循證醫(yī)學新 課件

循證醫(yī)學

主講：周亞濱教授

循證醫(yī)學

主講：周亞濱教授

循證醫(yī)學新課件

緒論

第一節(jié)循證醫(yī)學的基本概念一、循證醫(yī)學的概念

循證醫(yī)學是遵循證據(jù)的醫(yī)學，是指臨床醫(yī)生在獲得了患者準確的臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗和知識技能，分析并找出患者的主要臨床問題（診斷、治療、預后、康復等），應用最佳、最新的科學證據(jù)作出對患者診治決策，從而盡可能地取得最好的臨床療效。

緒論

循證醫(yī)學的實踐

患者-患者生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治，期望能獲得最好的醫(yī)療服務而恢復健康。

醫(yī)生-醫(yī)生要正確地診療患者，首先要正確、完善地了解與掌握病史和體征以及相關的臨床資料，然后要充分地應用自己的臨床經(jīng)驗和醫(yī)學理論知識，以卓有成效地解決患者的問題，自己的不足之處還需要不斷的更新與豐富自己的知識以及掌握新技能。證據(jù)-要去發(fā)掘和掌握當前的醫(yī)學研究成果并精選出的最佳證據(jù)?；颊?患者生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治，期醫(yī)生-醫(yī)生要正確地診療患者最新的醫(yī)學研究成果最佳證據(jù)既往醫(yī)學研究成果臨床醫(yī)生患者最佳診療效果循證醫(yī)學實踐示意圖最新的醫(yī)學最佳證據(jù)既往醫(yī)學臨床醫(yī)生患者最佳診療效果循證醫(yī)近年來由于科學技術的突飛猛進，醫(yī)學模式發(fā)生了重大轉變：生物醫(yī)學模式生物-心理-社會醫(yī)學模式環(huán)境-社會-工程-生物醫(yī)學模式近年來由于科學技術的突飛猛進，醫(yī)學模式發(fā)生了重大轉變：生物醫(yī)循證醫(yī)學發(fā)展的背景20世紀80年代初期，在McMaster大學，DavidL.Sackett

為首的一批臨床流行病學專家，舉辦了“如何閱讀醫(yī)學文獻的學習班”。1992年起相繼在JAMA等雜志上，發(fā)表了循證醫(yī)學系統(tǒng)總結性文獻。B.Haynes和Sackett發(fā)起，由美國內(nèi)科醫(yī)生學院組織了一個雜志俱樂部（JournalClub），即ACPJC。1995年斯時在英國建立了循證醫(yī)學中心。相繼出版了循證醫(yī)學專著及循證醫(yī)學雜志。循證醫(yī)學發(fā)展的背景20世紀80年代初期，在McMaster大

此外，1993年國際上還成立了

Cochrane協(xié)作網(wǎng)。

1996年，我國正式成立了中國循證醫(yī)學中心及Cochrane中心。此外，1993年國際上還成立了第二節(jié)循證醫(yī)學實踐的基礎一、高素質的臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗醫(yī)學理論知識臨床技能崇高的醫(yī)德全心全意為患者服務的精神第二節(jié)循證醫(yī)學實踐的基礎一、高素質的臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗醫(yī)學理論二、最佳的研究證據(jù)1、美國內(nèi)科學雜志發(fā)表的ACPJC副刊

網(wǎng)址：2、循證醫(yī)學雜志網(wǎng)址：http://cebm.jr2.ox.ac.uk3、Cochrane圖書館網(wǎng)址：4、臨床證據(jù)網(wǎng)址：二、最佳的研究證據(jù)三、臨床流行病學的基本方法和知識研究的設計是否科學合理；要嚴格地評價文獻的質量，務必要掌握臨床流行病學對研究質量的研究評價學術標準；分析在研究中和文獻里是否存在有關偏倚和混雜因素的影響及其可被接受的程度；醫(yī)學文獻終點指標的意義，定量測試指標的準確程度及其臨床價值；掌握統(tǒng)計學方法的的正確應用；研究的證據(jù)（成果）衛(wèi)生經(jīng)濟學的分析與評價，以及被采用或推廣的適用意義。三、臨床流行病學的基本方法和知識研究的設計是否科學合理；臨床流行病學方法學基礎

素質良好的臨床醫(yī)生患者的參與循證醫(yī)學的臨床實踐四、患者的參與臨床醫(yī)學實踐的基礎最佳研究成果臨床流行病學方法學基礎患者的參與循證醫(yī)學的臨床實踐四、患第三節(jié)循證醫(yī)學實踐的類別表一循證醫(yī)學實踐的類別證據(jù)提供者（doer）證據(jù)應用者（user）確定臨床問題++++++任務收集與評價文獻正確的應用證據(jù)提供最佳證據(jù)專業(yè)基礎與技能臨床實踐++++++

臨床流行病學研究方法學++++

臨床統(tǒng)計學+++

衛(wèi)生統(tǒng)計學+++

社會醫(yī)學+++

計算機技能++++技術力量團隊力量個體第三節(jié)循證醫(yī)學實踐的類別表一循證醫(yī)學實踐的類別第四節(jié)循證醫(yī)學實踐的方法

Ⅰ疑難重要發(fā)展提高

Ⅱ關鍵詞期刊檢索系統(tǒng)電子檢索系統(tǒng)

Ⅲ真實性重要性實用性

Ⅳ肯定最佳證據(jù)：個體化的臨床應用無效或有害：停止/廢棄難定的證據(jù)：提供進一步研究

Ⅴ終身繼續(xù)教育前后比較評價自身提高臨床水平的臨床能力和水平

實踐循證醫(yī)學“五部曲”1、確定擬弄清的臨床問題2、檢索有關的醫(yī)學文獻3、嚴格的文獻評價4、應用最佳成果于臨床決策5、總結經(jīng)驗與評價能力第四節(jié)循證醫(yī)學實踐的方法1、確定擬弄清的臨床問題2、檢索有關具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)

患者的價值取向循證醫(yī)療決策具體的患者的循證醫(yī)療決策第五節(jié)循證醫(yī)學實踐的目的及其對

臨床醫(yī)學的影響一、循證醫(yī)學實踐的目的1、加強臨床醫(yī)生的臨床訓練，提高專業(yè)能力，緊跟先進水平。2、弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素。3、提高疾病早期的正確診斷率。4、幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實、可靠、具有臨床價值并且實用的治療措施；此外還能指導臨床合理用藥，避免藥物的不良反應。5、改善患者預后。6、促進衛(wèi)生管理決策。第五節(jié)循證醫(yī)學實踐的目的及其對

臨床醫(yī)學的影響一、循證醫(yī)學實二、循證醫(yī)學實踐對臨床醫(yī)學的影響1、促進臨床醫(yī)療決策科學化2、促進臨教學培訓水平的提高3、發(fā)掘臨床難題4、提供可靠的科學信息5、有利于患者本身的信息檢索二、循證醫(yī)學實踐對臨床醫(yī)學的影響1、促進臨床醫(yī)療決策科學化第一章臨床科研設計的基本原則與設計要點第一章臨床科研設計的基本原則與設計要點臨床科研具有的共同特點1、個體差異大，實驗條件不易控制。（1）人是復雜的生命體，有生理、病理和心理思想活動；（2）不但有生物性活動，還有社會性活動；（3）人體間的差異十分顯著。臨床科研具有的共同特點2、臨床研究涉及醫(yī)德與倫理學問題。一切研究都必須保證在不危害受試者生命與健康及倫理準則的前提下才能進行。臨床試驗應該得到患者的知情同意。3、臨床研究的內(nèi)容廣泛，涉及的學科眾多。

醫(yī)學模式：環(huán)境—社會—工程—生物

涉及學科主要包括：基礎醫(yī)學、預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學2、臨床研究涉及醫(yī)德與倫理學問題。第一節(jié)臨床研究的基本原則一、醫(yī)德與倫理學原則醫(yī)學研究是以人為研究對象，涉及人道主義與倫理學的要求，要求遵循《赫爾辛基宣言Ⅱ》。涉及臨床干預措施包括藥物（新藥或上市藥物）和非藥物的臨床試驗研究，必須經(jīng)過倫理委員會的審批，并且獲得患者的知情同意之后方可進行。第一節(jié)臨床研究的基本原則一、醫(yī)德與倫理學原則二、對比研究的原則常用對照類型包括：（1）空白或安慰劑對照空白是指對照組不施加任何處理。

安慰劑是指用一種對自然病程不產(chǎn)生任何影響的制劑作為對照。要求與實驗組外形完全一樣、氣味相同的劑型以便于盲法的實施，可選用淀粉、乳糖等。二、對比研究的原則

安慰劑適應癥：①所研究的疾病是目前尚無特效治療的疾病；②有明顯自愈趨勢的疾病；③自然病程復雜多樣，個體差異很大或短時間不治療對預后無明顯影響者。安慰劑適應癥：（2）標準對照“標準”是指肯定有效地處理方法，是治療研究中最常用的對照方法，基礎醫(yī)學的研究中常用此對照類型。（3）實驗對照指對照組給予除所研究的實驗因素之外的其他伴隨的因素以作對照。這類研究很少能用人來做研究，大多是在動物實驗時采用。（2）標準對照（4）相互對照兩種處理或同一種處理兩種不同劑量或不同給藥途徑之間的相互比較，可用以比較該兩種實驗措施的差異。因此種對照方法其用作比較的對照本身作用的效應就不能肯定，因而用其比較出來的結果，也就不能肯定。（4）相互對照

三、均衡原則可比性就是試驗組與對照組之間比較的背景相同或近似的程度。必須是兩組差異無顯著性，即均衡性良好的情況下才能排除其他伴隨因素的混雜，保證對比結果的準確與可靠。達到均衡性良好的方法：三、均衡原則（1）配對以已知的對結果可能產(chǎn)生影響的非處理因素為配對條件，選擇與試驗背景條件相同者為對照同時進入研究，即稱之為配對研究。本法適用于病例-對照設計方案的研究。配對背景條件常用者包括性別、年齡、職業(yè)、文化水平、經(jīng)濟收入、營養(yǎng)狀況等一般情況及同種疾病、同種手術及病型、病情、病程等疾病情況均相似者。（1）配對

診斷試驗研究中一份標本同時用兩種方法進行檢測，是配對處理的另一種方式。前瞻性研究中的自身前后（左右）對照試驗，交叉試驗，也是配對的一種形式，可比性均較好。診斷試驗研究中一份標本同時用兩種方法進行

（2）分層是先按對結果會有影響的因素進行分層，將一些條件近似的人群歸入一層，再在此層中進行分組接受不同的處理，以求有較好的可比性。如按年齡分層，按疾病的輕、中、重程度分層，按中醫(yī)辨證類型進行分層等。關鍵是找準分層條件。（2）分層

（3）隨機化是抽樣調(diào)查或分組時，樣本來自同一總體，按機會均等的原則而抽樣或分組的方法。（3）隨機化

四、重復性原則任何研究必須是經(jīng)過多次重復中得到相同或相似的，即可以復制的結果，才是準確可信的。估計樣本大小的要求：（1）規(guī)訂所允許的Ⅰ型錯誤（α）與Ⅱ型錯誤（β）標準；（2）根據(jù)可能出現(xiàn)的結果，確定是單側檢驗還是雙側檢驗；（3）根據(jù)資料性質規(guī)定必須的標準①計數(shù)資料要求定出試驗組與對照組總體率；②計算資料要求定出容許誤差和標準差四、重復性原則

五、盲法原則為了避免臨床研究中指標的測量誤差，通常會采取設盲的方法使受試對象處于盲的狀態(tài)（單盲）、研究人員盲（與對象忙法一并稱為雙盲）或結局測量者盲法（與前兩者一并使用稱為三盲）。五、盲法原則第二節(jié)臨床科研的設計要點（一）根據(jù)研究目的選擇合適的研究對象

1、診斷要有確實的根據(jù)：診斷必須有金標準，即確鑿無疑的證據(jù)，如腫瘤以病理檢查為金標準，手術治療的疾病要求以手術所見與病理檢查為準，感染性疾病要求以臨床表現(xiàn)加病原學、血清檢查綜合判斷等。第二節(jié)臨床科研的設計要點（一）根據(jù)研究目的選擇合適的研究

中醫(yī)的辨證分型目前尚沒有一致的標準，教科書及行業(yè)標準均有所不同，實踐當中的差異更大，因此，在缺乏公認標準的情況下，采取行業(yè)的行業(yè)標準或通過達成專家共識的標準作為辨證分型的依據(jù)。中醫(yī)的辨證分型目前尚沒有一致的標準，教

2、要有明確的納入標準與排除標為了保證結果的準確，多將有并發(fā)癥、病情復雜、病情特重或特輕者作為排除標準，將固定的性別、年齡范圍、病程、病型、病情作為納入標準。2、要有明確的納入標準與排除標

3、受試對象的代表性抽樣調(diào)查的樣本要求有代表性，現(xiàn)況調(diào)查尤其強調(diào)調(diào)查人群的代表性。診斷、治療、預后等研究也存代表性的問題。所以，臨床試驗有時會采取多中心選擇對象，選擇不同級別醫(yī)院進行研究，提高代表性。3、受試對象的代表性

（二）確定合適的、可比性良好的對照診斷性研究一般不涉及醫(yī)德問題，防治研究對照問題的焦點是“可否采用安慰劑”的問題，病因研究因倫理問題不允許用人來做試驗，故不存在對照選擇的問題。（二）確定合適的、可比性良好的對照

（三）盡可能采取隨機的方法抽樣或分組采用隨機的方法抽樣與分組可以保證所抽樣本有較好的代表性與分組比較時有較好的可比性。隨機化方法以分層隨機可比性最好。其次為簡單完全隨機與配對隨機，半隨機方法因易被破譯而失去隨機性，最好同時采用雙盲法，以利于保密，防止其被破譯。（三）盡可能采取隨機的方法抽樣或分組（四）選定論證強度高且切實可行的設計方案類型

1、試驗性研究與分析性研究的選擇最佳設計方案為隨機對照試驗，其次是非隨機對照試驗。隨機對照試驗適合于評價簡單干預，如新藥的Ⅱ期臨床試驗，而對于復雜性干預如慢性病的綜合治療措施，觀察長期治療的終點結局，則隊列研究更為合適。（四）選定論證強度高且切實可行的設計方案類型

2、前瞻性研究與回顧性設計方案的研究回顧性設計方案——如病例-對照研究設計前瞻性研究時由因及果的研究。2、前瞻性研究與回顧性設計方案的研究3、敘述性研究的選擇包括描述性研究或橫斷面調(diào)查。用于調(diào)查病因、危險因素、中醫(yī)癥候類型、疾病自然史、疾病預后、探討患者對防治措施的體驗和臨床研究中患者的依從性。3、敘述性研究的選擇

（五）試驗處理因素要明確、標準與量化試驗處理因素無論是能人為控制或不能人為控制，均要注意標準與量化，力爭有準確的劑量，還應注意單一化，以防發(fā)生混雜與交互作用。（五）試驗處理因素要明確、標準與量化（六）結果評定指標要求客觀、準確、先進、穩(wěn)定應注意盡可能采用以不受主觀因素影響的硬指標為主，軟指標只能作為輔助指標，盡可能采用國際公認的疾病療效指標或臨床結局，對指標的測量要有質量控制措施。（六）結果評定指標要求客觀、準確、先進、穩(wěn)定

（七）估計適當?shù)臉颖竞亢线m的樣本量是研究下結論的前提。必須根據(jù)統(tǒng)計學把握度及相關參數(shù)計算樣本量。（七）估計適當?shù)臉颖竞?/p>

（八）選擇正確的收集整理與分析數(shù)據(jù)的方法

選擇正確的收集、整理與分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學方法，制訂統(tǒng)一的病例登記表，收集的臨床資料應建立資料庫，根據(jù)統(tǒng)計計劃設計統(tǒng)計表格，實施數(shù)據(jù)核查、質量控制，根據(jù)主要及次要結局指標進行統(tǒng)計分析。（八）選擇正確的收集整理與分析數(shù)據(jù)的方法

（九）盡量選擇盲法在不違背醫(yī)德的前提下，盡可能采用盲法處理，以防止主觀因素對結論的影響。（九）盡量選擇盲法第二章常用臨床研究的設計與評價第二章常用臨床研究的設計與評價第一節(jié)隨機對照試驗的設計基本原則

臨床科研設計原則主要包括：隨機、對照、盲法、重復、倫理。一、隨機（一）隨機化方法隨機化原則是指研究總體中的每一個觀察單位都有同等的機會被選入試驗組和對照組，分組不受研究者和受試者好惡影響。第一節(jié)隨機對照試驗的設計基本原則臨床隨機化方法如下：1、隨機抽樣指的是被研究的對象從被研究的目標人群中被隨機抽取出來的過程，是借助于隨機樣的方法，使目標人群中的每一個個體，都有同樣同樣的機會被選擇作為研究對象。隨機化方法如下：（1）系統(tǒng)隨機抽樣法：它是首先將總體中各單位按一定順序排列，根據(jù)樣本容量要求確定抽選間隔，然后隨機確定起點，每隔一定的間隔抽取一個單位的一種抽樣方式。也叫“等距離抽樣”。根據(jù)總體單位排列方法，系統(tǒng)隨機抽樣的單位可分為三類：按有關標志排隊、按無關標志排隊以及介于按有關標志排隊和按無關標志排隊之間的按自然狀態(tài)排列。特點是簡便易行，抽出的單位在總體中是均勻分布的，且抽取的樣本誤差可少于簡單隨機抽樣。系統(tǒng)抽樣往往用于抽樣調(diào)查中。（1）系統(tǒng)隨機抽樣法：它是首先將總體中各單位按一定順序排列，（2）多級抽樣法：首先將總體人群分成一定規(guī)模的抽樣單位，抽出幾個單位后再從中進行第二次抽樣，稱為兩級抽樣法或從屬抽樣法。如果從第二次抽樣的單位中再進行抽樣，即為三級抽樣法。如此反復抽樣的方法叫做多級抽樣法。這種方法適用于較大規(guī)模的流行病學調(diào)查，有利于把力量集中于有限的幾個地區(qū)，使效率更高。（2）多級抽樣法：首先將總體人群分成一定規(guī)模的抽樣單位，抽出2、隨機分組在治療性臨床研究中，將研究對象（連續(xù)的非隨機抽樣的樣本）應用隨機的方法進行分組，使其都有同等的機會進入“試驗組”或“對照組”接受相應的干預措施。（1）隨機化分組的方法

①簡單隨機法：拋硬幣法、抽簽、查隨機數(shù)字表、用電子計算機或計算器隨機法等。2、隨機分組②分層隨機法：根據(jù)處理組的基本特征，比如疾病的輕、中、重，男女性別、中醫(yī)證型等，利用隨機化前的分層防止在簡單隨機化分組時有可能產(chǎn)生組間不均衡。采用先分層再在各層內(nèi)用簡單隨機化或區(qū)組隨機化的方法進行分配，可使分層因素在組間達到均衡，此即分層隨機化。對分層因素的選擇，主要是考慮所研究疾病對預后有明顯影響的因素。②分層隨機法：根據(jù)處理組的基本特征，比如疾病的輕、中、重，男③區(qū)組隨機法：將課題組需要的研究對象總人數(shù)，分為一定人數(shù)的區(qū)組，臨床研究時完成一個區(qū)組后才進入下一個區(qū)組，直至完成全部觀察病例。具體每一區(qū)組設置多少人數(shù)可視具體研究課題而定。④分層區(qū)組隨機法：根據(jù)影響疾病預后的因素分成各個獨立的層，每一層內(nèi)又進行區(qū)組化。在每一層內(nèi)，所有受試者的處理因素是平衡的；對于每個受試者，各預后因素也是平衡的。③區(qū)組隨機法：將課題組需要的研究對象總人數(shù)，分為一定人數(shù)的區(qū)（2）非隨機分組法現(xiàn)在臨床研究總有些研究者在同時間、同地點選擇治療組和對照組，但受試者不是用隨機的方法分組的。他們是由研究者主觀規(guī)定的；或者按受試者要求而分組，或者按是否愿意接受某種療法或藥物而分組，這種方法稱為“非隨機分組法”。（2）非隨機分組法（二）應用隨機化分組的注意事項1、注意隨機分組隱匿2、注意小樣本時可能出現(xiàn)的問題3、客觀評價非隨機對照（二）應用隨機化分組的注意事項二、對照所謂對照，即設立條件相同及診斷一致的一組對象，接受某種與試驗組不一樣的試驗措施，目的是和試驗組的研究結果進行對照性的比較，以證明兩組（或多組）間結果的差異及其程度。這種用以對照性比較的一組患者，稱為對照組。該組對象除不接受被研究的某項療法（或干預措施）外，其他方面的試驗條件與觀察指標和效應指標等都應與試驗組相同，即研究的基線情況也應一致，才具有可比性。二、對照(一)對照的分類1．空白對照又叫無治療平行對照。在無治療的對照研究中，受試者被隨機分配到試驗治療組或非（無）試驗治療組。適用范圍：有理由確信研究終點是客觀的；以及難以或不可能實行雙盲（如藥物治療與手術治療；容易識別藥物毒性的治療）。注意：即使整個試驗不是雙盲的，但通常仍可能運用盲態(tài)的終點評價?；趥惱韺W的考慮，臨床研究中單純使用空白對照的情況不多，往往結合其他對照方法進行。(一)對照的分類2.安慰劑對照安慰劑為不具有真正治療或致病效應的制劑。用這種制劑與具有治療或致病效應的試驗措施進行比較對照，則為安慰劑對照。這種對照常用于驗證某一措施效能的試驗，通常用淀粉、維生素或葡萄糖粉作為安慰劑。若從注射途徑給藥，常用生理鹽水作為對照。2.安慰劑對照3.陽性對照藥在陽性藥物對照（或陽性研究）中，受試者被隨機分配到受試藥物組或陽性對照藥組。這種研究通常用于比較新藥和已知肯定有效的“老藥”間的療效差別，用以驗證新藥療效，開發(fā)新的療效更佳的藥物。陽性對照試驗在證明試驗藥物療效方面有兩個不同的目標：①顯示受試藥物的療效與某種已知的有效藥物一樣好（等于、不劣于）；②顯示受試藥物的效能優(yōu)于陽性對照藥。這種陽性對照也可用于比較兩種藥物的安全性為主要目的的研究。3.陽性對照藥4.同期隨機對照同期隨機對照方法是指試驗組和對照組的研究要同步，從同一時間、同一地點選擇患者，臨床研究開始時間一致，觀察期限一致，盡量保證相關的試驗條件一致。4.同期隨機對照5.自身對照自身對照適用于慢性病對癥治療性研究的對照。受試對象自身在前、后兩個階段，分別用兩種不同的藥物治療或干預措施，最后對比兩種藥物或干預措施的療效。一般在前一階段結束時應有一段時間間隔，稱洗脫期，以避免前一種藥物的后效應對第二階段治療效應的影響。5.自身對照6、配對對照為了消除某些混雜因素干擾組間的可比性，使得研究結果的真實性得以增強，因此，可將試驗組的對象按配對因素選擇與對照組相配對，叫配對對照。6、配對對照7、歷史性對照是將新的干預措施的結果與過去研究的結果作比較。歷史性對照是非隨機分配的非同期對照，患者的選擇和試驗的條件很難相同，所以歷史資料與現(xiàn)有資料研究的基線可能不一致，診斷和治療的方法隨時間而改變，預后也隨之發(fā)生變化，已證明歷史對照組比隨機的相似對照組的研究結果要差，歷史對照一般式不宜采用的。7、歷史性對照8、無對照研究臨床研究只觀察接受某種干預措施的一組患者，觀察該病的病程和療效，而不設對照組，這種試驗稱為無對照研究。無對照的試驗組只有在某些預后險惡的疾病，目前尚無有效治療措施、病死率高者或經(jīng)臨床應用，確已證明具有強大效力的藥物，可以考慮不設置對照組，即使如此，評價沒有設立對照組的療效還是要保持謹慎態(tài)度。8、無對照研究（二）對照應用的注意事項對照通?？筛鶕?jù)所接受治療的類型和對照組的選擇類型進行分類：空白對照組、安慰劑對照、陽性藥物對照、自身對照、配對對照，這五種通常為同期隨機對照。還可根據(jù)需要設立多個對照組：（二）對照應用的注意事項1、三臂試驗：在一個陽性藥物的臨床研究中，增加一個安慰劑對照組，從而形成同時使用安慰劑和陽性藥物對照的研究，稱為“三臂試驗”。它的好處是除了提供陽性藥物對照的信息外，還能獲得與安慰劑對照的信息，實用性更強。1、三臂試驗：在一個陽性藥物的臨床研究中，增加一個安慰劑對照2、標準治療加安慰劑對照試驗：臨場研究時試驗組給予試驗藥物，對照組給予安慰劑，同時每個受試者都給予一種標準治療藥物，稱為“標準治療加安慰劑對照試驗”。中醫(yī)藥臨床研究的特點，目前這種設計應用較多。2、標準治療加安慰劑對照試驗：臨場研究時試驗組給予試驗藥物，三、盲法在臨床研究中，如果參加研究的研究者或受試者，都不知道試驗對象分配的所在組別，接受的是研究措施還是對照措施，這種研究的方法，稱盲法研究。盲法的研究目的，是為了有效地避免研究者或受試者的測量性偏倚和主觀偏見。三、盲法（一）盲法的分類1、單盲法：指受試者不知道自己是在試驗組還是對照組，而研究者則知道。單盲法優(yōu)點是操作簡單，容易進行?？梢詼p少來自受試者的偏倚，但不能避免研究者主觀意愿的干擾。（一）盲法的分類2、雙盲法：指受試者和研究者雙方都不知道分組情況，也不知道受試者接受的哪一種干預措施。雙盲的目的是為了確保研究者的主觀評價和決定不會因了解試驗措施的分配而受到影響。雙盲法臨床研究的優(yōu)點是減少在收集資料和分析資料時偏倚的風險。通常用于評定藥物的療效，尤其在采用反映主觀判斷指標時（如心絞痛、頭痛、眩暈、呼吸困難等），盲法試驗更為重要。2、雙盲法：指受試者和研究者雙方都不知道分組情況，也不知道受雙盲應用的注意事項：（1）應急信件：在雙盲試驗中對于每一份用藥編號都應該設置一個應急信件，信件內(nèi)容包括實際使用的藥物名稱和出現(xiàn)不良反應時處理措施等，這是保護受試者權益的必要措施。（2）盲法技巧：雙盲法試驗設計時必須考慮其保密性，如果試驗藥品與對照藥品劑型不相同，往往要采用雙盲雙模擬法。（3）倫理原則：注意安慰劑使用的適應癥。雙盲應用的注意事項：3、三盲法：即受試者、觀察者和資料分析者都不知道參與研究的受試者分配在哪個組和接受哪種干預措施，全部采用編號密封，稱為“三盲”。三盲法的優(yōu)點是使偏倚減到最小的程度，使評價的結果更符合客觀情況。但操作比較復雜，執(zhí)行過程中有一定困難。3、三盲法：即受試者、觀察者和資料分析者都不知道參與研究的受4、非盲法：非盲法是指臨床研究時不對研究者和受試者設盲，研究者和受試者都知道受試者是在治療組還是在對照組，以及所給予的干預措施。某些臨床研究不可以采用盲法，如外科手術治療、行為療法或功能訓練等，只能使用非盲法進行觀察。非盲法的優(yōu)點就是簡單易行。缺點是容易發(fā)生各種偏倚影響臨床研究的真實性。4、非盲法：非盲法是指臨床研究時不對研究者和受試者設盲，研究（二）盲法對照應用的注意事項1、應盡可能對所有參與研究的人員“隱藏”分組的編碼。2、與無治療比較時，最好使用安慰劑對照。3、比較兩種不同藥物劑型時，也應該使用盲法，如雙盲雙模擬法等。4、如果盲法不可行時，采用第三方評價。（二）盲法對照應用的注意事項四、重復原則重復原則是指在相同試驗條件下進行多次研究，確保研究結果的重現(xiàn)性，具體包括：①同一研究對象的重復觀察是保證觀察結果的準確度和可靠度。如多次測量血壓取平均值。②多個研究對象的重復觀察，避免把個別情況認為普遍情況，把偶然或巧合的現(xiàn)象當作必然的規(guī)律，通過一定樣本量的重復，使結果具有穩(wěn)定性，使假設檢驗達到預定的目的。四、重復原則第二節(jié)隨機對照試驗的設計第二節(jié)隨機對照試驗的設計隨機對照試驗（RCT）隨機對照試驗是用隨機分配方法，將合格研究對象分為試驗組和對照組，然后接受相應的試驗措施，一組給以要評估的試驗干預措施，另一組給以對照的干預措施，在一致的條件下或環(huán)境中，同步進行和觀測試驗效應，然后觀察和比較兩組患者臨床轉歸的區(qū)別，差別的大小顯示要評估的試驗干預措施效果的大小。隨機對照試驗（RCT）隨機對照試驗是用隨機分配方法，將合格研RCT主要用來評估醫(yī)學干預措施的效果，用以評估健康教育和管理方法的效果。RCT是目前公認的防治性研究偏倚最小的設計方案。新藥上市前就必須經(jīng)過隨機對照臨床試驗。RCT主要用來評估醫(yī)學干預措施的效果，用以評估健康教育和管理一、設計模型所有患研究疾病的人群合格受試人群隨機分組試驗組對照組觀察期有效無效有效無效一、設計模型所有患研究合格受隨試驗組對照組觀察期有效無效有效二、設計要點1、根據(jù)不同類別的臨床研究特點和要求在試驗方案設計中規(guī)定明確的病例診斷標準、入選標準、排除標準與退出標準。2、必須設立對照組進行隨機對照試驗，常采用雙盲隨機平行對照試驗。二、設計要點1、根據(jù)不同類別的臨床研究特點和要求在試驗方案設3、根據(jù)試驗需要，按統(tǒng)計學要求估算試驗例數(shù)。4、制訂觀察臨床療效與不良反應的技術指標和判定指標為正常或異常的標準。5、制訂數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析方法，既要符合統(tǒng)計學要求也要達到專業(yè)要求。3、根據(jù)試驗需要，按統(tǒng)計學要求估算試驗例數(shù)。三、優(yōu)缺點優(yōu)點:1、隨機分配受試者，防止選擇性偏倚，可比性好。2、根據(jù)診斷標準、納入標準、排除標準納入受試者，研究對象明確。3.如能用盲法觀察和分析結果，課減少研究者和受試者的各種偏倚。4、觀察數(shù)據(jù)建立在隨機、對照、盲法的基礎上，統(tǒng)計學的分析結果及結論較可靠。三、優(yōu)缺點優(yōu)點:缺點：1、與一般臨床觀察性研究相比所需時間、人力、物力較多。2、對照組只能使用對照措施（如安慰劑等），故可能存在不符合倫理的情況。3、研究結果均來源于合格的研究對象，外推到一般人群時受到一定的限制。缺點：1、與一般臨床觀察性研究相比所需時間、人力、物力較多。四、應用范圍1、臨床治療或預防性研究2、在特定的條件下可用于病因學研究五、應用實例四、應用范圍1、臨床治療或預防性研究六、應用注意事項1、在實際應用中注意樣本量的大小2、注意隨機分組的規(guī)范六、應用注意事項1、在實際應用中注意樣本量的大小第三節(jié)隨機交叉對照試驗的設計第三節(jié)隨機交叉對照試驗的設計隨機交叉對照試驗屬于前瞻性研究，用隨機的方法把患者分為兩組，每個受試者或先或后都接受試驗組或對照組的處理和治療，至于誰先進入試驗組或對照組，可采用隨機的方法確定。隨機交叉對照試驗屬于前瞻性研究，用隨機的方法把患者分為兩組，一組先用甲藥試驗，后用乙藥對照；另一組先用乙藥試驗后用甲藥對照。該方案有兩個處理階段，兩個階段之間有一個藥物洗脫期，以避免第一階段的處理措施或治療藥物的殘留效應。洗脫期的長短需結合藥物的半衰期，藥物效應以及血藥濃度等方面決定，務必使受試者的情況在第二階段開始前同第一階段開始前基本相同。一組先用甲藥試驗，后用乙藥對照；另一組先用乙藥試驗后用甲藥對合格受試人群隨機分組試驗組對照組觀察期有效所有患研究疾病的人群無效有效無效試驗組對照組觀察期有效無效有效無效洗脫期設計模式合格受隨試驗組對照組觀察期有效所有患研究無效有效無效試驗組對設計要點1、隨機分配2、整個臨床研究過程將觀察期分為兩個階段，每一位受試者在各個階段各接受一種處理。3、臨床研究的藥物在短期內(nèi)只能改善多研究疾病的癥狀，而不是能完全根治該疾病。4、第一、二階段之間需要藥物殘效應消除期5、經(jīng)過兩階段觀察期的觀測，并分別記錄兩階段不同時點各有關指標，進行相應的統(tǒng)計分析。設計要點1、隨機分配優(yōu)缺點優(yōu)點：1、每個研究對象都接受了兩種方案的治療，消除了個體間的差異。2、患者自身比較，效果觀察較準確。3、隨機分組避免了組間差異。4、可有效地控制選擇性偏倚。5、所需樣本含量較少。優(yōu)缺點優(yōu)點：缺點1、對于各種急性炎癥病變、不可能恢復到第一階段治療前狀態(tài)的疾?。ㄈ缧募」５?、潰瘍病等），以及不允許停止治療（不允許有洗脫期）讓病情恢復到第一階段前的疾病，如心衰、昏迷、休克等都不能采用交叉試驗。2、兩階段治療可能存在殘余效應。3、若每個階段用藥周期過短，藥效可能不易充分發(fā)揮；若周期過長，則難以保證良好的依從性。缺點1、對于各種急性炎癥病變、不可能恢復到第一階段治療前狀態(tài)第四節(jié)同個體自身前后對照試驗設計第四節(jié)同個體自身前后對照試驗設計設計模式合格受試人群觀察期有效所有患研究疾病的人群無效洗脫期第一種治療措施有效無效觀察期有效無效第二種治療措施有效無效設計模式合格受觀察期有效所有患研究無效洗第一種治有效無效觀察隊列研究的設計觀察的目標人群合格觀察的人群試驗組（暴露于某因素）對照組（不暴露于某因素）觀察期事件發(fā)生事件不發(fā)生事件發(fā)生事件不發(fā)生隊列研究的設計觀察的目合格觀察試驗組（暴露對照組（不暴觀察期病例-對照研究的設計合格受試人群病例組對照組回顧性研究患病，并暴露于某因素患病，不暴露于某因素患病，并暴露于某因素患病，不暴露于某因素病例-對照研究的設計合格受病例組對照組回顧性研究患病，并暴露無對照的病例觀察性研究的設計

病例系列研究所有患研究疾病的人群納入受試人群干預措施有效無效觀察期無對照的病例觀察性研究的設計

病例系列研究所有患研究納入受干單個病例研究所有患研究疾病的人群單個受試者干預措施觀察期有效無效單個病例研究所有患研究單個受試者干預措施觀察期有效無效第三章臨床科研中的機遇、偏倚及其控制第三章臨床科研中的機遇、偏倚及其控制第一節(jié)機遇及其控制一、機遇的概念由于抽樣的隨機性引起的偶然的代表性誤差，稱為隨機誤差，又稱為抽樣誤差或機遇，即由于非研究因素影響造成的一類恒定的、隨機變化的誤差，是不能完全避免而應該盡量減少的誤差。第一節(jié)機遇及其控制一、機遇的概念二、影響機遇的因素1、總體單位的標志值的差異程度2、樣本單位數(shù)的多少3、抽樣方法二、影響機遇的因素三、機遇的控制1、增加樣本例數(shù)2、適當選擇抽樣方式三、機遇的控制第二節(jié)偏倚及其控制一、偏倚的概念又稱系統(tǒng)誤差，是由于非研究因素影響而造成的恒定不變的，或是遵循著一定規(guī)律變化的誤差。正偏倚/副偏倚第二節(jié)偏倚及其控制一、偏倚的概念二、偏倚的分類（一）選擇性偏倚1、入院率偏倚2、檢出征候偏倚3、現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚4、無應答偏倚5、志愿者偏倚6、易感性偏倚7、時間效應便宜二、偏倚的分類（二）信息偏倚1、診斷懷疑偏倚2、暴露懷疑偏倚3、回憶偏倚4、報告偏倚5、誘導偏倚6、錯分偏倚7、沾染偏倚8、文獻偏倚（二）信息偏倚三、偏倚的控制（一）選擇性偏倚的控制1、隨機分組2、設立對照3、嚴格診斷標準4、提高應答率三、偏倚的控制（二）信息偏倚的控制1、在研究設計階段應對各種指標做出嚴格、客觀、可操作的定義，并力求指標的定量化。2、在資料收集階段，在研究進行中，不要隨意更改標準，記錄要準確。3、循證醫(yī)學系統(tǒng)綜述時，文獻偏倚中的發(fā)表性偏倚的控制。（二）信息偏倚的控制醫(yī)學研究中實驗動物的選擇與應用醫(yī)學研究中實驗動物的選擇與應用醫(yī)學研究工作中實驗動物的選擇，首先應根據(jù)實驗目的和要求來進行，其次要考慮是否容易獲得，是否經(jīng)濟，是否容易飼養(yǎng)和管理等情況。在實驗動物的選擇上必須注意三點，即實驗動物的種類、品種或品系、質量和健康狀態(tài)。醫(yī)學研究工作中實驗動物的選擇，首先應根據(jù)實驗目的和要求來進行第一節(jié)實驗動物的選擇原則與方法一、與人的功能、代謝、結構及疾病特點相似靈長類——最類似于人的實驗動物犬——實驗外科學、營養(yǎng)學、毒理學、生理學、行為學等貓——神經(jīng)和循環(huán)方面的研究、寄生蟲、白化病、聾病、脊柱裂、急性幼兒死亡綜合征等豬——皮膚與瓣膜接近人體蛙——反射弧實驗第一節(jié)實驗動物的選擇原則與方法一、與人的功能、代謝、結構二、遺傳背景和已知菌叢明確、模型性狀顯著且穩(wěn)定

盡量選用經(jīng)遺傳學、微生物學、營養(yǎng)學、環(huán)境衛(wèi)生學的控制而培育的標準化實驗動物，才能排除因實驗動物攜帶病菌、病毒、寄生蟲和潛在疾病對實驗結果的影響；也才能排除因實驗動物雜交、遺傳不均質、個體差異而導致的反應不一致；才能便于所獲得的實驗研究成果在國際間進行交流二、遺傳背景和已知菌叢明確、模型性狀顯著且穩(wěn)定

盡量選用經(jīng)遺三、解剖、生理特點符合實驗要求選用解剖、生理特點符合實驗要求的實驗動物做實驗，是保證實驗成功的關鍵。實驗動物具有的某些解剖生理特點，可為實驗所要觀察的器官或組織等提供很多便利條件三、解剖、生理特點符合實驗要求選用解剖、生理特點符合實驗要求四、用于特定實驗的某些特殊反應各種動物之間在基因型、組織型、代謝型、易感性等方面的差異也是實驗的可比性內(nèi)容，當研究過程中要求以這種差異為指標或特殊條件時，選用不同種系實驗動物某些特殊反應更適合于不同研究目的和實驗要求。四、用于特定實驗的某些特殊反應醫(yī)學科研實驗研究方法醫(yī)學科研實驗研究方法一、準備工作1、占有充分資料2、提出初始意念、一、準備工作二、假說1、假說的意義2、科學假說的提出與建立3、科學假說的形成與建立應具備一定條件4、假說在科學研究中的地位與作用二、假說三、選題選題的原則（1）科學性（2）創(chuàng)新性（3）適用性（4）可行性三、選題選題的種類（1）調(diào)查研究（2）實驗觀察（3）資料分析（4）經(jīng)驗、體會注重學科交叉選題的種類課題的來源1、國家項目2、地方政府項目3、單位項目4、個人選題5、研究生選題

課題的來源第六章中醫(yī)臨床療效評價研究的設計與方法第六章中醫(yī)臨床療效評價研究的設計與方法第一節(jié)中醫(yī)藥臨床療效評價的基本原則1、臨床療效評價方法具有共同的特點，即經(jīng)驗與科學的結合2、中醫(yī)藥評價要充分考慮狀態(tài)調(diào)整、個體化、復雜干預等中醫(yī)藥干預的特點第一節(jié)中醫(yī)藥臨床療效評價的基本原則1、臨床療效評價方法具第二節(jié)中醫(yī)臨床診療的特點一、長期的臨床實踐經(jīng)驗直接的臨床研究的優(yōu)勢是可以避免結論外推過程中從動物到人的種屬差異，劣勢是與動物實驗比較，研究因素的誤差較難控制，還可能由于醫(yī)學倫理的原因，有些假說難以直接通過臨床研究加以驗證?，F(xiàn)代中藥制劑（如提取的有效部位或有效成分）以及采用現(xiàn)代制備工藝后，中藥制劑的物質成分發(fā)生了變化，以往臨床經(jīng)驗的利用舊可能受到限制。第二節(jié)中醫(yī)臨床診療的特點一、長期的臨床實踐經(jīng)驗二、狀態(tài)調(diào)整、復雜干預復方、綜合干預美國國立衛(wèi)生研究院的報告指出：復雜的補充醫(yī)學體系可以當成‘完全形態(tài)’來研究或者看成是結合的整體。WHO的報告也指出：“當不可能確定草藥的活性成分時，整個草藥可以看做是一個活性成分?！睆恼w水平上選擇包括中藥臨床事件、功能狀態(tài)、癥候相關指征、受試者對治療效果的總體滿意度和生活質量在內(nèi)的多維結局指標用于中醫(yī)藥干預措施的效能。二、狀態(tài)調(diào)整、復雜干預三、辨證論治，個體化診療在中醫(yī)藥臨床評價中，病例選擇往往采用病證雙重診斷的方法，對于疾病多有確切、公認的診斷標準，而證候的診斷標準則比較模糊，有根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗判斷，有根據(jù)公認的疾病的證候分類標準，有根據(jù)藥物的效用指標制定適應癥候的辨證標準。三、辨證論治，個體化診療在中醫(yī)藥臨床評價中，病例選擇往往采用第三節(jié)中醫(yī)臨床療效評價研究需要注意的問題一、中醫(yī)藥臨床研究設計方法的選擇（一）隨機對照研究優(yōu)點/缺點1、分類：目的、分配組接受的干預措施、是否設盲、研究地點或參與單位的多少第三節(jié)中醫(yī)臨床療效評價研究需要注意的問題一、中醫(yī)藥臨床研新藥進入臨床試驗，通常分為四期臨床試驗。Ⅰ期為小規(guī)模的臨床藥理和毒性試驗，目的在于探討藥物的耐受性、安全性及給藥途徑，找出有效而安全的劑量、療程并初步了解其不良反應。Ⅱ期臨床試驗為治療效果的初步評價，病例數(shù)一般不超過100-200例。Ⅲ期為較大范圍的驗證研究，充分嚴格地評價療效結果Ⅳ期為藥物上市后的監(jiān)測，在藥物評審當局批準上市后，用流行病學的方法評價藥物的安全性。新藥進入臨床試驗，通常分為四期臨床試驗。2、適用于中醫(yī)藥評價的隨機對照試驗設計（1）分層隨機化（2）單個病例的隨機對照試驗適用于：慢性疾病少見病的治療試驗門診患者的治療試驗成立設計藥物評價選擇藥物或調(diào)整劑量（3）實用性隨機對照試驗（4）隨機集團試驗2、適用于中醫(yī)藥評價的隨機對照試驗設計3、中醫(yī)藥隨機對照試驗中隨機化存在的問題（1）缺乏對假話方法的信息（2）隨機化概念的誤解（3）隨機化的濫用3、中醫(yī)藥隨機對照試驗中隨機化存在的問題（二）觀察性研究1、隊列研究臨床不常見的治療或預防措施探索疾病病因，研究干預過不干預相關的不良反應評價醫(yī)療服務提供方式和管理模式的效果探索疾病預后（二）觀察性研究1、隊列研究2、病例對照研究疾病的病因或潛在危險因素治療的不良反應疾病的早期診斷2、病例對照研究二、中醫(yī)藥臨床研究樣本的選擇（一）嚴格按照研究目的所規(guī)定的總體性質和范圍選擇樣本1、建立正確的診斷標準是確保樣本同質的關鍵。診斷標準的來源：國際統(tǒng)一標準高等醫(yī)藥院校教科書中記載的有關診斷標準地方性學術組織制訂的診斷標準由著名專家撰寫的醫(yī)學專著所記載的診斷標準二、中醫(yī)藥臨床研究樣本的選擇（一）嚴格按照研究目的所規(guī)定的總2、建立明確的納入標準對病情、病型、病期、病程的規(guī)定對中醫(yī)癥候類型的規(guī)定對年齡、性別、婚姻狀況的規(guī)定對職業(yè)、居住地、個人嗜好狀況的規(guī)定是否知情同意等2、建立明確的納入標準3、確立排除標準同時患有其它病、證或并發(fā)癥者已接受有關治療且可能影響對效應指標觀測者伴有可能影響效應指標觀測、判斷的其它生理或病理狀況者心、肝、腎損害而影響藥物體內(nèi)代謝者某些特征人群其它諸如住地果園，不便隨訪等情況3、確立排除標準（二）嚴格按照隨機化原則抽取或（和）分配樣本（三）保證足以代表總體的樣本含量（二）嚴格按照隨機化原則抽取或（和）分配樣本三、干預措施的選擇一級預防二級預防三級預防（治療和康復）三、干預措施的選擇四、對照的選擇(一)對照的目的（二）中醫(yī)藥臨床研究對照的選擇安慰劑對照、空白對照、劑量對照、陽性藥物對照、外部對照四、對照的選擇1、原則2、陽性對照藥3、陰性對照藥4、安慰劑對照風險的最小化五、療效指標的選擇1、原則第四節(jié)中醫(yī)藥物干預措施臨床療效研究的設計與特點一、多成分的混合物二、大量的臨床使用經(jīng)驗三、辨證論治第四節(jié)中醫(yī)藥物干預措施臨床療效研究的設計與特點循證醫(yī)學新課件循證醫(yī)學新課件循證醫(yī)學新課件循證醫(yī)學新課件循證醫(yī)學新課件循證醫(yī)學新課件循證醫(yī)學新課件循證醫(yī)學

主講：周亞濱教授

循證醫(yī)學

主講：周亞濱教授

循證醫(yī)學新課件

緒論

第一節(jié)循證醫(yī)學的基本概念一、循證醫(yī)學的概念

循證醫(yī)學是遵循證據(jù)的醫(yī)學，是指臨床醫(yī)生在獲得了患者準確的臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗和知識技能，分析并找出患者的主要臨床問題（診斷、治療、預后、康復等），應用最佳、最新的科學證據(jù)作出對患者診治決策，從而盡可能地取得最好的臨床療效。

緒論

循證醫(yī)學的實踐

患者-患者生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治，期望能獲得最好的醫(yī)療服務而恢復健康。

醫(yī)生-醫(yī)生要正確地診療患者，首先要正確、完善地了解與掌握病史和體征以及相關的臨床資料，然后要充分地應用自己的臨床經(jīng)驗和醫(yī)學理論知識，以卓有成效地解決患者的問題，自己的不足之處還需要不斷的更新與豐富自己的知識以及掌握新技能。證據(jù)-要去發(fā)掘和掌握當前的醫(yī)學研究成果并精選出的最佳證據(jù)?；颊?患者生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治，期醫(yī)生-醫(yī)生要正確地診療患者最新的醫(yī)學研究成果最佳證據(jù)既往醫(yī)學研究成果臨床醫(yī)生患者最佳診療效果循證醫(yī)學實踐示意圖最新的醫(yī)學最佳證據(jù)既往醫(yī)學臨床醫(yī)生患者最佳診療效果循證醫(yī)近年來由于科學技術的突飛猛進，醫(yī)學模式發(fā)生了重大轉變：生物醫(yī)學模式生物-心理-社會醫(yī)學模式環(huán)境-社會-工程-生物醫(yī)學模式近年來由于科學技術的突飛猛進，醫(yī)學模式發(fā)生了重大轉變：生物醫(yī)循證醫(yī)學發(fā)展的背景20世紀80年代初期，在McMaster大學，DavidL.Sackett

為首的一批臨床流行病學專家，舉辦了“如何閱讀醫(yī)學文獻的學習班”。1992年起相繼在JAMA等雜志上，發(fā)表了循證醫(yī)學系統(tǒng)總結性文獻。B.Haynes和Sackett發(fā)起，由美國內(nèi)科醫(yī)生學院組織了一個雜志俱樂部（JournalClub），即ACPJC。1995年斯時在英國建立了循證醫(yī)學中心。相繼出版了循證醫(yī)學專著及循證醫(yī)學雜志。循證醫(yī)學發(fā)展的背景20世紀80年代初期，在McMaster大

此外，1993年國際上還成立了

Cochrane協(xié)作網(wǎng)。

1996年，我國正式成立了中國循證醫(yī)學中心及Cochrane中心。此外，1993年國際上還成立了第二節(jié)循證醫(yī)學實踐的基礎一、高素質的臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗醫(yī)學理論知識臨床技能崇高的醫(yī)德全心全意為患者服務的精神第二節(jié)循證醫(yī)學實踐的基礎一、高素質的臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗醫(yī)學理論二、最佳的研究證據(jù)1、美國內(nèi)科學雜志發(fā)表的ACPJC副刊

網(wǎng)址：2、循證醫(yī)學雜志網(wǎng)址：http://cebm.jr2.ox.ac.uk3、Cochrane圖書館網(wǎng)址：4、臨床證據(jù)網(wǎng)址：二、最佳的研究證據(jù)三、臨床流行病學的基本方法和知識研究的設計是否科學合理；要嚴格地評價文獻的質量，務必要掌握臨床流行病學對研究質量的研究評價學術標準；分析在研究中和文獻里是否存在有關偏倚和混雜因素的影響及其可被接受的程度；醫(yī)學文獻終點指標的意義，定量測試指標的準確程度及其臨床價值；掌握統(tǒng)計學方法的的正確應用；研究的證據(jù)（成果）衛(wèi)生經(jīng)濟學的分析與評價，以及被采用或推廣的適用意義。三、臨床流行病學的基本方法和知識研究的設計是否科學合理；臨床流行病學方法學基礎

素質良好的臨床醫(yī)生患者的參與循證醫(yī)學的臨床實踐四、患者的參與臨床醫(yī)學實踐的基礎最佳研究成果臨床流行病學方法學基礎患者的參與循證醫(yī)學的臨床實踐四、患第三節(jié)循證醫(yī)學實踐的類別表一循證醫(yī)學實踐的類別證據(jù)提供者（doer）證據(jù)應用者（user）確定臨床問題++++++任務收集與評價文獻正確的應用證據(jù)提供最佳證據(jù)專業(yè)基礎與技能臨床實踐++++++

臨床流行病學研究方法學++++

臨床統(tǒng)計學+++

衛(wèi)生統(tǒng)計學+++

社會醫(yī)學+++

計算機技能++++技術力量團隊力量個體第三節(jié)循證醫(yī)學實踐的類別表一循證醫(yī)學實踐的類別第四節(jié)循證醫(yī)學實踐的方法

Ⅰ疑難重要發(fā)展提高

Ⅱ關鍵詞期刊檢索系統(tǒng)電子檢索系統(tǒng)

Ⅲ真實性重要性實用性

Ⅳ肯定最佳證據(jù)：個體化的臨床應用無效或有害：停止/廢棄難定的證據(jù)：提供進一步研究

Ⅴ終身繼續(xù)教育前后比較評價自身提高臨床水平的臨床能力和水平

實踐循證醫(yī)學“五部曲”1、確定擬弄清的臨床問題2、檢索有關的醫(yī)學文獻3、嚴格的文獻評價4、應用最佳成果于臨床決策5、總結經(jīng)驗與評價能力第四節(jié)循證醫(yī)學實踐的方法1、確定擬弄清的臨床問題2、檢索有關具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)

患者的價值取向循證醫(yī)療決策具體的患者的循證醫(yī)療決策第五節(jié)循證醫(yī)學實踐的目的及其對

臨床醫(yī)學的影響一、循證醫(yī)學實踐的目的1、加強臨床醫(yī)生的臨床訓練，提高專業(yè)能力，緊跟先進水平。2、弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素。3、提高疾病早期的正確診斷率。4、幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實、可靠、具有臨床價值并且實用的治療措施；此外還能指導臨床合理用藥，避免藥物的不良反應。5、改善患者預后。6、促進衛(wèi)生管理決策。第五節(jié)循證醫(yī)學實踐的目的及其對

臨床醫(yī)學的影響一、循證醫(yī)學實二、循證醫(yī)學實踐對臨床醫(yī)學的影響1、促進臨床醫(yī)療決策科學化2、促進臨教學培訓水平的提高3、發(fā)掘臨床難題4、提供可靠的科學信息5、有利于患者本身的信息檢索二、循證醫(yī)學實踐對臨床醫(yī)學的影響1、促進臨床醫(yī)療決策科學化第一章臨床科研設計的基本原則與設計要點第一章臨床科研設計的基本原則與設計要點臨床科研具有的共同特點1、個體差異大，實驗條件不易控制。（1）人是復雜的生命體，有生理、病理和心理思想活動；（2）不但有生物性活動，還有社會性活動；（3）人體間的差異十分顯著。臨床科研具有的共同特點2、臨床研究涉及醫(yī)德與倫理學問題。一切研究都必須保證在不危害受試者生命與健康及倫理準則的前提下才能進行。臨床試驗應該得到患者的知情同意。3、臨床研究的內(nèi)容廣泛，涉及的學科眾多。

醫(yī)學模式：環(huán)境—社會—工程—生物

涉及學科主要包括：基礎醫(yī)學、預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學2、臨床研究涉及醫(yī)德與倫理學問題。第一節(jié)臨床研究的基本原則一、醫(yī)德與倫理學原則醫(yī)學研究是以人為研究對象，涉及人道主義與倫理學的要求，要求遵循《赫爾辛基宣言Ⅱ》。涉及臨床干預措施包括藥物（新藥或上市藥物）和非藥物的臨床試驗研究，必須經(jīng)過倫理委員會的審批，并且獲得患者的知情同意之后方可進行。第一節(jié)臨床研究的基本原則一、醫(yī)德與倫理學原則二、對比研究的原則常用對照類型包括：（1）空白或安慰劑對照空白是指對照組不施加任何處理。

安慰劑是指用一種對自然病程不產(chǎn)生任何影響的制劑作為對照。要求與實驗組外形完全一樣、氣味相同的劑型以便于盲法的實施，可選用淀粉、乳糖等。二、對比研究的原則

安慰劑適應癥：①所研究的疾病是目前尚無特效治療的疾病；②有明顯自愈趨勢的疾?。虎圩匀徊〕虖碗s多樣，個體差異很大或短時間不治療對預后無明顯影響者。安慰劑適應癥：（2）標準對照“標準”是指肯定有效地處理方法，是治療研究中最常用的對照方法，基礎醫(yī)學的研究中常用此對照類型。（3）實驗對照指對照組給予除所研究的實驗因素之外的其他伴隨的因素以作對照。這類研究很少能用人來做研究，大多是在動物實驗時采用。（2）標準對照（4）相互對照兩種處理或同一種處理兩種不同劑量或不同給藥途徑之間的相互比較，可用以比較該兩種實驗措施的差異。因此種對照方法其用作比較的對照本身作用的效應就不能肯定，因而用其比較出來的結果，也就不能肯定。（4）相互對照

三、均衡原則可比性就是試驗組與對照組之間比較的背景相同或近似的程度。必須是兩組差異無顯著性，即均衡性良好的情況下才能排除其他伴隨因素的混雜，保證對比結果的準確與可靠。達到均衡性良好的方法：三、均衡原則（1）配對以已知的對結果可能產(chǎn)生影響的非處理因素為配對條件，選擇與試驗背景條件相同者為對照同時進入研究，即稱之為配對研究。本法適用于病例-對照設計方案的研究。配對背景條件常用者包括性別、年齡、職業(yè)、文化水平、經(jīng)濟收入、營養(yǎng)狀況等一般情況及同種疾病、同種手術及病型、病情、病程等疾病情況均相似者。（1）配對

診斷試驗研究中一份標本同時用兩種方法進行檢測，是配對處理的另一種方式。前瞻性研究中的自身前后（左右）對照試驗，交叉試驗，也是配對的一種形式，可比性均較好。診斷試驗研究中一份標本同時用兩種方法進行

（2）分層是先按對結果會有影響的因素進行分層，將一些條件近似的人群歸入一層，再在此層中進行分組接受不同的處理，以求有較好的可比性。如按年齡分層，按疾病的輕、中、重程度分層，按中醫(yī)辨證類型進行分層等。關鍵是找準分層條件。（2）分層

（3）隨機化是抽樣調(diào)查或分組時，樣本來自同一總體，按機會均等的原則而抽樣或分組的方法。（3）隨機化

四、重復性原則任何研究必須是經(jīng)過多次重復中得到相同或相似的，即可以復制的結果，才是準確可信的。估計樣本大小的要求：（1）規(guī)訂所允許的Ⅰ型錯誤（α）與Ⅱ型錯誤（β）標準；（2）根據(jù)可能出現(xiàn)的結果，確定是單側檢驗還是雙側檢驗；（3）根據(jù)資料性質規(guī)定必須的標準①計數(shù)資料要求定出試驗組與對照組總體率；②計算資料要求定出容許誤差和標準差四、重復性原則

五、盲法原則為了避免臨床研究中指標的測量誤差，通常會采取設盲的方法使受試對象處于盲的狀態(tài)（單盲）、研究人員盲（與對象忙法一并稱為雙盲）或結局測量者盲法（與前兩者一并使用稱為三盲）。五、盲法原則第二節(jié)臨床科研的設計要點（一）根據(jù)研究目的選擇合適的研究對象

1、診斷要有確實的根據(jù)：診斷必須有金標準，即確鑿無疑的證據(jù)，如腫瘤以病理檢查為金標準，手術治療的疾病要求以手術所見與病理檢查為準，感染性疾病要求以臨床表現(xiàn)加病原學、血清檢查綜合判斷等。第二節(jié)臨床科研的設計要點（一）根據(jù)研究目的選擇合適的研究

中醫(yī)的辨證分型目前尚沒有一致的標準，教科書及行業(yè)標準均有所不同，實踐當中的差異更大，因此，在缺乏公認標準的情況下，采取行業(yè)的行業(yè)標準或通過達成專家共識的標準作為辨證分型的依據(jù)。中醫(yī)的辨證分型目前尚沒有一致的標準，教

2、要有明確的納入標準與排除標為了保證結果的準確，多將有并發(fā)癥、病情復雜、病情特重或特輕者作為排除標準，將固定的性別、年齡范圍、病程、病型、病情作為納入標準。2、要有明確的納入標準與排除標

3、受試對象的代表性抽樣調(diào)查的樣本要求有代表性，現(xiàn)況調(diào)查尤其強調(diào)調(diào)查人群的代表性。診斷、治療、預后等研究也存代表性的問題。所以，臨床試驗有時會采取多中心選擇對象，選擇不同級別醫(yī)院進行研究，提高代表性。3、受試對象的代表性

（二）確定合適的、可比性良好的對照診斷性研究一般不涉及醫(yī)德問題，防治研究對照問題的焦點是“可否采用安慰劑”的問題，病因研究因倫理問題不允許用人來做試驗，故不存在對照選擇的問題。（二）確定合適的、可比性良好的對照

（三）盡可能采取隨機的方法抽樣或分組采用隨機的方法抽樣與分組可以保證所抽樣本有較好的代表性與分組比較時有較好的可比性。隨機化方法以分層隨機可比性最好。其次為簡單完全隨機與配對隨機，半隨機方法因易被破譯而失去隨機性，最好同時采用雙盲法，以利于保密，防止其被破譯。（三）盡可能采取隨機的方法抽樣或分組（四）選定論證強度高且切實可行的設計方案類型

1、試驗性研究與分析性研究的選擇最佳設計方案為隨機對照試驗，其次是非隨機對照試驗。隨機對照試驗適合于評價簡單干預，如新藥的Ⅱ期臨床試驗，而對于復雜性干預如慢性病的綜合治療措施，觀察長期治療的終點結局，則隊列研究更為合適。（四）選定論證強度高且切實可行的設計方案類型

2、前瞻性研究與回顧性設計方案的研究回顧性設計方案——如病例-對照研究設計前瞻性研究時由因及果的研究。2、前瞻性研究與回顧性設計方案的研究3、敘述性研究的選擇包括描述性研究或橫斷面調(diào)查。用于調(diào)查病因、危險因素、中醫(yī)癥候類型、疾病自然史、疾病預后、探討患者對防治措施的體驗和臨床研究中患者的依從性。3、敘述性研究的選擇

（五）試驗處理因素要明確、標準與量化試驗處理因素無論是能人為控制或不能人為控制，均要注意標準與量化，力爭有準確的劑量，還應注意單一化，以防發(fā)生混雜與交互作用。（五）試驗處理因素要明確、標準與量化（六）結果評定指標要求客觀、準確、先進、穩(wěn)定應注意盡可能采用以不受主觀因素影響的硬指標為主，軟指標只能作為輔助指標，盡可能采用國際公認的疾病療效指標或臨床結局，對指標的測量要有質量控制措施。（六）結果評定指標要求客觀、準確、先進、穩(wěn)定

（七）估計適當?shù)臉颖竞亢线m的樣本量是研究下結論的前提。必須根據(jù)統(tǒng)計學把握度及相關參數(shù)計算樣本量。（七）估計適當?shù)臉颖竞?/p>

（八）選擇正確的收集整理與分析數(shù)據(jù)的方法

選擇正確的收集、整理與分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學方法，制訂統(tǒng)一的病例登記表，收集的臨床資料應建立資料庫，根據(jù)統(tǒng)計計劃設計統(tǒng)計表格，實施數(shù)據(jù)核查、質量控制，根據(jù)主要及次要結局指標進行統(tǒng)計分析。（八）選擇正確的收集整理與分析數(shù)據(jù)的方法

（九）盡量選擇盲法在不違背醫(yī)德的前提下，盡可能采用盲法處理，以防止主觀因素對結論的影響。（九）盡量選擇盲法第二章常用臨床研究的設計與評價第二章常用臨床研究的設計與評價第一節(jié)隨機對照試驗的設計基本原則

臨床科研設計原則主要包括：隨機、對照、盲法、重復、倫理。一、隨機（一）隨機化方法隨機化原則是指研究總體中的每一個觀察單位都有同等的機會被選入試驗組和對照組，分組不受研究者和受試者好惡影響。第一節(jié)隨機對照試驗的設計基本原則臨床隨機化方法如下：1、隨機抽樣指的是被研究的對象從被研究的目標人群中被隨機抽取出來的過程，是借助于隨機樣的方法，使目標人群中的每一個個體，都有同樣同樣的機會被選擇作為研究對象。隨機化方法如下：（1）系統(tǒng)隨機抽樣法：它是首先將總體中各單位按一定順序排列，根據(jù)樣本容量要求確定抽選間隔，然后隨機確定起點，每隔一定的間隔抽取一個單位的一種抽樣方式。也叫“等距離抽樣”。根據(jù)總體單位排列方法，系統(tǒng)隨機抽樣的單位可分為三類：按有關標志排隊、按無關標志排隊以及介于按有關標志排隊和按無關標志排隊之間的按自然狀態(tài)排列。特點是簡便易行，抽出的單位在總體中是均勻分布的，且抽取的樣本誤差可少于簡單隨機抽樣。系統(tǒng)抽樣往往用于抽樣調(diào)查中。（1）系統(tǒng)隨機抽樣法：它是首先將總體中各單位按一定順序排列，（2）多級抽樣法：首先將總體人群分成一定規(guī)模的抽樣單位，抽出幾個單位后再從中進行第二次抽樣，稱為兩級抽樣法或從屬抽樣法。如果從第二次抽樣的單位中再進行抽樣，即為三級抽樣法。如此反復抽樣的方法叫做多級抽樣法。這種方法適用于較大規(guī)模的流行病學調(diào)查，有利于把力量集中于有限的幾個地區(qū)，使效率更高。（2）多級抽樣法：首先將總體人群分成一定規(guī)模的抽樣單位，抽出2、隨機分組在治療性臨床研究中，將研究對象（連續(xù)的非隨機抽樣的樣本）應用隨機的方法進行分組，使其都有同等的機會進入“試驗組”或“對照組”接受相應的干預措施。（1）隨機化分組的方法

①簡單隨機法：拋硬幣法、抽簽、查隨機數(shù)字表、用電子計算機或計算器隨機法等。2、隨機分組②分層隨機法