排泄方式經(jīng)腎排泄糞便排泄膽汁排泄地高辛20-30%乳汁排泄汗液排泄肝病對(duì)藥物排泄的影響藥物排泄方式97肝病對(duì)藥物排泄的影響肝臟晚病期影響腎功能腎功能正常、肝硬變代償期，藥物經(jīng)肝腎清除腎功能正常、肝硬變失代償，藥物經(jīng)腎清除腎功能受損、肝硬變失代償，藥物蓄積肝病對(duì)藥物排泄的影響肝臟晚病期影響腎功能98不同程度肝硬變的藥物劑量調(diào)整

目前肝功能沒有很好的指標(biāo)評(píng)價(jià)不需調(diào)整劑量的情況（1）

輕度肝病（2）

主要經(jīng)腎清除的藥物并且腎功能正常（3）

主要肝外代謝藥物（4）

經(jīng)肝藥酶代謝，但為短期用藥（5）

靜脈短期給藥，受肝血流影響的藥物（6）常規(guī)劑量使用后敏感性沒有改變的藥物

不同程度肝硬變的藥物劑量調(diào)整目前肝功能沒有很好的指標(biāo)評(píng)價(jià)99不同程度肝硬變的藥物劑量調(diào)整

劑量下調(diào)25%（1）藥物經(jīng)肝清除40%，且肝功能正常（2）靜脈給藥受血流影響，但是蛋白結(jié)合率沒有改變（3）受肝血流影響短期給藥（4）安全范圍大的藥物

不同程度肝硬變的藥物劑量調(diào)整

劑量下調(diào)25%100不同程度肝硬變的藥物劑量調(diào)整3.劑量下調(diào)≥25%（1）藥物代謝受肝病影響長(zhǎng)期用藥（2）安全范圍小，血漿蛋白結(jié)合率有明顯改變（3）受血流影響，口服給藥（4）藥物從腎臟排泄腎功能損害（5）患肝病對(duì)藥物的敏感性有改變?nèi)纾簡(jiǎn)岱让舾行浴幋鷦?dòng)力學(xué)改變不同程度肝硬變的藥物劑量調(diào)整3.劑量下調(diào)≥25%101ThankYouThankYou102謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽(yáng)；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！?jiǎng)⑾?/p>

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也。——孔丘

64、人生就是學(xué)校。在那里，與其說好的教師是幸福，不如說好的教師是不幸?！Ｘ悹?/p>

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅。——杰納勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。——CocoCha103藥物肝腎毒性幻燈醫(yī)學(xué)26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個(gè)籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時(shí)間再長(zhǎng)，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜藥物肝腎毒性幻燈醫(yī)學(xué)藥物肝腎毒性幻燈醫(yī)學(xué)26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個(gè)籠子，然后把自己關(guān)在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時(shí)間再長(zhǎng)，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜藥物對(duì)腎臟的毒性

北京大學(xué)臨床藥理研究所齊慧敏流行病學(xué)資料據(jù)SFDA藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，我國(guó)近年來每年約有19.2萬人死于藥物不良反應(yīng)，藥源性疾病的死亡人數(shù)已達(dá)到主要傳染病死亡人數(shù)的十倍以上。

藥源性腎臟疾病占34.2%

素質(zhì)教育的宗旨是提高學(xué)生的綜合能力,使他們適應(yīng)21世紀(jì)日新月異的社會(huì)發(fā)展。英語已成為社會(huì)生活和國(guó)際交往中不可缺少的工具。從某種意義上說,掌握了英語實(shí)際上就意味著把握了參與和發(fā)展的機(jī)會(huì)。我們教師除了要樹立全新的英語觀和學(xué)生觀外,還要把握好課堂教學(xué),通過課堂教學(xué)學(xué)習(xí)英語的主渠道,把學(xué)生培養(yǎng)成具有良好素質(zhì)的,并能靈活地運(yùn)用學(xué)到的知識(shí),有創(chuàng)意地解決各種問題的人才。在近幾年的初中英語教學(xué)中,我著重在以下幾方面作了一些嘗試。一、注意激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣心理學(xué)研究表明,學(xué)習(xí)興趣支配著學(xué)生的注意力,濃厚的學(xué)習(xí)興趣使學(xué)生在學(xué)習(xí)活動(dòng)中注意力集中而穩(wěn)定;同時(shí),興趣又調(diào)節(jié)著情感,濃厚的學(xué)習(xí)興趣使學(xué)生表現(xiàn)出巨大的學(xué)習(xí)熱情。而在以往的教學(xué)中存在著一個(gè)弊端:課堂上總是表現(xiàn)為我說你聽,我讀你跟,充斥著不帶感情色彩的句型轉(zhuǎn)換,不明就里的死記硬背。久而久之,不少學(xué)生對(duì)英語學(xué)習(xí)產(chǎn)生了"苦"的感覺,學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣就漸漸消退。針對(duì)這一情況,在教學(xué)中我采取了以下激趣方法:(一)游戲激趣游戲是知識(shí)性、趣味性、競(jìng)爭(zhēng)性的統(tǒng)一體。它順應(yīng)學(xué)生活潑好動(dòng)的天性,它能變"乏味"為"有趣",變被動(dòng)接受為主動(dòng)學(xué)習(xí)。如,針對(duì)學(xué)生很難在短時(shí)間內(nèi)將每節(jié)課所學(xué)重點(diǎn)句型表達(dá)流利和記熟、記牢的情況,我經(jīng)常利用"悄悄話"游戲,培養(yǎng)他們快速、準(zhǔn)確地聽、說、寫新語言的能力。具體游戲的過程是:把全體學(xué)生按縱行分成若干組,教師把寫有所學(xué)新句型的紙條交給每一行的第一位學(xué)生,這位學(xué)生把紙條上的信息悄悄地口頭傳遞給下一位學(xué)生,不準(zhǔn)傳遞紙條,聲音要小,速度要快,準(zhǔn)確度要高,依次傳給每一行的最后一位學(xué)生,然后最后一位學(xué)生把聽到的信息迅速寫到黑板上,由每組持紙條的學(xué)生上臺(tái)校對(duì)。最后教師根據(jù)各組的傳遞速度和準(zhǔn)確評(píng)定游戲結(jié)果。(二)競(jìng)賽激趣好勝心強(qiáng),不甘落后是中學(xué)生共同的心理特征。競(jìng)賽正是利用這一心理特征而成為激發(fā)學(xué)生興趣最有效的手段之一。在英語教學(xué)中,競(jìng)賽組織的形式靈活多樣,可以在個(gè)人與個(gè)人之間、個(gè)人與小組之間、小組與小組之間以及男女生之間等進(jìn)行。競(jìng)賽的內(nèi)容豐富多彩,如英語書法競(jìng)賽、知識(shí)競(jìng)賽、朗誦競(jìng)賽和表演競(jìng)賽等。當(dāng)然,對(duì)競(jìng)賽過程和結(jié)果的評(píng)價(jià)要客觀、公正。可以是一句贊語;也可以是一陣熱烈地掌聲;也可以是一個(gè)贊許的眼神;也可以是一個(gè)紅旗或紅星的標(biāo)志。這些都會(huì)讓學(xué)生感到成功的喜悅,從而樹立起自信心,激發(fā)出巨大的學(xué)習(xí)熱情。實(shí)踐證明,不能激發(fā)起學(xué)生激情的教學(xué)是沒有活力的教學(xué),甚至是失敗的教學(xué)。(三)情景激趣"成功的外語教學(xué)應(yīng)在課內(nèi)創(chuàng)設(shè)更多的情景,讓學(xué)生有機(jī)會(huì)運(yùn)用學(xué)到的語言材料。"英語新教材給予我們提供了大量的情景。一般交際情景有:問候、介紹、致謝、約會(huì)、道別、邀請(qǐng)、送禮、稱贊、祝賀、歡迎等。實(shí)用的生活情景有:尋人尋物、電話交流、問路與指路、借物與歸還、購(gòu)物和用餐、出游運(yùn)動(dòng)、看病就醫(yī)以及社會(huì)實(shí)踐等等。我根據(jù)教材內(nèi)容設(shè)計(jì)情景,讓學(xué)生扮演不同的角色進(jìn)行語言實(shí)踐,將枯燥的內(nèi)容寓于有趣的情景教學(xué)之中,將課堂變成了生動(dòng)活潑的英語交際場(chǎng)所。二、運(yùn)用激勵(lì)機(jī)制,能提高教學(xué)質(zhì)量我們相信,每一個(gè)學(xué)生都蘊(yùn)藏著極大的學(xué)習(xí)潛能,每一個(gè)學(xué)生都有自己豐富而獨(dú)特的內(nèi)心世界。教師應(yīng)該與學(xué)生做朋友,相互溝通,平等相處,相互尊重。在教學(xué)上我盡可能地為學(xué)生提供學(xué)習(xí)空間,運(yùn)用激勵(lì)機(jī)制,讓學(xué)生在不同的學(xué)習(xí)過程中獲得樂趣,獲得滿足感和成功感。通過長(zhǎng)期的實(shí)踐,我認(rèn)為運(yùn)用好各種激勵(lì)機(jī)制能更好地提高教學(xué)質(zhì)量。(一)目標(biāo)激勵(lì),能喚起學(xué)生探求目標(biāo)的興趣與求知欲教學(xué)目標(biāo)是課堂教學(xué)的出發(fā)點(diǎn),是師生共同活動(dòng)的指向。我們教師應(yīng)首先使學(xué)生明確學(xué)習(xí)的具體目標(biāo),激發(fā)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)的求知欲。初中學(xué)生往往對(duì)篇幅較長(zhǎng)的課文缺乏應(yīng)有的耐心,難以認(rèn)真研讀,這就要求我們教師在細(xì)心鉆研教材時(shí),認(rèn)真思考如何設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)。例如:在教JEFCBook3,Lesson10"MakeOurWorldMoreBeautiful"一課時(shí),教師可以問:"Whatdoyouthinkweshoulddotomakeourworldbeautiful?"先讓學(xué)生展開思維進(jìn)行大膽想象、回答,然后再讓學(xué)生從課文中找答案,學(xué)生明確了學(xué)習(xí)目標(biāo),就產(chǎn)生了探求目標(biāo)的動(dòng)機(jī)與興趣,這就是教學(xué)目標(biāo)的導(dǎo)向作用和激勵(lì)作用。(二)質(zhì)疑激勵(lì),能發(fā)展學(xué)生的發(fā)散思維,增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)在平時(shí)的英語教學(xué)中,教師應(yīng)多角度、多方位設(shè)置多種思考題,發(fā)展學(xué)生橫向、類比、逆向、聯(lián)想等發(fā)散思維,使學(xué)生不單單停留在理解和掌握所學(xué)內(nèi)容的表層,而且能夠利用現(xiàn)學(xué)知識(shí),結(jié)合已學(xué)知識(shí)去創(chuàng)造、探索,培養(yǎng)發(fā)散思維,增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)。如在學(xué)習(xí)"Askingtheway"時(shí),教師可引導(dǎo)學(xué)生看圖片或幻燈片,設(shè)置一些疑問,"Whereis…?""Whichisthewayto…?""HowcanIgetto…?"鼓勵(lì)學(xué)生認(rèn)真思考,積極回答問題,引導(dǎo)學(xué)生的發(fā)散思維和創(chuàng)新意識(shí)。(三)情感激勵(lì),能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情情感是人對(duì)客觀事物所持的態(tài)度和體驗(yàn)。情感是智力發(fā)展的翅膀,積極的情感是人的認(rèn)識(shí)活動(dòng)的內(nèi)驅(qū)力。有些學(xué)生對(duì)自己感興趣的內(nèi)容學(xué)起來津津有味,而對(duì)不感興趣的東西則聽而不聞。相反,出于感激或敬佩,又常常對(duì)某教師所教學(xué)的課程產(chǎn)生一種莫名的學(xué)習(xí)動(dòng)力。由此可見,情感是教育不可缺少的中介,是教學(xué)效果的制約因素。師生間只有情感相通、和諧才能使學(xué)生的學(xué)習(xí)心理處于最佳狀態(tài),達(dá)到在愉快的氣氛中獲取知識(shí)的目的。總之,在整個(gè)英語課堂教學(xué)過程中,教師要運(yùn)用多種激勵(lì)機(jī)制,充分調(diào)動(dòng)全體學(xué)生學(xué)習(xí)英語的積極性、創(chuàng)造性,更快更好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo),從而提高教學(xué)質(zhì)量。三、培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思想能力創(chuàng)新教育是素質(zhì)教育的重要內(nèi)容,思維與想象是創(chuàng)造性思維的兩個(gè)重要組成部分,而發(fā)散思維又是創(chuàng)造性思維的形式之一。新教材要求我們能靈活地運(yùn)用各種先進(jìn)的教學(xué)手段,充分發(fā)掘?qū)W生的潛能,培養(yǎng)學(xué)生對(duì)語言的實(shí)際運(yùn)用能力,特別是創(chuàng)新精神、創(chuàng)新能力,使每一個(gè)學(xué)生敢于思考、勤于思考、善于思考,敢于質(zhì)疑、勤于質(zhì)疑、善于質(zhì)疑。這是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的重要前提。我重點(diǎn)在對(duì)話教學(xué)和課文教學(xué)時(shí)進(jìn)行創(chuàng)新能力的培養(yǎng):(一)在對(duì)話課中進(jìn)行創(chuàng)新能力的培養(yǎng)英語對(duì)話課一直以學(xué)生反復(fù)操練課本中的對(duì)話內(nèi)容為重點(diǎn),以期達(dá)到知識(shí)遷移的目的。而傳統(tǒng)的教學(xué)模式顯得過于機(jī)械和單調(diào),且語言背景又不符合學(xué)生的實(shí)際。如在教學(xué)"打電話"這一對(duì)話時(shí),我就要求學(xué)生改成"自己打電話",讓學(xué)生進(jìn)行"Pairwork",再與Partner一起設(shè)計(jì)出不少于8句的電話對(duì)話。十五分鐘后,學(xué)生們都爭(zhēng)著上臺(tái)演示他們"創(chuàng)作"的"作品"。他們的創(chuàng)作欲得到了開發(fā),表現(xiàn)欲得到了滿足,而且學(xué)生也體會(huì)到學(xué)英語的樂趣,因而越來越對(duì)學(xué)英語感興趣。(二)在課文講授中進(jìn)行創(chuàng)新能力的培養(yǎng)現(xiàn)行新教材的特點(diǎn)是閱讀量大,詞匯量大,信息量大。如果要求學(xué)生機(jī)械地記憶和背誦課文,不僅加重學(xué)生的負(fù)擔(dān),也是不夠現(xiàn)實(shí)的。所以我在課文教學(xué)過程中,要求學(xué)生在抓住文中重要詞匯、短語和句型的基礎(chǔ)上,來復(fù)述課文。這樣對(duì)語言的再加工過程,不僅是強(qiáng)化記憶、前后聯(lián)系、提高英語口語能力的過程,也是一個(gè)思維過程中培養(yǎng)創(chuàng)新能力的過程;同時(shí)又不拘一格,無固定的標(biāo)準(zhǔn)答案,給不同層次的學(xué)生以個(gè)性發(fā)展的空間,在分層教學(xué)中激發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)新思維?？傊?我們的教學(xué)實(shí)踐就是要面向全體學(xué)生,關(guān)注每個(gè)學(xué)生的情感,激發(fā)他們學(xué)習(xí)英語的興趣,幫助他們樹立信心,使他們?cè)趯W(xué)習(xí)過程中發(fā)展綜合運(yùn)用語言的能力,培養(yǎng)創(chuàng)新精神,采用激勵(lì)式等教學(xué)模式,引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考,大膽質(zhì)疑,勤于動(dòng)手動(dòng)腦,樂于學(xué)習(xí),傾力創(chuàng)造,使學(xué)生成為全面發(fā)展的人才。初中語文閱讀課堂的現(xiàn)狀主要表現(xiàn)就是越俎代庖。為什么會(huì)出現(xiàn)這種越俎代庖的怪相呢，主要原因就是急功近利。受考試指揮棒的影響，迫于升學(xué)指標(biāo)的壓力，一些教師只好“忍痛割愛”。很多通過學(xué)生自身努力就可以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，教師怕“耽擱時(shí)間”就替學(xué)生包辦代替了。其實(shí)，哪個(gè)語文老師不知道要培養(yǎng)學(xué)生的語文能力、哪個(gè)語文老師又不知道要提高學(xué)生的教育素質(zhì)，又有哪個(gè)不曉得語文教學(xué)的任務(wù)和目標(biāo)是多層次，綜合性的，是需要實(shí)踐來完成的。但是，受功利主義的驅(qū)使，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、老師無奈地把素質(zhì)教育變?yōu)樯龑W(xué)教育。單就閱讀教學(xué)來看，主要有以下三種表現(xiàn)：一是把閱讀課堂變“講堂”，教師根本不給學(xué)生自主讀書的時(shí)間和空間。二是變閱讀課堂為“練堂”，變體驗(yàn)為認(rèn)知，把富有人情味的語文課堂簡(jiǎn)化成技能訓(xùn)練場(chǎng)地。三是所謂的以讀促寫?！白x書破萬卷，下筆如有神”，確實(shí)是古人讀寫經(jīng)驗(yàn)的精華，但是，這里的“讀”不是著眼于形式技巧，而是著眼于內(nèi)容，情感、精神實(shí)質(zhì)。雖然，現(xiàn)在的中考已不是只考一篇文章，但作文仍具有舉足輕重的地位。且命題方式依然是我出題，你作文，在大多數(shù)情況下，別人給的題目不一定是自己想說的話，且作文時(shí)間就那么幾十分鐘，況且在升學(xué)重壓下，學(xué)生沒有課外閱讀，沒有火熱的生活實(shí)踐，因而也就沒有寫作的源泉。因此，考場(chǎng)上的測(cè)試往往是寫作技能的測(cè)試，而不是道德情操的考查，更不可能以一篇文章考出學(xué)生的綜合素質(zhì)，這就給了投機(jī)者可乘之機(jī)，他們千方百計(jì)找中考作文“模子”。讓學(xué)生背范文，這種以犧牲人的發(fā)展，以犧牲人性為代價(jià)的讀寫結(jié)合治標(biāo)不治本，即使破萬卷書也不能下筆如有神，因?yàn)檎嬲纳癫皇切问剑膊皇羌寄?，而是學(xué)生的思想，情感，道德情操，自我人格及豐富的人性。這樣的讀對(duì)于提高寫作水平毫無意義。這些急功近利的行為禁錮學(xué)生思維，扼殺了學(xué)生的創(chuàng)造，怎樣從急功近利的怪圈中走出來呢，有效途徑之一就是返璞歸真。何為返璞歸真，就課堂閱讀教學(xué)而言，就是讓課堂閱讀教學(xué)回歸樸實(shí)，扎實(shí)，以學(xué)生為主體的在教師指點(diǎn)引領(lǐng)下的深入的閱讀訓(xùn)練。一堂語文課上，一篇課文的教學(xué)必須遵循循序漸進(jìn)步驟，由整體感知到局部研讀再回到整體，最后聯(lián)系現(xiàn)實(shí)拓展延伸碰撞出時(shí)代的火花，而在這一過程中，學(xué)生必須老老實(shí)實(shí)地讀課文，而且必須毫不吝惜地把課堂上的時(shí)間拿給學(xué)生讀課文。關(guān)于讀書的意義朱熹有深刻見解：“書讀百遍、其義自見，謂書讀得熟，則不待解說，自曉其義也”。我們研讀課文的前提和基礎(chǔ)是讓學(xué)生先讀課文，先去自讀，也就是我們現(xiàn)代賞識(shí)的“先學(xué)后教”，教師在課堂切不可越俎代庖。著名的教育家葉圣陶先生也曾說，熟讀課文，就是在不知不覺中追求語言完美，誦讀的工夫，不論對(duì)語體、對(duì)文言都很重要，僅僅探究只是知識(shí)方面的事情，誦讀卻可以養(yǎng)成習(xí)慣，使語言不期而然近于完美。所以大凡輕松的語文課堂，卓有成效的語文課堂常常是把讀書貫穿于整個(gè)課堂教學(xué)之中的，不管采用哪種方式的讀，總之要讀，而且是以學(xué)生的讀為主體。三味書屋的壽鏡吾先生那“拗過去”、“拗過來”的讀書動(dòng)作和神態(tài)使少年魯迅“疑心這是極好的文章”。壽鏡吾先生讀書的動(dòng)作和神態(tài)使魯迅對(duì)讀書、乃至走上文學(xué)的道路不能不產(chǎn)生影響。一代名師于漪老師之所以酷愛語文，恐怕與她幼年時(shí)受“朗讀時(shí)頭與肩膀左右搖擺著”悲歌慷慨的國(guó)文教師的影響不無關(guān)系下吧！。教育家葉老作過一個(gè)生動(dòng)的比喻，他把課堂教學(xué)比作哄小孩子吃飯任憑父母把飯食夸耀得多么香甜，多么有營(yíng)養(yǎng)，如果孩子不把飯食吃下去這個(gè)孩子還是胖不起來。因此，越俎代庖使不得，急功近利急不得，返璞歸真是真諦。藥物肝腎毒性幻燈醫(yī)學(xué)26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是104藥物對(duì)腎臟的毒性

北京大學(xué)臨床藥理研究所齊慧敏藥物對(duì)腎臟的毒性

北京大學(xué)臨床藥理研究所105流行病學(xué)資料據(jù)SFDA藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，我國(guó)近年來每年約有19.2萬人死于藥物不良反應(yīng)，藥源性疾病的死亡人數(shù)已達(dá)到主要傳染病死亡人數(shù)的十倍以上。

藥源性腎臟疾病占34.2%

流行病學(xué)資料據(jù)SFDA藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，我國(guó)近年來每106藥物對(duì)腎臟的毒性

腎臟是藥物中毒作用主要靶器官的原因藥物的腎臟排泄過程腎臟排泄過程中藥物的相互作用腎功能不全對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響腎功能不全對(duì)藥物代謝的影響常用腎毒性藥物及其腎臟損害藥物對(duì)腎臟的毒性

腎臟是藥物中毒作用主要靶器官的原因107腎臟是藥物中毒作用的

主要靶器官由于腎臟大量的血流灌注、腎小管濃縮、排泌的功能特點(diǎn)及髓質(zhì)腎單位腎小管間質(zhì)區(qū)域血液供應(yīng)相對(duì)不足的特點(diǎn)成為藥物中毒的主要靶器官。

腎臟是藥物中毒作用的

主要靶器官由于腎臟大量的血流灌注、腎小108腎臟是藥物中毒作用的

主要靶器官一

腎臟易受藥物損害的原因1腎臟血供應(yīng)量大2內(nèi)皮表面積大：與藥物接觸面積大3藥物或排泄物在腎臟濃度高4腎臟對(duì)藥物敏感性高，代謝率增高耗氧增高

5老年人腎功能儲(chǔ)備力下降，腎臟細(xì)胞線粒體減少，NaK–ATP酶功能紊亂腎臟是藥物中毒作用的

主要靶器官一腎臟易受藥物損害的原因109藥物的腎臟排泄過程腎小球的濾過是指當(dāng)血液流過腎小球時(shí)，血漿中的水份及小分子物質(zhì)進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程。原尿除不含大分子量蛋白質(zhì)，其它成分與濃度和血漿基本一致。

藥物的腎臟排泄過程110藥物的腎臟排泄過程影響腎小球的濾過的因素濾過膜的通透性，分子量超過69000的物質(zhì)如球蛋白、纖維蛋白原等，不能通過濾過膜。濾過分子電荷性質(zhì)，阻止帶負(fù)電荷的大分子濾過；帶正電荷的大分子較容易通過內(nèi)皮細(xì)胞層和基膜。

藥物的腎臟排泄過程影響腎小球的濾過的因素111藥物的腎臟排泄過程腎小球?yàn)V過作用的動(dòng)力是有效濾過壓腎小球有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管血壓

－(血漿膠滲壓+囊內(nèi)壓)腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate,GFR)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)腎臟生成的超濾液量稱為腎小球?yàn)V過率。人體正常的腎小球?yàn)V過率為80-120ml/min。

藥物的腎臟排泄過程腎小球?yàn)V過作用的動(dòng)力是有效濾過壓112藥物的腎臟排泄過程腎小管的重吸收：腎小管有重吸收功能。原尿中99%的水份被重吸收，葡萄糖被全部重吸收。近曲小管是重吸收的主要部位。腎小管的重吸收分為被動(dòng)和主動(dòng)重吸收。腎小管的排泌：腎小管排泌藥物是主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程，需有載體參與，有飽和現(xiàn)象。分泌機(jī)制相同的兩類藥物合用，可發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制。。

藥物的腎臟排泄過程腎小管的重吸收：113腎臟排泄過程中藥物的相互作用腎臟排泄過程中藥物的相互作用114腎小管重吸收對(duì)藥物的相互作用的影響酸、堿性藥可在腎小管內(nèi)通過簡(jiǎn)單擴(kuò)散重吸收。酸性尿液可使弱堿性藥解離增大，重吸收減少，排出量增加。反之，堿性尿液可使弱酸性藥解離增大，重吸收減少，排出量增加。腎小管重吸收對(duì)藥物的相互作用的影響酸、堿性藥可在腎小管內(nèi)通過115腎小管重吸收對(duì)藥物的相互作用的影響尿液PH改變對(duì)藥物排泄的影響尿液PH排泄量增加的藥物堿性水楊酸類、苯巴比妥、呋喃妥因、雙香豆素、萘啶酸、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸酸性嗎啡、哌替啶、抗組織胺藥、美加明、氨茶堿、氯喹、奎尼丁、丙咪嗪腎小管重吸收對(duì)藥物的相互作用的影響尿液PH改變對(duì)藥物排泄的116腎小管重吸收對(duì)藥物的相互作用的影響尿液PH對(duì)弱酸、弱減性藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的影響PH弱酸性藥物弱堿性藥物酸性解離少多脂溶性高低被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)容易不容易堿性解離多少脂溶性低高被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)不容易