門診部醫(yī)療質(zhì)量控制記錄

（醫(yī)療活動(dòng)記錄）組 長副組長組 員

姓

名李陽張軍平蔡霞王煥婷趙璐

職

稱主任醫(yī)師主管護(hù)理師主檢醫(yī)師臨床醫(yī)生美容護(hù)理師

職

務(wù)門診部主任門診部護(hù)士長檢驗(yàn)科主任放射科負(fù)責(zé)人美容科負(fù)責(zé)人1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人及質(zhì)控醫(yī)師2-5

人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。 1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本好質(zhì)控活動(dòng)記錄；3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單等），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。主持者：李陽參加人員（簽名）：時(shí)間：2013.01.10 記錄者：陳晨本次活動(dòng)內(nèi)容：醫(yī)療(安全)不良事件報(bào)告制度質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療(安全)不良事件報(bào)告制度的概念模糊，對(duì)有效防范醫(yī)療缺陷，保障患者利益，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有欠缺。改進(jìn)目標(biāo)和措施：

全科認(rèn)真學(xué)習(xí)

醫(yī)療(安全)不良事件報(bào)告制度主持者：李陽參加人員（簽名）：時(shí)間：2013.02.10 記錄者：陳晨本次活動(dòng)內(nèi)容：院感管理質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1

手衛(wèi)生不到位2

執(zhí)行無菌操作欠規(guī)范3

自身防護(hù)不認(rèn)真改進(jìn)目標(biāo)和措施：1

通過現(xiàn)場演示再次認(rèn)真學(xué)習(xí)六步洗手法，人人過關(guān)。在檢查下一個(gè)病人前嚴(yán)格手消毒2

所有操作必須穿工作服戴口罩帽子3

和病人接觸時(shí)防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時(shí)上報(bào)處理通過一月份對(duì)醫(yī)療(安全)不良事件報(bào)告制度的學(xué)習(xí)，大家對(duì)醫(yī)療(安全)不良事件報(bào)告制度有了明確的認(rèn)識(shí)，意識(shí)到醫(yī)療(安全)事件和安全隱患，有效防范醫(yī)療缺陷，保障患者利益，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的一項(xiàng)重要措施，

凡發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件，以及任何有危害的潛在事件，均有責(zé)任上報(bào)。主持者：李陽參加人員（簽名）：時(shí)間：2013.03.10 記錄者：陳晨本次活動(dòng)內(nèi)容：核心制度——交接班制度的落實(shí)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1.不重視交接班改進(jìn)目標(biāo)和措施：1

再次強(qiáng)調(diào)接班人員必須提前15

分鐘到崗2

識(shí)到交接班的重要性二月份通過院感管理專項(xiàng)活動(dòng)大家都認(rèn)識(shí)到院感管理的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行

6

口罩帽子手套，做好個(gè)人防護(hù)，未發(fā)生被污染和銳器傷主持者：李陽參加人員（簽名）：時(shí)間：2013.04.10 記錄者：陳晨本次活動(dòng)內(nèi)容：知情談話制度的落實(shí)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1

對(duì)知情談話的重要性認(rèn)識(shí)不足2

知情談話不到位，不能抓住重點(diǎn)3

談話的技巧性不夠改進(jìn)目標(biāo)和措施：1

組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件精神，充分認(rèn)識(shí)到知重的基礎(chǔ)上并營造良好的氛圍2

談話前要有提綱，突出重點(diǎn)3

多學(xué)習(xí)多總結(jié)，每天都要有記錄通過三月份的活動(dòng)大家都能提前15

中有數(shù)，及時(shí)處理問題，避免了各種不良事件的發(fā)生主持者：李陽參加人員（簽名）：時(shí)間：2013.05.10 記錄者：陳晨本次活動(dòng)內(nèi)容：抗菌藥物的合理使用質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1

抗菌素使用中各種標(biāo)本送檢率不達(dá)標(biāo)3

使用時(shí)間過長現(xiàn)象改進(jìn)目標(biāo)和措施：1

已和醫(yī)院的抗生素使用管理規(guī)定一致2

及時(shí)送檢3

感染的需經(jīng)討論后決定得了絕大多數(shù)患者的理解和滿意，效果很好。主持者：李陽參加人員（簽名）：時(shí)間：2013.06.15 記錄者：陳晨本次活動(dòng)內(nèi)容：核心制度——查對(duì)制度質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1.查對(duì)制度落實(shí)環(huán)節(jié)中有缺陷，病人身份核實(shí)制度未做到

2

項(xiàng)以上改進(jìn)目標(biāo)和措施：1.學(xué)習(xí)有關(guān)文件，清楚落實(shí)查對(duì)制度的重要性，醫(yī)囑必須查對(duì)無誤后及時(shí)執(zhí)行2.各科室對(duì)與自己相關(guān)的查對(duì)制度認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)3.

病人身份核實(shí)制度做到2

項(xiàng)以上通過五月份的活動(dòng)都已按規(guī)定使用各種抗生素，進(jìn)口抗生素使用率明顯下降。已按院感規(guī)定送檢標(biāo)本，及時(shí)根據(jù)藥敏選用抗生素。杜絕了抗生素使用過長現(xiàn)象主持者：李陽參加人員（簽名）：時(shí)間： 記錄者：陳晨本次活動(dòng)內(nèi)容：——醫(yī)療質(zhì)量